Beroepsgeheim: bescherming van patiënt(je) of arts?

Beroepsgeheim: bescherming van patiënt(je) of arts?

Een cliënt kan nooit verder komen dan het angstniveau van zijn hulpverlener

Column in de reeks over waarheidsvinding bij kindermishandeling gepubliceerd op de site van NeSPCAN: http://www.nespcan.nl/?p=2311

Artsen beroepen zich vaak op hun beroepsgeheim wanneer zij geen informatie aan Veilig Thuis (voorheen AMK) verstrekken. Artsen bellen bij een vermoeden van kindermishandeling weliswaar regelmatig op voor een adviesgesprek, maar het aantal meldingen is laag. Zo wordt slechts 1,6% van het aantal meldingen door huisartsen gedaan.[1]

Angst
Achter dit schrikbarend laag aantal meldingen door artsen zitten zowel reële als irreële angsten. Hieronder een opsomming en beschrijving hiervan.

1. De angst bij een melding de vertrouwensband met de ouders te bruuskeren is een reële angst. Met name huisartsen die tevens gezinsarts zijn, zitten met dit dilemma. Zolang je nog – eventueel met hulp van derden – goedwillende ouders positief kunt beïnvloeden om de mishandeling te stoppen, moet je die vertrouwensband natuurlijk niet op de proef stellen. Ook voor andere artsen geldt dat zij vaak het meeste kunnen bereiken wanneer zij goed contact met de ouders houden en transparant zijn wanneer zij een melding overwegen.[2]

Soms meldt een arts niet, omdat zij/hij bang is de daarna ontstane relatie met de ouders niet te kunnen hanteren. Wanneer hij zich dan achter zijn beroepsgeheim verschuilt, is dat een oneigenlijk gebruik hiervan. Beter is een intercollegiaal consult aan te gaan of Veilig Thuis om advies te vragen. Zie het stappenplan van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunde (KNMG).[3]

2. Wat verder gaat, is het vage gevoel bang te moeten zijn voor de dader wanneer je als arts wilt melden. Dit gevoel kan beter niet verdrongen worden. Door een intercollegiaal overleg kan het meer geëxpliciteerd worden, waardoor effectiever gehandeld kan worden. Het KNMG stelt in haar rapport inzake de verplichte meldcode dat een arts desnoods anoniem mag melden in gevallen waarin er gevreesd wordt voor de veiligheid van het kind.[4] 
Overigens betekent een verplichte meldcode voor een beroepsgroep nog niet dat een professional verplicht is om te melden.

3. Ook kan de arts bang zijn dat ouders het kind uit de zorg halen na het uitspreken van een vermoeden van kindermishandeling. Dit komt helaas regelmatig voor. Want ouders die kinderen mishandelen zijn vaak zorgmijders. Dit geldt met name bij intentioneel mishandelen en seksueel misbruik. Tegenwoordig mogen ouders tijdelijk uit de ouderlijke macht worden gezet wanneer het kind gevaar loopt, maar dan moet het vermoeden van de arts zeer goed zijn onderbouwd. Met name bij geestelijke mishandeling en subtielere vormen van fysiek geweld zoals misbruik, is dat nauwelijks mogelijk. In dat geval moet de arts voor een goede overdracht naar de volgende (huis)arts zorgen, inclusief de informatie over mogelijke kindermishandeling. Wanneer het kind niet ingeschreven wordt bij een nieuwe huisarts en dus medisch vogelvrij is, moet dit gemeld worden bij de inspectie voor de gezondheidszorg.

4. Tenslotte is er de angst voor tuchtzaken. Het komt regelmatig voor dat artsen die hun beroepsgeheim schenden om een kind veilig te stellen voor het tuchtcollege worden gebracht.
In maart 2015 verscheen het artikel ‘Tuchtrechtelijke uitspraken inzake kindermishandeling’ in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Het betreft een retrospectief onderzoek naar uitspraken van tuchtcolleges bij kinderartsen. De conclusie was dat zolang kinderartsen zich houden aan de KNMG-meldcode ‘kindermishandeling en huiselijk geweld’ het betreffende klachtonderdeel ongegrond werd verklaard. [6]
Dit komt overeen met de uitslag van het onderzoek dat staatssecretaris Van Rijn eind 2014 heeft geëntameerd naar uitspraken van tuchtcolleges betreffende álle artsen (en psychologen) over de afgelopen drie jaar. Hieruit blijkt dat de KNMG en het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) dezelfde inhoudelijke normen hanteren voor de te verstrekken informatie aan Veilig Thuis als tuchtcolleges. Maar ook dat deze normen methodisch veel vragen van de beroepskrachten, zoals: ‘Signalen heel feitelijk beschrijven, interpretaties vermijden, strikt binnen eigen deskundigheidsgebied blijven, geen uitspraken doen over personen die jezelf niet gezien hebt en bewaken van meervoudige partijdigheid (ook wanneer ouders scheiden vanwege kindermishandeling)’.
In de praktijk zal bij spoed de beroepsoefenaar toch snel een foutje kunnen maken waardoor berisping mogelijk is. [7]

Emotionele belasting
Uit onderzoek onder kinderartsen blijkt dat tuchtzaken zo stresserend zijn dat het- ook bij vrijspraak - een grote impact heeft op hun functioneren daarna.[8] 
Kinderartsen die vaak juridische bijstand van het ziekenhuis krijgen, melden desalniettemin van alle artsen nog het meest. Maar de (relatief) solistisch werkende huisarts heeft weinig rugdekking. Dit is nog een reden dat huisartsen weinig melden.

Dat tuchtzaken artsen emotioneel zo belasten, werkt demotiverend op melden. Tuchtcolleges zouden zich moeten beraden op een andere inrichting van hun werk. Zo zouden zij klagende ouders eerst kunnen terugverwijzen naar klachtencommissies die een deel van de zaken kunnen afhandelen. Verder zouden inhoud en goede intentie van de arts moeten prevaleren boven de methodische en juridische uitvoering van de melding.

Gezinsvoogd heeft recht op noodzakelijke informatie
Per 1 januari 2015 heeft de vernieuwde Wet op de jeugdbescherming de gezinsvoogd het eigenstandige recht gegeven op informatie.[9,10] Artsen en anderen met een beroepsgeheim hebben voortaan een spreekplicht om desgevraagd en zonder toestemming van betrokkenen informatie te verstrekken aan de gezinsvoogd als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling (OTS). In 2014 is bovendien een ‘Model samenwerkingsafspraken informatie-uitwisseling tussen jeugdzorg en jeugdggz’ tot stand gekomen. Ook het KNMG heeft in 2014 de verplichte meldcode uit juli 2013 opnieuw bevestigd.[4]
Maar tot nu toe volgt de meerderheid van de tuchtrechters de KNMG-code op dit punt niet op. Twee keer had de tuchrechter zelfs expliciete kritiek op de KNMG-code.[7] Dit is zorgwekkend.

Voor artsen is het beroepsgeheim bijna heilig. Dat het KNMG dit wil opschorten ten faveure van een bedreigd kind, getuigt van moed. Het geeft dan ook geen pas dat tuchtrechters als een stel juridische Prinzipienreiters de KNMG op de vingers tikken ten koste van kinderlevens.

Savanna-onderscheiding
In de cultuur van artsen onderling zou de gang naar het tuchtcollege wegens schending van het beroepsgeheim om een kind te redden een geuzenpositie moeten krijgen. Wanneer zij een onderscheiding zouden instellen voor collega’s die hun kop durven uitsteken voor een kind, kan dit de door de tuchtzaak opgedane stress misschien enigszins verzachten.
Laten we de onderscheiding naar Savanna noemen: het driejarig meisje dat 11 jaar geleden door structurele mishandeling door haar moeder overleed, ondanks hulp en bemoeienis van diverse hulpverleners. Haar dood was de opmaat voor het Deltaplan in de jeugdzorg. Nu de artsen nog.

Literatuur
1. Jaarverslag AMK 2013.
2. Van de Putte, E.M., Lukkassen, I.M.A., Russel, I.M.B. & Teeuw, A.H. (red.) (2013). Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
3. Rapport KNMG. Stappenplan-Kindermishandeling-Kindcheck. Januari 2015.
4. Rapport KNMG. Meldcode-Kindermishandeling-en-Huiselijk geweld-Kindcheck, artikel 5: Anoniem melden. Januari 2015: pg. 34.
5. Brief van staatssecretaris van Rijn aan de Tweede Kamer. Betreft: Commissiebrief  inzake verzoek om reactie op bericht van Nieuwsuur d.d. 28 september 2014 over opslaan van meldingen AMK op naam. 13 oktober 2014: pg. 4.
6. Berkers G, Biesaart MCIH, Leeuwenburgh-Pronk WG. Tuchtrechtelijke uitspraken inzake kindermishandeling. Lessen voor de kinderarts. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 23-03-2015.
7. Janssen, L. Analyse tuchtrechtspraak informatie uitwisseling in verband met (vermoedens van) kindermishandeling. Amersfoort, 01-04-2015.
8.WG Leeuwenburgh-Pronk, AMde Koning, MC de Vries.Tuchtrecht in de geneeskunde. Uitgeverij Paris B.V. Januari 2015.
9. Wet op de kinderbescherming
10. NeSPCAN. Gezinsvoogd krijgt recht op noodzakelijke informatie. Door Ellen van der Staal. 7 januari 2015.