Hoofdstuk 10: BEHANDELING GEVOLGEN SEKSUEEL MISBRUIK

Door: Carla Rus, psychiater/psychotherapeut

In: ‘De wetende getuige’, Anneke van Duin en Carla Rus. Elikser Uitgeverij, 2014

A.    Inleiding
Beschadigd vertrouwen
DSM V
Houding therapeut
B.    Behandelstrategieën
Exploratieve hypnose
Suggestie
Thema’s
Herhalingsgedrag
Herbelevingen
Exposure en veilige plek
EMDR
C.    Lichaamsgerichte en creatieve therapie
Bio-energetica
Beeldende therapie
D.    Ambulante versus klinische behandeling
Ambulante behandeling
Suïcide
Klinische behandeling
Conference room
Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen gezin, familie en vertrouwensrelaties (VSK)
E.    Medicatie en voedingssupplementen
F.    Toekomstmuziek
Slotwoord
Literatuurlijst

A. Inleiding
Een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg biedt absoluut geen panacee voor alle problemen en klachten die seksueel misbruik oproept. Zeker wanneer er sprake is van vroegkinderlijke traumatisering is er vaak sprake van irreversibele (onomkeerbare) schade aan kwetsbare neurobiologische systemen, met grote impact op de rest van het leven van cliënte (zie hoofdstuk 9). Soms kun je als therapeut slechts haar misbruikverhaal serieus nemen en haar helpen op de rails van het leven te blijven; een andere keer slaat je therapie verrassend beter aan dan je vooraf had durven hopen.
Als een behandeling niet vordert, moet je het als therapeut niet onmiddellijk in de moeilijkheidsgraad van je cliënte zoeken. Zij heeft al genoeg de schuld van alles gekregen. Een therapeut behoort eerst bij zichzelf te rade te gaan: Is mijn houding wel goed? Moet ik mijn behandelplan aanpassen? Zou cliënte misschien beter af zijn met een ander type therapie of beter af zijn bij een andere therapeut? Het is niet goed dat er te snel over cliënte gedacht wordt in termen van: ze is moeilijk, ze heeft te veel zelfbeklag, of erger nog: ze manipuleert. In de geneeskunde wordt bij de ontdekking van een ziekteoorzaak voor klachten de wonderlijke uitdrukking gebruikt dat iemand dan ‘recht’ heeft op zijn klachten. Nu, iemand die in zijn jeugd is misbruikt, heeft een heel leven lang recht op klachten. Als therapeut heb je de taak het moeilijke gedrag van je cliënte te begrijpen en hier zo therapeutisch mogelijk mee om te gaan.

Proces

we blikken in de toekomst
in dat wij vroeger leerden
dat openen met een mes
je vaak te snel bezeerde

we kozen voor een opener
die sneed in zachte kringen
niet hard maar wel vooruit
dwars door herinneringen

we pelden dan de laagjes
en keken er stil naar
totdat wij konden proeven
al viel het weleens zwaar

we hebben ons gevoed
tot stilte in ons kwam
en ik, in al dat moois
van vroeger afscheid nam

we blikken naar de toekomst
die over datum is
en richten ons op nu
de laatste hindernis

Gisele Vrankx
Uit gedichtbundel: Levensproces, 2013

Beschadigd vertrouwen
Bij een cliënte die als kind misbruikt is door een vertrouwenspersoon, kan het lang duren voordat zij de therapeut vertrouwt. Ze tast met haar hooggevoeligheid af in hoeverre de vriendelijkheid van de therapeut gebaseerd is op wezenlijke interesse in haar en of de therapeut congruent is (dat zijn uitstraling samenvalt met hoe hij zich gedraagt).
Als therapeut kun je ook de energetische sfeer die cliënte met zich meeneemt aftasten: voelt deze zwaar aan, argwanend, vluchtig, defensief, alsof ze weg wil kruipen, of te meegaand?

Om mij volledig open te stellen voor een nieuwe cliënte, een uniek mens, ga ik het eerste gesprek altijd in zonder vooraf oude dossiers te lezen. Door niet afgeleid te worden door een muur van eerdere diagnoses, kan ik beter in contact komen met haar oorspronkelijke aard en haar indestructable tender soft spot.¹ Dat laatste doe ik in de eerste plaats door heel precies op haar non-verbale signalen te letten. Is haar verbale en non-verbale communicatie congruent met elkaar? Hoe is haar oogopslag? Wanneer kijkt ze weg? Et cetera.²
Daarnaast probeer ik op meer intuïtieve wijze – met bijna geloken ogen, waarbij ik minder op de letterlijke woorden maar meer op de onderliggende boodschap let, contact te krijgen met wat er onbewust meespeelt.^2,3 Dit laatste lukt lang niet altijd. Mijn – deels onbewuste – radar moet hiervoor in goede conditie zijn. Het helpt beslist niet wanneer je als therapeut regelmatig op een checklist of op je computerscherm moet kijken of wanneer je zelf dingen aan je hoofd hebt die je tijdens het gesprek niet kunt loslaten.
Tegelijkertijd tast ik af hoe sterk haar ik-grenzen zijn (is er een kans op een psychotische of andere vorm van decompensatie door life-events of door het openleggen van trauma’s?), welke gevoeligheden moeten er (voorlopig) omzeild worden en van wat voor soort afweermechanismen maakt cliënte gebruik? Hierdoor kan ik een inschatting van haar persoonlijkheidsstructuur maken.
Behalve dat ik een uitgebreide anamnese (vraaggesprek) doe, laat ik cliënte de familieverhoudingen beschrijven aan de hand van een tekening met zichzelf in een cirkel in het midden en de andere familieleden in grotere en kleinere cirkels eromheen, op grotere en kleinere (emotionele) afstand van die van haar. Daarna stel ik een voorlopige diagnose op. De descriptieve diagnose (beschrijvende diagnose) vind ik nog steeds het belangrijkste (zie fig. 1).

DSM V
Verder categoriseer ik haar problematiek volgens de DSM V (as I tot en met V).⁴ Er is vaak sprake van comorbiditeit (bijvoorbeeld naast PTSS-symptomen ook depressie en angststoornissen).⁵ Het is belangrijk in te schatten hoe iemand het op dit moment in haar leven doet (GAF-score), hoeveel support zij in haar omgeving heeft, en wat haar sterke punten zijn (noem ik: as VI).
Als ik inschat dat zij het aankan, maak ik de keuze voor een meer openleggende, inzicht gevende therapie (trauma’s verwerken), maar als zij nog maar net haar hoofd boven water kan houden en/of weinig support in haar omgeving heeft, kies ik voor een meer structurerende, toedekkende therapie om haar klachten te reduceren, zodat zij eerst weer op de rails van het leven terechtkomt. De gewone ontwikkelingstaken, zoals in de adolescentie de losmaking van ouders, gaan altijd boven een traumabehandeling. Na de diagnostische fase bekijk ik alsnog de (eventuele) oude dossiers om te leren van mijn voorgangers en valkuilen te vermijden.

Figuur 1 Descriptieve diagnose

Waarom decompenseert déze mens met déze achtergrond juist op dít moment op déze manier?

Houding therapeut
Een accepterende, congruente, open houding – waarbij je als therapeut duidelijk bent in wat cliënte van je kan verwachten – schept in mijn ervaring de beste condities haar vertrouwen zo snel mogelijk te winnen.
Het is koorddansen tussen afstand en nabijheid. Bij te grote afstand raakt je cliënt niet vertrouwd met je, bij te veel nabijheid kunnen grenzen vervagen en kun je als therapeut ingezogen worden. Bij doorvragen is een empathische, kalmerende houding van essentieel belang om ervoor te zorgen dat zij de beleving van een voor haar moeilijk onderwerp goed vast kan houden. Door als therapeut heftige emoties te containen, durft zij haar aandacht beter te focussen.

Ik maak soms gebruik van de Roos van Leary ^A om mijn positie ten opzichte van cliënte te bepalen. Als het noodzakelijk is, neem ik de positie boven-leidend in. Bijvoorbeeld bij mijn voorstel voor een behandelplan, bij een medicatie-advies of in het geval van suïcidaliteit. Maar tijdens het psychotherapeutische werk kies ik zoveel mogelijk de positie onder-samen: de positie van bondgenoot die niet op de cliënte vooruitloopt. Zij moet namelijk steeds toe zijn aan elke behandelstap. De behandelresultaten beklijven namelijk beter wanneer zij volledig achter elke behandelstap staat. Zij moet immers het zwaarste werk verrichten dat voor deze stap nodig is en moet dit kunnen dragen en verdragen.
Om het zelf van cliënte te versterken, zul je in het therapeutisch contact voortdurend haar autonomie, macht en kracht moeten respecteren en bevestigen. Ik vind het zelf bovendien belangrijk dat je als therapeut dienstbaarheid uitstraalt. Dat betekent nog niet dat je cliënte alles geeft wat zij wil. Als zij bijvoorbeeld op zoek is naar catharsis en voortdurend met haar trauma’s bezig wil zijn, terwijl jij inschat dat dat niet goed voor haar is, moet je dat haar in mijn optiek rustig uitleggen en de alternatieven met haar bespreken.

---

Noot
^A De Roos van Leary is voor het eerst in 1957 door Timothy Leary gepubliceerd in Interpersonal diagnosis of personality.

---

De uitnodiging om alles te zeggen wat in haar opkomt – ook wanneer ze kritiek op je heeft – draagt bij aan het scheppen van een vertrouwensband. Bij iemand met een BPS is kritiek krijgen iets wat je als therapeut moet leren verdragen. Ze verstaat immers vaak goed de kunst om jouw eigen kwetsbare kanten onder een vergrootglas te leggen om je uit te dagen of te testen.

Zo kreeg ik een keer van een cliënte te horen dat ik zelf zoveel praat (wat ook zo is!), waardoor zij geen ruimte bij mij zou krijgen. Ik heb toegegeven dat ik een behoorlijke prater ben, en dat het me speet dat zij hierdoor misschien te weinig aan het woord was gekomen. Daarop heb ik haar gevraagd of ze mij wilde helpen wanneer ik ‘het weer deed’ door mij dat dan te zeggen, zodat ik gas kon terugnemen. Ze was positief verrast door mijn selfdisclosure en ik heb haar er daarna nooit meer over gehoord. Het leek achteraf net of de afweermechanismen splitting (je bent als therapeut óf helemaal goed óf helemaal slecht) en projectieve identificatie (ze projecteert iets van zichzelf in jou, maar dit valt vaak in vruchtbare aarde …) in één klap hun scherpe kantjes hadden verloren. Omdat een onveilige gehechtheidsstijl – waar deze onrijpe afweermechanismen uit voortvloeien – de therapeutische relatie vaak sterker beïnvloedt dan de ernst van de trauma’s, was ik zeer blij met deze doorbraak. Na drie jaar hebben wij de (ambulante) therapie met succes afgesloten.

Bovendien heeft het streven naar gelijkwaardig contact met je cliënt als voordeel dat je gemakkelijker uit de fuik van de driehoek slachtoffer-redder-dader blijft. Drie posities waarin cliënt en therapeut door respectievelijk overdracht en tegenoverdracht in terecht kunnen komen. Een voorbeeld hiervan is dat de cliënte in de slachtofferpositie blijft zitten en de therapeut zich (hierdoor) als redder blijft opstellen. Hierdoor komt cliënte niet aan haar autonomie en zelfredzaamheid toe. Een ander voorbeeld is wanneer de geïntrojecteerde dader van cliënte op enig moment de boventoon voert, waardoor cliënte de therapeut onheus of zelfs agressief bejegent. De therapeut moet dan uitkijken niet in een soort slachtofferpositie te gaan zitten. Een gevoelige cliënt kan zich hierdoor schuldig gaan voelen en op haar beurt vervolgens de therapeut weer willen redden. Zeker wanneer het een geparentificeerde cliënte betreft – dit zijn mensen die als kind voor hun ouder zorgden en niet andersom – staat zij onmiddellijk klaar om de rollen om te draaien, want in die reddersrol voelt zij zich het meest comfortabel. Een andere mogelijkheid is dat de therapeut zijn begrijpelijke boosheid om de onheuse bejegening niet therapeutisch duidt, maar deze (on)bewust weer terugkaatst naar cliënte. Daardoor loopt de therapeut ongemerkt het risico in dezelfde hoek terecht te komen als die van haar dader.
Natuurlijk valt er ook veel te leren van deze overdracht- en tegenoverdracht-situaties, maar ik heb als therapeut ervoor gekozen zoveel mogelijk naast en zo weinig mogelijk tegenover cliënte te staan (zie ook onder kopje: Ambulante behandeling, paragraaf D).

Je behoort als therapeut zowel de verbale als de non-verbale cues van cliënte – op goed getimede momenten – te reflecteren en in verband te brengen met haar levensverhaal en haar klachten. Het is zaak zeer aandachtig te luisteren, en ook te letten op wat níét verteld wordt. Het kan zijn dat daar juist de grootste pijn zit.
Pas wanneer je therapeutisch (redelijk) met elkaar op één golflengte zit, kan de therapie echt beginnen.

De bange held en de tuinman Wanneer het moment dat cliënte zich voor het eerst echt voor je durft te openen, schoorvoetend dichterbij is gekomen, is dat een zeer kostbaar moment. Ik heb het altijd beleefd alsof er heel voorzichtig een stevig hek voor mij werd opengedaan, welke toegang geeft tot een normaalgesproken zeer geheime tuin. Een unieke tuin met prachtige bloemen in vele kleuren, maar overwoekerd met stekelige struiken en met paden die zo gemeen overgroeid zijn met scherpe grassen, dat ze nauwelijks toegankelijk zijn. Symbolisch heb ik vaak op mijn tenen door die tuin gelopen. Want na ‘als tuinman’ toestemming te hebben gekregen deze te mogen betreden, begint pas het echte werk. Er moet namelijk flink gesnoeid worden om de bloemen ruimte te geven en zichtbaar te maken. Maar dit moet uiterst voorzichtig gebeuren en met kennis van zaken, want het verwerken van trauma’s is zeer pijnlijk en van sommige stekelige struiken moet je gewoon afblijven. Tegelijkertijd moet er zorgvuldig gezaaid worden ten behoeve van de corrigerende ervaringen, want je kunt niet zomaar iets weghalen zonder dat er iets voor in de plaats komt. Tijdens dit proces heb ik vaak net zoveel geleerd van mijn dierbare cliënten als zij van mij. Van hun moed, doorzettingsvermogen en ingenieuze overlevingsstrategieën, welke helaas op den duur ook tegen hen kunnen gaan werken. Want hoe ik ook mijn best doe als tuinman, het meeste werk wordt natuurlijk door de eigenaar van de tuin verzet. De tuinman kan dus alleen zijn werk goed verrichten als BONDGENOOT van de eigenaar van de tuin. Deze eigenaar is een bange held, maar bange helden zijn de grootste helden die er bestaan!

Uit: Lezing Carla Rus bij aanvaarding ambassadeurschap VSK, 2010.

B. Behandelstrategieën
Er zijn verschillende methoden ter beschikking om de gevolgen van seksueel misbruik te behandelen.⁶ Zelf maak ik gebruik van technieken uit meerdere psychotherapeutische stromingen. Zoals uit de psychodynamische, gedragstherapeutische, groepsdynamische en systeemtherapeutische richting, aangevuld met elementen uit de EMDR, de hypnose en de bio-energetica (zie onder de kopjes: Exploratieve hypnose en EMDR en paragraaf C: Lichaamsgerichte en creatieve therapie). Mijn basishouding komt voort uit de cliëntgerichte psychotherapie.²
Zo nodig schrijf ik medicatie voor (zie paragraaf E: Medicatie en voedingssupplementen). Door verschillende psychotherapeutische technieken te gebruiken en bij iedere cliënte af te wegen of en welke medicatie zij nodig zou kunnen hebben, probeer ik een op maat gesneden therapie samen te stellen. Elke therapeut is anders en moet gebruikmaken van zijn eigen sterke kanten. Maar wat wel voor alle therapeuten geldt, is dat je goed evalueert wat het effect van je handelen is, zodat je de therapie kunt bijstellen.

Er is een groot verschil tussen de behandeling van eenmalige trauma’s op volwassen leeftijd (traumatype I) en chronische traumatisering in de kindertijd welke tot een traumaontwikkelingsstoornis heeft geleid. Bij ernstige pathologie is het vaak geïndiceerd niet gelijk met een traumatherapie te beginnen zoals bij traumatype I, maar eerst een gewone, dat wil zeggen symptoomgerichte therapie te doen.
Bij zeer ernstige pathologie, zoals bij mensen met DIS, is een openleggende therapie zelfs vaak gecontra-indiceerd. Dan komt het op een steunende, structurerende therapie aan (soms inclusief systemische interventies).

Figuur 2 Richtlijn: driefasenmodel ⁶

1: stabiliseren van symptomen 2: traumaverwerking en integreren 3: rouwen en afsluiten

Daarnaast wordt cliënte gecoacht in het mentaliseren. Hierbij worden trauma’s niet inhoudelijk uitgediept en bewerkt, maar wordt cliënten geleerd te denken óver de eigen gedachtegang en gevoelens, en tevens geleerd inzicht te krijgen in denkpatronen van anderen, waardoor die voorspelbaarder worden (theory of mind ⁶).
Dat wil nog niet zeggen dat het misbruikverhaal genegeerd of gebagatelliseerd mag worden. Dat kan zelfs hertraumatiserend werken. Het verhaal wil immers gehoord worden, en klopt vaak steeds harder aan de deur van het lichaam (middels psychosomatische klachten) en het bewustzijn (middels intrusies, herbelevingen en nachtmerries) om aandacht te krijgen. Ook wanneer bepaalde trauma’s als struikelblokken op het gewone levenspad liggen, ontkom je er soms toch niet aan om deze gericht aan te pakken.

Exploratieve hypnose
Wanneer je er als therapeut aan twijfelt of het wel geïndiceerd is om op dat moment een onderliggend trauma te behandelen, kun je het onbewuste van je cliënte ook rechtstreeks een stem geven via technieken uit de hypnotherapie.⁷ Dit werkt via het oproepen van ideomotorische responsen in de vorm van autonome vingersignalen. Van tevoren spreek je met cliënte af welke vinger omhooggaat wanneer een (gesloten, specifieke) vraag van jou als therapeut met ‘ja’ beantwoord kan worden, en welke vinger omhooggaat wanneer het antwoord ‘nee’ is.^B

Ton Wilken, hoofdopleider hypnotherapie: “Je checkt bij cliënte op het niveau van het trancebewustzijn onder welke voorwaarden traumaverwerking van specifieke trauma’s aan bod mag komen. Je kunt hierbij vragen stellen als: ‘Kan dit het beste in deze fase van je leven aandacht krijgen? Ben je daar dieper vanbinnen sterk genoeg voor nu?’.”

---

Noot
^B Wat betreft het werkingsmechanisme van deze ideomotorische responsen zou je je voor kunnen stellen dat informatie uit het onbewuste lichaamsgeheugen – vervat in elektromagnetische en andere kwantumvelden (zie bijlage hoofdstuk 9) – door synchronisatie overgebracht wordt op perifere zenuwen. Deze zenuwen zetten vervolgens de vingerspieren tot contractie aan.
Het blijft voorlopig raadselachtig hoe het mogelijk is dat het onbewuste lichaamsgeheugen blijkbaar meeluistert wanneer er verbale vragen aan de persoon worden gesteld. Wanneer het horen van de vragen via de gebruikelijke neurobiologische kanalen zou verlopen (dus via oren en auditieve cortex), is er bovendien geen reden om aan te nemen dat iemand dan niet ook de vragen zou kunnen beántwoorden via de gewone neurobiologische kanalen. Namelijk via het sensorische spraakcentrum – centrum van Wernicke, het motorische spraakcentrum – het centrum van Broca en de motorcortex die de spraakspieren aanstuurt. Mogelijk is er bij deze techniek dus sprake van kwantumholografische informatieoverdracht ⁹ en/of ESP ³ waarbij niet zozeer de letterlijke woorden, maar de (emotionele) semantiek en intentie wordt gedetecteerd. Het zou te vergelijken kunnen zijn met auditieve waarneming tijdens algehele narcose.⁸

---

Om elk risico op het suggereren van trauma’s te voorkomen, moet in mijn optiek een trauma eerst spontaan of via open, niet-suggestieve vragen door cliënte zelf te berde zijn gebracht. Exploratieve (en therapeutische) hypnotherapie borduurt hier op voort. Informatie die uit deze technieken verkregen wordt, vertegenwoordigt uiteraard geen juridische, maar een belevingswaarheid.

Suggestie
Sinds de ontdekking van valse herinneringen in de jaren negentig, zijn therapeuten voorzichtiger geworden met deze belevingswaarheid van cliënten. Hulpverleners werden er namelijk van verdacht te suggestief te werken en werden verantwoordelijk gesteld voor hervonden herinneringen. Er werd getwijfeld aan het fenomeen amnesie (trauma vergeten), hoewel later werd aangetoond dat herinneringen wel degelijk een tijd weggeweest kunnen zijn.⁶ Sindsdien is het therapeutische credo: ‘Noch zwijgen of toedekken, noch actieve methoden om vergeten zaken naar boven te halen, zijn op hun plaats.’
Toch ontkom je niet altijd aan suggestieve vragen, vertrouwde ook een ervaren zedenrechercheur mij toe. In dat geval moet je precies registreren wat je vraagt en wat de directe reactie van cliënte hierop is.

W. was de eerste vijf maanden van de therapie mutistisch (sprak niet), terwijl ze met haar hoofd voorovergebogen tegenover me zat. Van de huisarts wist ik dat ze als pleegkind misbruikt was. Ik stelde mij volledig voor haar open door haar hele gestalte te absorberen, wat verder gaat dan slechts (op een meer objectiverende manier) haar subtiele lichaamsreacties te observeren. Op basis van de hierdoor verkregen informatie, stelde ik gesloten (dus suggestieve) vragen, en kreeg zo haar hele verhaal eruit. Op een bepaald moment leek het net of er een vonkje licht oversprong en plotseling ‘wist’ ik een gruwelijk detail dat ik in mijn stoutste fantasieën niet had kunnen verzinnen. Ik zei: “En, lieve W., als de hond niet wilde, deed L. (pleegmoeder) het dan met een stok, die je de volgende dag zelf moest afwassen en in het afdruiprek moest leggen?” In een ruk hief W. toen haar hoofd op en keek mij doordringend aan. Het bleek exact te kloppen. Vanaf dat moment praatte ze.

Voor de goede orde: ik ben geen psychiater die door mensen heen kijkt en zeker geen helderziende. Er moet dus een wetenschappelijke verklaring voor zijn. De kwantumfysica biedt hier mijns inziens het beste verklaringsmodel voor.^C

Thema’s
Elementen die in de therapie van vroegkinderlijk misbruikte mensen sowieso aan de orde moeten komen zijn:
– bevorderen dat cliënte in de eerste plaats loyaal aan zichzelf wordt;
– stimuleren dat zij de stockholmliefde die ze eventueel van de misbruiker kreeg – waardoor zij intimiteit en seksualiteit heeft leren verwarren – leert opgeven;
– het proces aanmoedigen dat ze zichzelf moet leren troosten en goed voor zichzelf leert zorgen, in plaats van zichzelf te bestraffen. Zij is immers niet schuldig;
– helpen skills te ontwikkelen om op een gezondere manier aan aandacht te komen;
– in het reine komen met de niet-misbruikende ouder. Wanneer ze werkelijk in de steek gelaten is door deze ouder, neemt dit vaak minstens zoveel tijd in beslag als de tijd die aan de misbruiker moet worden besteed. Als deze ‘goede’ ouder echter nergens van afwist, is het verzachten van het wantrouwen en het bevorderen van een open contact met deze ouder van belang;
– aandacht hebben voor religieuze/spirituele visie. Ingeval cliënte gelovig is, kan het zijn dat ze hier steun aan heeft, maar het kan ook zijn dat ze ook nog in het reine moet komen met haar God, die ‘alles zag’ en toch niet ingreep.

---

Noot
^C Hierbij zou je je voor kunnen stellen dat – via synchronisatie van bepaalde delen van onze kwantumvelden – informatie van W. (holografisch) middels ESP (extrasensory perception) in mijn brein is gaan meeresoneren. Je kunt je hierbij afvragen waar empathie eindigt en telepathie begint.^3,9,10,11

---

Herhalingsgedrag
Rogers stelt dat elk mens streeft naar voltooiing van zijn zelf en zijn levensverhaal.² Iemand blijft dus – ook wanneer zij zich zelfdestructief gedraagt – een innerlijke drang houden om te groeien. Ook mijn ervaring als therapeut is dat niet elk zelfdestructief herhalingsgedrag – zoals het zich begeven in risicovolle situaties waardoor recidief misbruik dreigt – per se intentioneel zelfdestructief is.
Natuurlijk spelen zelfbestraffing (cliënte voelt zich schuldig en vies), het gevoel dat haar vervreemde lichaam (desomatisatie) toch maar een wegwerpartikel is en de verwarring tussen intimiteit en seksualiteit een rol. Maar vaak is het ook een innerlijke drang terug te gaan naar de plek des onheils om het daar op te lossen en daarmee ook uit haar innerlijk conflict te komen. Als zij dit echter onvoorbereid doet, lost zij daar niets mee op, maar wordt zij hier juist door gehertraumatiseerd.
Wanneer ik dit herhalingspatroon waarneem, bereid ik samen met cliënte een scène voor om haar instrumenten in handen te geven haar onmacht in die situatie om te zetten in controle. Om de met elkaar verknoopte tegenstrijdige strevingen in haarzelf inzichtelijk voor haar te maken, pas ik regelmatig een twee-stoelen-dialoog toe. Hierbij worden de verschillende strevingen van elkaar gescheiden door elke streving een eigen stem te geven, waarbij cliënte steeds van stoel wisselt. Meestal blijven deze sessies volledig imaginair, maar een enkele keer komt het ervan dat cliënte haar dader in het echt wil confronteren met het gebeurde en bereiden we dit minutieus voor.
Naast cliënte op de rails van het gewone leven te houden, probeer ik te stimuleren dat zij aandacht krijgt voor haar innerlijke drang te willen groeien. Deze aandacht voor het innerlijk is in het begin soms alleen op lichaamsniveau aanwezig: kwantumfysisch niet uitgestabiliseerd – zo veronderstel ik – dus zwervend en impliciet, zich alleen uitend in onbegrepen lichamelijke klachten (zie hoofdstuk 9).
Via het voorzichtig stapje voor stapje reflecteren van haar verbale en non-verbale cues kan haar zelfreflectie bevorderd worden, zodat er meer expliciete en gefocuste aandacht voor haar innerlijk ontstaat. Hierdoor kan het in verschillende stukjes uiteengevallen belevingsproces (zoveel mogelijk) voltooid worden.
Wanneer tijdens de therapie het trauma dichterbij komt en de hierdoor opgeroepen emoties haar dreigen te overspoelen, is het belangrijk dat je haar hier niet alleen in laat (wat vroeger zo vaak gebeurde). Het erbij blijven en haar verhaal volledig en liefdevol erkennen en haar emoties containen, is voor haar vaak een corrigerende ervaring.

Herbelevingen
Herbelevingen van een traumatische scène kunnen opgeroepen worden door triggers die lijken op een onderdeel van de oorspronkelijke traumatische scène. Bijvoorbeeld onverwacht het licht uitdoen of de klok die ’s middags kwart voor vier aangeeft (tijdstip dat cliënte vroeger uit school kwam, waarna er een grote kans was op misbruik). Een enkele sensorische stimulus uit het heden kan dus een gedetailleerde template van de gehele traumatische scène uit het verleden oproepen.^D (Tenzij er sprake is van zeer ernstige dissociatie; dan wordt slechts een uitsnede van de scène opgeroepen.) De indringende herinnering neemt het volledige kortetermijngeheugen in beslag, waardoor er geen attentie meer is voor nieuwe sensorische input. Hierdoor denkt cliënte dat zij weer terug is in het verleden waarin het misbruik zich herhaalt en is zij gedesoriënteerd in tijd en plaats.

Een methode om cliënte uit een herbeleving te halen, is om zeer nadrukkelijk haar aandacht voor het veilige ‘hier en nu’ te vragen. Dit kun je doen door haar te laten gronden (aandacht voor contact voetzolen met ondergrond en/of stuitje met de stoel) en haar haar naam, de datum en de huidige locatie te laten zeggen. Als cliënte door de dissociatie onbereikbaar blijft, kun je als therapeut het beste meerdere modaliteiten (tegelijkertijd) aanbieden: visueel (mooi landschap, eventueel op een plaatje), auditief (liedje zingen), kinesthetisch (voorzichtig mee zijn om te voorkomen dat jouw therapeutische aanraking een trigger vormt: bijvoorbeeld haar zachtjes bij de bovenarmen beetpakken, waarbij je toch zoveel mogelijk afstand houdt) en soms olfactorisch (geuren waarvan je weet dat ze die fijn vindt, zoals bloemengeuren). Dat deze methode zo nodig gebruikt zal worden, wordt uiteraard aan het begin van de therapie met cliënte besproken.

Exposure en veilige plek
Wanneer iemand een trauma type 1 heeft doorgemaakt, zoals een verkrachting, dan zijn er veel evidence-based behandelmethodieken waarmee je het trauma kunt aanpakken. Zo maak ik vaak gebruik van de methode exposure (imaginaire confrontatie met het trauma), gecombineerd met het maken van een veilige plek via geleide fantasie. De theorie achter een dergelijke openleggende therapie is het inzicht dat vermijding van angst en angstgerelateerde stimuli, de angst in stand houdt. Door stapsgewijze, gecontroleerde blootstelling aan deze angst, zal deze op den duur uitdoven.⁶
Eerst laat ik cliënte zo ontspannen mogelijk op haar stoel zitten (eventueel na een korte sessie ontspanningstherapie). Ook besteed ik aandacht aan het gronden. Als dit haar niet goed lukt, vraag ik haar denkbeeldig met haar voetzolen en haar stuitje wortel te schieten in de aarde.
Daarna maak ik samen met cliënte denkbeeldig een veilige plek (middels geleide fantasie, waarbij cliënte zelf de ingrediënten aanreikt). Dit gaat onder licht hypnotische conditie, waarbij cliënte eerst met dichte ogen imaginair een paar traptreden naar beneden neemt. Na de geleide fantasie moet zij deze stappen ook weer naar boven nemen. Deze veilige plek kan ze te allen tijde door visualisatie oproepen (ook thuis).
Vervolgens vraag ik nauwkeurig hoe het trauma in zijn werk ging: “Wat gebeurde er precies en op welke plaats? Welk type zintuiglijke sensaties kreeg je (kinesthetisch, visueel, auditief, geuren)? Welke emoties had je daarbij? Wat dacht je toen en wat dacht en voelde je daarna?”
Hierna confronteer ik haar stapsgewijs met het trauma (exposure). Ik laat cliënte zelf haar angstniveau inschatten op een schaal van één tot tien, maar check zelf ook nauwkeurig welke lichamelijke reacties zij vertoont (bijvoorbeeld trillen, zweten of hijgen, ten teken dat haar fear-anger-system wordt geactiveerd). Bepaalde onderdelen van de scène houd ik cliënte verschillende keren voor om haar angst uit te laten doven.
Hoe verder de sessies vorderen, hoe vaker ik cliënte de mogelijkheid geef om de situatie imaginair te bewerken, zodat het verloop beter voor haar is. Ook help ik haar om negatieve cognities (zoals schuldgevoel) te herformuleren in neutrale of positieve cognities. Bijvoorbeeld de cognitie: “Ik vind mezelf ontzettend stom dat ik mij tijdens de verkrachting stilhield”, wordt omgezet in de cognitie: “Het beste wat ik kon doen, was mezelf rustig houden, want anders had hij (de dader) zichzelf nog minder in de hand gehad.”

---

Noot
^D Scène is in zijn geheel – dus mogelijk kwantumholografisch – in het langetermijngeheugen opgeslagen.⁹

---

Soms helpt het om te vragen: “Zou jij, wanneer bijvoorbeeld jouw buurvrouw was verkracht, haar er ook van beschuldigen dat ze stom was?”
Na het afsluiten van de sessies zorg ik ervoor dat cliënte, voordat ze weer naar huis gaat, weer goed terug in het hier en nu is. Een collega van mij laat haar cliënten hardop van honderd terugtellen richting nul om de rationele linkerhersenhelft weer te laten domineren over de gesensitiseerde rechterhersenhelft. Deze truc kan iemand ook zelf thuis toepassen.

EMDR
Vaak gebruik ik ook elementen uit de EMDR-procedure.^E Ook nu confronteer ik cliënte (zo ontspannen mogelijk tegenover mij zittend) met haar trauma, terwijl ik haar tegelijkertijd afwisselend met haar linker- en rechterhand op haar linker- en rechterbovenbeen laat tappen.
Wat precies het werkingsmechanisme van EMDR is, is nog onduidelijk. In het algemeen kun je zeggen dat een verhoogde emotionele arousal (een lagere, subcorticale functie; zie hoofdstuk 9) in staat is (hogere) cognitieve processen die door omgevingsstimuli worden opgeroepen, te onderdrukken, én andersom.¹⁰ Door cliënte te vragen te tappen terwijl ze imaginair met haar trauma wordt geconfronteerd, zal de emotionele arousal welke hiermee samenhangt, onderdrukt worden, waardoor haar angstniveau daalt.
Het voordeel van tappen boven oogbewegingen vind ik dat cliënte zelf actiever en nog bewuster bij de procedure betrokken is. Ze raakt tijdens het tappen bovendien voortdurend haar lichaam aan en is er dus ook mee in contact. Het voordeel voor de therapeut is dat je beter kunt zien wanneer het cliënte te veel wordt (ze vertraagt dan het tempo van tappen).
Mogelijk wordt door de EMDR-procedure van bilaterale stimulatie ook de samenwerking tussen linker- en rechterhersenhelft bevorderd (deze samenwerking kan door trauma’s namelijk worden gebruuskeerd).

---

Noot
^E EMDR staat voor Eye Movement Desensitization Reprocessing. De klassieke methode is dat cliënte jouw vinger, die afwisselend van links naar rechts beweegt op dertig tot vijftig centimeter afstand van haar (bewegingloze) hoofd, met haar ogen moet volgen.^6,10 De methode doet denken aan de remslaap (rapid eye movement): de slaapfase waarin wij dromen, en waarin wij ook voortdurend snel met onze ogen van links naar rechts bewegen. Tijdens de remslaap activeert de hersenstam (pons) via PGO-golven de visuele cortex (achterhoofd). De functie van dromen zou (deels) het verwerken van ervaringen zijn (via neuronale reprocessing het reconsolideren van herinneringen, maar nu met lagere emotionele intensiteit). Hoewel onze spieren tijdens de remslaap maximaal ontspannen zijn, zijn de hersenen juist erg actief (bèta-golven). De aandacht is volledig op de beelden in onszelf gericht, en niet op de buitenwereld. De interoceptieve aandacht voor het trauma zorgt voor een toename aan tonische alfa-activiteit, terwijl de bilaterale stimulatie (vraagt exteroceptieve aandacht) juist tot afname van alfa-golven leidt.¹⁰ Simpelweg zou je kunnen zeggen dat de hersenactiviteit die wordt opgewekt door de bilaterale stimulatie, de hersenactiviteit die samenhangt met het trauma, enigszins uitdooft.

---

C. Lichaamsgerichte en creatieve therapie
De methode mentaliseren – waarbij je leert nadenken over je eigen gevoelens en gedachten – is uitstekend, maar kan (wat mij betreft) niet op zichzelf gebruikt worden. Mentaliseren kan het wantrouwen ten opzichte van anderen sterk doen verminderen, omdat het gezichtspunt van anderen beter begrepen wordt. Maar soms blijft de methode te epistemisch: er ontstaat dan het type (meta)cognitieve empathie (ook ten opzichte van zichzelf), welke iemand met een stoornis op het autistiforme spectrum (ook) kan ontwikkelen en profijt van kan hebben. Wanneer echter een cliënte die onderhuids bomvol emoties zit onverhoeds met een ernstig life-event wordt geconfronteerd – zoals een onverwacht persoonlijk verlies – kan zij toch door het ijs zakken, omdat de controlemechanismen over haar emoties soms iets te cerebraal blijken te zijn om dit life-event op te vangen.
Daarom zijn lichaamsgerichte en/of creatieve therapieën een goede en soms noodzakelijke aanvulling om diepe ankers uit te werpen in die oneindige, onbewuste ‘zee van Dirac’ ^F. Door lichaamsgerichte therapie kan zij via het energieveld van haar lichaam beter contact met haar vervreemde lichaam krijgen.
Zelf gebruik ik aangepaste technieken uit de bio-energetica om energieblokkades op te heffen.¹¹ Je probeert hierbij de juiste balans te vinden tussen opladen en ontladen van levensenergie.^G Terwijl belevingen van een hoog energieniveau ervaren worden als overweldigend, kunnen belevingen van een laag energieniveau worden ervaren als grijzig of als leegte (mensen met BPS kunnen een gat in zichzelf voelen). Voor zowel het opladen als ontladen van energie kun je de grondings-, ademhalings-, psychomotore- en houdingsoefeningen aanpassen aan het specifieke probleem waar je cliënte mee kampt.

Mensen die misbruikt zijn, lopen vaak met een naar achteren gekanteld bekken (met de knieën iets naar binnen gedraaid) om onbewust hun tere geslachtsdelen te beschermen. Dat is ontstaan tijdens het afweerpatroon freeze, waarbij zij onbewust de vrije energiestroom daar ter plekke op slot hebben gezet. Ook lopen mensen die misbruikt zijn relatief vaak met licht gebogen hoofd en bovenste deel van de lumbale wervelkolom, waardoor zij veel nek- en rugproblemen kunnen hebben. Middels specifieke houdingsoefeningen wordt geprobeerd de verschillende energieblokkades op te lossen.
Bij gestuwde boosheid laat ik cliënte gecontroleerd en gespecificeerd (op wie en wat richt zich de boosheid) met twee vuisten (maximaal aantal keren is van tevoren afgesproken) op een stapel stevige kussens slaan, om haar gestuwde emoties gedoseerd te ontladen. Ik eindig altijd weer met een ontspanningsoefening en een grondingsoefening.

Door beeldende (of muziek- of drama)therapie kan cliënte zonder woorden (bedenk ook dat de biologische afweerpatronen fight, flight, freeze en surrender per definitie non-verbaal zijn!) maar via symbolen, die ze opdiept uit het intuïtieve kwantumveld in haar rechterhersenhelft, toch dichter bij het gebeuren komen. Op deze manier kan zij haar trauma-ervaringen betekenis geven door deze temporaal op te nemen in haar levensgeschiedenis. Door een narratief tijdsverloop (of dat nu met woorden of met symbolen is), ontstaat er de mogelijkheid het trauma in het verleden te plaatsen, dus achter zich te laten.¹³ Het geldt overigens voor alle mensen dat door levenservaringen in een betekenisvolle temporale samenhang te plaatsen, zij een narratieve identiteit construeren.¹⁴
Door niet louter cerebraal te werken, maar ook met hun lichamelijke energieveld en/of met hun creativiteit, zie ik dat veel cliënten het misbruik beter kunnen accepteren als onderdeel van hun totale existentie. Hierdoor verzachten symptomen.

---

Noot
^F Dirac-zee: vacuüm zonder vaste vormen met oneindig veel anti-deeltjes, die de gewone realiteit (met vaste vormen) bevoorraadt met energie.^12
G De precieze beschrijving van wat hier met levensenergie wordt bedoeld, moeten we niet zoeken in de biochemie, waarbij energie ontstaat door omzetting van glucose in melkzuur en (via de citroenzuurcyclus) in ATP. Het is de energie die je voelt als je goed in je vel zit en die ontbreekt als je depressief bent.

---

D. Ambulante versus klinische behandeling

Ambulante behandeling
Met ambulante therapie waarbij cliënten niet opgenomen zijn maar naar de polikliniek komen (zoals een Riagg), heb ik zelf altijd de beste behandelresultaten gehaald. Een enkele keer, met tussenpozen van een halfjaar, verdeeld over zeven jaar. Als sociaal-psychiater houd je – in samenwerking met sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (die vaak goud waard zijn!) – alle ballen tegelijk in de lucht (bio-psycho-sociaal), inclusief de check of cliënte haar eigen kinderen niet mishandelt. Tenslotte worden onveilige gehechtheidsstijlen intergenerationeel doorgegeven met het risico dat l’histoire se répète. Soms heb ik bij een ernstige crisis cliënte kort klinisch moeten opnemen, maar dan maakte ik afspraken met de psychiater aldaar dat ik in samenwerking met hem, haar toch kon doorbehandelen om de vertrouwensband niet te doorbreken.
Mijn standpunt is dat het leerproces van cliënte bij voorkeur in het echte leven moet plaatsvinden, en dat je als therapeut alleen een tijdje naast haar loopt om haar daarin te coachen. Daarom probeer ik zo min mogelijk overdracht te genereren. Dat betekent: maximaal één keer per week een psychotherapeutisch gesprek, waardoor minimale kans op regressie (medicamenteuze begeleiding, crisisinterventies en huisbezoeken daarvan uitgezonderd). Hierdoor blijf ik zo min mogelijk tegenover, en zoveel mogelijk naast haar staan. Natuurlijk ontkom je er niet helemaal aan dat door reënsceneren van de traumatische relatie, je in de therapeutische relatie toch met overdracht te maken krijgt waar je iets mee moet (zie voorbeeld onder kopje: Houding therapeut, paragraaf A).
De ambulante setting is voor mij ook het beste gebleken om voldoende afstand te houden en goed te zien of mijn therapie wel het juiste effect heeft. Deze setting doet bovendien appèl op de autonomie van de cliënt en geeft de minste sociale vervreemding.

Suïcide
Mensen met een traumaontwikkelingsstoornis plegen relatief veel suïcide. Als toegewijde therapeut kun je gelukkig veel suïcides voorkomen, maar een enkele keer gebeurt het toch. Ook ik heb er helaas een paar keer mee te maken gehad. Zo pleegde begin jaren tachtig tijdens mijn vakantie een cliënte van mij suïcide (ik had haar tijdelijk overgedragen).

S. zag er altijd pico bello uit. Ondanks haar boulimia nervosa, bleef haar gewicht perfect. Ik had nog nauwelijks (bewuste) ervaring met dissociatieve stoornissen en had onvoldoende door dat zij – ondanks dat zij zich op gedragsniveau goed had gereorganiseerd – op het niveau van de innerlijke presentaties gedesorganiseerd was gebleven.Zij was misbruikt door vader: een dominante, onberispelijk uitziende, veeleisende man. Nadat ze haar appartement keurig had opgeruimd, heeft ze haar genitaliën zodanig ernstig beschadigd dat ze langzaam is doodgebloed.

Pas jaren later besefte ik dat dit zelfbestraffende, zelfdestructieve gedrag gepleegd moest zijn door een alter: het introject van de dader.
Ik heb haar door mijn vingers laten glippen. Had ik haar te afhankelijk van me gemaakt, waardoor ze slecht was over te dragen? Was het mijn onervarenheid met mensen die hun stinkende best doen zichzelf en hun aangepaste façadegedrag overeind te houden, maar wat gesaboteerd wordt door afgesplitste agressieve delen van het zelf? Ik ben haar naam nooit vergeten, noch die van mijn andere cliënten die zich hebben gesuïcideerd.

Klinische behandeling
Begin jaren negentig was ik twee jaar lang afdelingspsychiater in een gesloten supraregionale SGA-kliniek, waarin uitsluitend DIS-patiënten (vrouwen) waren opgenomen (vaak gedurende jaren). Het was een periode waarin niet alleen de patiënten, maar ook ikzelf op den duur gehospitaliseerd raakte. Ik gebruik niet voor niets het woord patiënten. In een kliniek zijn namelijk vaak de behandelaars de baas, niet de cliënten.
Het experiment vond in een laboratoriumsituatie plaats en werd gedragen door een overmoedige vlaag van therapeutisch optimisme, welke (achteraf) helaas onrealistisch bleek. De bedoeling was – in het ideale geval – dat patiënten gesplitst in diverse alters (deelpersoonlijkheden) onze voordeur binnenkwamen, en er geïntegreerd als één persoon weer uit gingen. De behandeling was zeer intensief, met meerdere typen therapieën.

Conference room
Een van de methoden die daar werd gebruikt, was de techniek conference room: een methode om alters, die niet/nauwelijks weet van elkaar hebben, beter met elkaar te leren communiceren en samenwerken. Deze methode kun je overigens ook ambulant gebruiken.
Je vraagt als therapeut rechtstreeks aan cliënte of er – op geheel vrijwillige basis – een aantal specifieke alters (of soms allemaal) naar een imaginaire vergaderzaal willen komen, om elkaar daar te ontmoeten.
Wanneer een bepaalde alter zich in deze tussenruimte (ruimte tussen een bewuste en onbewuste toestand) direct laat aanspreken door de therapeut, verwisselt deze alter van ego-state. Deze alter komt dan uit het onbewuste, sudderende geheugenveld tevoorschijn en verwerft ego-bewustzijn.
Wanneer deze alter weet heeft van andere alters – of dit verwerft door de conferentie – heeft hij tevens object-bewustzijn. Dan kan hij óver de anderen spreken. Door de onderzoekende afstand die hiermee gepaard gaat, ontstaat een begin van reflectie. Ook kan hij de anderen eventueel aanspreken met als doel tot samenwerking te komen.¹⁰

Volledige integratie – waarbij alle alters samen één persoon worden – is misschien theoretisch mogelijk, maar in mijn optiek in de praktijk onhaalbaar. Zeker als er sprake is van veel alters.

Jammer genoeg was in bovenstaande kliniek sprake van een onbeheersbare groepsdynamica doordat veel vrouwen ook een BPS hadden. Het aantal splitting-fenomenen nam dan ook exponentieel toe, en verdeelde op den duur ook het team zelf. Hetzelfde gebeurde met het aantal alters. Sommigen konden de openleggende therapie namelijk niet aan. Dat werkte bij hen hertraumatiserend en het aantal alters nam niet af, maar juist toe. Bovendien ontstond er een bepaalde picking order: hoe meer alters, hoe meer aanzien in de groep. Dat riep zelfs nabootsingstoornissen op. De patiënten van de (mannelijke) baas kregen in de beleving van de andere patiënten meer privileges, wat afgunst opriep.
Na verloop van tijd kwam ik tot de confronterende conclusie dat we vooral onze eigen artefacten aan het behandelen waren. Veel vrouwen voelden zich er onveilig en ik kreeg steeds meer kritiek op het beleid, omdat wij onze behandeldoelen niet bereikten. Omdat de buitenwereld ons ook al kritisch volgde (met een inspecteur die de misbruikverhalen überhaupt niet geloofde), lag het hebben van (opbouwend bedoelde) kritiek van binnenuit erg gevoelig en ik was helaas niet in staat het tij te keren. Ik kon me op enig moment niet langer met dit beleid verenigen en ben daar vertrokken.

Gelukkig is – jaren nadat ik weg was – de kliniek in deze opzet opgeheven.
Bovenstaande ervaring heeft mij gesterkt in mijn standpunt dat mensen zoveel mogelijk ambulant (poliklinisch) behandeld moeten worden, met alleen crisisopnames. Toch moet gezegd dat er zeker ook goede voorbeelden zijn van psychotherapeutische gemeenschappen.⁶

Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen gezin, familie en vertrouwensrelaties (VSK)
Het hiervoor genoemde laat onverlet dat groepen wel degelijk een functie hebben in de behandeling van seksueel misbruik. Naast mijn individuele therapieën heb ik altijd veel ambulante (themagerichte) vrouwengroepen gedraaid. Ook verwees ik mijn individuele cliënte vaak naar een lotgenotengroep van de VSK. De VSK was een vereniging waar tot voor kort lotgenoten elkaar tot steun konden zijn. Ervaringsdeskundigheid is namelijk goud waard! Lotgenoten die al wat verder zijn met de verwerking van hun trauma’s of met het leren omgaan van hun klachten, kunnen mensen die nog aan het begin van hun moeilijke weg staan vaak tot grote, gelijkwaardige steun zijn.¹⁵

E. Medicatie en voedingssupplementen
Voor belangstellenden:

Bij ernstige ziektebeelden is soms medicatie nodig om het lijden te verzachten.  Acuut: – Bij een acute dissociatieve toestand: clonazepam (1-3 keer daags 0,5 mg per dag) in combinatie met naltrexone (25 mg): een opioid receptor antagonist.17 – Bij hyperarousal die gepaard gaat met tachycardie (hartkloppingen): clonidine (1-3 keer daags 0,150 mg). Clonidine is enigszins sederend (kalmerend) en vermindert de tachycardie.16 Ook kun je een bèta-blokker geven, wat de effecten van (nor)adrenaline dempt.  Op langere termijn: – Je kunt bij dissociatieve stoornissen in verschillende verstoorde neurotransmitter-systemen en op verschillende niveaus ingrijpen.10,17 Middels een SSRI kun je ingrijpen in de serotonerge, en in mindere mate de dopaminerge en noradrenerge huishouding. Een SSRI is een selectieve serotonine heropnameremmer (tweede generatie antidepressiva). Daarmee stimuleer je vooral de serotoninehuishouding en indirect de glutamaathuishouding (doelcellen). Tevens stimuleer je de HPA-as. Een SSRI verbetert niet alleen de stemming, maar verlaagt ook het angstniveau, waardoor dissociatieve klachten verminderen. Venlafaxine stimuleert in hoge doses de dopaminerge huishouding het sterkst, waardoor mensen zich energieker voelen. Bupropion is bij een laag energieniveau ook een goede optie. Wanneer iemand venlafaxine niet verdraagt, stap ik over naar citalopram. Een goed alternatief. – Met lamotrigine (anti-epilepticum) kun je direct de glutamaathuishouding stimuleren door de heropname van glutamaat te remmen. Ook kun je agonisten van glutamaat geven die de NMDA-receptoren stimuleren, zoals glycine en D-serine; of sarcosine (een glycine-transport-remmer).18 – Behalve clonazepam in het acute stadium zijn tranquillizers gecontra-indiceerd bij dissociatieve stoornissen. Zij werken namelijk via de gaba-huishouding, die bij dissociatie juist reeds te sterk geactiveerd is. –Bij een psychose of ter preventie hiervan, in verband met hun hooggevoeligheid: het liefst met zachte, onconventionele antipsychotica werken, zoals abilify.  Voedingssupplementen: Bij anorexia en boulimia nervosa: tomatensap, om het door braken ontstane kaliumtekort aan te vullen. Gelukkig zitten er weinig kilocalorieën in, dus dat roept weinig angst op. Soms raad ik aan extra aminozuren te slikken (L-precursors van bovenbeschreven neurotransmitters, die de bloedhersenbarrière kunnen passeren). Die zijn via sportwinkels te verkrijgen. Bij goede voeding is dit overbodig en werkt het vooral als placebo. Toch heb ik er – vooral bij jongeren die veel sporten om beter contact met hun lichaam te krijgen, goede ervaringen mee. Extra aminozuren zijn immers goed voor de opbouw van spieren en bovendien betrek je hen op deze manier actief bij hun beterschap.

F. Toekomstmuziek
Uit onderzoek blijkt dat herhaaldelijke transcraniële magnetische stimulatie (TMS) van de linker dorsolaterale prefrontale cortex dissociatie vermindert en daardoor tot verbetering leidt van depersonalisatieverschijnselen.¹⁹ Het beklijft echter onvoldoende. Volgens Panksepp is er mogelijk meer te verwachten van deep brain stimulation.²⁰ Naar analogie van de geschiedenis dat röntgenstralen eerst alleen diagnostisch, maar later ook therapeutisch werden ingezet, zou je je ook voor kunnen stellen dat de kwantumfysica waar het werkingsmechanisme van de MRI-scan (deels) op is gebaseerd, ook therapeutisch ingezet zou kunnen worden. Nader onderzoek is nodig.

Slotwoord
Het werken met vroegkinderlijk getraumatiseerde mensen is boeiend, maar soms ook erg aangrijpend. Heftige misbruikverhalen kunnen ook bij hulpverleners – of je nu psychiater of jeugdhulpverlener bent – hard binnenkomen en zelfs tot secundaire traumatisering leiden. Intervisie is dus zeer belangrijk, niet alleen voor hulpverleners, maar ook voor cliënten. Immers, een cliënte kan therapeutisch nooit verder komen dan het angstniveau van haar therapeut. Het is dan ook zorgwekkend dat in de geestelijke gezondheidszorg niet-patiëntgebonden tijd niet meer wordt vergoed door ziektekostenverzekeringen, waardoor instellingen op intervisies beknibbelen.

Naar schatting heb ik 70% van mijn (vaak ernstige) cliënten redelijk tot goed kunnen helpen. 25% is niet/nauwelijks vooruitgegaan, maar voelde zich wel door mij gesteund. En met 5 tot 10% van de cliënten is het niet goed gegaan, van wie enkelen zichzelf hebben gesuïcideerd. Dat komt in de eerste plaats omdat ik als psychiater en mens feilbaar ben. Tegelijkertijd zijn mensen soms zo ernstig beschadigd door het vroegkinderlijk misbruik, dat er geen therapie tegen opgewassen is. Dan kun je als therapeut alleen pappen en nathouden bij mensen die vreselijk lijden en afzien, soms volledig op zijn, dan toch met de moed der wanhoop weer opkrabbelen, en soms ten einde raad uit het leven stappen. Het is juist vanwege deze groep dappere, moegestreden mensen dat ik mij in de laatste tien jaar meer met de jeugdzorg en preventie bezig ben gaan houden. Voorkomen is immers beter dan genezen, terwijl je, zoals reeds verteld, bij ernstige vroegkinderlijke schade niet eens in de buurt komt van genezing. En stiekem heb ik mij als volwassenenpsychiater tóch altijd een beetje kinderpsychiater gevoeld: ik heb immers altijd samengewerkt met dat unieke, diep gekwetste kind vanbinnen.
Het is dan ook een eer om deze twee hoofstukken te hebben mogen schrijven in dit belangrijke boek over vroegdiagnostiek van seksueel misbruik.

Literatuur
1. Gilligan, S. (1997). The courage to love: Principles and practices of self-relations psychotherapy. Norton: New York.
2. Rogers, C.R. & Diamond, R.F. (1978). Psychotherapy and personality change. University of Chicago Press (nieuwe uitgave).
3. Sheldrake, R. (2003). The sense of being stared at and other aspects of the extended mind. Crown Archetype.
4. Diagnostic and statistic manual of mental disorders V. Amsterdam: Uitgeverij Boom (2014).
5. Rus, C.P. (2012). ‘Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen’. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 4.
6. Nicolai, N. (red.) (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
7. Erickson, M.H. en Rossi, E.L. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook.
8. Bonke, B. (1977). ‘Niet-bewuste waarneming in de chirurgische praktijk. Het waarnemingsvermogen onder anesthesie’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 121; nr. 18: 749-752.
9. Schempp, W. (1993). ‘Cortical neural network models and quantumholographic neural technology’. In: Rethinking neural networks. Pribram KH (et al.).
10. Larius, U.F., Paulsen, S.L. & Corrigan, F.M. (2014). Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: Toward an embodied self. New York: Springer Publishing Company.
11. Lowen, A. (2008). Bio-energetica: De genezende taal van het lichaam. Amsterdam: Rainbow bv.
12. Penrose, R. (2007). The road to reality: A complete guide to the physical universe. Vintage of GSM Books.
13. Gantt, L. & Tinnin, L.W. (2009). ‘Support for a neurobiological view of trauma with implications for art therapy’. In: Arts In Psychotherapy, vol. 36 (3): 148-153.
14. Olthof, J. (2012). Handboek narratieve psychotherapie. Voor kinderen, volwassenen en families: theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
15. VSK (2012). De kracht van spreken. 30 levensverhalen over seksuele kindermishandeling. Leeuwarden: Elikser.
16. Perry, B.D. (2001). ‘The neurodevelopmental impact of violence in childhood’. In: Schetky, D. & Benedek, E. (eds.), Textbook of child and adolescent forensic psychiatry. Washington D.C.: American Press, Inc., 221-238.
17. Simeon, D. (2004). ‘Depersonalisation disorder: A contemporary overview’. In: CNS drugs. New York, nr. 6: 343-354.
18. Seong, S., Hammonds, M. & Kee, B. (2008). ‘Potentiation of the NMDA receptor in the treatment of schizophrenia: focused on the glycine site’. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 258: 16-27.
19. Jiménez-Genchi, A.M. (2004). ‘Repetitive transcranial magnetic stimulation improves depersonalization: A case report’. In: CNS Spectrums. Cambridge University Press, 9: 375-376.
20. Panksepp, J. (2012). Discover-interview Jaak Panksepp. ‘Pinned down humanity’s 7 primal emotions’. In: Discover Magazine: Science for the curious. New York, mei 2012.