Tag archieven: Oorlog in je hoofd

Over oorlog in je hoofd: zoals een stem vanbinnen die tegen je zegt dat niemand te vertrouwen is; of een stem die fluistert dat je niets waard bent en maar beter dood kunt zijn; of als vele schreeuwende stemmen in je hoofd met elkaar in conflict zijn. En over de oorlog die partydrugs aan je hersencellen kunnen verklaren. Maar ook hoe we leed van ontregelde biologische en psychologische systemen in ons hoofd kunnen verzachten.

Serious disorder after one wrong joint

Only a few people know that the use of weed can lead to a depersonalisation disorder – users can suffer from it for decades afterwards.

In: het Parool (Dutch paper), 08-08-2008, Translated from Dutch to English by Henriëtte de Ruiter, Foto Sander Nieuwenhuys/ANP

These days, more is known about the chances of psychosis after the use of cannabis. Eight percent of all people turn out to be sensitive to this. Now that weed is much stronger than in the sixties, we have to deal with this more often. Many people, however, don’ t realise that some of the youth who have used cannabis, develop a depersonalisation disorder. Their feeling of self has parted from their behaviour; this is called dissociation. They feel as if they are acting like an automaton and observe themselves from a distance. Sometimes derealisation occurs, where real stimuli seem strange and the whole world seems unreal. Also desomatisation is possible: the feeling that a certain body part does not belong to them anymore.
Being a psychiatrist, not too long ago I thought (and many colleagues thought the same) that depersonalisation only occurred as a result of psychological traumas or as part of an anxiety disorder. Now that my own son had a bad trip in the US after a one-off use of adulterated cannabis, I know that there can be a chemical cause for this disorder. From research abroad (US, England, Russia) it appears that 2,4 percent of the population suffers from this disorder, 13 percent of which is caused by the use of cannabis. If the same percentage is applied to the Netherlands, this means we have 50.000 youngsters who suffer from this disorder as a result of the use of weed.
It is a very persistent disorder. Ten to twenty years of disturbances are very common. Furthermore, it takes about two years to recognise these complaints, says the association of patients: Stichting Depersonalisatie.
Especially juveniles who suffered from a bad trip resulting from the use of weed or another drug, are prone to this disorder. During a bad trip the amygdala (center of fear in the brains) receives a severe blow, chemically as well as psychologically. The youngster suffers from deadly fears for hours on end, can have hallucinations, can lose consciousness, vomit, be paralysed, or become aggressive. A bad trip mostly happens to inexperienced users.
Adventurous backpackers who are used to smoking an occasional joint in the Netherlands, are at special risk in the US, Australia and New Zealand. In these countries, as almost everywhere else, cannabis is illegal. The dealers do not hesitate to add stuff like PCP (angel dust). This is another reason why bad trips happen in the US three times as often as in the Netherlands .
Jellinek (rehabilitation centre) and the Trimbos Institute (research institution) add that the effects of drugs depend, among others, on the setting in which they are used. An unknown environment with strangers causes fear more easily.
The complaints deteriorate when there are many stimulants, like at a party or in a crowded bus. This is caused by the fact that part of the brain remains too alert and overactive, while other parts of the brains show less activity as a protective measure – e.g. parts of the brain that connect the incoming stimulants to earlier stored information concerning these stimulants. These stimulants not being really permitted anymore, which makes the world seem unreal, is therefore a solution the brain has created, but turns into the main problem in the long run.
Depersonalisation evokes a lot of fear. The youngsters don’t only feel different from before, but also different from other young people. Solitude and depression are the result.
Although nothing can be noticed in a short, individual contact with these young people, this disorder can cause serious disablement. The youngsters often have to drop out of their studies or work, and can alienate family and friends. Since nowadays we know much better which chemical messengers are disorganised by which drugs, we have more starting points for treatment. The sooner the treatment starts – preferably in the Emergency Room! – the less chance that the consequences are permanent.
For instance, PCP - and to a lesser extent cannabis - blocks the receptors of the stimulant messenger glutamate. The medication lamictal activates these receptors, and is therefore the treatment of preference of a specialised centre in London. A centre in St. Petersburg successfully stimulated certain brain parts electromagnetically. This can also be applied to people suffering from depersonalisation disorders that have not been caused by the use of drugs.
In most cases, the youngsters do not need to be advised not to take drugs anymore. The smell of weed alone could cause my son to have a flash back of the bad trip.
The best thing to do is stay in a well known environment. Regular life and distraction are important. Talking about it is good, but not too much, as this reinforces the self observant behaviour. At first, it is good to go along with the youngster in his avoidance of stimulating situations. This way his brain will be able to settle down. In the long term however, he should be carefully stimulated to confront more difficult situations. Cognitive behavioural therapy can be used to accompany him. A trauma therapy can help him deal with his experiences of anxiety. Sports or body-oriented therapy can help the youngster to get into contact with his body again.
If the healing process stagnates, intervention with medication is needed. Not only because chronic depersonalisation disorders are difficult to break through, but also because in many cases, secondary to the depersonalisation disorder, an anxiety disorder or depression develops.
With youngsters who are apparently sensitive to drugs, we must be extra careful in the building-up of medication. They can be extra sensitive to these as well. The most important thing therefore is: patience. For the youngster, and for his environment.

Carla-Rus is psychiatrist and psychotherapist/traumatologist in the Netherlands.

3 reacties

Even voorstellen: Carla Rus

Vrij gevestigd psychiater en traumatoloog Carla Rus stond in Nederland aan de wieg van de behandeling van slachtoffers van seksueel geweld en incest. Met name de behandeling van incestslachtoffers is vanwege de persoonlijkheidsstoornissen die bij hen soms voorkomen een moeilijke en langdurige aangelegenheid.

In: Psychiatrie Centraal, rubriek: Even voorstellen, No 10. Winter/voorjaar 2008, Door: Marten Dooper

In de jaren zeventig had Carla Rus plannen om als arts te gaan werken in Afrika. ‘Nederland leek zo’n rustig land. In Afrika en ook elders op de wereld woedden oorlogen, was ellende. Daar zou ik veel meer voor andere mensen kunnen betekenen dan in Nederland, dacht ik.’ Werken in Afrika kwam er niet van. Rus kwam tijdens haar opleiding tot psychiater in aanraking met slachtoffers van seksueel geweld. ‘Ik was de enige vrouwelijke assistent en daardoor voor de slachtoffers, bijna altijd vrouwen, de aangewezen persoon om mee te praten. Ik ben me hierdoor meer gaan verdiepen in seksueel geweld en kwam allengs tot het inzicht dat er in het rustige Nederland ook oorlogen woeden. Oorlogen achter de voordeur, in de vorm van huiselijk geweld en seksueel geweld.’
In de beginperiode zag Rus vooral slachtoffers van een eenmalig trauma, bijvoorbeeld een verkrachting of een mishandeling. ‘Dat zijn relatief eenvoudige gevallen waarbij je als behandelaar met therapievormen als hypnotherapie of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, red) vaak een heel eind kunt komen. Mits het trauma zich niet herhaalt natuurlijk. Anders blijft het water naar de zee dragen.

Meest ingrijpende vorm
Gaandeweg kreeg Rus ook te maken met slachtoffers van incest. ‘Incest is wel zo’n beetje de meest ingrijpende vorm van huiselijk geweld die iemand kan overkomen. Soms gebeurt dit als het slachtoffer nog erg jong is. De kans op het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis is dan groot. Met name bij vrouwen die al op zeer jonge leeftijd, pakweg voor het zevende levensjaar, slachtoffer worden van incest zie ik nogal eens een dissociatieve identiteitsstoornis. Ik stuitte hier in de jaren tachtig voor het eerst op bij een patiënte waar ik aanvankelijk niet goed raad mee wist. Ze presenteerde zich op totaal verschillende manieren.

Op de bres voor slachtoffers van oorlogen achter de voordeur

Een artikel van Onno van der Hart bracht me op het spoor van de dissociatieve identiteitsstoornissen. Ik ben me ook daarin verder gaan verdiepen en begin jaren negentig ben ik gaan werken in de in Den Haag onlangs opgezette kliniek voor mensen met deze stoornis. Aanvankelijk waren we als therapeuten optimistisch over de mogelijkheid tot behandeling. Wij dachten de patiënte te helpen door haar deeltrauma’s stukje bij beetje te verwerken en de verschillende alters met elkaar kennis te laten maken, hen weer tot één persoon te kunnen laten integreren. Dat bleek echter maar voor een enkeling weggelegd. Bij veel cliënten is het niet mogelijk alle trauma’s open te leggen en te verwerken. Zij missen hiervoor voldoende ‘ik-sterkte’. Herbeleven van de trauma’s kan bij hen tot meer alters leiden. Je moet je dan beperken tot het vergroten van de ‘ik-sterkte’, onder andere via structurerende begeleiding, lotgenotengroepen, en het behandelen van die deeltrauma’s die het meest storend zijn voor het dagelijks leven.’

Vertrouwen
De behandeling van incestslachtoffers is een moeilijke en langdurige aangelegenheid. Rus: ‘Het kost veel tijd en moeite om een vertrouwensrelatie met je patiënte op te bouwen want het vertrouwen in anderen is bij haar ernstig geschaad. De dader was immers vaak iemand die eigenlijk een beschermer had moeten zijn. Ik vind het daarom verontrustend dat in de huidige gezondheidszorg veel te weinig tijd beschikbaar is voor deze behandeling. Met 25 tot 50 sessies van 40 minuten ben je er echt niet, hoor!’

Onder de veilige vleugels van de therapeut

OPZIJ, Psychologie, december 2007. Tekst Carla Rus, psychiater-psychotherapeut Beeld Claudie de Cleen

Veel vrouwen blijven levenslang aan zichzelf sleutelen op zoek naar houvast en geluk. Soms klampen vrouwen zich jarenlang vast aan een en dezelfde therapeut zodat je ze plakkers of lifers zou kunnen noemen. Andere vrouwen zijn juist shoppers: ze lopen de ene na de andere zelfhulp-geluksbevorderende cursus plat op zoek naar heil.
Wat drijft deze vrouwen en worden ze er inderdaad gelukkiger door? Kan het ook kwaad? En hoe slecht is deze zoektocht voor je portemonnee?

De massale zoektocht naar het 'ware' zelf en het persoonlijke geluk ving eind jaren 60 aan, parallel aan het proces van ontkerkelijking en individualisering en de toename aan welvaart.
Onder groepen vrouwen en jongeren ontstond rebellie tegen de als verstikkend ervaren westerse burgerlijkheid die werd gedomineerd door mannen en vaders: er kwam een anti-autoritaire beweging opgang, jongeren schoolden samen om onder het genot van geestverruimende wiet naar psychedelische muziek te luisteren en de tweede feministische golf tekende zich af. Met het verleggen van de aandacht voor de groep naar het individu ontstond het 'ik-tijdperk' en gelijktijdig hieraan: 'het therapie-tijdperk'. Was voor die tijd therapie iets voor mensen met ernstige problemen die probeerden van subnormaal tot normaal functioneren te komen, nu werden zelfontplooiings-methodieken en meditatietechnieken plotseling ook therapie genoemd. Dit type therapieën is echter niet klachtgericht maar beoogt zelfwerkelijking, zodat de cliënt van normaal tot supranormaal functioneren kan komen. Door de welvaart hadden we het gevoel gekregen recht te hebben op geluk, maar daarmee groeide ook onze onvermogen beperkingen te accepteren.

Deze markt voor esot(h)er(ap)ie is de laatste decennia enorm gegroeid. Het begon in de jaren 70 met het populariseren van psychologische theorieën in boeken als 'Ik ben oké, jij bent oké' van Thomas Harris. Ook werden er sensitivitytrainingen en vrouwenpraatgroepen opgericht zodat je je onder die benauwende sociale controle of de onderdrukking van de man uit kon wurmen. En wanneer in die tijd je rebellie tegen westerse burgerlijkheid gepaard ging met een oosters snufje, kon je zomaar in de ashram van Bhagwan Shri-Rajneesh in India belanden.
Tegenwoordig is er een enorme variëteit aan cursussen die wisselt van aroma-therapie tot reiki, van aurahealing tot godinnen-in-jezelf, van dans-je-vrij tot recent de laatste rage: 'The Secret'. Net als in de kerk de vrouwen het diepst gelovig waren, zo zijn het vooral vrouwen die in hordes de New Ages-seminars aflopen of in therapie blijven hangen. Dit roept niet alleen de vraag op of vrouwen een 'gen voor geloof' hebben, maar ook of veel vrouwen een onafhankelijk leven niet doodgewoon te griezelig vinden. Liever dan zelf het wiel uit te vinden, laten ze zich bedwelmen door mystiek of kruipen ze stiekem weer onder de veilige plak van een symbolische ouderfiguur. Zij lijken behoefte te hebben aan de geborgenheid die vroeger thuis ontbrak of waar zij juist zoveel van hebben gekregen dat ze er geen genoeg van kunnen krijgen. Ze leven in het schrijnende besef het niet alleen af te kunnen in het leven en hebben de dwingende normen en waarden van het ouderlijk huis en de kerk verruild voor softe, op maakbaarheid gerichte therapievormen. Die houden het sprookje in stand dat de vrouwen stiekem meer zijn dan ze denken. Het gevolg is echter dat ze juist klein en afhankelijk blijven en het voorkomt dat zij zich neerleggen wie zij werkelijk zijn en dat ze hierop kunnen leren vertrouwen.

Is er een verschil tussen lifers en shoppers? Ja, is mijn ervaring.
Lifers zijn meestal trouw van aard en zijn wat betreft hun diepste gevoelens bang voor verandering. Ze durven niet goed zonder die ene therapeut uit angst om het leven alleen te leiden. Hun therapeut is meestal niet hun goeroe, maar een symbolische ouderfiguur of hun alter-ego. Zij zoeken bij levenskeuzen houvast bij een rots in de branding, die zij gebruiken om overtollige emoties te lozen en hun innerlijke dialoog openlijk op tafel te krijgen, zodat ze er beter bij stil kunnen staan. In de agenda van de therapeut is een dergelijke cliënte - tussen alle heftige borderline-, trauma- en suïcidale cliënten door - vaak een oase van rust: het is meestal een redelijke en tevreden cliënte. Na verloop van tijd kun je als therapeut met haar lezen en schrijven en raak je zelf ook aan haar verknocht. Bovendien is het, wanneer je in de vrijgevestigde sector werkt, gemakkelijk aan haar verdienen. Daarom moet je als therapeut juist bij dit type cliënten regelmatig je eigen motieven onderzoeken voor het continueren van de therapie. Het is immers bij het grootste deel van de cliënten de bedoeling om onafhankelijk te worden van de (gemiste) ouderlijke geborgenheid en het oordeel van de (geinternaliseerde) ouders en daarmee echt volwassen te worden. Wanneer je als cliënte echter die ouders via een therapeutische overdracht verruilt voor een therapeut, ga je van de ene afhankelijkheid over in de andere. Toch niet echt de bedoeling van een therapie. Die heeft tenslotte als doel dat de therapeut zich uiteindelijk overbodig maakt.
Natuurlijk zijn er altijd uitzonderingen op de regel en is er soms wel een lange therapie noodzakelijk, zoals bijvoorbeeld bij ernstige traumatisering. Maar ook in dat geval kan er af en toe gekeken worden of er geen therapie-pauze ingelast moet worden, zodat de cliënte kan onderzoeken of zij op eigen kracht het geleerde in praktijk kan brengen. Niet alleen de therapeut, maar ook jij als cliënte kan een dergelijke pauze voorstellen. Want vroeg of laat zul je toch afscheid moeten nemen van je therapeut. En je moet er toch niet aan denken dat dit door een plotseling overlijden van je therapeut noodzakelijk wordt. Dan moet je ook nog naar weer een andere therapeut voor je rouwverwerking! Veel beter is natuurlijk om rustig de tijd te nemen afscheid te nemen van deze dierbare therapeut. Door het goed afscheid nemen van haar of hem leer je niet alleen om overdrachtelijk definitief afscheid te nemen van je ouders als ouders (als degene waar jij op de een of andere manier emotioneel afhankelijk van bent gebleven), maar leer je sowieso afscheid te nemen van iemand die belangrijk voor je is geweest. En het kunnen loslaten van voor jou belangrijke mensen komt en zal vaker in je leven gaan voorkomen. Een beetje oefening op een therapeut die er tegen moet kunnen, kan dus absoluut geen kwaad.

Zo honkvast als de lifers zijn, zo onrustig zijn de shoppers. Bij hen is niet zozeer angst, alswel ontevredenheid het leidmotief. Shoppers zijn niet alleen ontevreden over zichzelf en het leven dat ze leiden, maar vroeg of laat worden ze dat ook weer over de laatste geluksbevorderende cursus. En na een katerige pauze hoppen deze avonturiers weer vol goede hoop naar de volgende uitdaging. Voor een kritische kanttekening is in het begin helaas nog geen plaats. En dat is wat je deze shoppers wel zou gunnen. De vrouwen onder hen die elke keer weer denken dat zij nu toch echt het ei van Columbus hebben gevonden en hier slechts in lyrische bewoordingen over kunnen spreken, zijn vaak suggestibel van aard. Dat wil zeggen dat wanneer je hen onder hypnose brengt, zij gemakkelijk meegaan met de suggesties van de therapeut. Wanneer je hen bijvoorbeeld in een toestand van verlaagd bewustzijn zou suggereren, dat wanneer zij heel rustig hun rechterarm optillen, daar langzamerhand een vleugel aangroeit, dan zouden zij dit eerder ervaren dan iemand die rationeel of sceptisch van aard is.

Dit type vrouwen vindt het grondidee achter The Secret, dat elke wens die je vol vertrouwen het universum instuurt - of het nu om geluk, geld of gezondheid gaat - op korte termijn uitkomt, absoluut niet vreemd. Let wel, het gaat hier niet om het 'gewone positieve denken' waar half Nederland ondertussen in gelooft. Dit psychologische principe is namelijk wetenschappelijk onderbouwd door de cognitieve leertheorie en wordt al jaren gebruikt in de gedragstherapie. Je vindt dit positieve denken tegenwoordig niet alleen terug in anti-piekercursussen en bij internettherapieën als 'grip-op-je-dip', maar het is door popularisering ook gemeengoed geworden. In het boek The Secret gaat de auteur Rhonda Byrne echter veel verder en misbruikt aldus dit psychologische principe: het zou puur jouw eigen positieve denkkracht, of het gebrek daaraan, zijn waardoor je leven er uitziet zoals het eruitziet. Dus ben je arm of ziek? Eigen schuld dikke bult, had je maar positievere gedachten en wensen moeten hebben! Een realistische kijk op de zaak ontbreekt volledig. Zoals dat er een ernstig tekort aan grondstoffen op aarde zou ontstaan, mochten onverhoopt alle 6 miljard mensen dit principe tegelijkertijd onder de knie krijgen. Toch staat het boek The Secret in Amerika al tijdenlang op nummer 1 van de lijst met non-fictieboeken en ook in Nederland staat het al een tijd in de toptien.
Het type vrouwen dat hiervoor warm loopt wil graag geloven in iets groots en iets goeds en houdt van geheimzinnige rituelen. Hun therapeut is vaak hun goeroe. Pas wanneer de goeroe en zijn ideeëngoed zijn gedemystificeerd kunnen zij zien dat hij ook maar een gewoon mens is. Maar met dat het sprookje is verbroken, is de glans er vaak af en de teleurstelling nabij. Tenzij iemand helemaal 'in' een bepaalde beweging of figuur wordt. Dan is er over dit onderwerp vaak niet meer goed met ze te praten, omdat ze niet doorhebben dat ze langzamerhand gebrainwashed worden. Ik kwam dit onder andere tegen bij sanyassins uit de bhagwanbeweging die ik beginjaren tachtig in India sprak, die zich op gezag van de grote meester lieten aborteren. En je ziet het ook bij sommige stromingen in de alternatieve geneeskunde; ik verwijs nog maar eens naar Sylvia Millecam die zich liet wijsmaken dat ze een ontsteking had in plaats van borstkanker.

Is er dan niets goeds aan die zoektocht naar je 'ware' ik en een beetje geluk? Maar natuurlijk! Ik vind zelfs dat er nog steeds een taboe rust op psychologische en psychiatrische problematiek en dat vrouwen met problemen veel eerder aan de bel moeten trekken. Bij voorkeur eerst in het reguliere circuit. Ook internettherapieën, die veelal in samenwerking met het Trimbos-instituut worden gegeven, en die sec klachtgericht werken, bieden soms uitkomst. Omdat de cliënt de therapeut hierbij niet ziet, bestaat er minder risico dat de therapeut tot een goeroe verwordt die is omringd door een romantische zweem. Hierdoor wordt de kans op valse overdrachtsbinding met de therapeut verkleind.
Overigens is internettherapie niet een panaceé voor alle problemen. Bij bijvoorbeeld ernstig getraumatiseerde cliënten moet je als therapeut goed observeren hoe de cliënt nonverbaal reageert op therapeutische interventies. Ook wanneer de cliënt medicatie behoeft in verband met bijvoorbeeld een ernstige depressie of een psychose, zal een psychiater de cliënte face to face moeten zien.
Ook in het alternatieve circuit geven goede therapeuten vaak wijze adviezen en bevatten veel cursussen een kern van waarheid. Zo hebben de ademhalingstechnieken uit de yoga iets wezenlijks toegevoegd aan ons therapeutisch arsenaal. Het gaat er echter om dat je als cliënte kritisch blijft kijken, want er dienen zich veel geluksbevorderende cursussen aan die slechts wijn in nieuwe zakken zijn voor nieuw geld. Zo worden er momenteel diverse cursussen aangeboden gebaseerd op het boek The Secret, terwijl er in al 1937 een boek Think and grow rich is verschenen met praktisch dezelfde inhoud. Van sommige van deze cursussen die snelle rijkdom beloven word je al in één training € 380,00 armer.
Verder zou ik aanraden om, wanneer je dan toch een genezende of helende therapie of cursus probeert, niet te snel weer over te stappen op een andere. Vroeg of laat wordt een goede therapie altijd moeilijk, of dit nu in het reguliere of in het alternatieve circuit is, en moet je door een weerstand heen. Dus voel je weerstand: onderzoek bij jezelf of dit met de therapie an sich te maken heeft of met jezelf. Praat hierover met kritische vriendinnen. Want wanneer een therapie niet deugt is het goed om weg te gaan, maar wanneer je wegloopt van een goede therapie, loop je weg voor jezelf.

Een deel van de vrouwen die levenslang blijven shoppen zijn tegelijkertijd via datingsites en bemiddelingsbureau’s druk op zoek naar de juiste man, hetgeen steeds weer mislukt. Zij zoeken de bron van hun ontevredenheid vaak bij de ander en niet bij zichzelf. Ik zou, als je hierin jezelf herkent, je aanraden om eens naar een gewone psycholoog of psychiater te stappen om te onderzoeken waar die ontevredenheid vandaan komt. Misschien komt je negatieve kijk op het leven voort uit een chronische depressie en moet je daar eerst voor behandeld worden. Wie weet was jouw oma ook altijd zwaar op de hand en is jouw sombere kijk op het leven genetisch bepaald. Een gewone therapie dwingt je bovendien, in plaats van je steeds weer opnieuw te verdiepen in het exotische jargon en bijbehorende mystieke rituelen van een nieuwe alternatieve methodiek, om op je kale zelf te reflecteren. Want het slagen van een therapie of een relatie hangt altijd mede af van de rauwe eerlijkheid die je tegenover jezelf op kunt brengen. Als je dat lukt, zal - hoe moeilijk of pijnlijk dat in het begin ook is - je zelfvertrouwen toenemen. Je weet op den duur beter wat je aan jezelf hebt (inclusief je zwakkere eigenschappen!) en daardoor kun je die ook beter in de ander accepteren. Wanneer je echter in fantasieëen blijft steken over jezelf en een onrealistische kijk op het leven behoudt, zul je niet verder komen en ongelukkig blijven.

Lifers en shoppers kunnen dus veel van elkaar leren. Shoppers zouden eens moeten proberen wat langer bij een en dezelfde therapeut of eventuele partner te blijven, zodat ze binnen een hechtingsrelatie de confrontatie met zichzelf aan kunnen gaan. Lifers zouden daarentegen weleens wat avontuurlijker mogen worden en eens een tijdje alleen op levensreis kunnen gaan. En mochten ze er af en toe dan toch niet alleen uitkomen, zouden ze best eens een nieuwe therapeut uit kunnen proberen die mogelijk een frisse kijk op hun problemen heeft. Ik denk dat er bij een dergelijke ruil tussen lifers en shoppers zelfs wel een ludiek programma á la Puberruil uit te halen is.

Het is mijn stellige overtuiging dat je van de gewone werkelijkheid meer kunt leren dan van welke therapie ook. Vrouwen zouden zich met alle wijsheid die in hen zit moeten realiseren dat er een grens is aan de maakbaarheid van het leven die zij vroeg of laat hebben te accepteren. Of dat nu om verruiming van de geest of om make-over van het lichaam gaat. Ik hoop daarom dat vrouwen kritisch blijven en proberen de zin van het leven met twee benen op de grond te zoeken. Want het heeft geen zin tegen bomen in het bos te praten als je de planten in je eigen vensterbank verwaarloost. Het gewone leven - thuis en in de maatschappij - met aandacht leven doet wonderen en kost geen cent.

Geef een reactie

Inzage schendt postuum privacy patiënt

ACHTERGROND
- Nabestaanden willen weten waarom behandeling faalde.
- Beroepsgroep waarschuwt minister voor claimcultuur.

In: Volkskrant 7 augustus 2008, van verslaggeefster Ellen de Visser

AMSTERDAM - In april 2007 mailt de broer van een psychiatrische patiënt de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat hij inzage wil in de correspondentie die de Inspectie met diens behandelaars heeft gehad. De broer heeft zelfmoord gepleegd terwijl hij onder behandeling was van ggz-instelling De Grote Rivieren in Dordrecht en zijn psychiater heeft de Inspectie daarover een rapportage gestuurd.

Een maand later komt bij de Inspectie een tweede verzoek binnen, dit keer van de ouders van een jonge vrouw die bij ggz-instelling De Gelderse Roos werd behandeld. Ook haar behandelaar stelde na haar suïcide een rapport op, waarvan haar ouders een kopie eisen.
De Inspectie meent dat de aanspraken van de nabestaanden wettelijk gezien niet kunnen worden geweigerd. Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) die te maken krijgen met de zelfdoding van een patiënt zijn verplicht daarover een rapport aan te leveren. De Inspectie kan zo een oordeel vellen over de kwaliteit van de zorg. Maar zodra die rapporten bij de Inspectie binnen zijn, worden ze beschouwd als overheidsinformatie en die is volgens de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB) in principe openbaar.
Daarom besluit de Inspectie de rapporten vrij te geven. De twee betrokken ggz-instellingen reageren geschokt. De rapporten bevatten privacygevoelige informatie die in de beschutting van de spreekkamer is uitgewisseld. Onafhankelijk van elkaar beginnen ze een gerechtelijke procedure tegen de Inspectie.
Behandelaars vinden dat de privacy van hun patiënten postuum wordt geschonden en vrezen dat vrijgave een precedent zal scheppen, zegt vrijgevestigd psychiater Carla Rus. ‘Straks worden ze massaal persoonlijk verantwoordelijk gesteld voor de zelfdoding van hun patiënt.’
Rus schreef onlangs een artikel in het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid over de preventie van zelfdoding. In de geestelijke gezondheidszorg is de scheidslijn tussen nalatigheid en een menselijke inschattingsfout klein, zegt ze. ‘Het kan zijn dat familieleden met zo’n rapportage hun boosheid of verdriet op de psycholoog of psychiater richten. Soms is hun boosheid terecht en is er niet naar ze geluisterd, maar de informatie in de suïciderapportages is niet bestemd om behandelaars voor de rechter te slepen.’
Maar de rechtbank in Dordrecht oordeelt in december 2007 dat inzicht in het medisch handelen voor nabestaanden van belang kan zijn, als zij vermoeden dat het overlijden samenhangt met een fout.
Drie maanden later velt de rechtbank in Arnhem in de tweede zaak een tegengesteld oordeel door te bepalen dat de rapportage over de dochter binnenskamers moet blijven. Essentieel daarbij is de visie van wijlen de dochter, die had aangegeven dat gegevens over haar behandeling niet aan haar ouders bekend mochten worden gemaakt.
Volgens de Inspectie zijn beide zaken nu in behandeling bij de bezwaarcommissie van het ministerie van Volksgezondheid. Het is aan minister Klink om een definitief oordeel te vellen. Brancheorganisatie GGZ Nederland heeft hem gewaarschuwd voor de gevolgen van een verkeerd besluit: als openbaarmaking dreigt, zullen ggz-instellingen alleen nog vage, summiere rapportages indienen.
Dat zou de controle op de kwaliteit van de zorg ernstig in gevaar brengen, beseft de Inspectie. Hoewel behandelaars verplicht zijn verantwoording af te leggen als een patiënt zelfmoord pleegt, heeft de Inspectie geen machtsmiddel om dat af te dwingen, aldus een woordvoerster van de Inspectie. ‘Als we erachter komen dat geen rapport is opgesteld, kunnen we ze er hooguit op aanspreken.’
Veel is dus afhankelijk van de inzet van psychologen, psychiaters en psychiatrisch verpleegkundigen, die de afgelopen jaren steeds meer zijn gaan melden. Uit onderzoek blijkt dat van de zestienhonderd mensen die jaarlijks zelfmoord plegen, de helft onder behandeling van de ggz was. Vorig jaar ontving de Inspectie een kleine zeshonderd rapportages.
Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal hoopt dat de minister het beleid zal aanscherpen zodat de Inspectie straks gronden heeft om informatie niet vrij te geven.
Psychiater Carla Rus heeft een eenvoudigere oplossing: als psychologen en psychiaters tijdens de behandeling meer samenwerken met de familie, en na een zelfdoding samen de rapportage opstellen, kunnen ze conflicten veelal voorkomen. ‘Natuurlijk zijn er uitzonderingen, bijvoorbeeld als een patiënt te maken heeft gehad met incest. Maar het is vrij arrogant om als behandelaar te denken alles zelf te weten. De familie kent de patiënt vaak zo veel beter.’

Geef een reactie

Ernstige stoornis na één foute joint

Maar weinig mensen weten dat wietgebruik ook tot een depersonalisatiestoornis kan leiden - iets waar de gebruikers tientallen jaren last van kunnen houden.

Door Carla Rus, psychiater

In: Het Parool, Meningen, donderdag 7 augustus 2008 Foto Sander Nieuwenhuys/ANP

Wie gewend is in Nederland een joint te roken, verwacht vaak niet dat hij in het buitenland met vervuilde wiet te maken kan krijgen.

Er is tegenwoordig meer bekend over de kans op psychosen na cannabisgebruik. Acht procent van de mensen blijkt hier gevoelig voor te zijn. Nu de wiet tegenwoordig sterker is dan in de jaren zestig, hebben wij hier meer mee te maken.
Wat echter voor veel mensen een blinde vlek is, is dat een deel van de jongeren die wiet hebben gebruikt, een depersonalisatiestoornis ontwikkelt. Hun zelfgevoel is losgekoppeld van hun gedrag, ook wel dissociatie genoemd. Ze hebben het gevoel als een automaat te handelen en zichzelf op afstand te observeren. Soms is ook sprake van derealisatie, waardoor gewone prikkels vreemd overkomen en de wereld onecht lijkt. Ook kan sprake zijn van desomatisatie: het voelt alsof een bepaald lichaamsdeel niet meer van hen is.
Tot voor kort dacht ik als psychiater - net als verreweg de meeste van mijn collega's - dat depersonalisatie praktisch alleen voorkwam na psychotrauma's of als onderdeel van een angststoornis. Nu mijn eigen zoon in de VS een bad trip heeft gehad na eenmalig gebruik van versneden cannabis, weet ik dat een chemische oorzaak dezelfde stoornis kan oproepen. Uit buitenlands onderzoek (de VS, Engeland, Rusland) blijkt dat 2,4 procent van de bevolking aan deze stoornis lijdt, waarvan 13 procent door cannabisgebruik. Als deze percentages ook voor Nederland gelden, komt dit neer op 50.000 jongeren die aan deze stoornis lijden ten gevolge van wietgebruik.
Het is een zeer hardnekkige stoornis. Tien à twintig jaar last hebben van deze klachten is heel gewoon. Daarbij komt dat het vaak zo'n twee jaar duurt voordat de klachten worden herkend, zegt belangenvereniging Stichting Depersonalisatie.
Vooral jongeren die een bad trip kregen door wiet - of ander drugsgebruik, lopen risico op deze stoornis. Tijdens een bad trip krijgt de amygdala (angstcentrum in de hersenen) zowel chemisch als psychologisch een flinke tik. De jongere verkeert uren in doodsangst, heeft soms hallucinaties, kan zijn bewustzijn verliezen, braken, verlamd zijn, of agressief worden. Een bad trip overkomt meestal juist ónervaren gebruikers.
Avontuurlijke backpackers die gewend zijn in Nederland af en toe een joint te roken, lopen in de VS, Australië en Nieuw-Zeeland weer een ander gevaar. In deze landen is, zoals bijna overal, wietgebruik illegaal. De dealers deinzen er niet voor terug de wiet te versnijden met rotzooi, zoals PCP (angel dust). Mede daardoor komen bad trips in de VS drie keer zo vaak voor als in Nederland. Jellinek en het Trimbos-instituut zeggen bovendien dat het effect van drugs onder andere afhankelijk is van de setting waarin deze worden gebruikt. Een onbekende omgeving met onbekende mensen geeft eerder angst.
De klachten worden erger bij veel prikkels, zoals op een feestje of in een drukke bus. Dat komt omdat een deel van de hersenen té alert en overactief blijft, terwijl andere hersendelen uit bescherming hiertegen juist minder activiteit vertonen - bijvoorbeeld hersendelen die binnenkomende prikkels verbinden met reeds opgeslagen informatie over deze prikkels. Het niet meer goed kunnen toelaten van prikkels - waardoor de wereld onecht lijkt - is dus een oplossing van de hersenen die op den duur juist het voornaamste probleem wordt.
Depersonalisatie roept veel angst op. De jongeren voelen zich niet alleen anders dan vroeger, maar ook anders dan andere jongeren. Eenzaamheid en somberheid zijn het gevolg. Hoewel je in een kort, individueel contact niets aan deze jongeren merkt, kan deze stoornis ernstig invaliderend zijn. Jongeren moeten vaak met hun studie of hun werk stoppen en kunnen familieleden en vrienden van zich vervreemden.
Omdat tegenwoordig van meer drugs bekend is welke chemische boodschappers in de hersenen worden ontregeld, biedt dit aanknopingspunten voor behandeling. Hoe eerder deze behandeling start (dus bij voorkeur al op de EHBO!), hoe minder kans op blijvende gevolgen.
Zo blokkeert PCP - en in mindere mate cannabis - onder meer receptoren van de stimulerende boodschapper glutamate. Omdat het medicijn lamictal deze receptoren juist activeert, is dit de voorkeursbehandeling van een gespecialiseerd centrum in Londen. In een centrum in Sint-Petersburg is succes geboekt met het elektromagnetisch stimuleren van bepaalde hersendelen. Dit kan ook worden toegepast bij mensen met depersonalisatieklachten die niet door drugsgebruik zijn ontstaan.
Meestal hoef je jongeren die een bad trip hebben gehad niet te adviseren geen drugs meer te gebruiken. Alleen al van de géur van wiet kon mijn zoon in een flashback belanden (herbeleving bad trip).
Het beste is in een vertrouwde omgeving te verblijven. Regelmatig leven en afleiding zijn belangrijk. Erover praten is goed, maar niet te veel, want dat versterkt het zelfobserverende gedrag. De eerste tijd is het goed met de jongere mee te gaan in zijn vermijding van prikkelrijke situaties. Zo krijgen zijn hersenen rust. Op den duur moeten ze weer voorzichtig worden gestimuleerd moeilijke situaties aan te gaan. Via cognitieve gedragstherapie kan hij hierin worden begeleid. Een traumatherapie om angstervaringen te verwerken, helpt vaak ook. Verder kan sport of een lichaamsgerichte therapie - zoals haptonomie - de jongere helpen weer meer contact met zijn lichaam te krijgen.
Wanneer het genezingsproces stagneert, moet met medicijnen worden ingegrepen. Niet alleen omdat chronische depersonalisatieklachten moeilijker te doorbreken zijn, maar ook omdat zich - secundair aan de depersonalisatiestoornis - vaak een angststoornis of depressie ontwikkelt.
Bij jongeren die gevoelig zijn gebleken voor drugs, moeten we extra voorzichtig zijn met het opbouwen van medicijnen. Want ook hiervoor kunnen zij extra gevoelig zijn. Het belangrijkste is dus: geduld. Zowel bij de jongere, als bij zijn omgeving.

10 reacties

De rol van glutamaat bij verslavingsgedrag

Door: Carla Rus, psychiater

In: Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en gedragsneurologie, mei 2009

Graag wil ik een aanvulling geven op het overigens uitstekende artikel 'Psychopathologie van het beloningssysteem' van de heer Franken, hoogleraar klinische psychologie, en de heer Nijs, beiden van de Erasmus Universiteit Rotterdam, gepubliceerd in het aprilnummer 2009.

In dit artikel wordt onder andere beschreven dat er bij het beloningssysteem drie processen betrokken zijn: Het affectieve proces (met liking aangeduid), het motivationele proces (wanting) en het beloningsgerelateerde leerproces (reward-based learning). Mijn aanvulling betreft het neurobiologische substraat dat betrokken is bij het motivationele proces wanting dat bij verslavingen een grote rol speelt (met craving aangeduid).
Het artikel beschrijft dat bij craving sprake is van grote betrokkenheid van het mesolimbisch dopaminerge systeem, met als belangrijkste regelcentrum de Nucleus accumbens in het ventrale deel van het striatum. Afgifte van dopamine in de nucleus accumbens is geassocieerd met een verlangen naar seks, voedsel en drugs - zoals de dopamine-agonist cocaïne.

Uit recent onderzoek blijkt dat behalve dopamine hierbij ook de exciterende neurotransmitter glutamaat - zowel bij cocaïne-verslaving, alcoholverslaving als gokverslaving - een rol speelt. ^{1, 2, 3, 4} Cocaïne (en andere psychoactieve stoffen) zouden kunstmatig de hoeveelheid extracellulaire, dus extravesiculaire glutamaat in de nucleus accumbens opzwepen, waardoor tussen de momenten van drugsinname in de basishoeveelheid extravesiculaire glutamaat juist zakt. Dit zou (mede) aanzetten tot continuering van het verslavingsgedrag.
Voldoende extravesiculaire glutamaat is nodig om de 'group II metabotropic glumate receptors' (éxtrasynaptische receptoren) te stimuleren. Deze moduleren dan op hun beurt de NMDA (íntrasynaptische) receptoren waar glutamaat zich aan bindt. Een gezonde glutamaathuishouding is onder andere noodzakelijk voor het geheugen, voor denkprocessen, voor het verwerken van sensorische informatie en indirect voor affectieve processen.

De door drugs opgewekte verstoring in de extracellulaire hoeveelheid glutamaat, biedt aanknopingspunten voor nieuwe therapeutische mogelijkheden. Één daarvan is N-Acetylcysteine, een katalytische antioxidant dat nu nog vooral voor de indicatie COPD wordt voorgeschreven. ^{5, 6, 7, 8} Het achterliggende neurobiologische werkingsmechanisme wordt als volgt verklaard: N-Acetylcysteine zorgt voor omzetting van cysteïne in glutamaat (system X c), waardoor de door drugs verminderde basishoeveelheid extracellulaire glutamaat weer op peil wordt gebracht. Daardoor blijkt er vervolgens minder behoefte te zijn aan die drugs.
In de kindergeneeskunde wordt het middel al met succes toegepast bij jongeren met ADHD, die vaker dan anderen verslaafd zijn aan middelen omdat dit hun relatieve tekort aan dopamine in bepaalde hersendelen compenseert (zelfmedicatie). ^{9, 10} Per dag 2 á 3 keer 600 milligram N-Acetylcysteïne zou voldoende zijn. Opvallend is dat de jongeren tijdens gebruik van N-Acetylcysteine de psychoactieve stoffen onverwachts gemakkelijk - dus zonder al te veel bewúst hun best te doen - kunnen laten staan. Dit ligt in het verlengde van wat de auteurs van het artikel 'Psychopathologie van het beloningssysteem' stellen, namelijk dat craving mogelijk niet bewust ervaren hoeft te worden.
Gezien het milde bijwerkingsprofiel van N-Acetylcysteine (dat in de drogist gewoon als Bisolvon te koop is) verdient het gebruik van dit middel navolging in de verslavingszorg aan volwassenen en de volwassen-psychiatrie.

Literatuur
1. Uys JD, LaLumiere RT. Glutamate: the new frontier in pharmacotherapy for cocaine addiction. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2008 Nov;7(5):482-91.
2. Karila L, Weinstein A, Benyamina A, Coscas S, Leroy C, Noble F, Lowenstein W, Aubin HJ, Lépine JP, Reynaud M. Current pharmacotherapies and immunotherapy in cocaine addiction. Presse. Med. 2008 Apr;37(4 Pt 2):689-98.
3. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates of drug addiction and alcoholism. Biochem Pharmacol. 2008 Jan 1;75(1):218-65.
4. Karila L, Gorelick D, Weinstein A, Noble F, Benyamina A, Coscas S, Blecha L, Lowenstein W, Martinot JL, Reynaud M, Lépine JP. New treatments for cocaine dependence: a focused review. Int J Neuropsychopharmacol. 2008 May;11(3):425-38.
5. Madayag A, Lobner D, Kau KS, Mantsch JR, Abdulhameed O, Hearing M, Grier MD, Baker DA. Repeated N-acetylcysteine administration alters plasticity-dependent effects of cocaine. J Neurosci. 2007 Dec 19; 27(51):13968-76.
6. Moussawi K, Pacchioni A, Moran M, Olive MF, Gass JT, Lavin A, Kalivas PW. N-Acetylcysteine reverses cocaine-induced metaplasticity. Nat Neurosci. 2009 Feb;12(2):182-9.
7. LaRowe SD, Myrick H, Hedden S, Mardikian P, Saladin M, McRae A, Brady K, Kalivas PW, Malcolm R. Is cocaine desire reduced by N-acetylcysteine? Am J Psychiatry. 2007 Jul;164(7):1115-7.
8. Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetylcysteine, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry. 2007 Sep 15;62(6):652-7.
9. Rodrigues Pereira R. ADHD, een chronische aandoening? ADHD Actueel. Academic Pharmaceutical Productions BV. 2008 Juni;5(2):4.
10. Kooij JJS, ADHD bij volwassenen; Inleiding in de diagnostiek en behandeling (3e druk). Pears. 2009; hfds.3.14.71-2.

6 reacties

Repliek op reactie van de IGZ op ‘Vermijdbare Zelfdoding’

Repliek op reactie van de IGZ op 'Vermijdbare Zelfdoding'

Door Carla Rus

In: MGv, nr. 6

De Inspectie voor Gezondheidszorg stelt terecht dat de uitvoering van het beleidsadvies 'Verminderen van suïcidaliteit' van het Trimbos-instituut de mogelijkheid geeft werkelijk iets te doen aan het grote probleem van suïcidaliteit. Hierbij is samenwerking van verschillende actoren in het veld gewenst. Een van de belangrijkste actoren is mijn inziens juist de IGZ. De rol van de IGZ is naar mijn visie in het beleidsadvies echter onderbelicht gebleven.
Natuurlijk behoort het niet tot de taak van de IGZ een eigenstandig preventiebeleid te ontwikkelen, maar door haar toezicht op zorgaanbieders is zij hier wel medeverantwoordelijk voor.
Schippers en Schellekens stellen dat de IGZ niet verantwoordelijk is voor het in kaart brengen van alle suïcide's (krap 1600 per jaar), doch alleen verantwoordelijk is om structurele problemen in de zorg op te sporen via de door de GGz gemelde 600 suïcide's. Zij gaan hierbij echter voorbij aan het gegeven dat er juist onder de 1000 niet-gemelde suïcide's mogelijk de meest ernstige structurele problemen in de zorg schuilgaan. Het is mijn inziens te gemakkelijk om te stellen dat deze problemen in de zorg buiten het toezicht van de IGZ vallen. Onder wiens toezicht zouden die problemen volgens Schippers en Schellekens dan wel moeten vallen?
De IGZ volhardt in de beschrijving van haar bestaande taakopvatting en lijkt daarbij te weinig oog te hebben voor gerechtvaardigde verwachtingen over hun rol bij nabestaanden en andere betrokkenen. Zij stelt dat er geen wettelijke basis is voor het melden van alle suïcide's aan de IGZ. Echter, wanneer de IGZ zich medeverantwoordelijk zou voelen voor het maatschappelijke probleem van de suïcide's in zijn totaliteit, zou zij de minister toch kunnen adviseren hiervoor mazen in de wet te zoeken of de minister zonodig kunnen adviseren tot een wetswijziging?
Ik apprecieër zeer de nieuwe format van de IGZ en heb veel lof voor hun werk de prestatie-indicator suïcidepreventie te verbeteren. Maar ik blijf bij mijn standpunt dat zij zich kleiner maakt dan nodig is, en dat ze door een meer creatieve opstelling en het doorbreken van haar eenzijdige procedurele focus nog beter bij zou kunnen dragen aan algemene suïcidepreventie.

Geef een reactie

Verminderen van suïcidaliteit

Recensie

Door Carla Rus

In: Maandblad voor de Geestelijke Gezondheidszorg, nr. 4, pp. 362-364. 2008.

Aan een zelfdoding gaan vaak jaren van ernstig lijden vooraf. Een zelfdoding raakt de omgeving van het slachtoffer diep en meestal levenslang. Het aantal zelfdodingen onder de bevolking wordt beschouwd als de graadmeter van geestelijke volksgezondheid.
In 2005 pleegden in Nederland 1572 mensen suïcide. Dat is bijna twee keer zoveel als het aantal verkeersslachtoffers. Toch is de politiek tot nu toe niet te porren geweest voor het 'Nationaal Suïcidepreventieplan' waar de Vereniging van Nabestaanden, de Ivonne van de Ven Stichting en deskundigen al geruime tijd voor pleiten. Zou dat komen doordat het relatief aantal zelfdodingen in Nederland lager is dan in andere Europese landen? Of denken politici nog altijd dat suïcide een eigen keuze is? Hoe dan ook, het advies dat de Gezondheidsraad uitbracht in 1986 en de discussienota Suïcidepreventie (1989) zijn nooit vertaald in een actieplan met toetsbare doelstellingen. Nu ligt er een nieuw rapport, geschreven in opdracht van de minister van Volksgezondheid. Daarin wordt terecht gesteld dat suïcidepreventie niet alleen de GGZ, maar de hele samenleving aangaat.

Achtergronden suïcidaliteit
Het eerste deel van dit rapport presenteert de bevindingen van verschillende onderzoeken. Zo gaat het over de achtergronden van ‘suïcidaliteit’ (het hele spectrum van suïcidale gedachten, plannen en pogingen tot daadwerkelijke zelfdoding) en geeft het cijfers over suïcide en ‘parasuïcide’ (suïcidepogingen). Ook beschrijft het risicofactoren en risicogroepen – bijvoorbeeld mensen die lijden aan een depressie of schizofrenie, mensen die verslaafd zijn, bepaalde groepen allochtonen (zo doen hindoestaanse en Turkse jonge vrouwen in de regio Den Haag vijf keer zo vaak een suïcidepoging als vergelijkbare bevolkingsgroepen). Daarnaast zijn er ook beschermende factoren, zoals een stevig sociaal netwerk. Tot slot bespreekt dit deel verschillende benaderingswijzen om suïcidaliteit te verminderen en het doet aanbevelingen.
Deel 2 gaat na welke taken er bij suïcidepreventie zijn weggelegd voor maatschappelijke sectoren, zoals het verbeteren van de opvang na suïcidepogingen in algemene ziekenhuizen, en de overheid (lokaal en nationaal). Zulke vragen kwamen nauwelijks aan bod in het Advies van de Gezondheidsraad uit 1986: daarin domineerde de wetenschappelijke rationaliteit en ging het nauwelijks over de manier waarop de aanbevelingen gerealiseerd moesten worden. Dit nieuwe advies daarentegen doet niet alleen negen glasheldere beleidsaanbevelingen, maar geeft ook voor elk daarvan duidelijk aan wie welke maatregelen moet nemen, hoe deze geëvalueerd zouden kunnen worden, welke kosten daaraan verbonden zijn en hoe die kunnen worden gedekt.

Niet alleen de GGZ
Naarmate het rapport vordert, wordt duidelijk waarom suïcidepreventie niet alleen een taak is van de GGZ. Denk bijvoorbeeld aan de spoorwegen: daar vinden elk jaar 190 zelfdodingen plaats. Machinisten kunnen daardoor ernstig getraumatiseerd raken en het vervoer wordt gestremd. Denk ook aan het gebrek aan beveiliging bij hoge gebouwen en aan de vrije beschikbaarheid van middelen bij de drogist en in de levensmiddelenbranche. Of aan het onderwijs: ieder jaar plegen zo’n vijftig jongeren suïcide, ruim 11% van de elf tot zeventienjarigen heeft in ‘het afgelopen halfjaar’ erover dacht een einde aan zijn leven te maken en 6,6% deed een suïcidepoging of verwondde zichzelf opzettelijk.
Van de bijna zestienhonderd Nederlanders die in de loop van een jaar suïcide plegen, zijn slechts zo’n zeshonderd op dat moment in zorg. Wat de overige duizend betreft, tasten we in het duister over de vraag of ze leden aan een behandelbare psychische stoornis en of ze daarvoor ooit hulp ontvingen. Wel weten we dat de helft van alle suïcidanten in de maand voor hun daad nog bij hun huisarts zijn geweest. Deze was in slechts 6% van de gevallen op de hoogte van de suïcidaliteit van de patiënt. Hoeveel andere mensen in de omgeving van de suïcidant wisten van diens suïcidaliteit? Weinigen waarschijnlijk. Er rust immers nog steeds een taboe op. Praten over suïcidaliteit roept bovendien machteloosheid op: mensen zijn bang dat ze moeten ingrijpen, en daarmee de autonomie van de ander moeten schaden.
Deze aarzelingen leven niet alleen bij gewone burgers, maar ook bij professionals. Vandaar een van de aanbevelingen in dit rapport: huisartsen, psychiaters, GZ-psychologen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden in opleiding moeten worden getraind in specifieke gespreksvaardigheden voor het omgaan met suïcidale mensen. Wat de instellingen betreft, pleit dit rapport voor een landelijke richtlijn suïcidaliteit en voor het formuleren van prestatie-indicatoren voor het voorkomen van suïcide en het opvangen van mensen die een poging hebben gedaan – of hun nabestaanden. Daarnaast besteden de auteurs aandacht aan preventieve zelfhulp, onder meer met behulp van nieuwe media zoals het internet.

Overheidsregie
Dit rapport is heel sterk waar het pleit voor het krachtig bestrijden van suïcidaliteit (een vermindering van 10% in vijf jaar) door samenwerking tussen maatschappelijke actoren, onder regie van de overheid. Het ziet niet alleen een taak weggelegd voor de GGZ, maar ook voor de eerste lijn, de ziekenhuizen en de openbare gezondheidszorg (OGZ). Zo'n samenwerking vereist een zekere mate van consensus. Om die te bereiken moet daarom naar mijn idee nog enig voorwerk worden verricht. Zo is de inspectie, gestimuleerd door onderzoekers, voortvarend aan de slag gegaan met 'systematische risicotaxatie suïcide', maar wordt daar in de GGZ nog over gediscussieerd.
Ook over het aantal suïcidepogingen per jaar is geen overeenstemming. Zo gaat dit rapport uit van 94.000 suïcidepogingen per jaar, een cijfer dat de schrijvers ontlenen aan het Nemesis-onderzoek, dat weer gebaseerd is op zelfrapportage. Epidemiologen die ik sprak, noemen dit cijfer echter een 'slag in de lucht'; volgens hun onderzoek (in de OGZ) worden er in Nederland jaarlijks 'slechts' tot dertigduizend pogingen gedaan.
Op deze puntjes na, is dit rapport een toonbeeld van doordachtheid en helderheid. Als het de Nederlandse overheid menens is om het aantal suïcides te verminderen, doet ze er goed aan, dit rapport integraal te accepteren en de relatief bescheiden middelen voor de verschillende projecten rond te krijgen. Ze ondertekende in 2005 immers het Green Paper van de Europese Commissie, waarin lidstaten beloven om zich tot 2010 sterk te maken voor het voorkomen van psychische problemen en suïcide.

M. Bool (red.) (2007)
Verminderen van suïcidaliteit
Beleidsadvies. Actualisering van het Advies inzake Suïcide (Gezondheidsraad, 1986).
Utrecht, Trimbos-instituut, 206 p, € 22,00.

Geef een reactie

Meer dan één ‘ik’

Was de meervoudige persoonlijkheidsstoornis een modeziekte?

In: Opzij, november 2005, Tekst Carla Rus, psychiater-psychotherapeut Beeld Carlijn Volders

In de jaren tachtig werden de media overspoeld door een nieuwe psychiatrische ziekte, waarbij iemands persoonlijkheid bleek opgesplitst in deelpersoonlijkheden. De ‘meervoudige persoonlijkheidsstoornis’ sprak zo tot de verbeelding, dat er een hausse aan films en boeken volgde. Toch hoor je er nu weinig meer over. Psychiater en traumatoloog Carla Rus over de vraag of het achteraf om een modeziekte ging.

Pia komt ambulant bij mij onder behandeling na een zelfmoordpoging. Haar armen zitten vol met oude littekens van krassen. De eerste twee maanden kijkt ze wantrouwend naar mij en is ze verbaal agressief. Als ik haar hiermee confronteer, zegt ze dat ik haar toch wel zal wegsturen, zodat ze maar beter zelf het voortouw kan nemen. Wanneer zij opnieuw een zelfmoordpoging doet en ik haar regelmatig in het ziekenhuis opzoek, slaat ze als een blad aan een boom om. Ze klampt zich angstig aan me vast, houdt nauwkeurig mijn agenda bij om te zien of ik niet stiekem een afspraak met haar oversla en vertelt me uiteindelijk dat ze bang is dat ik haar overdraag aan een andere therapeut.
Pas na twee jaar gaat dit angstige vertrouwen schoorvoetend over in echt vertrouwen. Voorzichtig onderzoeken we haar jeugd, waarbij duidelijk wordt dat ze zeer nare dingen heeft meegemaakt, waar ze slechts globaal over kan spreken.
Op een dag gebeurt er iets vreemds. Ze is opnieuw agressief tegen me, maar op een andere manier dan in het begin. Ze valt me nu fysiek aan, waarbij ze met een zware stem spreekt die ik niet herken als de hare. De keer daarna weet ze hier echter niets meer vanaf. Ze draagt dan een pluchen speelgoedbeest met zich mee, dat ze stevig tegen zich aanklampt. Later legt ze me tijdens een huisbezoek haarfijn uit dat alle knuffels die ze bezit kameraadjes van haar zijn, die haar door haar moeilijke jeugd heen hebben geholpen. Ze praatten regelmatig tegen haar en werden uiteindelijk interne hulpstukken.

De meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS, tegenwoordig dissociatieve identiteitsstoornis genoemd), is een extreme overlevingsstrategie van de geest na (seksuele) mishandeling vóór het zevende levensjaar. De persoonlijkheid splitst zich op in verschillende deelpersoonlijkheden (alters), die ieder óf een stuk van het trauma, óf een stuk van de gewone realiteit voor hun rekening nemen. Zo kan de ene alter bijvoorbeeld het verdriet bewaren, de andere de boosheid en de volgende zorgt ervoor dat er gewoon naar school gegaan wordt. Omdat meisjes vaker slachtoffer zijn van seksueel misbruik dan jongens en zij ook gevoeliger zijn voor deze stoornis, komt MPS vele malen vaker voor bij meisjes dan bij jongens.

Opsplitsing van de identiteit in meerdere alters is de meest vérgaande vorm van dissociatie (ontkoppeling) tussen verschillende facetten van de psyche. Er zijn ook minder extreme vormen, bijvoorbeeld na een groepsverkrachting in de puberteit. In dat geval kunnen bepaalde emoties of gedachten over het gebeuren worden afgesplitst, waarna zij apart van elkaar diep weggeborgen worden in het geheugen. Een enkele keer wordt de hele herinnering aan het gebeuren ogenschijnlijk gewist. Hoewel dergelijke trauma’s evengoed ernstige dissociatieve stoornissen opleveren, splitsen zij echter nooit de héle identiteit op, zoals bij MPS.
Pia (de naam is om privacyredenen gefingeerd) was mijn eerste patiënte met MPS. Dat was medio jaren tachtig, een aantal jaren voordat – na een eeuw stilzwijgen over dit onderwerp – Onno van der Hart en Suzette Boon een artikel over dit ziektebeeld in een vakblad schreven. Dankzij dit artikel vielen voor mij de puzzelstukjes in elkaar en kreeg ik methodieken aangereikt voor het omgaan met de verschillende alters.
Het ziektebeeld sprak ook tot de verbeelding van het grote publiek en dus was het niet vreemd dat er vanaf de jaren tachtig een hype rond MPS ontstond. Er verschenen boeken en zelfs films. Zo speelde Shelley Long in 1990 de rol van Trudi Chase (achttien persoonlijkheden) in de film Voices Within en in Nederland verscheen in 1994 het boek De 147 persoonlijkheden die ik ben van Liz Bijnsdorp. Maar niet lang na de hype kwam er ook forse kritiek. MPS zou op fantasie berusten. Veel patiënten zouden er namelijk in therapie pas achter gekomen zijn dat zij seksueel waren misbruikt (men sprak daarom ook wel van ‘hervonden herinneringen’). De therapeut zou hen het misbruik dus wel in de mond hebben gelegd. Uit geheugenonderzoek bij geestelijk gezonde mensen bleek bovendien dat trauma’s niet gepaard gaan met geheugenverlies. Integendeel. Mensen konden zich trauma’s juist béter herinneren dan neutrale gebeurtenissen. Advocaat Chris Veraart voerde in die tijd verschillende processen namens ouders die onterecht van seksueel misbruik waren beticht. We hadden in die tijd ook te maken met de nasleep van de beruchte Bolderkar-affaire (1989), waarbij hulpverleners met behulp van poppen, achteraf gezien onterecht, vaststelden dat een tiental kinderen in een kinderdagverblijf seksueel waren misbruikt.
Vaak heb ik in die tijd aan Pia gedacht. Hoe wij vóór het verschijnen van dat eerste wetenschappelijke artikel als twee meesteramateurs hebben uitgevlooid wat er met haar aan de hand was. Ik heb haar niets gesuggereerd, omdat ik in mijn klinische praktijk nog geen rekening hield met het bestaan van MPS. Zij kan in die tijd nog niet zijn beïnvloed door de media. Ook om die reden is zij altijd een belangrijke patiënte voor mij gebleven.

De kritiek op de beroepsgroep heeft ertoe geleid, dat therapeuten zich met elkaar terugtrokken om zich te bezinnen. Dat bracht met zich mee dat ze zich minder in de media roerden. De diagnose MPS wordt sindsdien bovendien zorgvuldiger gesteld. Voor een psychotherapeut is het credo nu: niet zwijgen of toedekken, maar ook geen ‘vergeten’ zaken actief naar boven halen.
De bezinning leidde er tevens toe dat therapeuten realistischer werden wat betreft de haalbaarheid van bepaalde behandelresultaten. Het ideaal om alle trauma’s te verwerken, de alters met elkaar te laten samenwerken en bij voorkeur weer tot één persoon te laten integreren, blijkt namelijk voor weinig patiënten weggelegd. Wanneer de patiënte te ernstig getraumatiseerd is of onvoldoende sociale support heeft, is het juist verstandiger de verdringing intact te laten. Van het trauma worden dan slechts díe aspecten aangepakt, die zulke heftige klachten geven dat de patiënte het dagelijks leven niet aankan.
Dat de belangstelling voor MPS in de media is geluwd, zegt niets over het werkelijke bestaan ervan. Precieze getallen zijn echter niet bekend. Volgens (hoge) schattingen van psychiater Nelleke Nicolai lijdt van alle psychiatrische patiënten 30 procent mede aan dissociatie. Ongeveer 5 à 10 procent zou de meest vérgaande vorm hebben, namelijk MPS. Hoe vaak dissociatie of MPS in de totale Nederlandse bevolking voorkomt, weten we niet. In de Verenigde Staten blijkt 4 procent van de bevolking aan een of andere vorm van dissociatie te lijden.
MPS is al sinds 1994 opgenomen in het officiële classificatiesysteem van psychische stoornissen en wordt onderwezen aan studenten psychologie. Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat bij patiënten, in tegenstelling tot geestelijk gezonde mensen, herinneringen aan een trauma wel degelijk een tijd weggeweest kunnen zijn. En de nieuwste ontwikkeling is dat de diagnose tegenwoordig via een hersenscan bevestigd kan worden: twee verschillende persoonlijkheden van een patiënt blijken ook verschillende delen van de hersenen te activeren.
MPS is dus geen modeziekte! Sterker nog: iets meer media-aandacht voor dissociatie en MPS zou juist in deze tijd weer erg op zijn plaats zijn, nu er steeds vaker groepsverkrachtingen voorkomen die kunnen leiden tot moeilijk behandelbare dissociatieve reacties.

Geef een reactie

Filmrecensie ‘De laatste dag van de zomer’

Filmrecensie 'De laatste dag van de zomer'

Regisseur-scenarist Feike Santbergen; 2013

Carla Rus, psychiater

In: MGv online, 25 augustus 2014

‘De laatste dag van de zomer’ is een korte, serene film over de verschillende fases van de emotionele shock die iemand doorloopt, onmiddellijk na de boodschap dat – geheel onverwacht – een dierbare overleden is.

De film begint met een uitstapje van drie vrienden (twee meisjes en een jongen), die door de vader van de protagonist (Felice, gespeeld door Lisa Smit) naar een strand in Zeeland worden gebracht. De sfeer is ontspannen, de gesprekjes zijn speels en gaan eigenlijk ‘nergens over’. Het brede duingebied en het strand zijn bijna verlaten, de laatste zonnestralen van de zomer dringen nog net door in de opkomende mist, en in de verte hoor je het geschreeuw van een zwerm meeuwen. Je proeft bij deze beelden als kijker bijna het zeezout op je lippen.
Er is een licht erotische sfeer tussen Felice en de mannelijke antagonist. Dit lijkt een beetje afgehouden te worden door F., vanwege haar vriendschap met de vrouwelijke antagonist, waarvan wordt gesuggereerd dat zij een oogje heeft op deze gemeenschappelijke vriend. Maar het is allemaal erg onschuldig en dat lijkt ook de bedoeling te zijn van regisseur Feike Santbergen.
Het telefoontje van Felice’s vader dat haar broertje Bram ‘een ongeluk’ heeft gehad en dood is, valt dan ook als een vernietigende meteoriet in deze wereld van onschuldige verpozing: een wereld die daarna nooit meer hetzelfde zal zijn. Daarom is de titel ‘De laatste dag van de zomer’ ook zo passend.
Lisa speelt de verschillende fases – wanneer het verschrikkelijke bericht langzamerhand tot haar doordringt – heel natuurlijk, met precies de juiste dramatiek, zonder ‘over te acteren’. Haar: “Nee, nee, nee!” direct na het horen van de boodschap, alarmeert de kijker onmiddellijk. Felice lijkt met deze woorden iets verschrikkelijks tegen te willen houden, dat zoveel groter is als zijzelf. Ze speelt de confrontatie van haar kwetsbaarheid als mens, die zich gesteld weet tegenover het onoverkomelijke, de dood, subtiel en tegelijkertijd vol overgave. Haar shock, machteloosheid, ongeloof, binnendruppelend verdriet en woede wisselen elkaar af, terwijl haar vrienden haar - zeer onhandig (goed gespeeld), omdat ze zich geen raad met de situatie weten – proberen te troosten. Met warme doeken proberen ze de kou bij haar weg te halen, maar de ergste koude kunnen ze natuurlijk niet wegnemen en het ‘getut’ aan haar lichaam begint Felice (en ook de kijker!) steeds meer te irriteren. Dan zet haar irritatie en machteloosheid zich om in de drang iets te willen doen: hard weg te willen lopen naar huis. Maar ze is half bloot en koud en haar vriend probeert haar tegen te houden, en tijdens het korte gevecht dat daarna tussen hen plaatsvindt, kan zij haar machteloze woede ontladen. Dat is goed: geeft contact.
Het blijft onduidelijk om wat voor ongeluk het gaat waardoor haar broer Bram plotseling gestorven is. Een ongeluk? Een suïcide? De beelden van de duinen die in mist zijn gehuld, lijken hier symbool voor te staan.
Het enige wat ik als kijker misschien miste, is, dat – voor de wereld zijn onschuld verloor – en passant (heel terloops) de naam van Bram zou zijn gevallen, met een subtiele hint naar het type relatie tussen broer en zus. Dan had de kijker zich mogelijk nog wat meer met de emotionele shock van Felice kunnen identificeren en had het verdriet van F. ook voor de kijker een extra relationele laag gekregen. Aan de andere kant was deze ‘relationele kennis’ misschien te cerebraal geweest en had dit af kunnen leiden van de prachtige beelden, zoals de grote tractor in de mist die de prachtige begroeide duinen rüksichloss kaalscheert, zoals een kind dat ritueel wordt kaalgeschoren als inwijding op ‘het leven’.
Mocht het gegeven dat de duinen kaal zouden worden geschoren de regisseur van tevoren niet bekend zijn geweest, dan heeft hij deze symboliek creatief ingebouwd in zijn film. Terecht dat de film met dit beeld van de tractor in de mist opent.