Vermijdbare zelfdoding

 Vermijdbare zelfdoding

Taakopvatting inspectie bij suïcidepreventie te beperkt

In: MGv, 2008, nr. 5, jaargang 63, pp. 400-414.

Veel gevallen van zelfdoding zijn onzichtbaar voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ze kan daardoor geen goed preventiebeleid ontwikkelen. Toezicht houden op het aantal meldingen door de GGZ is niet voldoende; de inspectie moet zelf structureel op onderzoek uit.

Per jaar plegen in Nederland krap zestienhonderd mensen zelfmoord. (CBS, 2005) Ruim tien keer zoveel mensen doen een poging.1 Het aantal mensen dat wel eens aan zelfdoding denkt, is nog vele malen groter (Voordewind, 2007). Slechts 5% van de suïcidanten neemt die beslissing weloverwogen. De overige 95% zou gebaat zijn geweest bij preventie. Dat is niet alleen een aangelegenheid voor de GGZ, het treft immers veel maatschappelijke actoren (Bool, 2007). Toch valt er ook bij de sector en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op het gebied van suïcidepreventie nog veel te verbeteren.
Als begeleider van nabestaanden na een suïcide stuit ik regelmatig op problemen in de geboden zorg, de toegankelijkheid van die zorg of de nazorg. De inspectie is daar niet altijd van op de hoogte. Zij onderzoekt alleen de zeshonderd suïcidemeldingen die de GGZ (en incidenteel de verslavingszorg en verpleeghuizen) zelf doet. De inspectie stelt zich op het standpunt dat ze niet alle suïcides in kaart hoeft te brengen, maar alleen structurele problemen in de zorg op moet sporen. Maar juist onder die duizend andere suïcidanten kunnen de meest ernstige structurele problemen in de zorg schuilgaan. Als de inspectie het toezicht zou aanscherpen, zou ze meer verantwoordelijkheid kunnen nemen voor het maatschappelijk probleem in zijn totaliteit.

Toezicht vroeger en nu
De inspectie dient de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken en bevorderen. 2 Ze heeft hier verschillende middelen voor: algemeen en preventief onderzoek, en onderzoek naar aanleiding van incidenten en calamiteiten (Legemaate e.a., 2006). Sinds in 1996 de 'Kwaliteitswet zorginstellingen' van kracht ging, die instellingen de ruimte geeft haar eigen kwaliteitsbeleid te ontwikkelen, krijgt de inspectie minder directe informatie over incidenten. Het is sindsdien de verantwoordelijkheid van instellingen zelf om incidenten te registreren, te analyseren en maatregelen te nemen. Via een ‘Veilig Melden Systeem’ kan de zorgverlener zonder repercussies incidenten binnen de eigen instelling melden (Vesseur & Van der Wal, 2007). Suïcides, suïcidepogingen met ernstig lichamelijk letsel en suïcides zonder blijvend lichamelijk letsel vallen in deze categorie.
In juni 2005 onderging de Kwaliteitswet een wijziging, waardoor de inspectie beter en eerder behoort te worden geïnformeerd over calamiteiten. Suïcides en suïcidepogingen met ernstig lichamelijk letsel vallen onder ‘calamiteiten’ en moeten sindsdien daarom tevens worden gemeld bij de inspectie. Als de inspectie bij die calamiteiten ernstige nalatigheid constateert, kan ze een tuchtrechtelijke klacht tegen de hulpverlener indienen. Als er sprake is van strafrechtelijke overtredingen, kan de inspectie zelfs het OM verzoeken een strafzaak te openen.
Ik krijg de indruk dat zowel de inspectie (Robben, 2007) als de GGZ-instellingen aftasten wat de grenzen zijn van veilig melden in geval van suïcidaliteit. Veel zorgverleners zijn bang voor repercussies. Het is niet altijd duidelijk wanneer de inspectie de rol van toezichthouder vervult of wanneer zij fungeert als opsporingsambtenaar.

Ook pogingen meerekenen
Om de kwaliteit van de zorg te waarborgen hebben de GGZ, de inspectie en de zorgverzekeraars in 2005 gezamenlijke prestatie-indicatoren vastgesteld, waaronder suïcidecijfers. De vraag is of deze indicator wel bruikbaar is. Niet alleen is het absolute aantal suïcides per instelling laag, ook hangen de suïcidecijfers af van het type patiëntenpopulatie. De suïcidecijfers kunnen binnen dezelfde instelling fluctueren doordat de patiëntenpopulatie verandert zonder dat het suïcidepreventiebeleid is aangepast. Bovendien kan een toegankelijke instelling met langdurige nazorg toch hogere suïcidecijfers hebben dan een weinig toegankelijke instelling die patiënten te snel ontslaat (casus 1). 3

Casus 1
S. was een jonge vrouw met schizofrenie. Na de derde psychose stelde ze zich onder behandeling bij een sociaal-psychiatrische instelling. Ze kreeg daar begeleiding en orale antipsychotica. Toen ze zwanger werd, staakte ze in overleg met de behandelaar de medicatie. Na de bevalling hervatte ze de medicatie niet en de behandeling werd afgesloten. Nog voor de baby een jaar was, raakte ze opnieuw in een heftige psychose. Volledig in paniek vluchtte ze enkele dagen voor Pinksteren naar het huis van haar ouders. Omdat de huisarts op vakantie was spoedde haar vader, zelf arts in ruste, zich op vrijdag naar de instelling waarvan hij dacht dat zijn dochter daar nog steeds onder behandeling was. Toen dat niet het geval bleek, wilde hij haar met spoed opnieuw aanmelden. Dat kon niet, want nieuwe aanmeldingen konden pas weer na het pinksterweekend. Er werd geen crisisdienst ingeschakeld. Wanhopig ging de vader naar huis, maar later belde hij de kliniek weer op en vroeg dringend en bij herhaling om medicatie. Uiteindelijk gaf een psychiater hem, zonder patiënte gezien te hebben, een mager receptje voor orale antipsychotica.
De familieleden spraken met elkaar af, dat zij S. dat weekend geen moment alleen zouden laten. ‘s Nachts waakten ze afwisselend bij haar op een slaapkamer op de tweede verdieping. Toen vader aan de beurt was en op een bed lag tussen haar en de deur, kreeg S. plotseling een heftige aanval van motorische ontremming en wilde wegvliegen. Ze sprong als een wild dier over haar vader heen en vluchtte naar het raam op de overloop. Daar vloog ze naar buiten. Haar vader rende naar beneden, en zij stierf in zijn armen.
Een zelfstandig gevestigd psychiater werkzaam in de buurt van deze kliniek, vertelde me dat dit daar al het derde vergelijkbare geval was dit jaar. Geen van deze gevallen heeft de kliniek aan de inspectie gemeld. De patiënten waren immers niet in zorg.
De vader schreef een boekje over zijn dochter: Het verzuim (Verbrugh, 2007).

Suïcidecijfers zijn een belangrijke uitkomstmaat voor suïcidaliteit. De grote groep suïcidepogingen blijft daarmee buiten beschouwing. Als deze groep wordt meegerekend zou het beeld nauwkeuriger worden en kan de instelling een beter beleid voeren. De inspectie beraadt zich daarom op een andere, preventieve manier van toezicht houden. Zo zou zij kunnen werken met procesindicatoren, zoals de aanwezigheid van een suïcidebeleidsplan en het gebruik van richtlijnen en protocollen (Verwey, 2006). Een voorbeeld van een dergelijk protocol is de systematische risicotaxatie suïcide.

Systematische taxatie
Veel GGZ-instellingen hebben wel een aparte richtlijn suïcidaliteit, maar die is overal anders. Met name psychiaters hebben veel weerstand tegen systematische risicotaxatie (Beerthuis & Harms, 2001; Mokkenstorm, 2006). Uit een eigen onderzoek onder tien psychiaters blijkt dat acht van hen aarzelingen hebben. Ze vinden dat systematische risicotaxatie niets kan voorspellen in individuele gevallen. Een van de respondenten vond het wel zinvol om onderzoek te doen naar risicofactoren 4, maar ook dat er nog nauwelijks iets bekend is over de onderlinge weging daarvan.
Deze aversie moet niet begrepen worden als afschuiven van verantwoordelijkheid. Het komt behalve uit een wetenschappelijke attitude (systematische risicotaxatie is nog niet evidence based) juist voort uit een groot persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel. Psychiaters zijn meestal eindverantwoordelijk voor de behandeling en moeten meestal ook de suïciderapportages schrijven, die (via de geneeskundig directeur) naar de inspectie worden gestuurd. Daarmee rust de materie zwaar op hun schouders. De scheidslijn tussen een menselijke inschattingsfout en nalatigheid is immers dun. Bovendien geldt in de psychiatrie dat het instrument waar hulpverleners mee werken, mede gebaseerd is op eigen gevoel en intuïtie. Foutieve inschatting kan dus direct in verband worden gebracht met het persoonlijk functioneren, en kan de hulpverlener diep raken. Psychiaters, maar ook psychologen en verpleegkundigen, zijn terecht bang om massaal persoonlijk verantwoordelijk te worden gesteld voor de suïcide van hun patiënt – denk aan de vervolging van de gezinsvoogd van Savannah door het OM vanwege dood door schuld in verband met nalatigheid.
Daarom verklaren hulpverleners suïcides vaak nog teveel alleen vanuit de ernst van de psychiatrische diagnose, terwijl suïcidaliteit een complex fenomeen is met een unieke combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren (inclusief de omstandigheden rond de behandeling; zie casus 3).
Hoewel een exacte voorspelling op grond van systematische risicotaxatie bij de individuele patiënt moeilijk is, is het echter wel zinvol om alert te zijn op combinaties van risicofactoren (Huisman e.a., 2007).
4 Hoe meer risicofactoren op rood staan, hoe alerter de hulpverlener moet zijn. Met name een depressie in combinatie met suïcidale ideatie (fantaseren over suïcide) weegt zwaar. Sommige factoren, zoals of de patiënt alleenstaand is, zijn gemakkelijk te inventariseren. Maar het achterhalen van een zwaarwegende factor als suïcidale ideatie, staat of valt bij de kwaliteit van de vertrouwensrelatie met de patiënt.

Tabel 1 Risicofactoren suïcide

A.   Meest zwaarwegende factoren:
Op korte termijn:
-      Suïcidale ideatie (fantaseren over suïcide; hoe concreter de plannen, hoe hoger het risico) (casus 2 en 3)
Op korte en langere termijn:
-      Eerdere suïcide-pogingen (casus 2)

B.    Ziektegerelateerde factoren/langdurige kwetsbaarheidfactoren:
-      Depressie (casus 2 en 3), zeker wanneer deze gepaard gaat met een of meer psychologische kwetsbaarheidfactoren (zie onder C).
-      Schizofrenie (casus 1)
-      Alcohol- en drugsmisbruik
-      Angststoornissen
-      Eetstoornissen, met name anorexia nervosa (Rus, 2005a)
-      Hechtingsproblemen, zeker wanneer deze hebben geleid tot een persoonlijkheidsstoornis.
In het bijzonder: borderline persoonlijkheidsstoornis en anti-sociale persoonlijkheidsstoornis. Ook bij onveilige hechting die gebaseerd is op trauma’s in de vroege jeugd (bijvoorbeeld incest), is het risico op suïcide groter, zoals bij de dissociatieve identiteitsstoornis (Rus, 2005 b).*
-      Traumatische gebeurtenis (ook later dan in de vroege jeugd)
-      Een lichamelijke ziekte, met name wanneer deze tot invaliditeit en ADL- afhankelijkheid heeft geleid (casus 3)
* Zowel bij borderline-patiënten als bij mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis mag slechts met grote voorzichtigheid een systematische risicotaxatie suïcide worden gedaan. Bij de eersten omdat er risico is op manipulatie; bij de tweede groep omdat er altijd wel een aantal alters (deelpersoonlijkheden) zijn die suïcidaal zijn en die, door er regelmatig naar te vragen, meer op de voorgrond gaan treden.

C.    Psychologische kwetsbaarheidfactoren:
-      Hopeloosheid/wanhoop (casus 2 en 3)
-      Negatief zelfbeeld (casus 2)
-      Neiging tot rumineren / piekeren
-      Agitatie (casus 1 en 2)
-      Impulsiviteit (casus 1 en 2)
-      Dichotoom denken (casus 2) en rigiditeit
-      Gebrekkige probleemoplossing
-      Perfectionisme (casus 2)
Een deel van de psychologische kwetsbaarheidsfactoren kan direct gekoppeld zijn aan een depressie (hopeloosheid, negatief zelfbeeld, agitatie). Andere kwetsbaarheidfactoren kunnen ook voort blijven bestaan tussen de depressies in (dichotoom denken, gebrekkige probleemoplossing, impulsiviteit, negatief zelfbeeld)

D.    Psycho-sociale factoren en risicomomenten:
-      Suïcidaal model in omgeving
-      Recent verlies
-      Statusverlies/financieel (casus 3)
-      Ernstige vernedering (casus 3)
-      Alleenwonend (casus 2); m.n. indien zonder partner.
-      Sociaal isolement
-      Vluchtelingen (Rus, 2004a)
-      Gedetineerden
-      Geslacht en leeftijd (middelbaar, mannen) (casus 3)
-      Pas ontslagen uit zorg (casus 2 en 3)
-      Nabestaanden van een suïcide

Rapportages
Tot maart 2007 bestonden suïcide-rapportages vooral uit vrij proza. Tegenwoordig werkt de inspectie met een format over de opbouw van de rapportages, over de inschatting van suïcide bij aanmelding en over de frequentie van risicotaxatie gedurende de behandeling. Bij dit format hoort een vraag aan het bestuur van de instelling om naar aanleiding van deze suïcide het suïcidepreventiebeleid te evalueren. Het goede hieraan is, dat de inspectie hiermee het individuele leren (‘eerste orde leren’) van die ene hulpverlener naar aanleiding van deze ene suïcide overhevelt naar het het niveau van het team (‘tweede orde leren’) en naar het hele systeem (‘derde orde leren) (Senge, 1992).
Hoewel deze rapportages nieuwe stijl een vooruitgang zijn, leveren ze nog steeds een eenzijdig beeld op over de omstandigheden rond de betreffende suïcide. Daarom overweegt de inspectie om aanvullend onderzoek te doen in het natuurlijk milieu (familie, vrienden) van de patiënt. Dergelijk onderzoek past echter niet bij een inspectie ‘op afstand’. Beter zou zijn om erop toe te zien dat instellingen meer preventief samenwerken met familieleden van de patiënt, en hen na een zelfdoding in de evaluatie betrekt. Overigens met uitsluiting van bijvoorbeeld familieleden die dader waren van (seksuele) mishandeling.
Naar aanleiding van een suïciderapportage doet de inspectie intensief administratief onderzoek. Zij onderzoekt hoe de zorgprocessen zijn verlopen, of de regels zijn nageleefd en of het klinische dossier van de melders op orde was. Dat is een hoop werk en een wel erg grote omweg om de praktijk te willen veranderen. Ze laat daarbij haar tanden vooral zien aan individuele beroepsbeoefenaren, zonder dat ze overigens vaak bijt.
Angst voor sancties dringt professionals echter toch in het defensief, waardoor ze minder openhartig durven melden en anderen er minder van kunnen leren (casus 2). Er is dus veel voor te zeggen dat er een veiligheidscultuur komt, waarin hulpverleners kritisch naar hun eigen handelen durven kijken. Het bestuur van de instelling dient haar medewerkers hierin te begeleiden en zonodig te corrigeren. Indien dat niet gebeurt, moet de inspectie desnoods repressief optreden (Ministerie van BiZa, 2006).

Casus 2
C. was een sprankelende studente maatschappelijk werk, die op haar zeventiende jaar haar eerste depressie kreeg tijdens een desastreus verlopend uitwisselingsprogramma in Amerika. Ze reageerde goed op antidepressiva, maar toen zij haar oude, vrolijke aard weer terug had, werden die alweer snel afgebouwd. Tijdens de tweede depressie op negentienjarige leeftijd was ze zo wanhopig dat ze een poging deed haar polsen door te snijden. Dit was voor de zelfstandig gevestigde psychiater reden om haar door te verwijzen naar een klinische psychotherapeutische gemeenschap. Deze therapie, die gericht was op losmaking, lag in het verlengde van haar verlangen naar meer onafhankelijkheid. Omdat het gedurende de opname steeds beter met haar ging, werden de antidepressiva opnieuw afgebouwd. Bij ontslag voelde ze zich weer de oude en pakte ze haar studie weer voortvarend op.
Al na enkele maanden en na slechts geringe triggers werd ze voor de derde keer depressief en viel in korte tijd vele kilo’s af. Ze was diep teleurgesteld en kon bijna haar bed niet meer uitkomen. Haar ouders drongen aan op een individueel gesprek tijdens de nazorggroep. Dat vond plaats met een groepswerker. Deze overlegde met de psychiater, die het niet noodzakelijk achtte patiënte zelf te zien. Hij schatte niet de mate van depressie in, deed geen risicotaxatie en gaf geen antidepressiva. Vijf dagen later hing C. zich op in haar studentenflat.
Haar ouders spraken daarna uitgebreid met haar vrienden. Verschillende vriendinnen en een bevriend echtpaar bleken op de hoogte te zijn geweest van haar suïcidaliteit. Omdat C. een dagboek had bijgehouden, kon vader een nauwkeurige reconstructie maken van de gebeurtenissen (Santbergen, 2008). De ouders spraken ook met de behandelaars. Hieruit bleek dat de depressie van C. alleen psychologisch was geduid, zonder oog te hebben voor biologische factoren. In het rapport aan de inspecteur noteerde de psychiater ten onrechte dat patiënte nooit eerder een suïcidepoging had gedaan. Dit gegeven werd door de inspecteur niet gecheckt bij familie. Omdat een suïcidepoging een van de beste voorspellers is voor een suïcide (10% pleegt uiteindelijk zelfmoord), is het opvallend dat de psychiater dit feit negeerde. Ook deed de psychiater geen familieanamnese, anders was hij er achtergekomen dat C. zowel aan moeders- als aan vaderskant belast was met depressiviteit. Uit C’s dagboek bleek dat ze haar behandelaars niet vertrouwde. Ze had de ontslagbrief voor de huisarts, waarin ze zichzelf totaal niet herkende, nooit doorgestuurd.

Blinde vlek voor duizend suïcidanten
De inspectie onderzoekt alleen die zeshonderd suïcides (van de 1600) die door de GGZ worden gemeld. Hiermee lijkt zij er impliciet vanuit te gaan dat er bij de duizend andere gevallen geen gezondheidszorgprobleem bestaat, en dat deze dus op geen enkele manier een indicatie vormen voor structurele problemen in de zorg. Uit onderzoek blijkt echter dat 70% van de suïcidanten depressief was, dus wél een geestelijk gezondheidsprobleem had. Vaak was er ook sprake van andere kwetsbaarheids- en risicofactoren, zoals een persoonlijkheidsstoornis of alcoholmisbruik 4. Van die duizend niet-bij-de-inspectie gemelde suïcidanten moeten dus minstens vijfhonderd mensen een geestelijk gezondheidsprobleem hebben gehad. Een deel van hen zal hiermee alleen bij de huisarts bekend zijn geweest, zonder ooit bij de GGZ te zijn geweest. 25% was minder dan een jaar tevoren nog wel in zorg (Kerkhof, 2007), maar had de weg hiernaar niet meer teruggevonden (casus 1) of wíllen terugvinden.
Wie heeft wel meer informatie over die duizend suïcidanten? In de eerste plaats zijn dat de huisartsen, maar die vallen niet onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en zijn dus niet verplicht te melden. De openbare gezondheidszorg (OGZ) kan echter ook aan deze informatie komen. Want de lijkschouwer van de GGD (de OGZ is verdeeld over 33 GGD’s) stelt na elke suïcide de doodsoorzaak vast, waarna hij vaak een kort gesprek met de familie en de huisarts heeft om de persoon van de overledene en de toedracht in kaart te brengen. In die gesprekken zou hij ook goed naar de psychiatrische voorgeschiedenis kunnen vragen. In een minderheid van de gevallen rapporteert de lijkschouwer op eigen initiatief hier iets over. Tot vijf jaar geleden deed de politie nauwkeurig verslag van de doodsoorzaak en omstandigheden, maar hier zijn ze mee gestopt vanwege andere prioriteiten: meer blauw op straat. De weinig systematische rapportages van de lijkschouwers kunnen deze politieverslagen geenszins vervangen. Het is dan ook begrijpelijk dat de inspectie er geen informatie uit kan halen, maar het is wel vreemd dat ze er ook geen belangstelling voor heeft.
Door de huisartsenadministratie en vroegere politierapporten te bestuderen kom je tot een grove schatting dat niet een derde, maar de hélft van de suïcidanten ten tijde van de suïcide onder behandeling was van de GGZ
5. Zolang deze cijfers niet worden gecheckt blijft het speculeren, maar mochten ze kloppen, dan zou de GGZ  in plaats van zeshonderd suïcides er ongeveer achthonderd hebben moeten melden. In dat geval zijn we er dus tweehonderd  ‘kwijt’. Dat kan betekenen dat sommige GGZ-instellingen of zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren suïcides niet altijd melden. Of dat de suïcidant onterecht in de boeken van de huisarts bekend stond als zijnde nog onder behandeling van de GGZ (casus 3). Dit duidt op structurele problemen in de zorg, zonder dat de inspectie die detecteert.

Taakverdeling OGZ en inspectie
De OGZ kreeg met de ‘Wet op de collectieve preventie volksgezondheid’ (WCPV) een duidelijker rol bij het signaleren van psychische problemen, waaronder suïcidaliteit. De epidemioloog van de OGZ kan door aggregatie van gegevens inzicht verwerven in het fenomeen suïcide in een populatie (Schudel, 2004). Op lokaal niveau ontplooiden GGD’s sindsdien veel initiatieven, zoals in Rotterdam waar men een Jeugdmonitor ontwikkelde waarin suïcidaliteit is meegenomen (De Wilde e.a., 2007). Of de Haagse GGD die, door de factor etniciteit mee te nemen in hun onderzoek, ontdekten dat sommige groepen allochtone meisjes vijf keer zoveel suïcidepogingen doen als meisjes van Nederlandse afkomst (Burger e.a., 2005; Van Dijk, 2005). De OGZ heeft dus bij uitstek de kaarten in handen om risicogroepen op te sporen. Maar de OGZ is er niet voor om risico’s in de zorg op te sporen, daar is de inspectie voor. Maar die richt haar pijlen alleen op de in de GGZ te traceren gevallen. Het intensieve administratieve onderzoek naar deze suïcides staat in schril contrast met het gebrek aan belangstelling voor de duizend andere suïcides. Zolang de inspectie het onderzoek naar deze groep niet tot haar taak rekent, komt ze er nooit achter wie van hen leed aan een behandelbare stoornis, hoe het komt dat deze mensen nooit bij de GGZ zijn aanbeland of voor wie van hen gold ‘eens maar nooit weer’ (casus 3).

Casus 3
A. is een 48 -jarige evenwichtige man die tot twee jaar geleden kerngezond was, een goede jeugd had, met veel plezier op hoog niveau werk deed, een fijn gezin en een grote vriendenkring had (en nog steeds heeft), en veel sportte. In de loop van enkele weken kreeg hij krachtverlies aan beide benen en visusstoornissen. Bij neurologisch onderzoek bleek hij een tumor in zijn ruggenmerg te hebben. Na de operatie ontwikkelde hij evenwichtsstoornissen en ernstige pijnklachten. Hij werd voor onderzoek opgenomen in een academisch ziekenhuis. Omdat de neurochirurg niet onmiddellijk een verklaring vond voor de pijnklachten, werd de psychiater ingeschakeld. Deze stond al snel klaar met zijn diagnose: een somatisatiestoornis. De lichamelijke klachten zouden een diep innerlijk conflict representeren. Nu had A. ondertussen wel depressieve klachten ontwikkeld, maar die zag hijzelf meer als gevolg dan als oorzaak van zijn lichamelijke klachten.
Patiënt ging met ontslag zonder dat er nazorg werd geregeld. De huisarts was hiervan niet op de hoogte, want die ontving de ontslagbrief pas na drie maanden. Omdat A. zijn volledige hoop op deze opname had gesteld, viel hij bij thuiskomst in een diep gat. In plaats van geholpen, had hij zich diep vernederd gevoeld. Omdat hij doodsbang was verder af te takelen, besloot hij in een impuls een einde aan zijn leven te maken en liet zich van zijn balkon vallen. Hij liep daarbij ernstige blessures op aan hoofd, nek en rug. In het ziekenhuis werd dit behandeld als een ongeluk.
In de therapie daarna bij mij, besproken we of hij een klacht zou indienen. Dit wilde hij niet, want wanneer hij de suïcidepoging zou opbiechten, zouden ‘zij’ alsnog gelijk krijgen dat hij flink gestoord was. Uiteindelijk werd er in een ander ziekenhuis een lichamelijke oorzaak voor zijn pijnklachten gevonden, die goed te behandelen bleek.
Het komt vaker voor dat diagnoses als een somatisatiestoornis worden gesteld, zonder dat de patiënt voldoet aan de criteria hiervoor. Dit helpt de patiënt vaak van de wal in de sloot (Rus, 2002; Rus, 2004b)

Sparrow en andere inspecties
Verscheidene Nederlandse inspecties, zoals de VROM-inspectie en de onderwijsinspectie, zijn in hun denkwijze geïnspireerd door Malcolm Sparrow, een Amerikaanse onderzoeker op het gebied van belastingcontrole. Hij concludeerde dat wanneer de belastingdienst alleen belastingbetalers controleert die braaf hun belastingen betalen, het échte probleem (namelijk dat er mensen zijn die hun belastingen helemáál niet betalen) buiten haar blikveld blijft.
De VROM-inspectie hanteert nu een probleemgerichte aanpak, waarbij ze minder aandacht besteedt aan het toezicht op de naleving van regelgeving sec, maar meer in springt op maatschappelijke problemen, die veelal via signalen van derden op haar afkomt. Deze nieuwe aanpak heet ‘Van Buiten naar Binnen’ VROM, 2002). Ook de onderwijsinspectie richt haar aandacht nu ook op leerlingen die buiten de onderwijsboot vallen: thuiszitters, dropouts bij de overgang van vmbo naar mbo, spijbelaars en vroegtijdige schoolverlaters.
Inmiddels hanteert ook de inspectie van de gezondheidszorg het principe van gelaagd en gefaseerd toezicht op basis van risicoselectie. Dit is toezicht waarbij de inspectie alleen optreedt waar ze risico’s vermoedt 2. Dit kan echter alleen werken wanneer de inspectie ook in staat is om die risico’s op te sporen. Door het interne ‘Veilig Melden Systeem’ van de GGZ-instellingen  krijgt de inspectie al geen automatische informatie meer over incidenten. Zij denkt het dus (naast het algemene, preventieve onderzoek) vooral te moeten doen met de verplichte melding van calamiteiten.
Het werken op basis van risicoselectie kan naar mijn idee echter alleen slagen, wanneer de inspectie haar blik naar buiten richt en openstaat voor het maatschappelijk probleem als totaal. Dan moet ze niet alleen letten op signalen die van binnenuit komen, maar die van buiten. Verwijzers, huisartsen, patiënten, familie, epidemiologen OGZ, lijkschouwers, iedereen zou de inspectie aan de broodnodige risicosignalen kunnen helpen.
De inspectie stelde onlangs een telefoonlijn in die zowel hulpverleners als de buitenwereld de mogelijkheid geeft signalen door te geven, maar ze heeft er nauwelijks ruchtbaarheid aan gegeven. Maar zelfs een goedwerkende telefoonlijn zou nog te mager zijn. De inspectie behoeft meer creativiteit om haar eenzijdige procedurele focus te doorbreken.

Conclusie en aanbevelingen
De inspectie hanteert een te beperkte taakopvatting om structurele problemen in de zorg op te sporen teneinde het aantal suïcides terug te dringen. Zij vraagt zichzelf ondertussen ook af of het instrument ‘intensief onderzoek van suïciderapportages van zeshonderd GGZ-patiënten’ wel voldoet aan het doel: risicosignalen in de zorg opsporen aangaande dit onderwerp (Huisman, 2008). Wanneer de inspectie dit doel voor ogen houdt, ontkomt zij er niet aan meer energie te moeten steken in de duizend niet door de GGZ gemelde suïcides, omdat er aanwijzingen zijn dat er zich juist onder deze groep gevallen bevinden die getuigen van ernstige problemen in de zorg.
De inspectie zou zich alleen wanneer het hoognodig is, bezig moeten houden met individuele kwesties in de zorg, en deze verder moeten overlaten aan instellingsbesturen. Ze kan dan op haar beurt er stevig op toezien of die besturen wel alert zijn op systeemfouten binnen de instelling (zoals een eenzijdige psychologische benadering of een in gebreke blijven bij het bieden van continuïteit bij kwetsbare patiënten). Gebruikmaken van procesindicatoren past uitstekend bij deze wat meer afstandelijke vorm van toezicht houden.  Als zij er vertrouwen in heeft dat instellingen voldoende presteren, kan de inspectie terugtreden en houdt zij tijd over voor onderzoek naar de blinde groep van duizend suïcidanten die nu buiten beeld blijven. Ze zou overigens niet alle onderzoek hiernaar zelf hoeven te doen. Ze kan hiervoor samenwerken met de OGZ of het ministerie suggereren hiervoor een onderzoeksbureau in te schakelen.
Niet iedere zelfdoding is te voorkomen. Maar sommige wel. In het Trimbos-rapport (Bool, 2007) dat recent door de minister naar de Kamer is gestuurd, wordt gepleit voor een nationaal suïcidepreventieplan met als doel een vermindering van het aantal suïcides met 10%. Dit is zeker niet te ambitieus. Wanneer de inspectie haar blikveld verruimt, kan zij hier nog beter haar steentje aan bijdragen.

Noten
1. Volgens het Nemesis-onderzoek (Ten Have e.a., 2006) zou er in Nederland sprake zijn van 94.000 suïcidepogingen per jaar. Dit onderzoek is gebaseerd op zelfrapportage. Volgens onderzoek van de OGZ komt het aantal suïcidepogingen echter ‘slechts’op 30.000 per jaar (Schudel e.a., 1999). Ook Van Heeringen (2007) noemt het aantal van 30.000 pogingen. In ieder geval belanden jaarlijks 14.000 mensen die in suïcidepoging doen onder deze diagnose in het ziekenhuis (Verwey, 2006). Zogenaamde ongelukken zijn hier dus niet in meegerekend (voorbeeld: casus 3). Omdat op het vertellen over een suïcidepoging veel schaamte rust, zou het aantal dat uit het geanonimiseerde Nemesis-onderzoek komt, weleens het dichtst bij het werkelijke aantal suïcidepogingen kunnen liggen.
2. De inspectie bevordert veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Ze handhaaft wet- en regelgeving, is aanjager van het veld om tot normen voor verantwoorde zorg te komen, en ontwikkelt methodieken om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals de meting van kwaliteit via prestatie-indicatoren (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2005). Zowel het preventieve als het repressieve toezicht hebben kwaliteitsbewaking en -bevordering als doel. Het repressieve toezicht heeft daarnaast het aspect van externe verantwoording.
3. Ik dank de ouders van C., de vader van S. en de heer A. voor het ter beschikking stellen van hun verhaal voor dit artikel.
4. Het maken van uitgebreide suïcide-rapportages door de politie viel tot vijf jaar geleden onder 'Bijzondere Wetten'. Dit dossier is nu gesloten en niet toegankelijk voor een buitenstaander als ik. Alleen epidemiologen van de OGZ, die voor vijf jaar geleden al in dienst waren, kunnen hier vrijelijk meer informatie over verschaffen, zoals bijvoorbeeld prof. W.J. Schudel, verbonden aan de GGD te Den Haag.

Literatuur
- Beerthuis R.J., & H.H. Harms (2001). Bewust gekozen dood. Medisch Contact, 56, 35, 1244-1245.
- BiZa (2006). Minder last, meer effect: zes principes van goed toezicht. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse zaken.
- Bool, M. (red.)(2007). Verminderen van suïcidaliteit: beleidsadvies. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Burger, I., A.M. van Hemert, C.A. Bindraban, & W.J. Schudel (2005). Het voorkomen van parasuïcide's in Den Haag (jaren 2000-2004). Epidemiologisch bulletin Den Haag, 40, 4.
- Burger, I., W.J. Schudel (2008). Suïcides in Den Haag, 1987-2007. Epidemiologisch bulletin Den Haag,  43.
- CBS (2005). Suïcidecijfers: 1572 suïcides in 2005. Voorburg: CBS.
- Dijk, M. van (2005) Fatale spagaat bedreigt moslim- en hindoetieners: interview met Hans Krikke en Carla Rus. Trouw 29-9-2005.
- GGZ Nederland (2006). Basisset prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Amersfoort: GGZ Nederland.
- Have, M. ten, e.a. (2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Heeringen, C. van (red.) (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.
- Huisman, A., A.J.F.M. Kerkhof & P.B.M. Robben (2007). Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten: een overzicht. In A.H. Schene e.a. (eds.) Jaarboek voor Psychiatrie en Psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 83-97.
- Huisman, A. (2008). Evaluatie werkzaamheid suïcidemeldingsprocedure. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit. Amsterdam: VU.
- Inspectie voor de Gezondheidszorg (2005). Werkplan 2006. Utrecht: IGZ.
- Inspectie voor de Gezondheidszorg (2006). Indicatoren OGZ. Kwartaalbericht Gelaagd en Gefaseerd toezicht OGZ. Den Haag: IGZ.
- Kerkhof, A.J.F.M., E. Arensman, J. Neeleman & E.J. De Wilde (2003). Suïcide en suïcidepreventie in Nederland: achtergronddocument bij het Nationaal Actieplan Suïcidepreventie. Amsterdam: Ivonne van de Venstichting/ Utrecht: Depressiestichting.
- Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Lezing tijdens congres Suïcide en suïcidepreventie in West-Friesland, 20 juni 2007. Amsterdam: VU, Afdeling Klinische Psychologie.
- Legemaate, J. e.a. (2006). Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw.
- Mokkenstorm, J. (2006). Bevrijd uit de suïcideroes. Psy, 10, 13, 34.
- Robben, P. (2007). Leren van suïcide. Lezing op de werkconferentie ‘Suïcide voorkomen. Grenzen verleggen in praktijk en beleid’ 13 en 14 maart 2007. Amsterdam: Trimbos-instituut en de Ivonne van de Ven Stichting.
- Rus, C.P. (2002). Redder in diagnostische nood. Psy, 6,10, 13-14.
- Rus, C.P. (2004a). Verdonk’s rapporten rammelen. Artsen voor Vrede: Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie, 35,2, 3-5.
- Rus, C.P. (2004b). Arts is soms gevaarlijker dan kwakzalver. Trouw, 26-2-2004.
- Rus, C.P. (2005a). Lijnen tot de dood. Opzij, 32, 2, 54-55.
- Rus, C.P. (2005b). Meer dan één ‘ik’. Opzij, 32, 11, 44-45.
- Rus, C.P. (2006). Bruisend en breekbaar: jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij. Tijdschrift voor Humanistiek, 28, 99-110.
- Santbergen, K. (2008). Weg was ze. Zoektocht van een vader nadat zijn dochter geen uitweg meer zag. Uitgeverij Ten Have, 2009.
- Schudel, W.J., H.W.A. Struben, J.M. Vroom-Jongerden (1999). Epidemiologie van parasuïcide in Den Haag. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 28, 1469-74.
- Schudel, W.J. (2004). Suïcides in Den Haag, 15 jaar gevolgd: 1987-2001. Epidemiologisch bulletin Den Haag, 39, 2.
- Sparrow, M.V. (2000). The Regulatory Craft: controlling risks, solving and managing problems. Boston: Harvard University.
- Senge, P.M. (1992). De vijfde discipline; de kunst en praktijk van een lerende organisatie. Schiedam: Scriptum management.
- Verbrugh, H. (2007). Het Verzuim: essay over de dood van een dochter. Rotterdam: Ad. Donker.
- Verwey, B. (2006). Don’t forget, contributions to the assessment and management of suïcide attempters in the general hospital. Academisch proefschrift Universiteit Leiden.
- Vesseur, J., & G. van der Wal (2007). Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact, 62,5, 184-186.
- Voordewind, J. (2007). De noodkreet gehoord: preventieplan zelfdoding onder jongeren. Den Haag: ChristenUnie.
- VROM (2002). VROM-nalevingsstrategie. Den Haag: Ministerie van VROM.
- Wilde, E.J. de, & G. Portzky (2007). Preventie van suïcidaal gedrag bij jongeren. In C. van Heeringen (red.): Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.

Summary
C.P. Rus, Vermijdbare zelfdoding. Taakopvatting inspectie bij suïcidepreventiete beperkt.
In de GGZ zijn instellingen en beroepsgroepen verantwoordelijk voor de preventie van suïcide. De auteur stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg hier medeverantwoordelijk voor. De inspectie onderzoekt nu alleen intensief alle zeshonderd suïcidemeldingen door de geestelijke gezondheidszorg, en laat de andere duizend niet-gemelde suïcides buiten beschouwing. Zij rekent het namelijk alleen tot haar taak structurele problemen binnen de zorg op te sporen. Hiermee gaat zij eraan voorbij dat ook onder die duizend suïcides problemen in de zorg schuilgaan, zoals een gebrekkige toegankelijkheid of slechte nazorg. Door zich medeverantwoordelijk te voelen voor het maatschappelijk probleem van suïcides als totaal, zou zij deze blinde vlek kunnen opheffen.

Personalia
Drs C.P. Rus (1953) is zelfstandig gevestigd psychiater en psychotherapeut/traumatoloog in Den Haag

Geef een antwoord

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd.