Categoriearchief: Oorlog in je hoofd

Over oorlog in je hoofd: zoals een stem vanbinnen die tegen je zegt dat niemand te vertrouwen is; of een stem die fluistert dat je niets waard bent en maar beter dood kunt zijn; of als vele schreeuwende stemmen in je hoofd met elkaar in conflict zijn. En over de oorlog die partydrugs aan je hersencellen kunnen verklaren. Maar ook hoe we leed van ontregelde biologische en psychologische systemen in ons hoofd kunnen verzachten. Carla Rus over zelfdoding en psychiatrie.

Brief aan het Longfonds over Long covid

Brief aan het Longfonds over Long covid
Dit schreef ik 21 dec. aan Karen Haks,

Beste Karen Haks, kennishouder PostCovid.nl,

RCT
Sinds eind 2020 ben ik al bezig te proberen een gerandomiseerde gecontroleerde trial (RCT) van de grond te krijgen om te bewijzen dat een SSRI een (zeer) positief effect kan hebben op 2/3 van de mensen met long covid. Dit percentage baseer ik op de adviezen die ik gaf bij ongeveer 300 mensen met long covid gedurende twee jaar tijd. (Zie hieronder de werkingsmechanismen van SSRI).

Sepsis-en-daarna
Ondertussen werk ik sinds febr. 2022 ook samen met Idelette Nutma van ‘sepsis-en-daarna’, waar wij 60 mensen dit middel adviseerden (en hen daar ook bij begeleiden!). Het succespercentage ligt hier ongeveer op hetzelfde: 70 %. Dus zeer significant!
Omdat een RCT duur onderzoek is, is er tot nu toe blijkbaar geen geld voor. Ik had hierover twee gesprekken met Merel Hellemons, longarts in het ErasmusMC en coördinator long covid. Zij voelt wel voor een dergelijk onderzoek, maar kreeg ‘slechts’ €207.000 van Beterketen. Ze gaan nu middels een kleinschalig onderzoek verschillende behandelmethoden op een rijtje zetten (zo begreep ik van haar), met lab voor en lab na, waarin ze waarschijnlijk een SSRI ook meenemen. Maar stel dat een SSRI er positief uitkomt, dan moet je nog steeds een RCT doen om echt bewijs te leveren.

Long Covid is meestal neurologisch of neuropsychiatrisch
Een ander probleem met longartsen (en in mindere mate revalidatieartsen) die zich achter een SSRI scharen, is, dat zij het gebruik hiervan nauwelijks kennen. Zij kunnen de patienten ook niet zo vaak terug laten komen dan gewenst. Terwijl strakke begeleiding, zeker in de begintijd als er bijwerkingen zijn, zeer noodzakelijk is. Idelette en ik doen dit over de mail bijna wekelijks (soms dagelijks) bij mensen op vrijwillige basis. Datzelfde doe ik ook via LinkedIn, mail etc. Want de huisartsen (die de receptuur doen) kennen dit middel niet voor dit werkingsmechanisme. Ze geven de SSRI dus off label (moedig! Maar ze moeten wat met hun wanhopige mensen…).
Wanneer we naar het klachtenpatroon kijken van de meeste long covid patienten, liggen die meer op het neurologische of neuropsychiatrische vlak: brainfog, overprikkeling, derealisatie, hoofdpijn, zeer grote vermoeidheid, dysautonomie, zelfs een benauwd gevoel hoeft geen longprobleem te zijn, maar kan voortkomen door gebrek aan aansturing van het middenrif door het autonome zenuwstelsel.

Macht van het getal
Dus sprak ik met mijn vriendin Prof. Dr. Sandra Kooij, hoogleraar Psychiatrie over: hoe nu verder?
Zij is bereid om, als we een grote database hebben van patienten, die te laten analyseren door een PhD student. Sindsdien ben ik (samen met Idelette) via het voorleggen van vragenlijsten aan de patienten, een database op te bouwen. Deze vragenlijst is niet gevalideerd doch met ‘een beetje verstand van zaken’ opgebouwd,

Een analyse van een groot aantal patienten zou – door de macht van het getal – een eerste opstapje naar een RCT kunnen zijn.

Dus mijn vraag aan jou is:
Kunnen wij een oproep zetten op jouw site?
1. In de eerste plaats om zoveel mogelijk mensen met long covid te bereiken over het idee van een SSRI. Ze moeten toch op zijn minst een keuze hebben! We willen ze helpen!
2. In de tweede plaats om voor het goede doel onze database uit te breiden.

Dit was mijn vraag aan je, mede namens Idelette.
Hieronder nog de werkingsmechanismen van een SSRI. De literatuur hierbij vind je op mijn blog (begin december) op mijn website www.carlarus.nl Maar ik heb de teksts hiervan voor jou hieronder geplakt.

Hartelijke groet,
Carla Rus, MD, arts-psychotherapeut en neuropsychiater np

Een meisje met automutilatie behandeld met N-acetylcysteïne

Een meisje met automutilatie behandeld met N-acetylcysteïne

TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE 59(2017)3, 181-184

C.P. Rus

Samenvatting
Het zichzelf opzettelijk herhaaldelijk verwonden zou opgevat kunnen worden als verslavingsgedrag, dat medicamenteus kan worden behandeld. Bij verslaving wordt het dopaminerge mesolimbische beloningssysteem geactiveerd. Pijn door snijden stimuleert via het opioïdsysteem het beloningssysteem. Ook de glutaminerge neurotransmissie volgt deze route en speelt een rol bij verslaving.
In deze gevalsbeschrijving is een zeventienjarig meisje met succes met N-acetylcysteïne (NAC) behandeld om de snij-frequentie te reduceren. Daarnaast vermindert NAC in deze casus symptomen van aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornis en depressie. NAC moduleert de glutaminerge neurotransmissie. Het artikel bevat mogelijke verklaringen voor de werking van NAC in deze casus.

Trefwoorden: zelfverwonding, zichzelf snijden, N-acetylcysteïne

Zelfverwonding zonder suïcidale ideatie (nonsuïcide self-injury) komt frequent voor. In Nederland is onder adolescenten de jaarprevalentie van zelfverwonding 2,7 %. In 60% van de gevallen bestaat dit uit het zichzelf snijden (Wilde de 2005).
In de psychiatrische zorgverlening komt het symptoom snijden bij diverse as I-stoornissen voor. Bij as II-stoornissen komt het veelvuldig voor, met name bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) (Ghijssens e.a. 2010).
Bij diep snijden is hechten noodzakelijk. Huisartsen en Spoedeisende Hulp hebben hier regelmatig mee te maken. Het zichzelf opzettelijk snijden betreft dus een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid.

Automutilatie als verslaving
Algemene klinische bevindingen suggereren dat het zichzelf herhaaldelijk snijden psychologisch verslavend kan zijn. Mogelijk omdat het bijdraagt aan de affectregulatie en de bescherming van het fragiele zelfgevoel (Ghijssens e.a. 2010).
Biologische correlaten voor dit verslavingsgedrag kunnen worden gezocht in het mesolimbische beloningssysteem met als belangrijkste regelcentrum de Nucleus Accumbens in het striatum (Franken & Nijs 2009).
Vanuit de Nucleus Accumbens worden niet alleen dopaminerge, maar ook glutaminerge en opioïdvezels naar de Anterior Cingulate Cortex (ACC) – onderdeel van het beloningssysteem – geprojecteerd (Navratilova e.a. 2015). In dit circuit vindt onderlinge feedback plaats (Greenwald e.a. 2015).

Verslavingsgedrag kan farmacologisch worden beïnvloed door in te grijpen in één van bovenstaande drie neurotransmittersystemen.
Onderzoek naar het anti-opioïd middel naloxone ter vermindering van het snijden, liet geen effect zien. Hierbij werd uitgegaan van de hypothese dat snijden endorfinen opwekt (Klomsky 2007).
Diverse onderzoeken naar N-acetylcysteïne (NAC) om cocaïnegebruik en gokverslaving te reduceren, leverde significante verbeteringen op (Grant e.a. 2007; Rus 2009; Berk 2013). NAC is een molecuul, afgeleid van aminozuur L-cysteïne dat de glutaminerge neurotransmissie moduleert (Asevedo e.a. 2014; Berk 2013). Mogelijk reduceert NAC tevens de dopamine-transporters in het striatum (Hashimoto 2004).

Literatuurzoekactie
Ik zocht in Pubmed, Medline en Cochrane Library searches met de zoektermen ‘automutilation‘ en ‘addiction‘; dit leverde alleen publicaties op over eetstoornissen. Ook leveren dit geen publicaties op naar effecten van NAC bij ‘self-cutting‘.
Wel toont een recente klinische gerandomiseerde trial aan dat NAC significante verbeteringen geeft bij de Excoriation Disorder: een compulsieve stoornis waarbij de huid wordt opengekrabd (Grant e.a. 2016).

In de casus beschrijf ik – uitgaande van de hypothese dat het zichzelf herhaaldelijk snijden als verslavingsgedrag kan worden opgevat – een succesvolle behandeling met NAC. NAC is een katalytische antioxidant en heeft als hoofdindicatie het oplossen van taai slijm. Vanwege het milde bijwerkingenprofiel is het als drogisterijmiddel te koop. Bij de indicatie zichzelf snijden is NAC een experimenteel middel (off label).

Werkingsmechanisme NAC
In de Nucleus Accumbens bevinden zich de group II metabotrope glutamaat (mGluR2/3) receptoren. Dit zijn receptoren waar glutamaat zich presynaptisch aan bindt. Indien er voldoende extracellulair (extravesiculair-) glutamaat aanwezig is, inhiberen mGluR2/3-receptoren het overmatig vrijkomen van het exciterende glutamaat. Aldus moduleren zij de ionotropic receptoren – zoals N-methyl-D-aspartaat (NMDA) – waar glutamaat zich postsynaptisch aan bindt (Berk 2013; Asevedo e.a. 2014). NMDA receptoren bevinden zich niet alleen in de Nucleus Accumbens maar zijn verspreid over de hele cortex, waaronder de ACC, hippocampus en prefrontale cortex (Kalivas 2015).

Verslavingsgedrag verhoogt tijdelijk de spiegel extravesiculair glutamaat in de Nucleus Accumbens. Hierdoor daalt in perioden dat niet toegegeven wordt aan de verslaving de basisspiegel extravesiculair glutamaat. Deze verlaagde basisspiegel zet aan tot hernieuwde craving (hunkering) (Asevedo e.a. 2014).

De verlaagde basisspiegel extracellulaire glutamaat – die het verslavingsgedrag gaande houdt, is het aangrijpingspunt voor NAC. NAC is een voorloper van cysteïne. Extracellulair cysteïne afkomstig van NAC wordt uitgewisseld met intracellulair glutamaat. Hierdoor wordt de verlaagde spiegel extracellulair glutamaat weer hersteld waardoor het verslavingsgedrag afneemt (Asevedo e.a. 2014).

Gevalsbeschrijving
Patiënte was een intelligent zeventienjarig meisje dat door auteur gezien wordt voor een second opinion voor diagnostiek en behandeladvies, met als vraag of ze een BPS en/of een dissociatieve stoornis had. Patiënte sneed zichzelf dagelijks diep in beide armen en benen. Hierdoor stagneerde de behandeling en werd een langdurige opname overwogen. Haar ontwikkelingstaak ‘naar-school-gaan’ zou zij dan moeten onderbreken. Ze dreigde met suïcide als ze hiertoe gedwongen zou worden.

Voorgeschiedenis
Patiënte was de oudste van een hecht, ongebroken gezin met een drie jaar jonger zusje. Patiënte was een onrustige huilbaby, mogelijk samenhangend met de later bij haar vastgestelde aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) (Kooij 2010). Van haar achtste tot haar 12e jaar werd ze gepest. Vanaf haar 11e jaar werd ze een aantal jaren seksueel misbruikt door de oudere broer van haar vriendin. De dader legde patiënte het zwijgen op door te dreigen haar zusje te vermoorden. Toen ze 13 jaar was vermoordde de vader van deze jongen zijn vrouw. Deze vader bleek zijn beide kinderen te hebben misbruikt.
Patiënte was vanaf haar 13e jaar onder psychiatrische behandeling voor ADHD, eetverslaving, koopziekte, depressies, trauma’s, recidiverend snijden en enkele suïcidepogingen met medicatie. Ook was ze onder behandeling bij de cardioloog vanwege tachycardie (90-120 slagen per minuut; met propranolol: 90 per minuut) en een Q-T verlenging (450 ms) op haar ECG, deels samenhangend met medicatie.
Voor ADHD kreeg zij methylfenidaat-hydrochloride en melatonine; voor de depressie sertraline; voor angst oxazepam en voor de tachycardie propranolol.

Klinisch beeld
Patiënte was in contact snel afgeleid, mogelijk door de ADHD. Verder was zij schrikachtig. In combinatie met tachycardie kan dit wijzen op een verhoogde arousal, passend bij een geactiveerd fear-anger-gevaarssysteem (Nicolai 2003). Ze was extreem angstig wanneer haar trauma’s worden benoemd en had dan de neiging te vluchten. Ze bleef echter in het ‘hier-en-nu’ en er waren ook geen andere tekenen van dissociatie. Patiënte had door het misbruik en de uitsluiting door groepen een negatief zelfbeeld ontwikkeld. Er was geen sprake van over-idealisering of devaluering van anderen. Primitieve afweermechanismen als splitting, omnipotentie of projectieve identificatie waren niet waarneembaar. Ze had vaak nachtmerries. Ze leed aan depersonalisatie, dat net als de verhoogde arousal naar onverwerkte trauma’s kan verwijzen. De hechting met ouders was veilig, maar angstig. Ze had een goede vertrouwensrelatie met haar behandelend psycholoog. Zij bedient zich van humoristische, puberale rationalisaties en vertoont oppositioneel gedrag.

Diagnose
De diagnose luidt: ADHD met ernstige onverwerkte trauma’s als gevolg van pesten en seksueel misbruik, die het ontwikkelingsproces verstoord. Patiënte had symptomen van een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). De stabiele jeugd tot haar achtste jaar zorgt voor een relatief veilige gehechtheidsstijl die haar beschermt tegen ernstige dissociatie. Het ‘psychische deel dat snijdt’ lijkt te verwijzen naar de geïntrojecteerde dader (Hart van der 2003). Dit agressieve deel van haarzelf was wèl afgesplitst van de rest van haar persoonlijkheid. Het was echter niet volledig gedissocieerd, het leek alleen stevig vergrendeld door de zwijgchantage. Je zou kunnen spreken van een zelfdestructieve ego state die bewustwording van trauma’s – en daarmee een nog groter kwaad, namelijk verdere vernietiging van haar zelfgevoel – moet tegengaan (Nicolai 2003).
Gezien haar ernstige symptomatologie (suïcidaliteit, snijden) is traumaverwerking momenteel niet geïndiceerd. Stabilisatie en symptoomreductie volgens het drie-fasen-model behoort nu het eerste behandeldoel te zijn (Nicolai 2003).
Om de drang tot snijden te verminderen werd gestart met NAC: 3 dd 600 mg.

Vervolg
Reeds twee dagen na de start van NAC meldde de behandelend psychiater een grote omslag in een aantal neurofysiologische en gedragsmatige parameters bij patiënte. De hartslagfrequentie was gedaald naar 60 per minuut en patiënte voelde zich minder depressief. Moeder vertelde dat haar dochter minder geïrriteerd was. Patiënte zei dat zij zich beter kon concentreren en minder impulsief koopgedrag en vreetbuien . Deze effecten kwamen overeen met eerdere ervaringen bij behandeling met NAC.
In de 16 weken daarna deze veranderingen aan en konden de propranolol en oxazepam nagenoeg worden afgebouwd. De hartslag bleef stabiel op 70-80 per minuut. Het zichzelf snijden was na de start met NAC slechts twee keer (oppervlakkig) in de eerste 4 weken voorgekomen. Sinds het gebruik van NAC was patiënte minder crisisgevoelig en had zij minder aandacht nodig. Patiënte had als bijwerking een licht astmatische reactie (zij was daar gevoelig voor). Hiervoor nam zij zo nodig salbutamol.

Conclusie
Zichzelf herhaaldelijk snijden lijkt overeenkomsten te hebben met verslavingsgedrag. Hierbij is mogelijk zowel de dopaminerge, opioïde als glutaminerge neurotransmissie betrokken (Asevedo e.a. 2014). In deze casus van een zeventienjarige patiënte met complexe PTSS nam de snij-frequentie na gebruik van NAC aanzienlijk af. Mogelijk door beïnvloeding van de glutaminerge neurotransmissie.
NAC lijkt in dit geval tevens ADHD-symptomen te verminderen, wellicht door modulatie van NMDA-receptoren in de prefrontale cortex.
Ook verdween bij patiënte de tachycardie. De verklaring hiervoor is mogelijk de invloed van NAC op de ACC, die een functie heeft bij de hartslagfrequentie (Cersosimo & Benarroch 2013).
Een placebo-effect voor bovenstaande fysiologische en gedragsmatige veranderingen kan niet worden uitgesloten, maar is niet aannemelijk vanwege de opvallende, 16 weken aanhoudende werking en het ontbreken van een behandelrelatie met de auteur.
Voordat NAC als reguliere therapie voor het zichzelf snijden kan worden toegepast, dient eerst dubbelblind gecontroleerd onderzoek naar effectiviteit en veiligheid te worden verricht. Ook bij andere psychiatrische stoornissen zoals ADHD, is verder klinisch onderzoek naar het effect van NAC aanbevelenswaardig (Berk 2013).

* Kritische commentaar gaven Prof. Dr. Dick F. Swaab, Emer. Hoogleraar Neurobiologie, UVA Amsterdam;
Dr. JJ Sandra Kooij, Hoofd Kenniscentrum ADHD bij volwassenen, PsyQ Den Haag.
Voor aanleveren klinische gegevens: Mirjam van den Berg, behandelend psycholoog.

Literatuur
• Asevedo E, Mendes AC, Berk M, Brietzke E. Systematic review of N-acetylcysteïne in the treatment of addictions. Rev Brasil de Psiquiatr 2014;36:2.
• Berk M, Malhi GS, Gray LJ, Dean OM. The promise of N-acetylcysteïne in neuropsychiatry. Trends Pharmacol Sci 2013;34:167-77.
• Cersosimo MG & Benarroch EE. Central control of autonomic function and involvement in neurodegenerative disorders. In: Buys RM, Swaab DF (red). Autonomic nervous system. In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier Science and Technology; Vol. 117, 2013. p 45-57.
• Franken IAH & Nijs IMT. Psychopathologie van het verslavingsgedrag. Tijdschr Neuropsychiatr en Gedragsneurol 2009;4.
• Ghijssens R, Lowyck B, Vermote R. Psychodynamische visie op automutilatie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Tijdschr Psychiatr 2010;52(5):321-30.
• Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetylcysteïne, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry 2007;62(6):652-7.
• Grant JE, Chamberlain SR, Redden SA, Leppink EW, Odlaug BL, Kim SW. N-Acetylcysteine in the Treatment of Excoriation Disorder. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatr 2016;73(5):490-496.
• Greenwald MK, Woodcock EA, Khatib D, Stanley JA. Methadone maintenance dose modulates anterior cingulate glutamate levels in heroin-dependent individuals. Psychiatry Res 2015;233(2):218-24.
• Hart O van der (red). Trauma, dissociatie en hypnose (4de ed). Lisse: Swets & Zeitlinger; 2003.
• Hashimoto K, et al. Protective effects of N-acetyl-L-cysteine on the reduction of dopamine-transporters in the striatum of monkeys treated with methamphetamine. Neuropsychopharmacol 2004;29:2018-23.
• Kalivas PW, Volkow N, Seamans J. Unmanageable motivation in addiction: a pathology in prefrontal-accumbens glutamate transmission. Neuron 2015;45:647-50.
• Klomsky ED, The functions of deliberate self-injury. Review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007;27:226-239.
• Kooij JJS. ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling (3de ed). Amsterdam: Pearson Assessment and Information; 2010.
• Navratilova E, Xie JY, Meske D, Qu C, Morimura K, Okun A e.a. Endogenous opioid activity in the anterior cingulate cortex is required for relief of pain. Neurosc 2015;35(6):7264-71.
• Nicolai N (red). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom; 2003.
• Rus CP. De rol van glutamaat bij verslavingsgedrag. Tijdschr Neuropsychiatr en Gedragsneurol 2009;5.
• Wilde de EJ. Een onderzoek naar zelfbeschadigend gedrag bij jongeren. CASE-study. Resultaten Nederland. GGD Rotterdam e.o./Univ Leiden 2015.

Carla P. Rus, arts-psychotherapeut/traumatoloog. Vrijgevestigd.
1982-2010: psychiater-psychotherapeut: intra- en extramuraal.
Kramsvogellaan 12
2566 CC Den Haag
rusvries@ziggo.nl
www.carlarus.nl

Summary
A girl with self-harm treated with N-acetylcysteine (NAC)
Deliberate and recurrent self-injury could be considered as addictive behaviour, that can be treated medically. In addiction the dopaminergic mesolimbic reward system is activated. Pain by cutting stimulates the reward system through the opioïd system. Glutamatergic neurotransmission follows the same pathway and plays a role in addiction as well.
In this case-story, a seventeen year-old girl is successfully treated with N-acetylcysteine (NAC) in order to reduce the frequency of self-cutting. In addition, NAC reduced in this case symptoms of attention-deficit-/hyperactivity-disorder and depression. NAC modulates the glutamatergic neurotransmission. The article provides possible explanations for the effect of NAC in this case.

Keywords: non-suicidal self-injury, self-cutting, N-acetylcysteine

Serious disorder after one wrong joint

Serious disorder after one wrong joint

Only a few people know that the use of weed can lead to a depersonalisation disorder – users can suffer from it for decades afterwards.

In: het Parool (Dutch paper), 08-08-2008, Translated from Dutch to English by Henriëtte de Ruiter, Foto Sander Nieuwenhuys/ANP

Een foute jointThese days, more is known about the chances of psychosis after the use of cannabis. Eight percent of all people turn out to be sensitive to this. Now that weed is much stronger than in the sixties, we have to deal with this more often. Many people, however, don’ t realise that some of the youth who have used cannabis, develop a depersonalisation disorder. Their feeling of self has parted from their behaviour; this is called dissociation. They feel as if they are acting like an automaton and observe themselves from a distance. Sometimes derealisation occurs, where real stimuli seem strange and the whole world seems unreal. Also desomatisation is possible: the feeling that a certain body part does not belong to them anymore.
Being a psychiatrist, not too long ago I thought (and many colleagues thought the same) that depersonalisation only occurred as a result of psychological traumas or as part of an anxiety disorder. Now that my own son had a bad trip in the US after a one-off use of adulterated cannabis, I know that there can be a chemical cause for this disorder. From research abroad (US, England, Russia) it appears that 2,4 percent of the population suffers from this disorder, 13 percent of which is caused by the use of cannabis. If the same percentage is applied to the Netherlands, this means we have 50.000 youngsters who suffer from this disorder as a result of the use of weed.
It is a very persistent disorder. Ten to twenty years of disturbances are very common. Furthermore, it takes about two years to recognise these complaints, says the association of patients: Stichting Depersonalisatie.
Especially juveniles who suffered from a bad trip resulting from the use of weed or another drug, are prone to this disorder. During a bad trip the amygdala (center of fear in the brains) receives a severe blow, chemically as well as psychologically. The youngster suffers from deadly fears for hours on end, can have hallucinations, can lose consciousness, vomit, be paralysed, or become aggressive. A bad trip mostly happens to inexperienced users.
Adventurous backpackers who are used to smoking an occasional joint in the Netherlands, are at special risk in the US, Australia and New Zealand. In these countries, as almost everywhere else, cannabis is illegal. The dealers do not hesitate to add stuff like PCP (angel dust). This is another reason why bad trips happen in the US three times as often as in the Netherlands .
Jellinek (rehabilitation centre) and the Trimbos Institute (research institution) add that the effects of drugs depend, among others, on the setting in which they are used. An unknown environment with strangers causes fear more easily.
The complaints deteriorate when there are many stimulants, like at a party or in a crowded bus. This is caused by the fact that part of the brain remains too alert and overactive, while other parts of the brains show less activity as a protective measure – e.g. parts of the brain that connect the incoming stimulants to earlier stored information concerning these stimulants. These stimulants not being really permitted anymore, which makes the world seem unreal, is therefore a solution the brain has created, but turns into the main problem in the long run.
Depersonalisation evokes a lot of fear. The youngsters don’t only feel different from before, but also different from other young people. Solitude and depression are the result.
Although nothing can be noticed in a short, individual contact with these young people, this disorder can cause serious disablement. The youngsters often have to drop out of their studies or work, and can alienate family and friends. Since nowadays we know much better which chemical messengers are disorganised by which drugs, we have more starting points for treatment. The sooner the treatment starts – preferably in the Emergency Room! – the less chance that the consequences are permanent.
For instance, PCP  - and to a lesser extent cannabis - blocks the receptors of the stimulant messenger glutamate. The medication lamictal activates these receptors, and is therefore the treatment of preference of a specialised centre in London. A centre in St. Petersburg successfully stimulated certain brain parts electromagnetically. This can also be applied to people suffering from depersonalisation disorders that have not been caused by the use of drugs.
In most cases, the youngsters do not need to be advised not to take drugs anymore. The smell of weed alone could cause my son to have a flash back of the bad trip.
The best thing to do is stay in a well known environment. Regular life and distraction are important. Talking about it is good, but not too much, as this reinforces the self observant behaviour. At first, it is good to go along with the youngster in his avoidance of stimulating situations. This way his brain will be able to settle down. In the long term however, he should be carefully stimulated to confront more difficult situations. Cognitive behavioural therapy can be used to accompany him.  A trauma therapy can help him deal with his experiences of anxiety. Sports or body-oriented therapy can help the youngster to get into contact with his body again.
If the healing process stagnates, intervention with medication is needed. Not only because chronic depersonalisation disorders are difficult to break through, but also because in many cases, secondary to the depersonalisation disorder, an anxiety disorder or depression develops.
With youngsters who are apparently sensitive to drugs, we must be extra careful in the building-up of medication. They can be extra sensitive to these as well. The most important thing therefore is: patience. For the youngster, and for his environment.

Carla-Rus is  psychiatrist and psychotherapist/traumatologist in the Netherlands.

Even voorstellen: Carla Rus

Even voorstellen: Carla Rus

Vrij gevestigd psychiater en traumatoloog Carla Rus stond in Nederland aan de wieg van de behandeling van slachtoffers van seksueel geweld en incest. Met name de behandeling van incestslachtoffers is vanwege de persoonlijkheidsstoornissen die bij hen soms voorkomen een moeilijke en langdurige aangelegenheid.

In: Psychiatrie Centraal, rubriek: Even voorstellen, No 10. Winter/voorjaar 2008, Door: Marten Dooper

Even voorstellen: Carla Rus

In de jaren zeventig had Carla Rus plannen om als arts te gaan werken in Afrika. ‘Nederland leek zo’n rustig land. In Afrika en ook elders op de wereld woedden oorlogen, was ellende. Daar zou ik veel meer voor andere mensen kunnen betekenen dan in Nederland, dacht ik.’ Werken in Afrika kwam er niet van. Rus kwam tijdens haar opleiding tot psychiater in aanraking met slachtoffers van seksueel geweld. ‘Ik was de enige vrouwelijke assistent en daardoor voor de slachtoffers, bijna altijd vrouwen, de aangewezen persoon om mee te praten. Ik ben me hierdoor meer gaan verdiepen in seksueel geweld en kwam allengs tot het inzicht dat er in het rustige Nederland ook oorlogen woeden. Oorlogen achter de voordeur, in de vorm van huiselijk geweld en seksueel geweld.’
In de beginperiode zag Rus vooral slachtoffers van een eenmalig trauma, bijvoorbeeld een verkrachting of een mishandeling. ‘Dat zijn relatief eenvoudige gevallen waarbij je als behandelaar met therapievormen als hypnotherapie of EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, red) vaak een heel eind kunt komen. Mits het trauma zich niet herhaalt natuurlijk. Anders blijft het water naar de zee dragen.

Meest ingrijpende vorm
Gaandeweg kreeg Rus ook te maken met slachtoffers van incest. ‘Incest is wel zo’n beetje de meest ingrijpende vorm van huiselijk geweld die iemand kan overkomen. Soms gebeurt dit als het slachtoffer nog erg jong is. De kans op het ontstaan van een persoonlijkheidsstoornis is dan groot. Met name bij vrouwen die al op zeer jonge leeftijd, pakweg voor het zevende levensjaar, slachtoffer worden van incest zie ik nogal eens een dissociatieve identiteitsstoornis. Ik stuitte hier in de jaren tachtig voor het eerst op bij een patiënte waar ik aanvankelijk niet goed raad mee wist. Ze presenteerde zich op totaal verschillende manieren.

 


Op de bres voor slachtoffers van oorlogen achter de voordeur


Een artikel van Onno van der Hart bracht me op het spoor van de dissociatieve identiteitsstoornissen. Ik ben me ook daarin verder gaan verdiepen en begin jaren negentig ben ik gaan werken in de in Den Haag onlangs opgezette kliniek voor mensen met deze stoornis. Aanvankelijk waren we als therapeuten optimistisch over de mogelijkheid tot behandeling. Wij dachten de patiënte te helpen door haar deeltrauma’s stukje bij beetje te verwerken en de verschillende alters met elkaar kennis te laten maken, hen weer tot één persoon te kunnen laten integreren. Dat bleek echter maar voor een enkeling weggelegd. Bij veel cliënten is het niet mogelijk alle trauma’s open te leggen en te verwerken. Zij missen hiervoor voldoende ‘ik-sterkte’. Herbeleven van de trauma’s kan bij hen tot meer alters leiden. Je moet je dan beperken tot het vergroten van de ‘ik-sterkte’, onder andere via structurerende begeleiding, lotgenotengroepen, en het behandelen van die deeltrauma’s die het meest storend zijn voor het dagelijks leven.’

Vertrouwen
De behandeling van incestslachtoffers is een moeilijke en langdurige aangelegenheid. Rus: ‘Het kost veel tijd en moeite om een vertrouwensrelatie met je patiënte op te bouwen want het vertrouwen in anderen is bij haar ernstig geschaad. De dader was immers vaak iemand die eigenlijk een beschermer had moeten zijn. Ik vind het daarom verontrustend dat in de huidige gezondheidszorg veel te weinig tijd beschikbaar is voor deze behandeling. Met 25 tot 50 sessies van 40 minuten ben je er echt niet, hoor!’

Onder de veilige vleugels van de therapeut

Onder de veilige vleugels van de therapeut

OPZIJ, Psychologie, december 2007. Tekst Carla Rus, psychiater-psychotherapeut  Beeld Claudie de Cleen

Veel vrouwen blijven levenslang aan zichzelf sleutelen op zoek naar houvast en geluk. Soms klampen vrouwen zich jarenlang vast aan een en dezelfde therapeut zodat je ze plakkers of lifers zou kunnen noemen. Andere vrouwen zijn juist shoppers: ze lopen de ene na de andere zelfhulp-geluksbevorderende cursus plat op zoek naar heil.
Wat drijft deze vrouwen en worden ze er inderdaad gelukkiger door? Kan het ook kwaad? En hoe slecht is deze zoektocht voor je portemonnee?

De massale zoektocht naar het 'ware' zelf en het persoonlijke geluk ving eind jaren 60 aan, parallel aan het proces van ontkerkelijking en individualisering en de toename aan welvaart.
Onder groepen vrouwen en jongeren ontstond rebellie tegen de als verstikkend ervaren westerse burgerlijkheid die werd gedomineerd door mannen en vaders: er kwam een anti-autoritaire beweging opgang, jongeren schoolden samen om onder het genot van geestverruimende wiet naar psychedelische muziek te luisteren en de tweede feministische golf tekende zich af. Met het verleggen van de aandacht voor de groep naar het individu ontstond het 'ik-tijdperk' en gelijktijdig hieraan: 'het therapie-tijdperk'. Was voor die tijd therapie iets voor mensen met ernstige problemen die probeerden van subnormaal tot normaal functioneren te komen, nu werden zelfontplooiings-methodieken en meditatietechnieken plotseling ook therapie genoemd. Dit type therapieën is echter niet klachtgericht maar beoogt zelfwerkelijking, zodat de cliënt van normaal tot supranormaal functioneren kan komen. Door de welvaart hadden we het gevoel gekregen recht te hebben op geluk, maar daarmee groeide ook onze onvermogen beperkingen te accepteren.

Schermafbeelding 2015-10-05 om 12.47.13
Deze markt voor esot(h)er(ap)ie is de laatste decennia enorm gegroeid. Het begon in de jaren 70 met het populariseren van psychologische theorieën in boeken als 'Ik ben oké, jij bent oké' van Thomas Harris. Ook werden er sensitivitytrainingen en vrouwenpraatgroepen opgericht zodat je je onder die benauwende sociale controle of de onderdrukking van de man uit kon wurmen. En wanneer in die tijd je rebellie tegen westerse burgerlijkheid gepaard ging met een oosters snufje, kon je zomaar in de ashram van Bhagwan Shri-Rajneesh in India belanden.
Tegenwoordig is er een enorme variëteit aan cursussen die wisselt van aroma-therapie tot reiki, van aurahealing tot godinnen-in-jezelf, van dans-je-vrij tot recent de laatste rage: 'The Secret'.  Net als in de kerk de vrouwen het diepst gelovig waren, zo zijn het vooral vrouwen die in hordes de New Ages-seminars aflopen of in therapie blijven hangen. Dit roept niet alleen de vraag op of vrouwen een 'gen voor geloof' hebben, maar ook of veel vrouwen een onafhankelijk leven niet doodgewoon te griezelig vinden. Liever dan zelf het wiel uit te vinden, laten ze zich bedwelmen door mystiek of kruipen ze stiekem weer onder de veilige plak van een symbolische ouderfiguur. Zij lijken behoefte te hebben aan de geborgenheid die vroeger thuis ontbrak of waar zij juist zoveel van hebben gekregen dat ze er geen genoeg van kunnen krijgen. Ze leven in het schrijnende besef het niet alleen af te kunnen in het leven en hebben de dwingende normen en waarden van het ouderlijk huis en de kerk verruild voor softe, op maakbaarheid gerichte therapievormen. Die houden het sprookje in stand dat de vrouwen stiekem meer zijn dan ze denken. Het gevolg is echter dat ze juist klein en afhankelijk blijven en het voorkomt dat zij zich neerleggen wie zij werkelijk zijn en dat ze hierop kunnen leren vertrouwen.

Is er een verschil tussen lifers en shoppers? Ja, is mijn ervaring.
Lifers zijn meestal trouw van aard en zijn wat betreft hun diepste gevoelens bang voor verandering. Ze durven niet goed zonder die ene therapeut uit angst om het leven alleen te leiden. Hun therapeut is meestal niet hun goeroe, maar een symbolische ouderfiguur of hun alter-ego. Zij zoeken bij levenskeuzen houvast bij een rots in de branding, die zij gebruiken om overtollige emoties te lozen en hun innerlijke dialoog openlijk op tafel te krijgen, zodat ze er beter bij stil kunnen staan. In de agenda van de therapeut is een dergelijke cliënte - tussen alle heftige borderline-, trauma- en suïcidale cliënten door - vaak een oase van rust: het is meestal een redelijke en tevreden cliënte. Na verloop van tijd kun je als therapeut met haar lezen en schrijven en raak je zelf ook aan haar verknocht. Bovendien is het, wanneer je in de vrijgevestigde sector werkt, gemakkelijk aan haar verdienen. Daarom moet je als therapeut juist bij dit type cliënten regelmatig je eigen motieven onderzoeken voor het continueren van de therapie. Het is immers bij het grootste deel van de cliënten de bedoeling om onafhankelijk te worden van de (gemiste) ouderlijke geborgenheid en het oordeel van de (geinternaliseerde) ouders en daarmee echt volwassen te worden. Wanneer je als cliënte echter die ouders via een therapeutische overdracht verruilt voor een therapeut, ga je van de ene afhankelijkheid over in de andere. Toch niet echt de bedoeling van een therapie. Die heeft tenslotte als doel dat de therapeut zich uiteindelijk overbodig maakt.
Schermafbeelding 2015-10-05 om 12.47.51Natuurlijk zijn er altijd uitzonderingen op de regel en is er soms wel een lange therapie noodzakelijk, zoals bijvoorbeeld bij ernstige traumatisering. Maar ook in dat geval kan er af en toe gekeken worden of er geen therapie-pauze ingelast moet worden, zodat de cliënte kan onderzoeken of zij op eigen kracht het geleerde in praktijk kan brengen. Niet alleen de therapeut, maar ook jij als cliënte kan een dergelijke pauze voorstellen. Want vroeg of laat zul je toch afscheid moeten nemen van je therapeut. En je moet er toch niet aan denken dat dit door een plotseling overlijden van je therapeut noodzakelijk wordt. Dan moet je ook nog naar weer een andere therapeut voor je rouwverwerking! Veel beter is natuurlijk om rustig de tijd te nemen afscheid te nemen van deze dierbare therapeut. Door het goed afscheid nemen van haar of hem leer je niet alleen om overdrachtelijk definitief afscheid te nemen van je ouders als ouders (als degene waar jij op de een of andere manier emotioneel afhankelijk van bent gebleven), maar leer je sowieso afscheid te nemen van iemand die belangrijk voor je is geweest. En het kunnen loslaten van voor jou belangrijke mensen komt en zal vaker in je leven gaan voorkomen. Een beetje oefening op een therapeut die er tegen moet kunnen, kan dus absoluut geen kwaad.

Zo honkvast als de lifers zijn, zo onrustig zijn de shoppers. Bij hen is niet zozeer angst, alswel ontevredenheid het leidmotief. Shoppers zijn niet alleen ontevreden over zichzelf en het leven dat ze leiden, maar vroeg of laat worden ze dat ook weer over de laatste geluksbevorderende cursus. En na een katerige pauze hoppen deze avonturiers weer vol goede hoop naar de volgende uitdaging. Voor een kritische kanttekening is in het begin helaas nog geen plaats. En dat is wat je deze shoppers wel zou gunnen. De vrouwen onder hen die elke keer weer denken dat zij nu toch echt het ei van Columbus hebben gevonden en hier slechts in lyrische bewoordingen over kunnen spreken, zijn vaak suggestibel van aard. Dat wil zeggen dat wanneer je hen onder hypnose brengt, zij gemakkelijk meegaan met de suggesties van de therapeut. Wanneer je hen bijvoorbeeld in een toestand van verlaagd bewustzijn zou suggereren, dat wanneer zij heel rustig hun rechterarm optillen, daar langzamerhand een vleugel aangroeit, dan zouden zij dit eerder ervaren dan iemand die rationeel of sceptisch van aard is.

Schermafbeelding 2015-10-05 om 12.48.03

Dit type vrouwen vindt het grondidee achter The Secret, dat elke wens die je vol vertrouwen het universum instuurt - of het nu om geluk, geld of gezondheid gaat - op korte termijn uitkomt, absoluut niet vreemd. Let wel, het gaat hier niet om het 'gewone positieve denken' waar half Nederland ondertussen in gelooft. Dit psychologische principe is namelijk wetenschappelijk onderbouwd door de cognitieve leertheorie en wordt al jaren gebruikt in de gedragstherapie. Je vindt dit positieve denken tegenwoordig niet alleen terug in anti-piekercursussen en bij internettherapieën als 'grip-op-je-dip', maar het is door popularisering ook gemeengoed geworden. In het boek The Secret gaat de auteur Rhonda Byrne echter veel verder en misbruikt aldus dit psychologische principe: het zou puur jouw eigen positieve denkkracht, of het gebrek daaraan, zijn waardoor je leven er uitziet zoals het eruitziet. Dus ben je arm of ziek? Eigen schuld dikke bult, had je maar positievere gedachten en wensen moeten hebben! Een realistische kijk op de zaak ontbreekt volledig. Zoals dat er een ernstig tekort aan grondstoffen op aarde zou ontstaan, mochten onverhoopt alle 6 miljard mensen dit principe tegelijkertijd onder de knie krijgen. Toch staat het boek The Secret in Amerika al tijdenlang op nummer 1 van de lijst met non-fictieboeken en ook in Nederland staat het al een tijd in de toptien.
Het type vrouwen dat hiervoor warm loopt wil graag geloven in iets groots en iets goeds en houdt van geheimzinnige rituelen. Hun therapeut is vaak hun goeroe. Pas wanneer de goeroe en zijn ideeëngoed zijn gedemystificeerd kunnen zij zien dat hij ook maar een gewoon mens is. Maar met dat het sprookje is verbroken, is de glans er vaak af en de teleurstelling nabij. Tenzij iemand helemaal 'in' een bepaalde beweging of figuur wordt. Dan is er over dit onderwerp vaak niet meer goed met ze te praten, omdat ze niet doorhebben dat ze langzamerhand gebrainwashed worden. Ik kwam dit onder andere tegen bij sanyassins uit de bhagwanbeweging die ik beginjaren tachtig in India sprak, die zich op gezag van de grote meester lieten aborteren. En je ziet het ook bij sommige stromingen in de alternatieve geneeskunde; ik verwijs nog maar eens naar Sylvia Millecam die zich liet wijsmaken dat ze een ontsteking had in plaats van borstkanker.

Is er dan niets goeds aan die zoektocht naar je 'ware' ik en een beetje geluk? Maar natuurlijk! Ik vind zelfs dat er nog steeds een taboe rust op psychologische en psychiatrische problematiek en dat vrouwen met problemen veel eerder aan de bel moeten trekken. Bij voorkeur eerst in het reguliere circuit. Ook internettherapieën, die veelal in samenwerking met het Trimbos-instituut worden gegeven, en die sec klachtgericht werken, bieden soms uitkomst. Omdat de cliënt de therapeut hierbij niet ziet, bestaat er minder risico dat de therapeut tot een goeroe verwordt die is omringd door een romantische zweem. Hierdoor wordt de kans op valse overdrachtsbinding met de therapeut verkleind.
Overigens is internettherapie niet een panaceé voor alle problemen. Bij bijvoorbeeld ernstig getraumatiseerde cliënten moet je als therapeut goed observeren hoe de cliënt nonverbaal reageert op therapeutische interventies. Ook wanneer de cliënt medicatie behoeft in verband met bijvoorbeeld een ernstige depressie of een psychose, zal een psychiater de cliënte face to face moeten zien.
Ook in het alternatieve circuit geven goede therapeuten vaak wijze adviezen en bevatten veel cursussen een kern van waarheid. Zo hebben de ademhalingstechnieken uit de yoga iets wezenlijks toegevoegd aan ons therapeutisch arsenaal. Het gaat er echter om dat je als cliënte kritisch blijft kijken, want er dienen zich veel geluksbevorderende cursussen aan die slechts wijn in nieuwe zakken zijn voor nieuw geld. Zo worden er momenteel diverse cursussen aangeboden gebaseerd op het boek The Secret, terwijl er in al 1937 een boek Think and grow rich is verschenen met praktisch dezelfde inhoud. Van sommige van deze cursussen die snelle rijkdom beloven word je al in één training € 380,00 armer.
Verder zou ik aanraden om, wanneer je dan toch een genezende of helende therapie of cursus probeert, niet te snel weer over te stappen op een andere. Vroeg of laat wordt een goede therapie altijd moeilijk, of dit nu in het reguliere of in het alternatieve circuit is, en moet je door een weerstand heen. Dus voel je weerstand: onderzoek bij jezelf of dit met de therapie an sich te maken heeft of met jezelf. Praat hierover met kritische vriendinnen. Want wanneer een therapie niet deugt is het goed om weg te gaan, maar wanneer je wegloopt van een goede therapie, loop je weg voor jezelf.

Een deel van de vrouwen die levenslang blijven shoppen zijn tegelijkertijd via datingsites en bemiddelingsbureau’s druk op zoek naar de juiste man, hetgeen steeds weer mislukt. Zij zoeken de bron van hun ontevredenheid vaak bij de ander en niet bij zichzelf. Ik zou, als je hierin jezelf herkent, je aanraden om eens naar een gewone psycholoog of psychiater te stappen om te onderzoeken waar die ontevredenheid vandaan komt. Misschien komt je negatieve kijk op het leven voort uit een chronische depressie en moet je daar eerst voor behandeld worden. Wie weet was jouw oma ook altijd zwaar op de hand en is jouw sombere kijk op het leven genetisch bepaald. Een gewone therapie dwingt je bovendien, in plaats van je steeds weer opnieuw te verdiepen in het exotische jargon en bijbehorende mystieke rituelen van een nieuwe alternatieve methodiek, om op je kale zelf te reflecteren. Want het slagen van een therapie of een relatie hangt altijd mede af van de rauwe eerlijkheid die je tegenover jezelf op kunt brengen. Als je dat lukt, zal - hoe moeilijk of pijnlijk dat in het begin ook is - je zelfvertrouwen toenemen. Je weet op den duur beter wat je aan jezelf hebt (inclusief je zwakkere eigenschappen!) en daardoor kun je die ook beter in de ander accepteren. Wanneer je echter in fantasieëen blijft steken over jezelf en een onrealistische kijk op het leven behoudt, zul je niet verder komen en ongelukkig blijven.

Lifers en shoppers kunnen dus veel van elkaar leren. Shoppers zouden eens moeten proberen wat langer bij een en dezelfde therapeut of eventuele partner te blijven, zodat ze binnen een hechtingsrelatie de confrontatie met zichzelf aan kunnen gaan. Lifers zouden daarentegen weleens wat avontuurlijker mogen worden en eens een tijdje alleen op levensreis kunnen gaan. En mochten ze er af en toe dan toch niet alleen uitkomen, zouden ze best eens een nieuwe therapeut uit kunnen proberen die mogelijk een frisse kijk op hun problemen heeft. Ik denk dat er bij een dergelijke ruil tussen lifers en shoppers zelfs wel een ludiek programma á la Puberruil uit te halen is.

Het is mijn stellige overtuiging dat je van de gewone werkelijkheid meer kunt leren dan van welke therapie ook. Vrouwen zouden zich met alle wijsheid die in hen zit moeten realiseren dat er een grens is aan de maakbaarheid van het leven die zij vroeg of laat hebben te accepteren. Of dat nu om verruiming van de geest of om make-over van het lichaam gaat. Ik hoop daarom dat vrouwen kritisch blijven en proberen de zin van het leven met twee benen op de grond te zoeken. Want het heeft geen zin tegen bomen in het bos te praten als je de planten in je eigen vensterbank verwaarloost. Het gewone leven - thuis en in de maatschappij - met aandacht leven doet wonderen en kost geen cent.

Inzage schendt postuum privacy patiënt

Inzage schendt postuum privacy patiënt

ACHTERGROND
- Nabestaanden willen weten waarom behandeling faalde.
- Beroepsgroep waarschuwt minister voor claimcultuur.

In: Volkskrant 7 augustus 2008, van verslaggeefster Ellen de Visser

AMSTERDAM - In april 2007 mailt de broer van een psychiatrische patiënt de Inspectie voor de Gezondheidszorg dat hij inzage wil in de correspondentie die de Inspectie met diens behandelaars heeft gehad. De broer heeft zelfmoord gepleegd terwijl hij onder behandeling was van ggz-instelling De Grote Rivieren in Dordrecht en zijn psychiater heeft de Inspectie daarover een rapportage gestuurd.

Een maand later komt bij de Inspectie een tweede verzoek binnen, dit keer van de ouders van een jonge vrouw die bij ggz-instelling De Gelderse Roos werd behandeld. Ook haar behandelaar stelde na haar suïcide een rapport op, waarvan haar ouders een kopie eisen.
De Inspectie meent dat de aanspraken van de nabestaanden wettelijk gezien niet kunnen worden geweigerd. Instellingen voor geestelijke gezondheidszorg (ggz) die te maken krijgen met de zelfdoding van een patiënt zijn verplicht daarover een rapport aan te leveren. De Inspectie kan zo een oordeel vellen over de kwaliteit van de zorg. Maar zodra die rapporten bij de Inspectie binnen zijn, worden ze beschouwd als overheidsinformatie en die is volgens de Wet Openbaarheid van Bestuur (WOB) in principe openbaar.
Daarom besluit de Inspectie de rapporten vrij te geven. De twee betrokken ggz-instellingen reageren geschokt. De rapporten bevatten privacygevoelige informatie die in de beschutting van de spreekkamer is uitgewisseld. Onafhankelijk van elkaar beginnen ze een gerechtelijke procedure tegen de Inspectie.
Behandelaars vinden dat de privacy van hun patiënten postuum wordt geschonden en vrezen dat vrijgave een precedent zal scheppen, zegt vrijgevestigd psychiater Carla Rus. ‘Straks worden ze massaal persoonlijk verantwoordelijk gesteld voor de zelfdoding van hun patiënt.’
Rus schreef onlangs een artikel in het Maandblad Geestelijke Volksgezondheid over de preventie van zelfdoding. In de geestelijke gezondheidszorg is de scheidslijn tussen nalatigheid en een menselijke inschattingsfout klein, zegt ze. ‘Het kan zijn dat familieleden met zo’n rapportage hun boosheid of verdriet op de psycholoog of psychiater richten. Soms is hun boosheid terecht en is er niet naar ze geluisterd, maar de informatie in de suïciderapportages is niet bestemd om behandelaars voor de rechter te slepen.’
Maar de rechtbank in Dordrecht oordeelt in december 2007 dat inzicht in het medisch handelen voor nabestaanden van belang kan zijn, als zij vermoeden dat het overlijden samenhangt met een fout.
Drie maanden later velt de rechtbank in Arnhem in de tweede zaak een tegengesteld oordeel door te bepalen dat de rapportage over de dochter binnenskamers moet blijven. Essentieel daarbij is de visie van wijlen de dochter, die had aangegeven dat gegevens over haar behandeling niet aan haar ouders bekend mochten worden gemaakt.
Volgens de Inspectie zijn beide zaken nu in behandeling bij de bezwaarcommissie van het ministerie van Volksgezondheid. Het is aan minister Klink om een definitief oordeel te vellen. Brancheorganisatie GGZ Nederland heeft hem gewaarschuwd voor de gevolgen van een verkeerd besluit: als openbaarmaking dreigt, zullen ggz-instellingen alleen nog vage, summiere rapportages indienen.
Dat zou de controle op de kwaliteit van de zorg ernstig in gevaar brengen, beseft de Inspectie. Hoewel behandelaars verplicht zijn verantwoording af te leggen als een patiënt zelfmoord pleegt, heeft de Inspectie geen machtsmiddel om dat af te dwingen, aldus een woordvoerster van de Inspectie. ‘Als we erachter komen dat geen rapport is opgesteld, kunnen we ze er hooguit op aanspreken.’
Veel is dus afhankelijk van de inzet van psychologen, psychiaters en psychiatrisch verpleegkundigen, die de afgelopen jaren steeds meer zijn gaan melden. Uit onderzoek blijkt dat van de zestienhonderd mensen die jaarlijks zelfmoord plegen, de helft onder behandeling van de ggz was. Vorig jaar ontving de Inspectie een kleine zeshonderd rapportages.
Inspecteur-generaal Gerrit van der Wal hoopt dat de minister het beleid zal aanscherpen zodat de Inspectie straks gronden heeft om informatie niet vrij te geven.
Psychiater Carla Rus heeft een eenvoudigere oplossing: als psychologen en psychiaters tijdens de behandeling meer samenwerken met de familie, en na een zelfdoding samen de rapportage opstellen, kunnen ze conflicten veelal voorkomen. ‘Natuurlijk zijn er uitzonderingen, bijvoorbeeld als een patiënt te maken heeft gehad met incest. Maar het is vrij arrogant om als behandelaar te denken alles zelf te weten. De familie kent de patiënt vaak zo veel beter.’

Ernstige stoornis na één foute joint

Ernstige stoornis na één foute joint

Maar weinig mensen weten dat wietgebruik ook tot een depersonalisatiestoornis kan leiden - iets waar de gebruikers tientallen jaren last van kunnen houden.

Door Carla Rus, psychiater

In: Het Parool, Meningen, donderdag 7 augustus 2008 Foto Sander Nieuwenhuys/ANP

Een foute joint

Wie gewend is in Nederland een joint te roken, verwacht vaak niet dat hij in het buitenland met vervuilde wiet te maken kan krijgen.

Er is tegenwoordig meer bekend over de kans op psychosen na cannabisgebruik. Acht procent van de mensen blijkt hier gevoelig voor te zijn. Nu de wiet tegenwoordig sterker is dan in de jaren zestig, hebben wij hier meer mee te maken.
Wat echter voor veel mensen een blinde vlek is, is dat een deel van de jongeren die wiet hebben gebruikt, een depersonalisatiestoornis ontwikkelt. Hun zelfgevoel is losgekoppeld van hun gedrag, ook wel dissociatie genoemd. Ze hebben het gevoel als een automaat te handelen en zichzelf op afstand te observeren. Soms is ook sprake van derealisatie, waardoor gewone prikkels vreemd overkomen en de wereld onecht lijkt. Ook kan sprake zijn van desomatisatie: het voelt alsof een bepaald lichaamsdeel niet meer van hen is.
Tot voor kort dacht ik als psychiater - net als verreweg de meeste van mijn collega's - dat depersonalisatie praktisch alleen voorkwam na psychotrauma's of als onderdeel van een angststoornis. Nu mijn eigen zoon in de VS een bad trip heeft gehad na eenmalig gebruik van versneden cannabis, weet ik dat een chemische oorzaak dezelfde stoornis kan oproepen. Uit buitenlands onderzoek (de VS, Engeland, Rusland) blijkt dat 2,4 procent van de bevolking aan deze stoornis lijdt, waarvan 13 procent door cannabisgebruik. Als deze percentages ook voor Nederland gelden, komt dit neer op 50.000 jongeren die aan deze stoornis lijden ten gevolge van wietgebruik.
Het is een zeer hardnekkige stoornis. Tien à twintig jaar last hebben van deze klachten is heel gewoon. Daarbij komt dat het vaak zo'n twee jaar duurt voordat de klachten worden herkend, zegt belangenvereniging Stichting Depersonalisatie.
Vooral jongeren die een bad trip kregen door wiet - of ander drugsgebruik, lopen risico op deze stoornis. Tijdens een bad trip krijgt de amygdala (angstcentrum in de hersenen) zowel chemisch als psychologisch een flinke tik. De jongere verkeert uren in doodsangst, heeft soms hallucinaties, kan zijn bewustzijn verliezen, braken, verlamd zijn, of agressief worden. Een bad trip overkomt meestal juist ónervaren gebruikers.
Avontuurlijke backpackers die gewend zijn in Nederland af en toe een joint te roken, lopen in de VS, Australië en Nieuw-Zeeland weer een ander gevaar. In deze landen is, zoals bijna overal, wietgebruik illegaal. De dealers deinzen er niet voor terug de wiet te versnijden met rotzooi, zoals PCP (angel dust). Mede daardoor komen bad trips in de VS drie keer zo vaak voor als in Nederland. Jellinek en het Trimbos-instituut zeggen bovendien dat het effect van drugs onder andere afhankelijk is van de setting waarin deze worden gebruikt. Een onbekende omgeving met onbekende mensen geeft eerder angst.
De klachten worden erger bij veel prikkels, zoals op een feestje of in een drukke bus. Dat komt omdat een deel van de hersenen té alert en overactief blijft, terwijl andere hersendelen uit bescherming hiertegen juist minder activiteit vertonen - bijvoorbeeld hersendelen die binnenkomende prikkels verbinden met reeds opgeslagen informatie over deze prikkels. Het niet meer goed kunnen toelaten van prikkels - waardoor de wereld onecht lijkt - is dus een oplossing van de hersenen die op den duur juist het voornaamste probleem wordt.
Depersonalisatie roept veel angst op. De jongeren voelen zich niet alleen anders dan vroeger, maar ook anders dan andere jongeren. Eenzaamheid en somberheid zijn het gevolg. Hoewel je in een kort, individueel contact niets aan deze jongeren merkt, kan deze stoornis ernstig invaliderend zijn. Jongeren moeten vaak met hun studie of hun werk stoppen en kunnen familieleden en vrienden van zich vervreemden.
Omdat tegenwoordig van meer drugs bekend is welke chemische boodschappers in de hersenen worden ontregeld, biedt dit aanknopingspunten voor behandeling. Hoe eerder deze behandeling start (dus bij voorkeur al op de EHBO!), hoe minder kans op blijvende gevolgen.
Zo blokkeert PCP - en in mindere mate cannabis - onder meer receptoren van de stimulerende boodschapper glutamate. Omdat het medicijn lamictal deze receptoren juist activeert, is dit de voorkeursbehandeling van een gespecialiseerd centrum in Londen. In een centrum in Sint-Petersburg is succes geboekt met het elektromagnetisch stimuleren van bepaalde hersendelen. Dit kan ook worden toegepast bij mensen met depersonalisatieklachten die niet door drugsgebruik zijn ontstaan.
Meestal hoef je jongeren die een bad trip hebben gehad niet te adviseren geen drugs meer te gebruiken. Alleen al van de géur van wiet kon mijn zoon in een flashback belanden (herbeleving bad trip).
Het beste is in een vertrouwde omgeving te verblijven. Regelmatig leven en afleiding zijn belangrijk. Erover praten is goed, maar niet te veel, want dat versterkt het zelfobserverende gedrag. De eerste tijd is het goed met de jongere mee te gaan in zijn vermijding van prikkelrijke situaties. Zo krijgen zijn hersenen rust. Op den duur moeten ze weer voorzichtig worden gestimuleerd moeilijke situaties aan te gaan. Via cognitieve gedragstherapie kan hij hierin worden begeleid. Een traumatherapie om angstervaringen te verwerken, helpt vaak ook. Verder kan sport of een lichaamsgerichte therapie - zoals haptonomie - de jongere helpen weer meer contact met zijn lichaam te krijgen.
Wanneer het genezingsproces stagneert, moet met medicijnen worden ingegrepen. Niet alleen omdat chronische depersonalisatieklachten moeilijker te doorbreken zijn, maar ook omdat zich - secundair aan de depersonalisatiestoornis - vaak een angststoornis of depressie ontwikkelt.
Bij jongeren die gevoelig zijn gebleken voor drugs, moeten we extra voorzichtig zijn met het opbouwen van medicijnen. Want ook hiervoor kunnen zij extra gevoelig zijn. Het belangrijkste is dus: geduld. Zowel bij de jongere, als bij zijn omgeving.

De rol van glutamaat bij verslavingsgedrag

De rol van glutamaat bij verslavingsgedrag

Door: Carla Rus, psychiater

In: Tijdschrift voor Neuropsychiatrie en gedragsneurologie, mei 2009

Graag wil ik een aanvulling geven op het overigens uitstekende artikel 'Psychopathologie van het beloningssysteem' van de heer Franken, hoogleraar klinische psychologie, en de heer Nijs, beiden van de Erasmus Universiteit Rotterdam, gepubliceerd in het aprilnummer 2009.

In dit artikel wordt onder andere beschreven dat er bij het beloningssysteem drie processen betrokken zijn: Het affectieve proces (met liking aangeduid), het motivationele proces (wanting) en het beloningsgerelateerde leerproces (reward-based learning). Mijn aanvulling betreft het neurobiologische substraat dat betrokken is bij het motivationele proces wanting dat bij verslavingen een grote rol speelt (met craving aangeduid).
Het artikel beschrijft dat bij craving sprake is van grote betrokkenheid van het mesolimbisch dopaminerge systeem, met als belangrijkste regelcentrum de Nucleus accumbens in het ventrale deel van het striatum. Afgifte van dopamine in de nucleus accumbens is geassocieerd met een verlangen naar seks, voedsel en drugs - zoals de dopamine-agonist cocaïne.

Uit recent onderzoek blijkt dat behalve dopamine hierbij ook de exciterende neurotransmitter glutamaat - zowel bij cocaïne-verslaving, alcoholverslaving als gokverslaving - een rol speelt. 1, 2, 3, 4 Cocaïne (en andere psychoactieve stoffen) zouden kunstmatig de hoeveelheid extracellulaire, dus extravesiculaire glutamaat in de nucleus accumbens opzwepen, waardoor tussen de momenten van drugsinname in de basishoeveelheid extravesiculaire glutamaat juist zakt. Dit zou (mede) aanzetten tot continuering van het verslavingsgedrag.
Voldoende extravesiculaire glutamaat is nodig om de 'group II metabotropic glumate receptors' (éxtrasynaptische receptoren) te stimuleren. Deze moduleren dan op hun beurt de NMDA (íntrasynaptische) receptoren waar glutamaat zich aan bindt. Een gezonde glutamaathuishouding is onder andere noodzakelijk voor het geheugen, voor denkprocessen, voor het verwerken van sensorische informatie en indirect voor affectieve processen.

De door drugs opgewekte verstoring in de extracellulaire hoeveelheid glutamaat, biedt aanknopingspunten voor nieuwe therapeutische mogelijkheden. Één daarvan is N-Acetylcysteine, een katalytische antioxidant dat nu nog vooral voor de indicatie COPD wordt voorgeschreven. 5, 6, 7, 8 Het achterliggende neurobiologische werkingsmechanisme wordt als volgt verklaard: N-Acetylcysteine zorgt voor omzetting van cysteïne in glutamaat (system X c), waardoor de door drugs verminderde basishoeveelheid extracellulaire glutamaat weer op peil wordt gebracht. Daardoor blijkt er vervolgens minder behoefte te zijn aan die drugs.
In de kindergeneeskunde wordt het middel al met succes toegepast bij jongeren met ADHD, die vaker dan anderen verslaafd zijn aan middelen omdat dit hun relatieve tekort aan dopamine in bepaalde hersendelen compenseert (zelfmedicatie). 9, 10 Per dag 2 á 3 keer 600 milligram N-Acetylcysteïne zou voldoende zijn. Opvallend is dat de jongeren tijdens gebruik van N-Acetylcysteine de psychoactieve stoffen onverwachts gemakkelijk - dus zonder al te veel bewúst hun best te doen - kunnen laten staan. Dit ligt in het verlengde van wat de auteurs van het artikel 'Psychopathologie van het beloningssysteem' stellen, namelijk dat craving mogelijk niet bewust ervaren hoeft te worden.
Gezien het milde bijwerkingsprofiel van N-Acetylcysteine (dat in de drogist gewoon als Bisolvon te koop is) verdient het gebruik van dit middel navolging in de verslavingszorg aan volwassenen en de volwassen-psychiatrie.

Literatuur
1. Uys JD, LaLumiere RT. Glutamate: the new frontier in pharmacotherapy for cocaine addiction. CNS Neurol Disord Drug Targets. 2008 Nov;7(5):482-91.
2. Karila L, Weinstein A, Benyamina A, Coscas S, Leroy C, Noble F, Lowenstein W, Aubin HJ, Lépine JP, Reynaud M. Current pharmacotherapies and immunotherapy in cocaine addiction.  Presse. Med. 2008 Apr;37(4 Pt 2):689-98.
3. Gass JT, Olive MF. Glutamatergic substrates of drug addiction and alcoholism. Biochem Pharmacol. 2008 Jan 1;75(1):218-65.
4. Karila L, Gorelick D, Weinstein A, Noble F, Benyamina A, Coscas S, Blecha L, Lowenstein W, Martinot JL, Reynaud M, Lépine JP. New treatments for cocaine dependence: a focused review. Int J Neuropsychopharmacol. 2008 May;11(3):425-38.
5. Madayag A, Lobner D, Kau KS, Mantsch JR, Abdulhameed O, Hearing M, Grier MD, Baker DA. Repeated N-acetylcysteine administration alters plasticity-dependent effects of cocaine. J Neurosci. 2007 Dec 19; 27(51):13968-76.
6. Moussawi K, Pacchioni A, Moran M, Olive MF, Gass JT, Lavin A, Kalivas PW. N-Acetylcysteine reverses cocaine-induced metaplasticity. Nat Neurosci. 2009 Feb;12(2):182-9.
7. LaRowe SD, Myrick H, Hedden S, Mardikian P, Saladin M, McRae A, Brady K, Kalivas PW, Malcolm R. Is cocaine desire reduced by N-acetylcysteine? Am J Psychiatry. 2007 Jul;164(7):1115-7.
8. Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetylcysteine, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry. 2007 Sep 15;62(6):652-7.
9. Rodrigues Pereira R. ADHD, een chronische aandoening? ADHD Actueel. Academic Pharmaceutical Productions BV. 2008 Juni;5(2):4.
10. Kooij JJS, ADHD bij volwassenen; Inleiding in de diagnostiek en behandeling (3e druk). Pears. 2009; hfds.3.14.71-2.

 

Repliek op reactie van de IGZ op ‘Vermijdbare Zelfdoding’

Repliek op reactie van de IGZ op 'Vermijdbare Zelfdoding'

Door Carla Rus

In: MGv, nr. 6

De Inspectie voor Gezondheidszorg stelt terecht dat de uitvoering van het beleidsadvies 'Verminderen van suïcidaliteit' van het Trimbos-instituut de mogelijkheid geeft werkelijk iets te doen aan het grote probleem van suïcidaliteit. Hierbij is samenwerking van verschillende actoren in het veld gewenst. Een van de belangrijkste actoren is mijn inziens juist de IGZ. De rol van de IGZ is naar mijn visie in het beleidsadvies echter onderbelicht gebleven.
Natuurlijk behoort het niet tot de taak van de IGZ een eigenstandig preventiebeleid te ontwikkelen, maar door haar toezicht op zorgaanbieders is zij hier wel medeverantwoordelijk voor.
Schippers en Schellekens stellen dat de IGZ niet verantwoordelijk is voor het in kaart brengen van alle suïcide's (krap 1600 per jaar), doch alleen verantwoordelijk is om structurele problemen in de zorg op te sporen via de door de GGz gemelde 600 suïcide's. Zij gaan hierbij echter voorbij aan het gegeven dat er juist onder de 1000 niet-gemelde suïcide's mogelijk de meest ernstige structurele problemen in de zorg schuilgaan. Het is mijn inziens te gemakkelijk om te stellen dat deze problemen in de zorg buiten het toezicht van de IGZ vallen. Onder wiens toezicht zouden die problemen volgens Schippers en Schellekens dan wel moeten vallen?
De IGZ volhardt in de beschrijving van haar bestaande taakopvatting en lijkt daarbij te weinig oog te hebben voor gerechtvaardigde verwachtingen over hun rol bij nabestaanden en andere betrokkenen. Zij stelt dat er geen wettelijke basis is voor het melden van alle suïcide's aan de IGZ. Echter, wanneer de IGZ zich medeverantwoordelijk zou voelen voor het maatschappelijke probleem van de suïcide's in zijn totaliteit, zou zij de minister toch kunnen adviseren hiervoor mazen in de wet te zoeken of de minister zonodig kunnen adviseren tot een wetswijziging?
Ik apprecieër zeer de nieuwe format van de IGZ en heb veel lof voor hun werk de prestatie-indicator suïcidepreventie te verbeteren. Maar ik blijf bij mijn standpunt dat zij zich kleiner maakt dan nodig is, en dat ze door een meer creatieve opstelling en het doorbreken van haar eenzijdige procedurele focus nog beter bij zou kunnen dragen aan algemene suïcidepreventie.

Verminderen van suïcidaliteit

Verminderen van suïcidaliteit

Recensie

Door Carla Rus

In: Maandblad voor de Geestelijke Gezondheidszorg, nr. 4, pp. 362-364. 2008.

Aan een zelfdoding gaan vaak jaren van ernstig lijden vooraf. Een zelfdoding raakt de omgeving van het slachtoffer diep en meestal levenslang. Het aantal zelfdodingen onder de bevolking wordt beschouwd als de graadmeter van geestelijke volksgezondheid.
In 2005 pleegden in Nederland 1572 mensen suïcide. Dat is bijna twee keer zoveel als het aantal verkeersslachtoffers. Toch is de politiek tot nu toe niet te porren geweest voor het 'Nationaal Suïcidepreventieplan' waar de Vereniging van Nabestaanden,  de Ivonne van de Ven Stichting en deskundigen al geruime tijd voor pleiten. Zou dat komen doordat het relatief aantal zelfdodingen in Nederland lager is dan in andere Europese landen? Of denken politici nog altijd dat suïcide een eigen keuze is? Hoe dan ook, het advies dat de Gezondheidsraad uitbracht in 1986 en de discussienota Suïcidepreventie (1989) zijn nooit vertaald in een actieplan met toetsbare doelstellingen. Nu ligt er een nieuw rapport, geschreven in opdracht van de minister van Volksgezondheid. Daarin wordt terecht gesteld dat suïcidepreventie niet alleen de GGZ, maar de hele samenleving aangaat.Recensie Boek Verminderen van suïcidaliteit

Achtergronden suïcidaliteit
Het eerste deel van dit rapport presenteert de bevindingen van verschillende onderzoeken. Zo gaat het over de achtergronden van ‘suïcidaliteit’ (het hele spectrum van suïcidale gedachten, plannen en pogingen tot daadwerkelijke zelfdoding) en geeft het cijfers over suïcide en ‘parasuïcide’ (suïcidepogingen). Ook beschrijft het  risicofactoren en risicogroepen – bijvoorbeeld mensen die lijden aan een depressie of schizofrenie, mensen die verslaafd zijn, bepaalde groepen allochtonen (zo doen hindoestaanse en Turkse jonge vrouwen in de regio Den Haag vijf keer zo vaak een suïcidepoging als vergelijkbare bevolkingsgroepen). Daarnaast zijn er ook beschermende factoren, zoals een stevig sociaal netwerk. Tot slot bespreekt dit deel verschillende benaderingswijzen om suïcidaliteit te verminderen en het doet aanbevelingen.
Deel 2 gaat na welke taken er bij suïcidepreventie zijn weggelegd voor maatschappelijke sectoren, zoals het verbeteren van de opvang na suïcidepogingen in algemene ziekenhuizen, en de overheid (lokaal en nationaal). Zulke vragen kwamen nauwelijks aan bod in het Advies van de Gezondheidsraad uit 1986: daarin domineerde de wetenschappelijke rationaliteit en ging het nauwelijks over de manier waarop de aanbevelingen gerealiseerd moesten worden. Dit nieuwe advies daarentegen doet niet alleen negen glasheldere beleidsaanbevelingen, maar geeft ook voor elk daarvan duidelijk aan wie welke maatregelen moet nemen, hoe deze geëvalueerd zouden kunnen worden, welke kosten daaraan verbonden zijn en hoe die kunnen worden gedekt.

Niet alleen de GGZ
Naarmate het rapport vordert, wordt duidelijk waarom suïcidepreventie niet alleen een taak is van de GGZ. Denk bijvoorbeeld aan de spoorwegen: daar vinden elk jaar 190 zelfdodingen plaats. Machinisten kunnen daardoor ernstig getraumatiseerd raken en het vervoer wordt gestremd. Denk ook aan het gebrek aan beveiliging bij hoge gebouwen en aan de vrije beschikbaarheid van middelen bij de drogist en in de levensmiddelenbranche. Of aan het onderwijs: ieder jaar plegen zo’n vijftig jongeren suïcide, ruim 11% van de elf tot zeventienjarigen heeft in ‘het afgelopen halfjaar’ erover dacht een einde aan zijn leven te maken en 6,6% deed een suïcidepoging of verwondde zichzelf opzettelijk.
Van de bijna zestienhonderd Nederlanders die in de loop van een jaar suïcide plegen, zijn slechts zo’n zeshonderd op dat moment in zorg. Wat de overige duizend betreft, tasten we in het duister over de vraag of ze leden aan een behandelbare psychische  stoornis en of ze daarvoor ooit hulp ontvingen. Wel weten we dat de helft van alle suïcidanten in de maand voor hun daad nog bij hun huisarts zijn geweest. Deze was in slechts 6% van de gevallen op de hoogte van de suïcidaliteit van de patiënt. Hoeveel andere mensen in de omgeving van de suïcidant wisten van diens suïcidaliteit? Weinigen waarschijnlijk. Er rust immers nog steeds een taboe op. Praten over suïcidaliteit roept bovendien machteloosheid op: mensen zijn bang dat ze moeten ingrijpen, en daarmee de autonomie van de ander moeten schaden.
Deze aarzelingen leven niet alleen bij gewone burgers, maar ook bij professionals. Vandaar een van de aanbevelingen in dit rapport: huisartsen, psychiaters, GZ-psychologen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkenden in opleiding moeten worden getraind in specifieke gespreksvaardigheden voor het omgaan met suïcidale mensen. Wat de  instellingen betreft, pleit dit rapport voor een landelijke richtlijn suïcidaliteit en voor het formuleren van prestatie-indicatoren voor het voorkomen van suïcide en het opvangen van mensen die een poging hebben gedaan – of hun nabestaanden. Daarnaast besteden de auteurs aandacht aan preventieve zelfhulp, onder meer met behulp van nieuwe media zoals het internet.

Overheidsregie 
Dit rapport is heel sterk waar het pleit voor het krachtig bestrijden van suïcidaliteit (een vermindering van 10% in vijf jaar) door samenwerking tussen maatschappelijke actoren, onder regie van de overheid. Het ziet niet alleen een taak weggelegd voor de GGZ, maar ook voor de eerste lijn, de ziekenhuizen en de openbare gezondheidszorg (OGZ). Zo'n samenwerking vereist een zekere mate van consensus. Om die te bereiken moet daarom naar mijn idee nog enig voorwerk worden verricht. Zo is de inspectie, gestimuleerd door onderzoekers, voortvarend aan de slag gegaan met 'systematische risicotaxatie suïcide', maar wordt daar in de GGZ nog over gediscussieerd.
Ook over het aantal suïcidepogingen per jaar is geen overeenstemming. Zo gaat dit rapport uit van 94.000 suïcidepogingen per jaar, een cijfer dat de schrijvers ontlenen aan het Nemesis-onderzoek, dat weer gebaseerd is op zelfrapportage. Epidemiologen die ik sprak, noemen dit cijfer echter een 'slag in de lucht'; volgens hun onderzoek (in de OGZ) worden er in Nederland jaarlijks 'slechts' tot dertigduizend pogingen gedaan.
Op deze puntjes na, is dit rapport een toonbeeld van doordachtheid en helderheid. Als het de Nederlandse overheid menens is om het aantal suïcides te verminderen, doet ze er goed aan, dit rapport integraal te accepteren en de relatief bescheiden middelen voor de verschillende projecten rond te krijgen. Ze ondertekende in 2005 immers het Green Paper van de Europese Commissie, waarin lidstaten beloven om zich tot 2010 sterk te maken voor het voorkomen van psychische problemen en suïcide.

M. Bool (red.) (2007)
Verminderen van suïcidaliteit
Beleidsadvies. Actualisering van het Advies inzake Suïcide (Gezondheidsraad, 1986).
Utrecht, Trimbos-instituut, 206 p, € 22,00.

Meer dan één ‘ik’

Meer dan één ‘ik’

Was de meervoudige persoonlijkheidsstoornis een modeziekte?

In: Opzij, november 2005, Tekst Carla Rus, psychiater-psychotherapeut Beeld Carlijn Volders

In de jaren tachtig werden de media overspoeld door een nieuwe psychiatrische ziekte, waarbij iemands persoonlijkheid bleek opgesplitst in deelpersoonlijkheden. De ‘meervoudige persoonlijkheidsstoornis’ sprak zo tot de verbeelding, dat er een hausse aan films en boeken volgde. Toch hoor je er nu weinig meer over. Psychiater en traumatoloog Carla Rus over de vraag of het achteraf om een modeziekte ging.

Pia komt ambulant bij mij onder behandeling na een zelfmoordpoging. Haar armen zitten vol met oude littekens van krassen. De eerste twee maanden kijkt ze wantrouwend naar mij en is ze verbaal agressief. Als ik haar hiermee confronteer, zegt ze dat ik haar toch wel zal wegsturen, zodat ze maar beter zelf het voortouw kan nemen. Wanneer zij opnieuw een zelfmoordpoging doet en ik haar regelmatig in het ziekenhuis opzoek, slaat ze als een blad aan een boom om. Ze klampt zich angstig aan me vast, houdt nauwkeurig mijn agenda bij om te zien of ik niet stiekem een afspraak met haar oversla en vertelt me uiteindelijk dat ze bang is dat ik haar overdraag aan een andere therapeut.
Pas na twee jaar gaat dit angstige vertrouwen schoorvoetend over in echt vertrouwen. Voorzichtig onderzoeken we haar jeugd, waarbij duidelijk wordt dat ze zeer nare dingen heeft meegemaakt, waar ze slechts globaal over kan spreken.
Op een dag gebeurt er iets vreemds. Ze is opnieuw agressief tegen me, maar op een andere manier dan in het begin. Ze valt me nu fysiek aan, waarbij ze met een zware stem spreekt die ik niet herken als de hare. De keer daarna weet ze hier echter niets meer vanaf. Ze draagt dan een pluchen speelgoedbeest met zich mee, dat ze stevig tegen zich aanklampt. Later legt ze me tijdens een huisbezoek haarfijn uit dat alle knuffels die ze bezit kameraadjes van haar zijn, die haar door haar moeilijke jeugd heen hebben geholpen. Ze praatten regelmatig tegen haar en werden uiteindelijk interne hulpstukken.

De meervoudige persoonlijkheidsstoornis (MPS, tegenwoordig dissociatieve identiteitsstoornis genoemd), is een extreme overlevingsstrategie van de geest na (seksuele) mishandeling vóór het zevende levensjaar. De persoonlijkheid splitst zich op in verschillende deelpersoonlijkheden (alters), die ieder óf een stuk van het trauma, óf een stuk van de gewone realiteit voor hun rekening nemen. Zo kan de ene alter bijvoorbeeld het verdriet bewaren, de andere de boosheid en de volgende zorgt ervoor dat er gewoon naar school gegaan wordt. Omdat meisjes vaker slachtoffer zijn van seksueel misbruik dan jongens en zij ook gevoeliger zijn voor deze stoornis, komt MPS vele malen vaker voor bij meisjes dan bij jongens.

Carla Rus over Meer dan een ikOpsplitsing van de identiteit in meerdere alters is de meest vérgaande vorm van dissociatie (ontkoppeling) tussen verschillende facetten van de psyche. Er zijn ook minder extreme vormen, bijvoorbeeld na een groepsverkrachting in de puberteit. In dat geval kunnen bepaalde emoties of gedachten over het gebeuren worden afgesplitst, waarna zij apart van elkaar diep weggeborgen worden in het geheugen. Een enkele keer wordt de hele herinnering aan het gebeuren ogenschijnlijk gewist. Hoewel dergelijke trauma’s evengoed ernstige dissociatieve stoornissen opleveren, splitsen zij echter nooit de héle identiteit op, zoals bij MPS.
Pia (de naam is om privacyredenen gefingeerd) was mijn eerste patiënte met MPS. Dat was medio jaren tachtig, een aantal jaren voordat – na een eeuw stilzwijgen over dit onderwerp – Onno van der Hart en Suzette Boon een artikel over dit ziektebeeld in een vakblad schreven. Dankzij dit artikel vielen voor mij de puzzelstukjes in elkaar en kreeg ik methodieken aangereikt voor het omgaan met de verschillende alters.
Het ziektebeeld sprak ook tot de verbeelding van het grote publiek en dus was het niet vreemd dat er vanaf de jaren tachtig een hype rond MPS ontstond. Er verschenen boeken en zelfs films. Zo speelde Shelley Long in 1990 de rol van Trudi Chase (achttien persoonlijkheden) in de film Voices Within en in Nederland verscheen in 1994 het boek De 147 persoonlijkheden die ik ben van Liz Bijnsdorp. Maar niet lang na de hype kwam er ook forse kritiek. MPS zou op fantasie berusten. Veel patiënten zouden er namelijk in therapie pas achter gekomen zijn dat zij seksueel waren misbruikt (men sprak daarom ook wel van ‘hervonden herinneringen’). De therapeut zou hen het misbruik dus wel in de mond hebben gelegd. Uit geheugenonderzoek bij geestelijk gezonde mensen bleek bovendien dat trauma’s niet gepaard gaan met geheugenverlies. Integendeel. Mensen konden zich trauma’s juist béter herinneren dan neutrale gebeurtenissen. Advocaat Chris Veraart voerde in die tijd verschillende processen namens ouders die onterecht van seksueel misbruik waren beticht. We hadden in die tijd ook te maken met de nasleep van de beruchte Bolderkar-affaire (1989), waarbij hulpverleners met behulp van poppen, achteraf gezien onterecht, vaststelden dat een tiental kinderen in een kinderdagverblijf seksueel waren misbruikt.
Vaak heb ik in die tijd aan Pia gedacht. Hoe wij vóór het verschijnen van dat eerste wetenschappelijke artikel als twee meesteramateurs hebben uitgevlooid wat er met haar aan de hand was. Ik heb haar niets gesuggereerd, omdat ik in mijn klinische praktijk nog geen rekening hield met het bestaan van MPS. Zij kan in die tijd nog niet zijn beïnvloed door de media. Ook om die reden is zij altijd een belangrijke patiënte voor mij gebleven.

De kritiek op de beroepsgroep heeft ertoe geleid, dat therapeuten zich met elkaar terugtrokken om zich te bezinnen. Dat bracht met zich mee dat ze zich minder in de media roerden. De diagnose MPS wordt sindsdien bovendien zorgvuldiger gesteld. Voor een psychotherapeut is het credo nu: niet zwijgen of toedekken, maar ook geen ‘vergeten’ zaken actief naar boven halen.
De bezinning leidde er tevens toe dat therapeuten realistischer werden wat betreft de haalbaarheid van bepaalde behandelresultaten. Het ideaal om alle trauma’s te verwerken, de alters met elkaar te laten samenwerken en bij voorkeur weer tot één persoon te laten integreren, blijkt namelijk voor weinig patiënten weggelegd. Wanneer de patiënte te ernstig getraumatiseerd is of onvoldoende sociale support heeft, is het juist verstandiger de verdringing intact te laten. Van het trauma worden dan slechts díe aspecten aangepakt, die zulke heftige klachten geven dat de patiënte het dagelijks leven niet aankan.
Dat de belangstelling voor MPS in de media is geluwd, zegt niets over het werkelijke bestaan ervan. Precieze getallen zijn echter niet bekend. Volgens (hoge) schattingen van psychiater Nelleke Nicolai lijdt van alle psychiatrische patiënten 30 procent mede aan dissociatie. Ongeveer 5 à 10 procent zou de meest vérgaande vorm hebben, namelijk MPS. Hoe vaak dissociatie of MPS in de totale Nederlandse bevolking voorkomt, weten we niet. In de Verenigde Staten blijkt 4 procent van de bevolking aan een of andere vorm van dissociatie te lijden.
MPS is al sinds 1994 opgenomen in het officiële classificatiesysteem van psychische stoornissen en wordt onderwezen aan studenten psychologie. Uit onderzoek is inmiddels gebleken dat bij patiënten, in tegenstelling tot geestelijk gezonde mensen, herinneringen aan een trauma wel degelijk een tijd weggeweest kunnen zijn. En de nieuwste ontwikkeling is dat de diagnose tegenwoordig via een hersenscan bevestigd kan worden: twee verschillende persoonlijkheden van een patiënt blijken ook verschillende delen van de hersenen te activeren.
MPS is dus geen modeziekte! Sterker nog: iets meer media-aandacht voor dissociatie en MPS zou juist in deze tijd weer erg op zijn plaats zijn, nu er steeds vaker groepsverkrachtingen voorkomen die kunnen leiden tot moeilijk behandelbare dissociatieve reacties.

Filmrecensie ‘De laatste dag van de zomer’

Filmrecensie 'De laatste dag van de zomer'

Regisseur-scenarist Feike Santbergen; 2013

Carla Rus, psychiater

In: MGv online, 25 augustus 2014

‘De laatste dag van de zomer’ is een korte, serene film over de verschillende fases van de emotionele shock die iemand doorloopt, onmiddellijk na de boodschap dat – geheel onverwacht – een dierbare overleden is.

 

De film begint met een uitstapje van drie vrienden (twee meisjes en een jongen), die door de vader van de protagonist (Felice, gespeeld door Lisa Smit) naar een strand in Zeeland worden gebracht. De sfeer is ontspannen, de gesprekjes zijn speels en gaan eigenlijk ‘nergens over’. Het brede duingebied en het strand zijn bijna verlaten, de laatste zonnestralen van de zomer dringen nog net door in de opkomende mist, en in de verte hoor je het geschreeuw van een zwerm meeuwen. Je proeft bij deze beelden als kijker bijna het zeezout op je lippen.
Er is een licht erotische sfeer tussen Felice en de mannelijke antagonist. Dit lijkt een beetje afgehouden te worden door F., vanwege haar vriendschap met de vrouwelijke antagonist, waarvan wordt gesuggereerd dat zij een oogje heeft op deze gemeenschappelijke vriend. Maar het is allemaal erg onschuldig en dat lijkt ook de bedoeling te zijn van regisseur Feike Santbergen.
Het telefoontje van Felice’s vader dat haar broertje Bram ‘een ongeluk’ heeft gehad en dood is, valt dan ook als een vernietigende meteoriet in deze wereld van onschuldige verpozing: een wereld die daarna nooit meer hetzelfde zal zijn. Daarom is de titel ‘De laatste dag van de zomer’ ook zo passend.
Lisa speelt de verschillende fases – wanneer het verschrikkelijke bericht langzamerhand tot haar doordringt – heel natuurlijk, met precies de juiste dramatiek,  zonder ‘over te acteren’. Haar: “Nee, nee, nee!” direct na het horen van de boodschap, alarmeert de kijker onmiddellijk.  Felice lijkt met deze woorden iets verschrikkelijks tegen te willen houden, dat zoveel groter is als zijzelf. Ze speelt de confrontatie van haar kwetsbaarheid als mens, die zich gesteld weet tegenover het onoverkomelijke, de dood, subtiel en tegelijkertijd vol overgave. Haar shock, machteloosheid, ongeloof, binnendruppelend verdriet en woede wisselen elkaar af, terwijl haar vrienden haar - zeer onhandig (goed gespeeld), omdat ze zich geen raad met de situatie weten – proberen te troosten. Met warme doeken proberen ze de kou bij haar weg te halen, maar de ergste koude kunnen ze natuurlijk niet wegnemen en het ‘getut’ aan haar lichaam begint Felice (en ook de kijker!) steeds meer te irriteren. Dan zet haar irritatie en machteloosheid zich om in de drang iets te willen doen: hard weg te willen lopen naar huis. Maar ze is half bloot en koud en haar vriend probeert haar tegen te houden, en tijdens het korte gevecht dat daarna tussen hen plaatsvindt, kan zij haar machteloze woede ontladen. Dat is goed: geeft contact.
Het blijft onduidelijk om wat voor ongeluk het gaat waardoor haar broer Bram plotseling gestorven is. Een ongeluk? Een suïcide? De beelden van de duinen die in mist zijn gehuld, lijken hier symbool voor te staan.
Het enige wat ik als kijker misschien miste, is, dat – voor de wereld zijn onschuld verloor –  en passant (heel terloops) de naam van Bram zou zijn gevallen, met een subtiele hint naar het type relatie tussen broer en zus. Dan had de kijker zich mogelijk nog wat meer met de emotionele shock van Felice kunnen identificeren en had het verdriet van F. ook voor de kijker een extra relationele laag gekregen. Aan de andere kant was deze ‘relationele kennis’ misschien te cerebraal geweest en had dit af kunnen leiden van de prachtige beelden, zoals de grote tractor in de mist die de prachtige begroeide duinen rüksichloss kaalscheert, zoals een kind dat ritueel wordt kaalgeschoren als inwijding op ‘het leven’.
Mocht het gegeven dat de duinen kaal zouden worden geschoren de regisseur van tevoren niet bekend zijn geweest, dan heeft hij deze symboliek creatief ingebouwd in zijn film. Terecht dat de film met dit beeld van de tractor in de mist opent.

Vermijdbare zelfdoding

 Vermijdbare zelfdoding

Taakopvatting inspectie bij suïcidepreventie te beperkt

In: MGv, 2008, nr. 5, jaargang 63, pp. 400-414.

Veel gevallen van zelfdoding zijn onzichtbaar voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ze kan daardoor geen goed preventiebeleid ontwikkelen. Toezicht houden op het aantal meldingen door de GGZ is niet voldoende; de inspectie moet zelf structureel op onderzoek uit.

Per jaar plegen in Nederland krap zestienhonderd mensen zelfmoord. (CBS, 2005) Ruim tien keer zoveel mensen doen een poging.1 Het aantal mensen dat wel eens aan zelfdoding denkt, is nog vele malen groter (Voordewind, 2007). Slechts 5% van de suïcidanten neemt die beslissing weloverwogen. De overige 95% zou gebaat zijn geweest bij preventie. Dat is niet alleen een aangelegenheid voor de GGZ, het treft immers veel maatschappelijke actoren (Bool, 2007). Toch valt er ook bij de sector en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op het gebied van suïcidepreventie nog veel te verbeteren.
Als begeleider van nabestaanden na een suïcide stuit ik regelmatig op problemen in de geboden zorg, de toegankelijkheid van die zorg of de nazorg. De inspectie is daar niet altijd van op de hoogte. Zij onderzoekt alleen de zeshonderd suïcidemeldingen die de GGZ (en incidenteel de verslavingszorg en verpleeghuizen) zelf doet. De inspectie stelt zich op het standpunt dat ze niet alle suïcides in kaart hoeft te brengen, maar alleen structurele problemen in de zorg op moet sporen. Maar juist onder die duizend andere suïcidanten kunnen de meest ernstige structurele problemen in de zorg schuilgaan. Als de inspectie het toezicht zou aanscherpen, zou ze meer verantwoordelijkheid kunnen nemen voor het maatschappelijk probleem in zijn totaliteit.

Toezicht vroeger en nu
De inspectie dient de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken en bevorderen. 2 Ze heeft hier verschillende middelen voor: algemeen en preventief onderzoek, en onderzoek naar aanleiding van incidenten en calamiteiten (Legemaate e.a., 2006). Sinds in 1996 de 'Kwaliteitswet zorginstellingen' van kracht ging, die instellingen de ruimte geeft haar eigen kwaliteitsbeleid te ontwikkelen, krijgt de inspectie minder directe informatie over incidenten. Het is sindsdien de verantwoordelijkheid van instellingen zelf om incidenten te registreren, te analyseren en maatregelen te nemen. Via een ‘Veilig Melden Systeem’ kan de zorgverlener zonder repercussies incidenten binnen de eigen instelling melden (Vesseur & Van der Wal, 2007). Suïcides, suïcidepogingen met ernstig lichamelijk letsel en suïcides zonder blijvend lichamelijk letsel vallen in deze categorie.
In juni 2005 onderging de Kwaliteitswet een wijziging, waardoor de inspectie beter en eerder behoort te worden geïnformeerd over calamiteiten. Suïcides en suïcidepogingen met ernstig lichamelijk letsel vallen onder ‘calamiteiten’ en moeten sindsdien daarom tevens worden gemeld bij de inspectie. Als de inspectie bij die calamiteiten ernstige nalatigheid constateert, kan ze een tuchtrechtelijke klacht tegen de hulpverlener indienen. Als er sprake is van strafrechtelijke overtredingen, kan de inspectie zelfs het OM verzoeken een strafzaak te openen.
Ik krijg de indruk dat zowel de inspectie (Robben, 2007) als de GGZ-instellingen aftasten wat de grenzen zijn van veilig melden in geval van suïcidaliteit. Veel zorgverleners zijn bang voor repercussies. Het is niet altijd duidelijk wanneer de inspectie de rol van toezichthouder vervult of wanneer zij fungeert als opsporingsambtenaar.

Ook pogingen meerekenen
Om de kwaliteit van de zorg te waarborgen hebben de GGZ, de inspectie en de zorgverzekeraars in 2005 gezamenlijke prestatie-indicatoren vastgesteld, waaronder suïcidecijfers. De vraag is of deze indicator wel bruikbaar is. Niet alleen is het absolute aantal suïcides per instelling laag, ook hangen de suïcidecijfers af van het type patiëntenpopulatie. De suïcidecijfers kunnen binnen dezelfde instelling fluctueren doordat de patiëntenpopulatie verandert zonder dat het suïcidepreventiebeleid is aangepast. Bovendien kan een toegankelijke instelling met langdurige nazorg toch hogere suïcidecijfers hebben dan een weinig toegankelijke instelling die patiënten te snel ontslaat (casus 1). 3

Casus 1
S. was een jonge vrouw met schizofrenie. Na de derde psychose stelde ze zich onder behandeling bij een sociaal-psychiatrische instelling. Ze kreeg daar begeleiding en orale antipsychotica. Toen ze zwanger werd, staakte ze in overleg met de behandelaar de medicatie. Na de bevalling hervatte ze de medicatie niet en de behandeling werd afgesloten. Nog voor de baby een jaar was, raakte ze opnieuw in een heftige psychose. Volledig in paniek vluchtte ze enkele dagen voor Pinksteren naar het huis van haar ouders. Omdat de huisarts op vakantie was spoedde haar vader, zelf arts in ruste, zich op vrijdag naar de instelling waarvan hij dacht dat zijn dochter daar nog steeds onder behandeling was. Toen dat niet het geval bleek, wilde hij haar met spoed opnieuw aanmelden. Dat kon niet, want nieuwe aanmeldingen konden pas weer na het pinksterweekend. Er werd geen crisisdienst ingeschakeld. Wanhopig ging de vader naar huis, maar later belde hij de kliniek weer op en vroeg dringend en bij herhaling om medicatie. Uiteindelijk gaf een psychiater hem, zonder patiënte gezien te hebben, een mager receptje voor orale antipsychotica.
De familieleden spraken met elkaar af, dat zij S. dat weekend geen moment alleen zouden laten. ‘s Nachts waakten ze afwisselend bij haar op een slaapkamer op de tweede verdieping. Toen vader aan de beurt was en op een bed lag tussen haar en de deur, kreeg S. plotseling een heftige aanval van motorische ontremming en wilde wegvliegen. Ze sprong als een wild dier over haar vader heen en vluchtte naar het raam op de overloop. Daar vloog ze naar buiten. Haar vader rende naar beneden, en zij stierf in zijn armen.
Een zelfstandig gevestigd psychiater werkzaam in de buurt van deze kliniek, vertelde me dat dit daar al het derde vergelijkbare geval was dit jaar. Geen van deze gevallen heeft de kliniek aan de inspectie gemeld. De patiënten waren immers niet in zorg.
De vader schreef een boekje over zijn dochter: Het verzuim (Verbrugh, 2007).

Suïcidecijfers zijn een belangrijke uitkomstmaat voor suïcidaliteit. De grote groep suïcidepogingen blijft daarmee buiten beschouwing. Als deze groep wordt meegerekend zou het beeld nauwkeuriger worden en kan de instelling een beter beleid voeren. De inspectie beraadt zich daarom op een andere, preventieve manier van toezicht houden. Zo zou zij kunnen werken met procesindicatoren, zoals de aanwezigheid van een suïcidebeleidsplan en het gebruik van richtlijnen en protocollen (Verwey, 2006). Een voorbeeld van een dergelijk protocol is de systematische risicotaxatie suïcide.

Systematische taxatie
Veel GGZ-instellingen hebben wel een aparte richtlijn suïcidaliteit, maar die is overal anders. Met name psychiaters hebben veel weerstand tegen systematische risicotaxatie (Beerthuis & Harms, 2001; Mokkenstorm, 2006). Uit een eigen onderzoek onder tien psychiaters blijkt dat acht van hen aarzelingen hebben. Ze vinden dat systematische risicotaxatie niets kan voorspellen in individuele gevallen. Een van de respondenten vond het wel zinvol om onderzoek te doen naar risicofactoren 4, maar ook dat er nog nauwelijks iets bekend is over de onderlinge weging daarvan.
Deze aversie moet niet begrepen worden als afschuiven van verantwoordelijkheid. Het komt behalve uit een wetenschappelijke attitude (systematische risicotaxatie is nog niet evidence based) juist voort uit een groot persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel. Psychiaters zijn meestal eindverantwoordelijk voor de behandeling en moeten meestal ook de suïciderapportages schrijven, die (via de geneeskundig directeur) naar de inspectie worden gestuurd. Daarmee rust de materie zwaar op hun schouders. De scheidslijn tussen een menselijke inschattingsfout en nalatigheid is immers dun. Bovendien geldt in de psychiatrie dat het instrument waar hulpverleners mee werken, mede gebaseerd is op eigen gevoel en intuïtie. Foutieve inschatting kan dus direct in verband worden gebracht met het persoonlijk functioneren, en kan de hulpverlener diep raken. Psychiaters, maar ook psychologen en verpleegkundigen, zijn terecht bang om massaal persoonlijk verantwoordelijk te worden gesteld voor de suïcide van hun patiënt – denk aan de vervolging van de gezinsvoogd van Savannah door het OM vanwege dood door schuld in verband met nalatigheid.
Daarom verklaren hulpverleners suïcides vaak nog teveel alleen vanuit de ernst van de psychiatrische diagnose, terwijl suïcidaliteit een complex fenomeen is met een unieke combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren (inclusief de omstandigheden rond de behandeling; zie casus 3).
Hoewel een exacte voorspelling op grond van systematische risicotaxatie bij de individuele patiënt moeilijk is, is het echter wel zinvol om alert te zijn op combinaties van risicofactoren (Huisman e.a., 2007).
4 Hoe meer risicofactoren op rood staan, hoe alerter de hulpverlener moet zijn. Met name een depressie in combinatie met suïcidale ideatie (fantaseren over suïcide) weegt zwaar. Sommige factoren, zoals of de patiënt alleenstaand is, zijn gemakkelijk te inventariseren. Maar het achterhalen van een zwaarwegende factor als suïcidale ideatie, staat of valt bij de kwaliteit van de vertrouwensrelatie met de patiënt.

Tabel 1 Risicofactoren suïcide

A.   Meest zwaarwegende factoren:
Op korte termijn:
-      Suïcidale ideatie (fantaseren over suïcide; hoe concreter de plannen, hoe hoger het risico) (casus 2 en 3)
Op korte en langere termijn:
-      Eerdere suïcide-pogingen (casus 2)

B.    Ziektegerelateerde factoren/langdurige kwetsbaarheidfactoren:
-      Depressie (casus 2 en 3), zeker wanneer deze gepaard gaat met een of meer psychologische kwetsbaarheidfactoren (zie onder C).
-      Schizofrenie (casus 1)
-      Alcohol- en drugsmisbruik
-      Angststoornissen
-      Eetstoornissen, met name anorexia nervosa (Rus, 2005a)
-      Hechtingsproblemen, zeker wanneer deze hebben geleid tot een persoonlijkheidsstoornis.
In het bijzonder: borderline persoonlijkheidsstoornis en anti-sociale persoonlijkheidsstoornis. Ook bij onveilige hechting die gebaseerd is op trauma’s in de vroege jeugd (bijvoorbeeld incest), is het risico op suïcide groter, zoals bij de dissociatieve identiteitsstoornis (Rus, 2005 b).*
-      Traumatische gebeurtenis (ook later dan in de vroege jeugd)
-      Een lichamelijke ziekte, met name wanneer deze tot invaliditeit en ADL- afhankelijkheid heeft geleid (casus 3)
* Zowel bij borderline-patiënten als bij mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis mag slechts met grote voorzichtigheid een systematische risicotaxatie suïcide worden gedaan. Bij de eersten omdat er risico is op manipulatie; bij de tweede groep omdat er altijd wel een aantal alters (deelpersoonlijkheden) zijn die suïcidaal zijn en die, door er regelmatig naar te vragen, meer op de voorgrond gaan treden.

C.    Psychologische kwetsbaarheidfactoren:
-      Hopeloosheid/wanhoop (casus 2 en 3)
-      Negatief zelfbeeld (casus 2)
-      Neiging tot rumineren / piekeren
-      Agitatie (casus 1 en 2)
-      Impulsiviteit (casus 1 en 2)
-      Dichotoom denken (casus 2) en rigiditeit
-      Gebrekkige probleemoplossing
-      Perfectionisme (casus 2)
Een deel van de psychologische kwetsbaarheidsfactoren kan direct gekoppeld zijn aan een depressie (hopeloosheid, negatief zelfbeeld, agitatie). Andere kwetsbaarheidfactoren kunnen ook voort blijven bestaan tussen de depressies in (dichotoom denken, gebrekkige probleemoplossing, impulsiviteit, negatief zelfbeeld)

D.    Psycho-sociale factoren en risicomomenten:
-      Suïcidaal model in omgeving
-      Recent verlies
-      Statusverlies/financieel (casus 3)
-      Ernstige vernedering (casus 3)
-      Alleenwonend (casus 2); m.n. indien zonder partner.
-      Sociaal isolement
-      Vluchtelingen (Rus, 2004a)
-      Gedetineerden
-      Geslacht en leeftijd (middelbaar, mannen) (casus 3)
-      Pas ontslagen uit zorg (casus 2 en 3)
-      Nabestaanden van een suïcide

Rapportages
Tot maart 2007 bestonden suïcide-rapportages vooral uit vrij proza. Tegenwoordig werkt de inspectie met een format over de opbouw van de rapportages, over de inschatting van suïcide bij aanmelding en over de frequentie van risicotaxatie gedurende de behandeling. Bij dit format hoort een vraag aan het bestuur van de instelling om naar aanleiding van deze suïcide het suïcidepreventiebeleid te evalueren. Het goede hieraan is, dat de inspectie hiermee het individuele leren (‘eerste orde leren’) van die ene hulpverlener naar aanleiding van deze ene suïcide overhevelt naar het het niveau van het team (‘tweede orde leren’) en naar het hele systeem (‘derde orde leren) (Senge, 1992).
Hoewel deze rapportages nieuwe stijl een vooruitgang zijn, leveren ze nog steeds een eenzijdig beeld op over de omstandigheden rond de betreffende suïcide. Daarom overweegt de inspectie om aanvullend onderzoek te doen in het natuurlijk milieu (familie, vrienden) van de patiënt. Dergelijk onderzoek past echter niet bij een inspectie ‘op afstand’. Beter zou zijn om erop toe te zien dat instellingen meer preventief samenwerken met familieleden van de patiënt, en hen na een zelfdoding in de evaluatie betrekt. Overigens met uitsluiting van bijvoorbeeld familieleden die dader waren van (seksuele) mishandeling.
Naar aanleiding van een suïciderapportage doet de inspectie intensief administratief onderzoek. Zij onderzoekt hoe de zorgprocessen zijn verlopen, of de regels zijn nageleefd en of het klinische dossier van de melders op orde was. Dat is een hoop werk en een wel erg grote omweg om de praktijk te willen veranderen. Ze laat daarbij haar tanden vooral zien aan individuele beroepsbeoefenaren, zonder dat ze overigens vaak bijt.
Angst voor sancties dringt professionals echter toch in het defensief, waardoor ze minder openhartig durven melden en anderen er minder van kunnen leren (casus 2). Er is dus veel voor te zeggen dat er een veiligheidscultuur komt, waarin hulpverleners kritisch naar hun eigen handelen durven kijken. Het bestuur van de instelling dient haar medewerkers hierin te begeleiden en zonodig te corrigeren. Indien dat niet gebeurt, moet de inspectie desnoods repressief optreden (Ministerie van BiZa, 2006).

Casus 2
C. was een sprankelende studente maatschappelijk werk, die op haar zeventiende jaar haar eerste depressie kreeg tijdens een desastreus verlopend uitwisselingsprogramma in Amerika. Ze reageerde goed op antidepressiva, maar toen zij haar oude, vrolijke aard weer terug had, werden die alweer snel afgebouwd. Tijdens de tweede depressie op negentienjarige leeftijd was ze zo wanhopig dat ze een poging deed haar polsen door te snijden. Dit was voor de zelfstandig gevestigde psychiater reden om haar door te verwijzen naar een klinische psychotherapeutische gemeenschap. Deze therapie, die gericht was op losmaking, lag in het verlengde van haar verlangen naar meer onafhankelijkheid. Omdat het gedurende de opname steeds beter met haar ging, werden de antidepressiva opnieuw afgebouwd. Bij ontslag voelde ze zich weer de oude en pakte ze haar studie weer voortvarend op.
Al na enkele maanden en na slechts geringe triggers werd ze voor de derde keer depressief en viel in korte tijd vele kilo’s af. Ze was diep teleurgesteld en kon bijna haar bed niet meer uitkomen. Haar ouders drongen aan op een individueel gesprek tijdens de nazorggroep. Dat vond plaats met een groepswerker. Deze overlegde met de psychiater, die het niet noodzakelijk achtte patiënte zelf te zien. Hij schatte niet de mate van depressie in, deed geen risicotaxatie en gaf geen antidepressiva. Vijf dagen later hing C. zich op in haar studentenflat.
Haar ouders spraken daarna uitgebreid met haar vrienden. Verschillende vriendinnen en een bevriend echtpaar bleken op de hoogte te zijn geweest van haar suïcidaliteit. Omdat C. een dagboek had bijgehouden, kon vader een nauwkeurige reconstructie maken van de gebeurtenissen (Santbergen, 2008). De ouders spraken ook met de behandelaars. Hieruit bleek dat de depressie van C. alleen psychologisch was geduid, zonder oog te hebben voor biologische factoren. In het rapport aan de inspecteur noteerde de psychiater ten onrechte dat patiënte nooit eerder een suïcidepoging had gedaan. Dit gegeven werd door de inspecteur niet gecheckt bij familie. Omdat een suïcidepoging een van de beste voorspellers is voor een suïcide (10% pleegt uiteindelijk zelfmoord), is het opvallend dat de psychiater dit feit negeerde. Ook deed de psychiater geen familieanamnese, anders was hij er achtergekomen dat C. zowel aan moeders- als aan vaderskant belast was met depressiviteit. Uit C’s dagboek bleek dat ze haar behandelaars niet vertrouwde. Ze had de ontslagbrief voor de huisarts, waarin ze zichzelf totaal niet herkende, nooit doorgestuurd.

Blinde vlek voor duizend suïcidanten
De inspectie onderzoekt alleen die zeshonderd suïcides (van de 1600) die door de GGZ worden gemeld. Hiermee lijkt zij er impliciet vanuit te gaan dat er bij de duizend andere gevallen geen gezondheidszorgprobleem bestaat, en dat deze dus op geen enkele manier een indicatie vormen voor structurele problemen in de zorg. Uit onderzoek blijkt echter dat 70% van de suïcidanten depressief was, dus wél een geestelijk gezondheidsprobleem had. Vaak was er ook sprake van andere kwetsbaarheids- en risicofactoren, zoals een persoonlijkheidsstoornis of alcoholmisbruik 4. Van die duizend niet-bij-de-inspectie gemelde suïcidanten moeten dus minstens vijfhonderd mensen een geestelijk gezondheidsprobleem hebben gehad. Een deel van hen zal hiermee alleen bij de huisarts bekend zijn geweest, zonder ooit bij de GGZ te zijn geweest. 25% was minder dan een jaar tevoren nog wel in zorg (Kerkhof, 2007), maar had de weg hiernaar niet meer teruggevonden (casus 1) of wíllen terugvinden.
Wie heeft wel meer informatie over die duizend suïcidanten? In de eerste plaats zijn dat de huisartsen, maar die vallen niet onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en zijn dus niet verplicht te melden. De openbare gezondheidszorg (OGZ) kan echter ook aan deze informatie komen. Want de lijkschouwer van de GGD (de OGZ is verdeeld over 33 GGD’s) stelt na elke suïcide de doodsoorzaak vast, waarna hij vaak een kort gesprek met de familie en de huisarts heeft om de persoon van de overledene en de toedracht in kaart te brengen. In die gesprekken zou hij ook goed naar de psychiatrische voorgeschiedenis kunnen vragen. In een minderheid van de gevallen rapporteert de lijkschouwer op eigen initiatief hier iets over. Tot vijf jaar geleden deed de politie nauwkeurig verslag van de doodsoorzaak en omstandigheden, maar hier zijn ze mee gestopt vanwege andere prioriteiten: meer blauw op straat. De weinig systematische rapportages van de lijkschouwers kunnen deze politieverslagen geenszins vervangen. Het is dan ook begrijpelijk dat de inspectie er geen informatie uit kan halen, maar het is wel vreemd dat ze er ook geen belangstelling voor heeft.
Door de huisartsenadministratie en vroegere politierapporten te bestuderen kom je tot een grove schatting dat niet een derde, maar de hélft van de suïcidanten ten tijde van de suïcide onder behandeling was van de GGZ
5. Zolang deze cijfers niet worden gecheckt blijft het speculeren, maar mochten ze kloppen, dan zou de GGZ  in plaats van zeshonderd suïcides er ongeveer achthonderd hebben moeten melden. In dat geval zijn we er dus tweehonderd  ‘kwijt’. Dat kan betekenen dat sommige GGZ-instellingen of zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren suïcides niet altijd melden. Of dat de suïcidant onterecht in de boeken van de huisarts bekend stond als zijnde nog onder behandeling van de GGZ (casus 3). Dit duidt op structurele problemen in de zorg, zonder dat de inspectie die detecteert.

Taakverdeling OGZ en inspectie
De OGZ kreeg met de ‘Wet op de collectieve preventie volksgezondheid’ (WCPV) een duidelijker rol bij het signaleren van psychische problemen, waaronder suïcidaliteit. De epidemioloog van de OGZ kan door aggregatie van gegevens inzicht verwerven in het fenomeen suïcide in een populatie (Schudel, 2004). Op lokaal niveau ontplooiden GGD’s sindsdien veel initiatieven, zoals in Rotterdam waar men een Jeugdmonitor ontwikkelde waarin suïcidaliteit is meegenomen (De Wilde e.a., 2007). Of de Haagse GGD die, door de factor etniciteit mee te nemen in hun onderzoek, ontdekten dat sommige groepen allochtone meisjes vijf keer zoveel suïcidepogingen doen als meisjes van Nederlandse afkomst (Burger e.a., 2005; Van Dijk, 2005). De OGZ heeft dus bij uitstek de kaarten in handen om risicogroepen op te sporen. Maar de OGZ is er niet voor om risico’s in de zorg op te sporen, daar is de inspectie voor. Maar die richt haar pijlen alleen op de in de GGZ te traceren gevallen. Het intensieve administratieve onderzoek naar deze suïcides staat in schril contrast met het gebrek aan belangstelling voor de duizend andere suïcides. Zolang de inspectie het onderzoek naar deze groep niet tot haar taak rekent, komt ze er nooit achter wie van hen leed aan een behandelbare stoornis, hoe het komt dat deze mensen nooit bij de GGZ zijn aanbeland of voor wie van hen gold ‘eens maar nooit weer’ (casus 3).

Casus 3
A. is een 48 -jarige evenwichtige man die tot twee jaar geleden kerngezond was, een goede jeugd had, met veel plezier op hoog niveau werk deed, een fijn gezin en een grote vriendenkring had (en nog steeds heeft), en veel sportte. In de loop van enkele weken kreeg hij krachtverlies aan beide benen en visusstoornissen. Bij neurologisch onderzoek bleek hij een tumor in zijn ruggenmerg te hebben. Na de operatie ontwikkelde hij evenwichtsstoornissen en ernstige pijnklachten. Hij werd voor onderzoek opgenomen in een academisch ziekenhuis. Omdat de neurochirurg niet onmiddellijk een verklaring vond voor de pijnklachten, werd de psychiater ingeschakeld. Deze stond al snel klaar met zijn diagnose: een somatisatiestoornis. De lichamelijke klachten zouden een diep innerlijk conflict representeren. Nu had A. ondertussen wel depressieve klachten ontwikkeld, maar die zag hijzelf meer als gevolg dan als oorzaak van zijn lichamelijke klachten.
Patiënt ging met ontslag zonder dat er nazorg werd geregeld. De huisarts was hiervan niet op de hoogte, want die ontving de ontslagbrief pas na drie maanden. Omdat A. zijn volledige hoop op deze opname had gesteld, viel hij bij thuiskomst in een diep gat. In plaats van geholpen, had hij zich diep vernederd gevoeld. Omdat hij doodsbang was verder af te takelen, besloot hij in een impuls een einde aan zijn leven te maken en liet zich van zijn balkon vallen. Hij liep daarbij ernstige blessures op aan hoofd, nek en rug. In het ziekenhuis werd dit behandeld als een ongeluk.
In de therapie daarna bij mij, besproken we of hij een klacht zou indienen. Dit wilde hij niet, want wanneer hij de suïcidepoging zou opbiechten, zouden ‘zij’ alsnog gelijk krijgen dat hij flink gestoord was. Uiteindelijk werd er in een ander ziekenhuis een lichamelijke oorzaak voor zijn pijnklachten gevonden, die goed te behandelen bleek.
Het komt vaker voor dat diagnoses als een somatisatiestoornis worden gesteld, zonder dat de patiënt voldoet aan de criteria hiervoor. Dit helpt de patiënt vaak van de wal in de sloot (Rus, 2002; Rus, 2004b)

Sparrow en andere inspecties
Verscheidene Nederlandse inspecties, zoals de VROM-inspectie en de onderwijsinspectie, zijn in hun denkwijze geïnspireerd door Malcolm Sparrow, een Amerikaanse onderzoeker op het gebied van belastingcontrole. Hij concludeerde dat wanneer de belastingdienst alleen belastingbetalers controleert die braaf hun belastingen betalen, het échte probleem (namelijk dat er mensen zijn die hun belastingen helemáál niet betalen) buiten haar blikveld blijft.
De VROM-inspectie hanteert nu een probleemgerichte aanpak, waarbij ze minder aandacht besteedt aan het toezicht op de naleving van regelgeving sec, maar meer in springt op maatschappelijke problemen, die veelal via signalen van derden op haar afkomt. Deze nieuwe aanpak heet ‘Van Buiten naar Binnen’ VROM, 2002). Ook de onderwijsinspectie richt haar aandacht nu ook op leerlingen die buiten de onderwijsboot vallen: thuiszitters, dropouts bij de overgang van vmbo naar mbo, spijbelaars en vroegtijdige schoolverlaters.
Inmiddels hanteert ook de inspectie van de gezondheidszorg het principe van gelaagd en gefaseerd toezicht op basis van risicoselectie. Dit is toezicht waarbij de inspectie alleen optreedt waar ze risico’s vermoedt 2. Dit kan echter alleen werken wanneer de inspectie ook in staat is om die risico’s op te sporen. Door het interne ‘Veilig Melden Systeem’ van de GGZ-instellingen  krijgt de inspectie al geen automatische informatie meer over incidenten. Zij denkt het dus (naast het algemene, preventieve onderzoek) vooral te moeten doen met de verplichte melding van calamiteiten.
Het werken op basis van risicoselectie kan naar mijn idee echter alleen slagen, wanneer de inspectie haar blik naar buiten richt en openstaat voor het maatschappelijk probleem als totaal. Dan moet ze niet alleen letten op signalen die van binnenuit komen, maar die van buiten. Verwijzers, huisartsen, patiënten, familie, epidemiologen OGZ, lijkschouwers, iedereen zou de inspectie aan de broodnodige risicosignalen kunnen helpen.
De inspectie stelde onlangs een telefoonlijn in die zowel hulpverleners als de buitenwereld de mogelijkheid geeft signalen door te geven, maar ze heeft er nauwelijks ruchtbaarheid aan gegeven. Maar zelfs een goedwerkende telefoonlijn zou nog te mager zijn. De inspectie behoeft meer creativiteit om haar eenzijdige procedurele focus te doorbreken.

Conclusie en aanbevelingen
De inspectie hanteert een te beperkte taakopvatting om structurele problemen in de zorg op te sporen teneinde het aantal suïcides terug te dringen. Zij vraagt zichzelf ondertussen ook af of het instrument ‘intensief onderzoek van suïciderapportages van zeshonderd GGZ-patiënten’ wel voldoet aan het doel: risicosignalen in de zorg opsporen aangaande dit onderwerp (Huisman, 2008). Wanneer de inspectie dit doel voor ogen houdt, ontkomt zij er niet aan meer energie te moeten steken in de duizend niet door de GGZ gemelde suïcides, omdat er aanwijzingen zijn dat er zich juist onder deze groep gevallen bevinden die getuigen van ernstige problemen in de zorg.
De inspectie zou zich alleen wanneer het hoognodig is, bezig moeten houden met individuele kwesties in de zorg, en deze verder moeten overlaten aan instellingsbesturen. Ze kan dan op haar beurt er stevig op toezien of die besturen wel alert zijn op systeemfouten binnen de instelling (zoals een eenzijdige psychologische benadering of een in gebreke blijven bij het bieden van continuïteit bij kwetsbare patiënten). Gebruikmaken van procesindicatoren past uitstekend bij deze wat meer afstandelijke vorm van toezicht houden.  Als zij er vertrouwen in heeft dat instellingen voldoende presteren, kan de inspectie terugtreden en houdt zij tijd over voor onderzoek naar de blinde groep van duizend suïcidanten die nu buiten beeld blijven. Ze zou overigens niet alle onderzoek hiernaar zelf hoeven te doen. Ze kan hiervoor samenwerken met de OGZ of het ministerie suggereren hiervoor een onderzoeksbureau in te schakelen.
Niet iedere zelfdoding is te voorkomen. Maar sommige wel. In het Trimbos-rapport (Bool, 2007) dat recent door de minister naar de Kamer is gestuurd, wordt gepleit voor een nationaal suïcidepreventieplan met als doel een vermindering van het aantal suïcides met 10%. Dit is zeker niet te ambitieus. Wanneer de inspectie haar blikveld verruimt, kan zij hier nog beter haar steentje aan bijdragen.

Noten
1. Volgens het Nemesis-onderzoek (Ten Have e.a., 2006) zou er in Nederland sprake zijn van 94.000 suïcidepogingen per jaar. Dit onderzoek is gebaseerd op zelfrapportage. Volgens onderzoek van de OGZ komt het aantal suïcidepogingen echter ‘slechts’op 30.000 per jaar (Schudel e.a., 1999). Ook Van Heeringen (2007) noemt het aantal van 30.000 pogingen. In ieder geval belanden jaarlijks 14.000 mensen die in suïcidepoging doen onder deze diagnose in het ziekenhuis (Verwey, 2006). Zogenaamde ongelukken zijn hier dus niet in meegerekend (voorbeeld: casus 3). Omdat op het vertellen over een suïcidepoging veel schaamte rust, zou het aantal dat uit het geanonimiseerde Nemesis-onderzoek komt, weleens het dichtst bij het werkelijke aantal suïcidepogingen kunnen liggen.
2. De inspectie bevordert veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Ze handhaaft wet- en regelgeving, is aanjager van het veld om tot normen voor verantwoorde zorg te komen, en ontwikkelt methodieken om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals de meting van kwaliteit via prestatie-indicatoren (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2005). Zowel het preventieve als het repressieve toezicht hebben kwaliteitsbewaking en -bevordering als doel. Het repressieve toezicht heeft daarnaast het aspect van externe verantwoording.
3. Ik dank de ouders van C., de vader van S. en de heer A. voor het ter beschikking stellen van hun verhaal voor dit artikel.
4. Het maken van uitgebreide suïcide-rapportages door de politie viel tot vijf jaar geleden onder 'Bijzondere Wetten'. Dit dossier is nu gesloten en niet toegankelijk voor een buitenstaander als ik. Alleen epidemiologen van de OGZ, die voor vijf jaar geleden al in dienst waren, kunnen hier vrijelijk meer informatie over verschaffen, zoals bijvoorbeeld prof. W.J. Schudel, verbonden aan de GGD te Den Haag.

Literatuur
- Beerthuis R.J., & H.H. Harms (2001). Bewust gekozen dood. Medisch Contact, 56, 35, 1244-1245.
- BiZa (2006). Minder last, meer effect: zes principes van goed toezicht. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse zaken.
- Bool, M. (red.)(2007). Verminderen van suïcidaliteit: beleidsadvies. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Burger, I., A.M. van Hemert, C.A. Bindraban, & W.J. Schudel (2005). Het voorkomen van parasuïcide's in Den Haag (jaren 2000-2004). Epidemiologisch bulletin Den Haag, 40, 4.
- Burger, I., W.J. Schudel (2008). Suïcides in Den Haag, 1987-2007. Epidemiologisch bulletin Den Haag,  43.
- CBS (2005). Suïcidecijfers: 1572 suïcides in 2005. Voorburg: CBS.
- Dijk, M. van (2005) Fatale spagaat bedreigt moslim- en hindoetieners: interview met Hans Krikke en Carla Rus. Trouw 29-9-2005.
- GGZ Nederland (2006). Basisset prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Amersfoort: GGZ Nederland.
- Have, M. ten, e.a. (2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Heeringen, C. van (red.) (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.
- Huisman, A., A.J.F.M. Kerkhof & P.B.M. Robben (2007). Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten: een overzicht. In A.H. Schene e.a. (eds.) Jaarboek voor Psychiatrie en Psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 83-97.
- Huisman, A. (2008). Evaluatie werkzaamheid suïcidemeldingsprocedure. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit. Amsterdam: VU.
- Inspectie voor de Gezondheidszorg (2005). Werkplan 2006. Utrecht: IGZ.
- Inspectie voor de Gezondheidszorg (2006). Indicatoren OGZ. Kwartaalbericht Gelaagd en Gefaseerd toezicht OGZ. Den Haag: IGZ.
- Kerkhof, A.J.F.M., E. Arensman, J. Neeleman & E.J. De Wilde (2003). Suïcide en suïcidepreventie in Nederland: achtergronddocument bij het Nationaal Actieplan Suïcidepreventie. Amsterdam: Ivonne van de Venstichting/ Utrecht: Depressiestichting.
- Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Lezing tijdens congres Suïcide en suïcidepreventie in West-Friesland, 20 juni 2007. Amsterdam: VU, Afdeling Klinische Psychologie.
- Legemaate, J. e.a. (2006). Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw.
- Mokkenstorm, J. (2006). Bevrijd uit de suïcideroes. Psy, 10, 13, 34.
- Robben, P. (2007). Leren van suïcide. Lezing op de werkconferentie ‘Suïcide voorkomen. Grenzen verleggen in praktijk en beleid’ 13 en 14 maart 2007. Amsterdam: Trimbos-instituut en de Ivonne van de Ven Stichting.
- Rus, C.P. (2002). Redder in diagnostische nood. Psy, 6,10, 13-14.
- Rus, C.P. (2004a). Verdonk’s rapporten rammelen. Artsen voor Vrede: Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie, 35,2, 3-5.
- Rus, C.P. (2004b). Arts is soms gevaarlijker dan kwakzalver. Trouw, 26-2-2004.
- Rus, C.P. (2005a). Lijnen tot de dood. Opzij, 32, 2, 54-55.
- Rus, C.P. (2005b). Meer dan één ‘ik’. Opzij, 32, 11, 44-45.
- Rus, C.P. (2006). Bruisend en breekbaar: jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij. Tijdschrift voor Humanistiek, 28, 99-110.
- Santbergen, K. (2008). Weg was ze. Zoektocht van een vader nadat zijn dochter geen uitweg meer zag. Uitgeverij Ten Have, 2009.
- Schudel, W.J., H.W.A. Struben, J.M. Vroom-Jongerden (1999). Epidemiologie van parasuïcide in Den Haag. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 28, 1469-74.
- Schudel, W.J. (2004). Suïcides in Den Haag, 15 jaar gevolgd: 1987-2001. Epidemiologisch bulletin Den Haag, 39, 2.
- Sparrow, M.V. (2000). The Regulatory Craft: controlling risks, solving and managing problems. Boston: Harvard University.
- Senge, P.M. (1992). De vijfde discipline; de kunst en praktijk van een lerende organisatie. Schiedam: Scriptum management.
- Verbrugh, H. (2007). Het Verzuim: essay over de dood van een dochter. Rotterdam: Ad. Donker.
- Verwey, B. (2006). Don’t forget, contributions to the assessment and management of suïcide attempters in the general hospital. Academisch proefschrift Universiteit Leiden.
- Vesseur, J., & G. van der Wal (2007). Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact, 62,5, 184-186.
- Voordewind, J. (2007). De noodkreet gehoord: preventieplan zelfdoding onder jongeren. Den Haag: ChristenUnie.
- VROM (2002). VROM-nalevingsstrategie. Den Haag: Ministerie van VROM.
- Wilde, E.J. de, & G. Portzky (2007). Preventie van suïcidaal gedrag bij jongeren. In C. van Heeringen (red.): Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.

Summary
C.P. Rus, Vermijdbare zelfdoding. Taakopvatting inspectie bij suïcidepreventiete beperkt.
In de GGZ zijn instellingen en beroepsgroepen verantwoordelijk voor de preventie van suïcide. De auteur stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg hier medeverantwoordelijk voor. De inspectie onderzoekt nu alleen intensief alle zeshonderd suïcidemeldingen door de geestelijke gezondheidszorg, en laat de andere duizend niet-gemelde suïcides buiten beschouwing. Zij rekent het namelijk alleen tot haar taak structurele problemen binnen de zorg op te sporen. Hiermee gaat zij eraan voorbij dat ook onder die duizend suïcides problemen in de zorg schuilgaan, zoals een gebrekkige toegankelijkheid of slechte nazorg. Door zich medeverantwoordelijk te voelen voor het maatschappelijk probleem van suïcides als totaal, zou zij deze blinde vlek kunnen opheffen.

Personalia
Drs C.P. Rus (1953) is zelfstandig gevestigd psychiater en psychotherapeut/traumatoloog in Den Haag

De wetende getuige

In: ‘De wetende getuige’ door Anneke van Duin en Carla Rus. Elikser Uitgeverij, 2014

Hoofdstuk 9     Waarom het nooit meer overgaat

Korte- en langetermijngevolgen van seksuele kindermishandeling

Door Carla Rus, psychiater-psychotherapeut

A. Inleiding
B. Afhankelijkheid: een existentiële menselijke ervaring
       Responsiviteit
       Hechten
       Bewustzijn
       Spiegelneuronen
       Onvoorwaardelijke liefde
       Jezelf troosten
C. Biologische overlevingsmechanismen/afweerpatronen
       Neurofysiologie alarmreactie
       I. Fight (vechten) en II. Flight (vluchten)
       III. Freeze/fright (verlammen)
       IV. Total surrender (totale overgave)
       Dissociatie
       Dissociatieve levensstijl
D. Psychologische afweermechanismen
       Primitieve afweermechanismen
       Projectieve identificatie
       Splitting
       Rijpe afweermechanismen
E. Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS)
F. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
      Complexe PTSS
G. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
H. Lichamelijke klachten
      Eetstoornissen
I. Conclusie

Bijlage:
       Kwantumfysica en wij
Literatuurlijst

De literatuurverwijzingen worden in de tekst aangeduid met: 1,2,3 en de voetnoten met: A,B,C

Met dank voor de feedback op dit en het volgende hoofdstuk aan: Ton Wilken, psycholoog/psychotherapeut/hoofdopleider hypnotherapie; Bert de Vries, echtgenoot; Dénes Tavy, neuroloog/neurofysioloog; Rob Rotteveel, psychiater/psychotherapeut; Joske van Huygevoort, klinisch psycholoog/psychotherapeut/hoofdopleider cliëntgerichte psychotherapie; Ida Bontius, vriendin; Jolijn van Heezen, sociaal psychiatrisch verpleegkundige/docent zelftherapie NVIZP (CZT); Arjan van Beelen, fysicus/ meteoroloog/onderzoeker.


A. Inleiding

A mind is like a parachute, it doesn’t work if it is not open. Frank Zappa

Seksueel misbruik is voor ieder mens een ernstige schending van zijn lichamelijke en geestelijke integriteit en een schokkende gebeurtenis. Misbruik op kinderleeftijd verstoort bovendien het tere ontwikkelingsproces van het kind.
Wanneer het misbruik door een ouder wordt gepleegd, kan dit gepaard gaan met affectieve verwaarlozing door de andere ouder en/of geweld door een of beide ouders. Deze mix vormt een ernstige ontwikkelingsinterferentie die iemands emotionele zelfregulatie bedreigt.1 Wij spreken dan van een traumaontwikkelingsstoornis (zie fig. 1, par. B).
In onderhavig hoofdstuk beschrijf ik op welke diepgaande manier vroegkinderlijk misbruik de mind-body-ontwikkeling verstoort.

Er is een grote groep mensen die het misbruik redelijk ‘overleeft’: ongeveer 75 %.2 Dat wil zeggen: op eigen kracht, of soms met hulp, ontwikkelen ze hierna geen ernstige klachten en kunnen zij zich maatschappelijk goed redden. Maar laat je als lezer door dit percentage niet geruststellen, want bij nader doorvragen blijkt ook deze groep er vaak enige klachten aan overgehouden te hebben. Zoals een gevoel van eenzaamheid of zich niet comfortabel voelen in bepaalde situaties, met soms enige sociale aanpassingsproblemen.
Er bestaat een directe relatie tussen de mate van negatieve ervaringen in de jeugd en de ernst van de problemen in de volwassenheid (dosis-effectrelatie), blijkt uit onderzoek (ACE-studie).3 Hoe vaker de (seksuele) mishandeling zich voordoet en hoe onvoorspelbaarder het gedrag van de dader, hoe ernstiger de gevolgen voor het slachtoffer. De langetermijngevolgen betreffen zowel het psychosociaal functioneren als het lichamelijk welzijn. En het gaat zowel om abuse-specific klachten – zoals frigiditeit – als om aspecifieke klachten – zoals een grotere kans op astma.3
Traumatische gebeurtenissen in de vroege kindertijd hebben onomkeerbare gevolgen voor de ontwikkeling van het brein. De impact hiervan is gerelateerd aan de hersenontwikkeling op het tijdstip van de trauma’s.4,5
Misbruik kan zeer ernstige stoornissen opleveren, zoals de (complexe) posttraumatische stressstoornis, de borderline-persoonlijkheidsstoornis en de dissociatieve identiteitsstoornis (meervoudige persoonlijkheidsstoornis). Om deze te kunnen verklaren, moeten we teruggaan naar de instinctieve neurobiologische overlevingsmechanismen die in worden gezet bij (dreigend) gevaar. Ook een onveilige gehechtheidsstijl 6 en het gebruik van onrijpe afweermechanismen vormen bouwstenen voor deze stoornissen en zullen dus besproken worden.

Bij mensen die vroegkinderlijk zijn misbruikt, treedt vaak het fenomeen dissociatie op. Hierbij kan het bewustzijn – dat gevoed wordt door waarnemingen – zich verbergen, verdwijnen, gaan zwerven of desintegreren. Voor de traumatologie is dissociatie een kernbegrip. Dit begrip laat zich fenomenologisch goed beschrijven met de voor ons bekendste paradigmata, maar het diepere inzicht in het precieze werkingsmechanisme hiervan mankeert. In dit hoofdstuk probeer ik hier een verklaringsmodel voor te formuleren.

Het bewustzijn heeft zowel een immateriële, free floating-dimensie (psychologisch, filosofisch, spiritueel, kunstzinnig), als een materiële, deterministische dimensie (anatomisch, biologisch-dynamisch, biochemisch, klassiek fysisch). Ook de kwantumfysica – de natuurkunde die onze diepste structuur beschrijft – kent twee dimensies. Deze subtiele structuur doet zich namelijk zowel voor als oneindig veel potentiële mogelijkheden in de vorm van immateriële kwantumgolffuncties, maar ook als één toestand: een elementair deeltje binnen een atoomkern.7-11 (Zie bijlage: Kwantumfysica en wij). De kwantumfysica biedt door haar duale karakter een goed verklaringsmodel voor het werkingsmechanisme van het begrip dissociatie.

De mens is een bio-psycho-sociale eenheid. Daarom zal ik regelmatig van bril wisselen. Zo onderzoek je met de gedragsbril op sociale structuren en hoe die psychologisch in mensen verinnerlijkt kunnen raken; onderzoek je met je laboratoriumbril op de onderliggende biochemische structuren hiervan; en kun je met je kwantumbril op onze diepste structuren technisch meten of subjectief waarnemen (aanvoelen).
Wanneer het lezen van de tekst over neurobiologie en kwantumfysica meer voorkennis vereist, heb ik die tekst zoveel mogelijk in de bijlage of in voetnoten gezet, zodat deze desgewenst overgeslagen kan worden.

In dit hoofdstuk stip ik en passant enige problemen aan waar cliënten en therapeuten tijdens de behandeling tegenaan lopen. In hoofdstuk 10 komt de behandeling van volwassenen die vroegkinderlijk misbruikt zijn meer systematisch aan bod.
Ik spreek over cliënten in plaats van patiënten. Het woord patiënt zou meer recht doen aan de ernstige lijdensdruk waar sommigen onder gebukt gaan. Het woord cliënt geeft een meer gelijkwaardige relatie tussen cliënt en therapeut aan, hetgeen extra belangrijk is bij mensen die ooit misbruikt zijn in een ongelijkwaardige afhankelijkheidsrelatie. En hoewel de therapeut nog zo deskundig mag zijn, hij/zij kan altijd veel leren van zijn cliënt, die tenslotte ervaringsdeskundige is. Ik kies als therapeut dan ook zoveel mogelijk de positie van bondgenoot waardoor de cliënt haar autonomie bewaart en verantwoordelijk blijft voor het werk dat ze moet verrichten.

Wanneer ik over een volwassen cliënt spreek, gebruik ik het persoonlijk voornaamwoord: zij (haar). Als ik over een kind spreek, gebruik ik: het (hem). Wanneer ik over een therapeut spreek, gebruik ik het persoonlijk voornaamwoord: hij (hem); hoewel ikzelf van het vrouwelijk geslacht ben.
Zowel dit hoofdstuk als hoofdstuk 10 is de weerslag van literatuuronderzoek, evidence-based richtlijnen voor behandelmethoden, consensus onder deskundigen en mijn eigen ruim dertigjarige ervaring als psychiater met mensen die misbruikt zijn.

B. Afhankelijkheid: een existentiële menselijke ervaring
Mensen worden in vergelijking met andere zoogdieren zeer vroeg in hun ontwikkeling geboren. Tot 4 à 5 jaar oud worden kinderen tijdens hun verzorging ongevraagd intensief aangeraakt door ouders en verzorgers, van wie zij volkomen afhankelijk zijn, zowel voor de affectieve als de fysieke verzorging. Het eerste jaar heeft het kind bovendien slechts een beperkt repertoire om duidelijk te maken wat zijn behoeften zijn en te protesteren tegen de voor hem onbegrijpelijke, maar noodzakelijke verkleedpartijen. Een gevoel van machteloosheid en hulpeloosheid ligt binnen die afhankelijkheidsrelatie dus voortdurend op de loer. Wanneer het kind door gebrek aan responsiviteit van de verzorger geen enkele invloed op het gedrag van de verzorger blijkt te hebben, kan het kind het op den duur opgeven. We spreken dan van aangeleerde hulpeloosheid.

Responsiviteit
Een liefdevolle ouder of verzorger zal in de preverbale fase de subtiele non-verbale signalen van het kind leren kennen en herkennen. De ouder scherpt – als het goed is – in deze eerste fase zijn attentie en sensitiviteit aan – specifiek gericht op het welbevinden van juist dit ene kind – om zo adequaat mogelijk te kunnen reageren. Dit wordt responsiviteit genoemd. Responsiviteit is nodig om het kind plezier en welbevinden te verschaffen, maar ook om gevoelens van angst, verdriet en frustratie bij het kind te kunnen opmerken om hier zo goed mogelijk mee om te kunnen gaan. Wanneer de verzorger responsief reageert, verlaagt dit het angst- en stressniveau van het kind. Ook smeedt dit een band tussen ouder en kind, waardoor het kind veilig gehecht raakt.
Hechting aan ouders en verzorgers wordt opgevat als een op neuronaal niveau vastgelegde informatiestrategie over gevaar en veiligheid, of deze nu van de omgeving komen of van binnenuit.6 Wanneer de ouder bij voortduring niet responsief reageert, doet het kind op gevoelige momenten in de ontwikkeling een fear without solution-ervaring op. Dit heeft verstrekkende gevolgen voor het ik-bewustzijn, het reflectief vermogen en de emotionele beleving van latere relaties.1

Hechten
Het hechtingsproces vereist subtiele afstemming tussen kind en verzorger. Naast responsiviteit is ook lichamelijke aanraking hierbij broodnodig. Liefdevolle aanraking verhoogt de hoeveelheid hechtingshormonen oxytocine en vasopressine, zowel bij het kind alsook bij de ouder. De moeder heeft na de geboorte door de uitdrijving van het kind en het geven van moedermelk sowieso een hoog oxytocine-gehalte, maar wanneer vader of een andere verzorger actief meedoet met de verzorging, stijgen ook bij hem de hechtingshormonen.
Ook activeren deze tactiele zintuiglijke sensaties de receptieve velden in de sensorische cortex (hersenschors). Dit geldt overigens ook voor andere zintuiglijke informatie. Bij dit hechtingsproces spelen ook geuren, de elkaar steeds zoekende blikken, klank, melodie en ritme van de stemmen en het min of meer gelijke maat houden met goed getimede stiltes een rol bij deze spiegeldans van ouder en kind.
Zorgvuldig gekozen contactonderbrekingen zorgen ervoor dat er resilience (veerkracht) bij het kind ontstaat.

Het hechtingsproces is niet alleen een psychologisch, maar ook een biochemisch en biofysisch proces.
– Psychologisch ontwikkelt zich bij het kind een veilige of onveilige gehechtheidsstijl.
– Biochemisch worden door de aard van het contact met de verzorger genen ‘uit’ of ‘aan’ gezet middels de aanmaak van eiwitten door genexpressie. Deze genexpressie zorgt er mede voor dat er meer of minder samenwerking tussen netwerken van neuronen (hersencellen) op verschillende locaties in de hersenen ontstaat.12,13 Hersenen zijn zeer plastisch. Door een enkele stimulus (bijvoorbeeld een aanraking; of dit nu een streling is of een pak slaag) kan de receptor van een hersencel (een receptor geeft het signaal door) binnen één seconde worden aangepast. 12,13
– Biofysisch ontstaat door contact tussen kind en verzorger bij het kind een meer of minder stabiel kwantumfysisch gehechtheidsveld (attachment-field), zo is mijn veronderstelling (zie bijlage: Kwantumfysica en wij).

Er is aangetoond dat voor de ontwikkeling van een goede reflectieve functie een veilige gehechtheidsstijl nodig is 6; ook zijn er aanwijzingen dat het begrijpende bewustzijn, waar die reflectieve functie uit voortvloeit, (mede) een kwantumfysisch fenomeen is.7,10 Ergo: omdat de ontwikkeling van de gehechtheidsstijl en bewustwording hand in hand gaan, is het hechtingsproces mogelijk ook (deels) een kwantumfysisch proces.A

Dat de ontwikkeling van het begrijpende bewustzijn zonder goede hechting niet effectief verloopt, zien wij behalve bij het begrip dissociatie, ook bij het fenomeen wolfskinderen. Veel wolfskinderen kunnen emoties communicatief niet goed duiden; zij kunnen wel klanken uitstoten of woorden nabootsen, maar taal niet goed begrijpen.

De gehechtheidsstijl ontwikkelt zich eerst impliciet/non-verbaal en vanaf ongeveer het vijfde jaar meer bewust en expliciet. Vanaf dat moment ontstaat bij het kind het groeiende besef dat anderen wezens met eigen intenties, behoeften en motieven zijn, en dat die motieven mogelijk weleens anders zijn dan ze lijken (reflectieve functie). Hierdoor kan het kind en de latere volwassene mentaliseren: nadenken over eigen gevoelens en gedachten.

Bewustzijn
Het hechtingsproces verloopt dus eerst alleen onbewust. Echter, naarmate de reflectieve functie – vanaf ongeveer het vijfde jaar – in toenemende mate ook metacognitief wordt aangestuurd, ook bewust.

Het bewustzijn kun je onderscheiden in:

a. Waakbewustzijn (primitief bewustzijn dat in de hersenstam zetelt, dat we gemeen hebben met alle dieren). Ernstige bedreigingen/trauma’s kunnen via het onwillekeurige zenuwstelsel leiden tot een schemertoestand, tot flauwvallen aan toe (zie onder kopje: Total surrender, paragraaf C).


A Mijn hypothese is dat (al in de baarmoeder) het kwantumfysische veld van moeder het kind omsluit (het kind haakt met zijn onrijpe, open kwantumveld – met zijn oneindig veel mogelijkheden – als het ware aan bij het ‘uitgekristalliseerde’ gehechtheidsveld van moeder). Vervolgens kun je je voorstellen dat er tijdens het hechtingsproces meer of minder synchronisatie van kwantumfysische golffuncties die ouder(s) en kind uitzenden plaatsvindt (je zou ook kunnen spreken over: uitwisseling van subtiele informatie via elementaire deeltjes). De ouder spiegelt binnen deze veilige holding voortdurend de signalen die het kind uitzendt. Hierdoor vindt er niet alleen informatieoverdracht plaats van (delen van) het gehechtheidsveld van ouder op kind, maar wordt het kind zichzelf steeds meer gewaar (ontstaan van de ‘interne waarnemer’, hetgeen tevens de rijping van het ik-bewustzijn bevordert). Omdat waarneming kwantumgolffuncties laat uitkristalliseren tot een beperkt aantal elementaire deeltjes, zorgt deze interne waarnemer ervoor dat het kwantumveld van het kind wordt begrensd en gefocust. Steeds meer zal ook het kind de óúder spiegelen, wat weer invloed heeft op het spiegelgedrag van de ouder. Voor beter begrip van wat er kwantumfysisch gebeurt tijdens deze spiegeldans binnen de dyade ouder-kind: zie bijlage.

b. Impliciet (intuïtief) non-verbaal bewustzijn (zetelt zowel in het limbische systeem (zoogdierenbrein) als in de rechtercortex).3 In de geheugeninhouden van dit type bewustzijn rusten veel traumatische impressies, die onder andere van zich kunnen laten horen middels onbegrepen lichamelijke klachten (zie C: Biologische overlevingsmechanismen (afweerpatronen)).

c. Expliciet begrijpend bewustzijn (hoger corticaal bewustzijn, waarbij zowel de rechter- en met name de linkerhersenhelft betrokken zijn). Ook dit bewustzijn kan meer of minder lijden onder vroegkinderlijke trauma’s, die immers de ego-capaciteiten kunnen aantasten. Wel is opvallend dat kinderen die in hun jeugd ernstig zijn getraumatiseerd, zich later op gedragsniveau soms goed kunnen reorganiseren, inclusief hun intellectuele vermogens.

d. Ik-bewustzijn dat rond het derde jaar ontstaat.B Het ik-bewustzijn (self processing) is deels in- en deels expliciet. Het rationele aspect van het ik-bewustzijn in engere zin (‘jij bent een andere persoon dan ik’) wordt meestal niet door vroegkinderlijke trauma’s aangetast, tenzij de ik-grenzen zodanig gebruuskeerd worden (en iemand daar genetisch gevoelig voor is), dat dit tot vervloeiing van grenzen en/of tot psychoses leidt. Echter, de verminderde reflectieve functie en het primitieve afweermechanisme projectieve identificatie (zie D: Psychologische afweermechanismen) kan wel het emotionele aspect van het ik-bewustzijn aantasten. Bij mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis is zelfs sprake van fragmentatie van het ik-bewustzijn.

e. Trancebewustzijn. Stephen Gilligan onderscheidt ook nog het trance field: een bewustzijn in diepe trance met virtueel oneindig veel mogelijkheden, waarin patronen nog niet vast liggen.14 Dit trancebewustzijn of de symbolische ruimte kun je vergelijken met de transitional space van Winnicott: het magisch denken tot ongeveer het vijfde jaar. Ook Gilligan spreekt in dit verband over een kwantumveld.

In trance of vlak voor het in slaap vallen, kunnen we de inhoud uit verschillende – tijdens het gewone waakbewustzijn strikt van elkaar gescheiden – domeinen met elkaar associëren en verbinden. Hierdoor zijn we creatiever, denken we meer in symbolen en kunnen wij rigide patronen loslaten of transformeren. Wanneer dit creatieve, open bewustzijn echter ernstig is gecorrumpeerd door (vroeg)kinderlijke trauma’s, heb je tijdens diepe trance weliswaar de kans om negatieve patronen te doorbreken, maar bestaat ook het risico dat de alledaagse werkelijkheid nog verder verdwijnt en er een dissociatieve en/of psychotische toestand ontstaat (zie onder kopje: Dissociatie, paragraaf C).

Ook het begrijpende bewustzijn kan van dit trancebewustzijn profiteren, want diepgaand begrip ontstaat vaak pas als er een open verbinding is tussen dit (grotendeels onbewuste) kwantumveld (barstensvol potenties) en het uitgekristalliseerde kwantumveld dat met een beperkt aantal vaste vormen de gewone werkelijkheid representeert (zie bijlage).

Het ik-bewustzijn en het begrijpende bewustzijn bepalen je cognitieve stijl, je intentionele handelen, je coherentie van denken en de werking van je autobiografisch geheugen. Ook de architectuur van je gehechtheidsstijl, die bepalend is voor hoe zuiver je op jezelf en de ander durft te reflecteren, wordt mede gevormd door het begrijpende bewustzijn en met name het ik-bewustzijn.


B Uit een recente meta-analyse van achtentwintig neuro-imaging-studies van Antonio Damasio blijkt dat bij self processing vooral de mediale (in het midden gelegen) hersenschors-delen betrokken zijn, zoals de mediale prefrontale cortex.15 Dit ligt direct achter het voorhoofd tussen de ogen, ongeveer op de plek van het ‘derde oog’. Het ligt voor de hand dat ook het proces van kwantumfysische zelforganisatie (de oude homunculus; zie bijlage) zich in deze zelfde mediale structuren van de hersenen afspeelt.
Met andere woorden: om de gewone realiteit te begrijpen, heb je niet alleen je ratio, maar ook je fantasie nodig.

Spiegelneuronen
Er zijn ouders die rapporteren over ervaringen waarbij er – naast de bekende zintuiglijke informatie-uitwisseling tussen hen en hun kind – tevens een ander proces van overdracht van subtiele informatie lijkt te bestaan. Bij een hoge mate van inleving van de ouder in het kind leidt dit er zelfs toe dat die ouder dezelfde emotionele ervaring krijgt als zijn kind.16 Als er op dat moment beeldvormende technieken toegepast zouden worden op de hersenen van die ouder, zou je kunnen zien dat bij die ouder – behalve de receptieve velden in de sensorische cortex – dezelfde emotionele centra in de hersenen worden geactiveerd als bij het kind. Het spiegelneuronen-systeem heeft dus nog lang niet al zijn geheimen prijsgegeven.C
De voor overleving noodzakelijke nabijheid zal in de loop van de ontwikkeling van het kind verschuiven naar meer afstand (loslaten). Dit vraagt om een andere energetische homeostase tussen beiden, waarbij andere golflengten tot resonantie (synchronisatie) leiden. Wanneer de ouder zelf een íncoherent gehechtheidsveld heeft, kun je je voorstellen dat interferentie van kwantumgolffuncties tussen ouder en kind tot een minder stabiel gehechtheidsveld bij het kind kan leiden. Dit klopt met de bevindingen dat onveilige gehechtheidsstijlen intergenerationeel worden doorgegeven.1
In sociale/sociologische termen spreken we over: intergenerationele overdracht van de onveilige gehechtheidsstijl van ouder op kind; in psychologische termen over: internalisering van de onveilige gehechtheidsstijl van de ouder bij het kind; en biologisch spreken wij over: trauma-gerelateerde genexpressie. Dit laatste kan een paar generaties beklijven: dus de genetische gevoeligheid voor trauma’s kan van ouder op kind overgaan, zonder dat er zelfs sprake is van nieuwe trauma’s bij het kind. Die genexpressie dooft in een paar generaties uit, tenzij elke nieuwe generatie met vergelijkbare trauma’s wordt geconfronteerd.

Onvoorwaardelijke liefde
Hechting geschiedt het beste in een liefdevolle omgeving. Wanneer het kwetsbare kind kan groeien binnen een liefdevolle holding, blijft iemands indestructable tender soft spot, zoals Gilligan het verwoordt17, in de rest van zijn leven gemakkelijker te bereiken. Zowel voor hemzelf, alsook voor de ander die hij ontmoet. Positieve waardering en onvoorwaardelijke acceptatie en liefde door ouders zorgen voor optimale ontplooiingsactiviteiten van het zelf, zodat het kind tot zelfverwerkelijking kan komen.18
Wanneer het kind echter gebruikt wordt voor eigen behoeften van de verzorger, zoals bij misbruik, staat dit uiteraard haaks op het adjectief onvoorwaardelijke dat toegevoegd is aan het woord liefde. Wanneer het kind slechts liefde en troost krijgt in ruil voor gebruik van zijn onvolgroeide lichaam, kan het gaan lijden aan een aangeleerde verwarring tussen intimiteit en seksualiteit.

Het effect van dit angstwekkend vroegtijdig seksualiseren van broodnodig fysiek contact kan twee kanten op gaan:

– a. Het kind krijgt later moeite met intimiteit in relaties en stelt zich wat gereserveerd op, met name als er sprake is van sensualiteit of seksualiteit. Je zou ook kunnen zeggen dat haar fysische gehechtheidsveld minder coherent/stabiel is (siddert), waardoor het eerder gedestabiliseerd kan worden in contact met anderen. Hierdoor heeft zij een grotere fysische comfortzone dan gemiddeld nodig waarbinnen andere mensen worden toegelaten. Omdat zij in haar jeugd te weinig empathisch is bejegend, kan zij zich zelfs branden aan de empathie van mensen die haar later willen helpen en dus te dichtbij komen. Er kan bij deze meer introverte stijl sprake zijn van hooggevoeligheid wat betreft de persoonlijkheidstrekken en de sfeer die de ander (bijvoorbeeld de therapeut) bij zich draagt.


CBij de psychologische navelstreng (hechting op afstand) speelt behalve het geïnternaliseerde biopsychologische hechtingssysteem mogelijk ook kwantumverstrengeling een rol. Tijdens het eerdere intieme contact tussen ouder en kind vond er immers intensieve uitwisseling van kwantumdeeltjes plaats, waarna kwantumdeeltjes zonder tijdverschil en op grote afstand op elkaar kunnen blijven reageren.7-11 (Zie bijlage.)

Door de angst en het wantrouwen die ze opliep in haar nest, zijn haar ooglenzen uitgegroeid tot vergrootglazen, lijken haar zenuwen zich ragfijn te hebben vertakt, zijn haar oren gespitst op het hoofd vastgegroeid en blijven haar neusvleugels permanent opgetrokken. Daarom kan zij alles beter voelen, ruiken en zien dan anderen. Zij kan zelfs dingen waarnemen waar anderen niet toe in staat zijn, maar slechts kunnen bevroeden. De beelden die zij hiervan vormt in zichzelf zijn vergroot, groter dan levensgroot, reuzen met zevenmijlslaarzen, heksen met waanzinnig lange nagels, katten als tijgers …

– b. Een andere mogelijkheid is dat het kind zich later juist seksualiserend gaat gedragen op zoek naar de broodnodige intimiteit. Het risico van dit laatste is een recidive van seksueel misbruik. Het door misbruik niet goed tot stand komen van een gezond gehechtheidsveld met de eerste vertrouwelingen, heeft bij deze mensen met een meer extroverte stijl juist als gevolg dat de ‘antennes’ bij de persoonsgrenzen waarmee je normaalgesproken aanvoelt hoe ver iemand met jou wil gaan in contact, niet goed tot ontwikkeling zijn gekomen. Deze laaggevoeligheid aan de grenzen van haar kwantumfysische gehechtheidsveld hangt nauw samen met de onveilige gehechtheidsstijl en het dus minder goed ontwikkelde reflectief vermogen. Hierdoor is zij zich onvoldoende bewust dat de ander iemand is met een eigen geest en eigen intenties.6 Dit geldt met name op het gebied van de seksualiteit, wat leidt tot het ontbreken van sexual awareness.4 Deze laaggevoeligheid heeft als resultaat dat bij normaal seksueel experimenteergedrag in de puberteit, de misbruikte puber soms verder gaat dan zij zelf eigenlijk wil, met extra risico op een recidivemisbruik. Daar komt nog bij dat – wanneer je een traumaontwikkelingsstoornis hebt – je door de eerdere traumata gevoeliger bent geworden voor deze hertraumatisering door sensitisatie van het amygdala-hippocampuscomplex (zie fig. 2.), de mediale prefrontale cortex en de rechterhersenhelft.5,15

Wanneer een kind zijn verzorger wél kan vertrouwen, ontstaat een coherent (stabiel) gehechtheidsveld en een veilige geïnternaliseerde gehechtheidsstijl, waardoor het ook eerder andere mensen durft te vertrouwen en dichtbij te laten komen. Het kind heeft dan een stevige basic trust: het kan tegen een stootje (resilience) en kan met vertrouwen de wijde wereld in stappen. Kinderen die goed zijn gehecht, kunnen later dus juist gemakkelijker loslaten.
Maar kinderen bij wie het vertrouwen in hun verzorgers ernstig wordt geschaad en die ook nog eens worden afgesneden van betrouwbare volwassenen middels door daders opgelegde zwijgchantage, houden de emoties angst en wantrouwen vaak als permanente metgezellen bij zich in de rest van hun leven.


D Filmpje YouTube: Parabel over seksueel misbruik. Carla Rus.
EDe persoonsgrenzen zoals ik deze hier definieer, zijn ruimer dan de fysieke grenzen. Het idee dat het bewustzijn zich mogelijk ook gedeeltelijk buiten onze hersenen bevindt, is tegenwoordig niet meer zo bevreemdend als vroeger. Neem het gebruik van de beeldvormende techniek MEG (magneto-encefalografie): hierbij worden magnetische velden binnen onze hersenen geregistreerd door magnetometers die op 10 tot 20 centimeter afstand búíten de schedel zijn geplaatst.

Jezelf troosten
Seksueel misbruik door verzorgers leidt er ook toe dat je later slechter in staat bent jezelf te troosten (self soothing capacity).1 Wanneer een ouder zijn kind troost zonder er iets voor terug te vragen, ontwikkelt zich psychologisch in dit kind een geïnternaliseerde ouder die in moeilijke tijden dit kind en de latere volwassene kan troosten. Maar op een geïnternaliseerde ouder die ernstig gecorrumpeerd is, kan een mens niet vertrouwen. Een slechte self soothing capacity draagt dan ook bij aan de slechte zelfregulatie van emoties op latere leeftijd. Wanneer het kind niet begrepen wordt door de verzorger – waardoor het niet goed gespiegeld wordt en dus zichzelf niet goed kan leren zien, vinden en ontwikkelen – en wanneer het door de verzorger zelfs wordt misbruikt voor eigen behoeften, kan het kind overspoeld worden door emoties waar het zich geen raad mee weet. Als kind niet, maar later als volwassene – (mede) doordat de intenties van anderen door een slechte reflectieve functie slecht begrepen worden – ook niet.

Figuur 1 Criteria traumaontwikkelingsstoornis. Uit: Handboek kindermishandeling3 (bewerkt)

a. Blootstelling aan (seksuele) kindermishandeling gedurende minstens een jaar.
b. Affect- en fysiologische disregulatie.
- Moeite met tolereren, moduleren en herstellen van emotioneel-fysiologische toestanden.
- Slechte impulscontrole.
- Dissociatie van het gevoel en de emotie (en soms van het lichaam: desomatisatie).
c. Aandacht- en gedragsdisregulatie.
- Alarmering reëel gevaar mankeert, waardoor tekorten in zelfbescherming.
- Derealisatie ten opzichte van sensorische omgevingsprikkels.
- Intentioneel handelen niet effectief.
- Tekortschieten ‘self soothing capacity’.
- Soms: automutilatie (zelfbeschadiging).
d. Zelf- en relatiedisregulatie.
- Veel wantrouwen en angst ten opzichte van anderen.
- Soms: fysieke en verbale agressie jegens anderen.
- Negatief zelfbeeld. Veel schaamte*- en schuldgevoelens.**
- Soms: gebrek aan empathie en tolerantie m.b.t. leed anderen.***
e. Tenminste één PTSS-symptoom van minstens twee PTSS-clusters. Bijvoorbeeld: nachtmerries of herbelevingen, vermijding (fobie) en verhoogde prikkelbaarheid (hyperarousal).

* Veel van mijn cliënten voelen zich ‘vies’. Ze staan soms zeer lang onder de douche, maar het helpt niet/onvoldoende.
** Ze voelen zich soms liever schuldig dan machteloos.
*** Bij volwassen cliënten heb ikzelf wel empathie en hulpvaardigheid aangetroffen.

C. Biologische overlevingsmechanismen/afweerpatronen
Omdat het leven vol gevaren zit, heeft de mens evolutionair verschillende instrumenten ontwikkeld om zijn indestructable tender soft spot te beschermen: (neuro)biologische overlevingsmechanismen en psychologische afweermechanismen (zie D: Psychologische afweermechanismen). Dat psychologie en biologie niet altijd te scheiden zijn, zie je bijvoorbeeld aan het mechanisme dissociatie, dat als onderdeel van een biologisch overlevingsmechanisme maar ook als psychologisch afweermechanisme gezien kan worden.

Biologische overlevingsmechanismen zijn instinctief en hebben wij gemeen met zoogdieren en gedeeltelijk ook met alle andere dieren. Het zijn (neuro)fysiologische adaptieve responsen als reactie op dreigend gevaar die zonder tijdverlies worden ingezet en daarom altijd onbewust (reflexmatig) verlopen. Hoewel iemand achteraf een meer of minder coherent verhaal over de bedreigende gebeurtenis en zijn fysiologische reacties hierop kan vertellen, is het overlevingsmechanisme an sich instinctief, dus per definitie non-verbaal. De omweg via het nieuwste deel van onze hersenen, waar ons taalcentrum en ons bewustzijn huist (de neocortex), zou te veel tijd kosten. Biologische overlevingsmechanismen dienen de directe overleving van het individu (en het soort) en zijn verankerd in de fylogenetisch oudere delen van onze hersenen. En wel in het oudste deel, namelijk de hersenstam (reptielenbrein) en het wat minder oude deel, het limbische systeem (zoogdierenbrein), waarin onze emotionele regelcentra, zoals de amygdala (de twee amandelkernen) huizen12,13 (zie fig. 2).

Figuur 2                                        NEUROBIOLOGISCHE STRESSSYSTEMEN


 

Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.24.39

HERSENSTAM:    - alarmsysteem Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.27.50                                                   (adrenaline ↑) 
(reptielenbrein)          - arousal (verhoogde prikkelbaarheid)

RUGGENMERG → autonoom zenuwstelsel

ENDOCRIEN: – hypothalamus – hypofyse – bijnier-as → seintje aan de bijnieren voor afscheiding stresshormoon cortisol (terugkoppeling om prikkelbaarheid te dempen)

THALAMUS: - belangrijk schakelstation voor bottom-up-en top-downprocessen.

 LIMBISCHE SYSTEEM: - alarmsysteem amygdala  Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.38.10
 (zoogdierenbrein)                   - emotioneel regelcentrum
                                                    - hippocampus: regelcentrum geheugen
                                                    - cingulate schors: samen met hippocampus betrokken bij geheugen

Biologische overlevingsmechanismen hebben net als psychologische afweermechanismen gedragsmatige dimensies. Bij overlevingsmechanismen zijn deze echter archaïscher van aard.
Zowel de biologische overlevingsmechanismen als de primitieve afweermechanismen dragen bij aan de traumaontwikkelingsstoornis, de (complexe) posttraumatische stressstoornis en de dissociatieve stoornissen.

Neurofysiologie alarmreactie
Bij ernstige bedreigingen gaat zowel de fylogenetisch oudere alarmbel af in de hersenstam (reptielenbrein), als vervolgens ook de fylogenetisch iets jongere alarmbel in de amandelkernen (amygdala), welke in de slaapkwabben zijn gelegen. Bij deze alarmreactie zijn minstens zes verschillende neurotransmittersystemen betrokken. Neurotransmitters zijn chemische stofjes (opgebouwd uit aminozuren) die zorgen voor signaaloverdracht van de ene hersencel (of zenuwcel) naar de andere.F

Globaal kun je bij ernstige bedreigingen vier soorten overlevingspatronen onderscheiden:

I: Vechten (fight)
II: Vluchten (flight)
III: Verlammen (freeze/fright)
IV: Overgave (total surrender)

Je ‘kiest’ onbewust dát overlevingsmechanisme welk je waarschijnlijk de grootste overlevingskansen biedt. Dat betekent dat op jonge leeftijd en bij grote machteloosheid eerder voor verlammen (III) en overgave (1V) wordt gekozen. Echter, een misbruikt kind dat zich op jonge leeftijd nog in zijn schulp terugtrok, kan in de puberteit – wanneer het fysiek sterker is geworden (waarbij bij jongens ook toegenomen testosteronspiegels meespelen), eerder overgaan tot vechten of varianten hiervan. Omdat de jongere ondertussen de traumatische relatie met zijn dader kan hebben geïnternaliseerd, kan hij via overdracht dit overlevingsmechanisme op anderen (zoals leraren of jeugdzorgwerkers) projecteren. In dat geval komt het overlevingsmechanisme vechten over als gezags- en gedragsproblemen.

I. Fight (vechten) en II. Flight (vluchten)
Bij vechten en vluchten worden neurobiologische systemen gestimuleerd, waarmee de aandacht op de vijandige buitenwereld wordt gefocust en er motorisch actief gehandeld kan worden. We spreken hierbij van het fear-anger-system. Bij vluchten ligt het accent vooral op de angstreactie (je verdedigen door je af te weren of weg te vluchten); bij vechten ligt het accent meer op agressie (aanval als de beste verdediging).G Een ernstige schending van de lichamelijke en geestelijke integriteit kan immers ook heftige woede oproepen, omdat het de ontluikende eigenliefde (dit is het type narcisme dat we allemaal nodig hebben) diep krenkt.

Een ernstige bedreiging zorgt ervoor dat de alarmbellen in de hersenstam afgaan. Hierdoor stijgt de arousal – waardoor de mentale waakzaamheid toeneemt en de spieren in de starthouding gaan staan. Ook wordt via het ruggenmerg het onwillekeurige sympathische zenuwstelsel in het lichaam geactiveerd waarbij adrenaline vrijkomt en worden in de amygdala – het regelcentrum voor emoties, waaronder angst – ook de alarmbellen geluid. Hersenstam en amygdala samen activeren vervolgens ook nog een belangrijke hormoon-as (HPA-as) waardoor het stresshormoon cortisol vrijkomt.H
Door de overheersing van het sympathische over het parasympatische zenuwstelsel neemt fysiologisch de hartslag, ademhaling en spierspanning toe. Ook wordt hierdoor de zweetsecretie geactiveerd en wordt er suiker vrijgemaakt uit de spieren.
Bij toenemende bedreiging neemt de arousal steeds verder toe. Neurofysiologisch is er sprake van een arousal-continuüm.I

Als de bedreiging weer afneemt, keert neurofysiologisch alles langzamerhand weer terug naar de baseline. Wanneer een kind of volwassene support krijgt van veilige anderen, blijkt dit sneller het geval te zijn.4 Maar wanneer trauma’s zich herhalen en er weinig support is, wordt de baseline nooit meer bereikt. Een overactief sympathisch zenuwstelsel kan later hart- en bloeddrukproblemen geven, en blijvende hoge cortisolspiegels zijn schadelijk voor de hippocampus (regelcentrum geheugen) waardoor het autobiografisch geheugen wordt aangetast. Een blijvende hyperarousal is een bouwsteen voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS). De acute adaptieve toestand die ontstond door de ernstige bedreiging verwordt – wanneer dit chronisch wordt, tot een maladaptieve persoonlijkheidstrek. De state gaat over in een trait.4 J


F Hersencellen maken remmende, stimulerende of modulerende transmitters aan. Bij de biologische overlevingsmechanismen spelen de volgende neurotransmitters een belangrijke rol: serotonine (moduleert), noradrenaline (stimuleert), dopamine (stimuleert), glutamaat (stimuleert), gaba (remt), opioid (remt) en cannabinoïden (remmen en zijn geestverruimend).12,13,19 Alle hersencellen die deze neurotransmitters aanmaken, kunnen via dendrieten (uitlopers) gezamenlijk invloed hebben op dezelfde doelcellen met een executieve functie. Via het sommeren van deze verschillende soorten input orkestreert het zenuwstelsel het uiteindelijke effect. Veel doelcellen in de hersenen maken het stimulerende glutamaat aan. Zij zijn fylogenetisch wat jonger en bevinden zich in groten getale in de hersenschors en in de hippocampus – regelcentrum geheugen. Naast glutamaat speelt bij leerprocessen en langetermijn-potentiëren van het geheugen acetylcholine een rol.
G Bij een agressieve reactie wordt neurobiologisch de láterale hypothalamus geactiveerd.12
H In de hersenstam zijn bij deze alarmreactie met name de neurotransmitter noradrenaline (dit is chemisch een zusje van adrenaline), dat wordt afgegeven in de blauwe kern (locus caeruleus), en dopamine (zwarte kern) van belang. Samen zorgen zij voor een verhoogde arousal (zorgt voor overprikkeling en opwinding), waarbij noradrenaline voor mentale waakzaamheid zorgt en dopamine voor de ‘starthouding’ van spieren en de motivatie tot handelen. Tevens stimuleert de blauwe kern via het ruggenmerg onmiddellijk het (ortho)sympathische zenuwstelsel: het onderdeel van het autonome zenuwstelsel waarbij adrenaline vrijkomt.12, 13 Ook activeert de blauwe kern in de hersenstam de amygdala, welke – naast noradrenaline – vooral gebruikmaakt van serotonine – dat onder andere emotionele processen (waaronder angst) moduleert, en gaba, wat voor terugkoppeling zorgt. De blauwe kern en de amygdala samen, stimuleren een belangrijke hormoon-as: de HPA-as. Deze as loopt van de middenhersenen tot de bijnieren. Hierbij geeft de hypothalamus (hersenaanhangsel dat een verbindingsstation is tussen het nerveuze en het endocriene/hormonale systeem) een hormonaal seintje (CRF) aan de hypofyse (pijnappelklier), welke op zijn beurt een hormonaal seintje (ACTH) geeft aan de bijnieren. Deze hormonen gaan niet via het zenuwstelsel, maar via de bloedbaan. Hierdoor geeft het bijniermerg adrenaline af in het lichaam, en eventjes later vindt ook afgifte van het stresshormoon cortisol uit de bijnierschors plaats, dat zorgt voor terugkoppeling van de overprikkeling (in hersenstam en lichaam).
I Naarmate de arousal toeneemt, zullen op het EEG de bèta 1-golven (15-18 Hz) overgaan in de snellere bèta 2-golven (18-30 Hz) en zal de neuronale synchronisatie toenemen, tot er uiteindelijk daadwerkelijk tot actie wordt overgegaan.
J Bij alle overlevingsmechanismen wordt er eerst een ernstige bedreiging (reëel of als zodanig beleefd) gepercipieerd in de hersenen, waarna in een split second de reactie volgt. Het is denkbaar dat deze snelle perceptie-reactie niet alleen het gevolg is van de werking van gewone neurobiologische systemen die hierboven besproken worden. Hierbij wordt namelijk zintuiglijke informatie pas corticaal (in de hersenschors) waargenomen en worden zenuwsignalen (zowel sensorisch als vervolgens ook motorisch) niet alleen doorgegeven via pijlsnelle elektrische potentialen, maar ook via chemische neurotransmitters tussen verschillende hersencellen. Dit gaat ondanks hun enorme complexe samenspel ook razendsnel. Maar in alarmsituaties lijkt alleen bij de signaaloverdracht van geuren deze route snel genoeg, omdat de informatie niet eerst via de thalamus hoeft te lopen. Mogelijk is er dus ook een andere, snellere route via kwantumfysische informatieoverdracht.7-11 Vergelijk dit ook met het als één organisch geheel opereren van een zwerm spreeuwen, wat qua reactiesnelheid op elkaar niet te verklaren is vanuit individuele neurobiologische systemen.26

III. Freeze/fright (verlammen)
Ook bij het overlevingspatroon verlammen (freeze/fright) is er sprake van hyperarousal. Deze overlevingsstrategie is evolutionair primitiever dan vechten en vluchten, en hebben wij gemeen met reptielen en insecten (hierbij is de reactie van de hersenstam dominant). Op deze primitieve overlevingsstrategie valt een kind (of soms een volwassene) terug, als vechten of vluchten totaal geen overlevingskansen biedt. De energie die wordt vrijgemaakt door de verhoogde arousal, wordt nu geconserveerd (zo kan ook de lichaamstemperatuur zakken) en de verhoogde spierspanning leidt tot bevriezen/verstenen. In de ethologie wordt dit de Todstellreflex genoemd. Je ziet het bijvoorbeeld bij eendjes die ernstig worden bedreigd en te ver van moedereend af zijn geraakt. Een hoog gehalte van de neurotransmitter opioid (endorfinen) zorgt voor numbness (verdoofdheid).19
Hoewel versteend, blijft de aandacht ook bij deze overlevingsstrategie op de vijandige buitenwereld gericht, met een toegenomen vermogen tot het opnemen van sensorische informatie doordat de tijd vertraagt (tijdsdistorsie). Het slachtoffertje kan hierdoor bijvoorbeeld scherper horen, zoals het kraken van de trap wanneer de dader naar haar slaapkamer toe sluipt. Tijdens het misbruik zelf is het mogelijk dat het kind zeer nauwkeurig de vorm en de kleur van de neusharen van de dader opmerkt of – wanneer het uit angst wegkijkt van de dader – bijvoorbeeld het precieze motief in de slaapkamergordijnen.K
Als deze acute toestand als reactie op een trauma niet terugkeert naar de baseline maar een persoonlijkheidstrek wordt, kan de verdoofdheid (loss of bodily sensation) er bij sommigen toe leiden dat zij zich later gaan automutileren (bijvoorbeeld zichzelf snijden), om maar íéts te voelen. Er zijn echter ook mensen die zichzelf juist gaan snijden om het teveel aan gevoel (psychische pijn) te vervangen door lichamelijke pijn, welke vervolgens door het snijden weer wordt verdoofd door endorfinen.

Bij het afweerpatroon verlammen kan iemand, door alles scherp in de gaten te houden, nog de illusie hebben controle over de situatie te hebben. Maar wanneer tot iemand doordringt dat hij in feite out of control is, kan deze bevroren toestand op enig moment overgaan in totale overgave. Er is dan sprake van shutting down van de emotionele respons, waarbij de arousal als het ware wordt platgelegd en de aandacht zich naar binnen terugtrekt.


Tijdsdistorsie (vertragen van tijd) dat tot een scherpere waarneming leidt, duidt men meestal als subjectief. Het is echter mogelijk dat dit fenomeen alsnog te objectiveren is, middels het toepassen van een combinatie van de kwantumfysica en speciale relativiteitstheorie.

IV. Total surrender (totale overgave)
Bij het overlevingsmechanisme total surrender is de bedreiging zo overweldigend dat zelfs de áándacht bij het gebeuren houden te bedreigend is. Iemand geeft het dan op. Een kind focust zijn aandacht nu op zijn innerlijke wereld door zich bijvoorbeeld terug te trekken in zijn eigen fantasiewereld.
Dit afweerpatroon komt voor bij grote machteloosheid, dus op jonge leeftijd, maar we zien het bijvoorbeeld ook bij pubers die slachtoffer zijn van groepsverkrachting.

Het je volledig overgeven terwijl je omstandigheden levensbedreigend zijn, heeft ernstige consequenties voor het bewustzijn. Zowel voor het primitieve bewustzijn (waakbewustzijn) dat in de hersenstam huist, als voor het hogere corticale bewustzijn – waardoor wij besef van de wereld hebben en op onszelf kunnen reflecteren.
Remmende neurotransmitters als gaba en opioid zorgen ervoor dat het bewustzijn daalt. De endogene cannabinoïden zorgen zowel voor bewustzijnsdaling als voor bewustzijnsverrúíming. Dat betekent dat als het kind zich terugtrekt in zijn eigen fantasiewereld, het terecht kan komen in een droomwereld met soms bizarre fantasiefiguren. Wanneer het kind later een dissociatieve identiteitsstoornis ontwikkelt (zie G: Dissociatieve identiteitsstoornis), kunnen deze fantasiefiguren voor een deel alters (deelpersoonlijkheden) worden.
Met ons bewustzijn kunnen wij normaalgesproken naar objecten ‘reizen’ die zich buiten ons bevinden. De gewaarwording hiervan wordt echter in onze hersenen gepercipieerd, waardoor het reizende bewustzijn voortdurend met onze hersenen verbonden/daarin verankerd blijft (hoewel er ook mensen zijn die hun bewustzijn – subjectief – in hun hartstreek waarnemen).
Bij total surrender ‘durft’ het bewustzijn zich als het ware niet meer te hechten aan de/het angstwekkende object(en) in de realiteit, en kan daardoor ook niet meer de verbinding maken tussen dat angstwekkende object in de buitenwereld en de hierdoor opgeroepen zintuiglijke en gevoelsmodaliteiten in de binnenwereld. Hierdoor verliest het zwervende bewustzijn zijn integratieve functie en valt terug op het onrijpe, minder gefocuste, meer dissociatieve bewustzijn dat aan het trance field doet denken.

Dissociatie
Wanneer het bewustzijn zijn integratieve functie verliest, spreken wij van splitsing of dissociatie. Omdat er vaak ook sprake is van tijdsdistorsie (de tijd kan zelfs oplossen), zorgt dit samen met het gegeven dat een overlevingspatroon per definitie non-verbaal is, dat het chronologisch opslaan van de misbruikscène in het geheugen wordt gebruuskeerd. Hierdoor kan amnesie ontstaan – (tijdelijk) totaal vergeten van het misbruik. Ook is het mogelijk dat er slechts losse fragmenten van de beleving van het misbruik in verschillende hersendelen worden ‘opgeslagen’.1,4 en mogelijk ook in andere lichaamscellen.L In het laatste geval spreken we van lichaamsgeheugen (zie hoofdstuk 10).
Het opslaan van cognities gebeurt pas in tweede instantie, omdat het overlevingspatroon zelf non-verbaal is en tijdens het misbruik het kind geen ruimte heeft om hier gedachten over te vormen. Gedachten hebben over het misbruik zelf is dus altijd een kwestie van reflectie achteraf en hinein interpretieren.

Met name de non-verbale rechterhersenhelft kan door deze brandbare geheugenopslag van de verspreide scherven van de beleving van het misbruik gesensitiseerd raken, waardoor volgende traumata nog dieper insnijden.

Bij het eerste trauma komt de wereld zeer vreemd over omdat het nergens mee te vergelijken is (derealisatie). Bij de volgende traumata blijkt (aantoonbaar met hersenscans) dat de input van sensorische informatie over het huidige trauma moeilijk vergeleken kan worden met reeds opgeslagen informatie van vergelijkbare eerdere traumata, omdat de associatieve delen van de cortex– die hier verantwoordelijk voor zijn – geïnhibeerd (onderdrukt) worden.19 Hierdoor kan de wereld opnieuw vreemd overkomen.
Ook komt het voor dat het kind van buitenaf naar zichzelf kijkt hoe het wordt misbruikt als betreft het een vreemde (depersonalisatie). In mijn praktijk heb ik veel cliënten gezien met een dergelijke out-of-body experience. Bij sommigen blijft het alsof-karakter bewaard, bij anderen niet. Dit doet denken aan een bijna-doodervaring.M

Dissociatie is een splitsing van normaalgesproken geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, de perceptie en de identiteit. Dit leidt tot fragmentatie in het denken en tast de eenheid en continuïteit van het zelfbewustzijn aan1,4,5

Er is bij dit afweerpatroon sprake van het fear-faint-system, met ook nu weer het doorlopen van een continuüm: het dissociatief continuüm.N

 


L Dat een niet-hersencel ook gevaar kan inschatten, een soort geheugen heeft en op gevaar kan reageren, weten we ook uit de immunologie.
M Mogelijk is een out-of-body experience te verklaren doordat het magnetisch/kwantumfysisch veld van het ik-bewustzijn zich op dat moment gedeeltelijk buiten de fysieke grenzen bevindt. Het blijft echter speculeren zolang er nog onvoldoende klinisch empirisch onderzoek naar gedaan is.
N Bij dissociatie zijn op het EEG meer thèta hersengolven met een frequentie tussen 4 en 7 Hz te zien. Een frequentie die we ook bij trance zien en wanneer de aandacht sterk op de binnenwereld is gericht.

Bij deze shutting down emotionele respons overheerst het párasympatische zenuwstelsel.O In tegenstelling tot wanneer het sympathische zenuwstelsel overheerst, waarbij energie wordt vrijgemaakt om te vechten of te vluchten, wordt nu juist energie geconserveerd.
Door de overheersing van het parasympatische over het sympathische zenuwstelsel neemt fysiologisch dus de waakzaamheid, hartslag en spierspanning af (slap). Het is net of het kind of de volwassene er niet meer helemaal bij is (bewustzijn daalt tot flauwvallen toe) en er is sprake van grote meegaandheid. Net als bij het afweerpatroon freeze voelt iemand zich verdoofd (numbness), waarbij pijn en angst minder worden waargenomen. Hierbij spelen de endogene opioide neurotransmitters – de endorfinen die anesthetisch werken – ook een rol.

Normaalgesproken leiden verschillend soortige informatiestromen tot resonantie en dus tot integratie. (Deze samengebundelde informatie zou elementair uit fijnmazige interferentiepatronen van kwantumgolffuncties kunnen bestaan.7-11 Zie bijlage.)
Je zou kunnen zeggen dat bij dissociatie dit normale, adaptieve neuronale proces (deels) is geblokkeerd.

Dissociatieve levensstijl
Wanneer na het trauma de neurofysiologische verstoringen die de dissociatie hebben opgeroepen niet terugkeren naar de baseline, kan dissociatie een onderdeel worden van de wijze waarop iemand omgaat met de wereld (dissociatieve levensstijl) en zelfs onderdeel worden van zijn persoonlijkheidsstructuur. De acute adaptieve toestand die ontstond door de ernstige bedreiging verwordt dan tot een máladaptieve persoonlijkheidstrek. Ook nu gaat de state weer over in een trait.4
Pathologische dissociatie kan optreden bij de posttraumatische stressstoornis, maar vooral bij de complexe posttraumatische stressstoornis, de dissociatieve identiteitsstoornis en de dissociatieve stoornis NAO (niet anderszins omschreven).

Zowel in de kindertijd alsook later, is er een voorkeurstijl voor een bepaald biologisch afweerpatroon. Hoewel getraumatiseerde mensen vaak meerdere – elkaar afwisselende – patronen (uit zowel het arousal- als het dissociatief continuüm) gebruiken. Daarom is de uitkomst van biochemisch onderzoek en de behandeling met psychofarmaca niet altijd eenduidig.

D. Psychologische afweermechanismen
Psychologische afweermechanismen zijn in tegenstelling tot coping-mechanismen primair onbewust, maar wij kunnen ons door zelfreflectie wel bewust van ze worden. Ze behoren net als de biologische overlevingsmechanismen tot onze beschermingsmechanismen en worden ingedeeld in primitieve en rijpe afweermechanismen.1 We beschikken allemaal over deze mechanismen. Verdringen is het meest basale afweermechanisme, en je zou kunnen stellen dat alle andere afweermechanismen dienen om dit mechanisme een handje te helpen.

Primitieve afweermechanismen
Bij de meest ernstige vormen van vroegkinderlijk seksueel misbruik zien we vaker primitieve afweermechanismen, zoals loochening (wat verder gaat dan verdringing), projectieve identificatie, splitting en dissociatie.1
In contact met iemand die op dat moment veel primitieve afweermechanismen nodig heeft om zich te kunnen handhaven, kan de therapeut – wanneer hij hier sensitief voor is (of door oefening geworden) – merken dat haar energetisch veld instabiel en niet goed afgegrensd is. Omdat zij op dat moment slechts weinig nodig heeft om emotioneel te verdwijnen (bij loochening en dissociatie) of emotioneel te ontploffen (bij projectieve identificatie en splitting), moet je als therapeut heel bewust op eieren lopen om haar energetisch veld niet nog verder te destabiliseren.
Verminderde mentale (en fysieke) energie van een cliënt wordt door psychoanalytici toegeschreven aan de afweermechanismen zelf. Mijn hypothese is echter dat dit het gevolg is van het werk dat de cliënt moet verzetten om haar instabiele energetisch veld te containen (heftige en angstige gevoelens dempen en borgen). Mogelijk kost het ook om die reden de therapeut meer energie om juist deze kwetsbare mensen te behandelen (vergeleken met mensen met een sterke ik-functie en stevige ik-grenzen).
De therapeut moet als het ware steeds weerstand bieden om niet op dezelfde (negatieve) golflengte terecht te komen als cliënte, waardoor beiden elkaar in het negatieve versterken. Omzichtigheid en bewuste aandacht (zowel gericht op de ander als op de eigen emotionele reacties) en het containen van heftige negatieve emoties van cliënte, is dus van groot belang. Hierdoor kalmeert cliënte en worden haar heftige emoties in perspectief geplaatst. Humor kan hierbij een grote rol spelen. Ook kunst, muziek, verhalen en gedichten kunnen die rol vervullen.
Zowel bij structurerende als inzichtgevende therapieën moet in mijn optiek de – voor de getraumatiseerde mens broodnodige – comfortzone te allen tijde afgetast en gerespecteerd worden. Zo behoudt cliënte haar autonomie. De eigen emotionele reacties van de therapeut vormen min of meer zijn menselijk kapitaal: zij verschaffen richtingaanwijzers voor hoe om te gaan met haar. Daarvoor is wel nodig dat de therapeut bij zichzelf nagaat welk deel van de tegenoverdracht te maken heeft met cliënte, en welk deel met zijn eigen emotionele persoonlijkheidsstructuur en geschiedenis.


O Het parasympatische zenuwstelsel wordt aangestuurd door de hypothalamus (hersenaanhangsel) – waarbij de remmende neurotransmitter gaba een belangrijke rol speelt. Tevens spelen diverse hersenenzenuwen zoals de nervus vagus (de zwervende tiende hersenzenuw) een rol.12, 13

Projectieve identificatie
Ook dit mechanisme (concept van Melanie Klein) gebruiken we allemaal. Ieder maakt een eigen selectie uit de werkelijkheid en geeft hier – op basis van behoeften, frustraties en particuliere geschiedenis – een eigen interpretatie aan (waar men zich vervolgens mee identificeert, als zijnde de enige werkelijkheid). Dit is een beetje te vergelijken met de impressionistische schilderkunst. Projectieve identificatie is echter niet slechts mooi, maar kan ook tot allerlei communicatieve misverstanden met anderen leiden, die natuurlijk zo hun eigen kijk op de werkelijkheid hebben. Door een open gesprek met elkaar kan het echter ook tot verdieping van de relatie en tot een bredere kijk op de werkelijkheid leiden.
Het is de máte waarin en de specifieke manier waarop sommige vroegkinderlijk getraumatiseerde mensen dit mechanisme gebruiken, waardoor het tot heftige emotionele botsingen met anderen kan leiden. In dat geval worden niet te verdragen negatieve gevoelens van zichzelf – zoals verzengende woede – onbewust aan de ánder toegeschreven. Vervolgens reageert zij op die ander alsof díé deze gevoelens heeft (zij verdenkt hem er dus van woedend op háár te zijn). Hier ontbreekt een goede reflectieve functie waarbij de ander beleefd wordt als iemand met een eigen geest, eigen strevingen en eigen bedoelingen.6
Als de therapeut zich niet bewust is wat er gaande is en de projectie maar aanhoudt, kan het zo ver komen dat door het mechanisme selffulfilling prophecy de therapeut inderdaad boos wordt (negatieve tegenoverdracht).P


P Het is mogelijk dat het instabiele kwantumfysisch veld van degene die emotioneel op springen staat, op den duur – door resonantie in het spiegelneuronen-systeem van de therapeut – daadwerkelijk energetisch overgedragen wordt op de therapeut. Geavanceerde beeldvormende technieken van zijn hersenen zouden dit dan moeten kunnen aantonen.

Splitting
Dit mechanisme van zwart-witdenken/voelen wordt gebruikt als er sprake is van onvermogen om positieve en negatieve kanten van zichzelf of anderen te integreren tot één geheel. Het komt voort uit een poging te dealen met overmatig tegengestelde gevoelens die ouders of verzorgers oproepen. De ander (bijvoorbeeld die ouder of later de partner of de therapeut) wordt de ene keer geïdealiseerd en de andere keer volledig zwartgemaakt.
Splitting komt relatief veel voor wanneer er sprake is van een onveilige, gedesorganiseerde gehechtheid.1,6 Je kunt een gedesorganiseerde gehechtheid krijgen wanneer de ouder tegelijkertijd bron is van veiligheid en van angst, zodat het kind terechtkomt in een approach-avoidance-conflict. Enerzijds wordt het kind door het hechtingssysteem naar de ouder toe getrokken en anderzijds wil het voor die ouder weglopen. Hierdoor komt het in een emotionele spagaat terecht.

Rijpe afweermechanismen
Twee voorbeelden van rijpe afweermechanismen zijn sublimatie (een sociaal onaanvaardbare emotie omzetten in een sociaal aanvaardbare activiteit) en altruïsme. Het is opvallend hoe vaak ik deze rijpe afweermechanismen heb gezien bij vrouwen die aangesloten waren bij de lotgenotenvereniging VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling). Bijvoorbeeld een vrouw die misbruikt is en die nu zelf als gezinsvoogd kinderen beschermt, of anderen die als ervaringsdeskundige in de psychiatrie of als creatief therapeut nu zelf mensen die misbruikt zijn helpen. Ik zag deze bewonderenswaardige attitude vooral als zij, behalve een (eventueel formele) psychotherapie, ook een pad van existentiële aanvaarding bij de VSK of in de complementaire geneeskunde hadden bewandeld. Bij dit laatste doel ik niet op regressietherapieën met de intentie tot een onverantwoordelijke, onbeheersbare emotionele catharsis te komen. Ik doel op creatieve en lichaamsgerichte therapie, EMDR en mindfulnessmeditatie (zie hoofdstuk 10).

E. Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS)
Er is een sterke correlatie tussen een onveilige, gedesorganiseerde gehechtheid en latere psychopathologie. Deze correlatie wordt sterker in combinatie met onverwerktheid van verlies, misbruik of mishandeling.1,6 Met name bij misbruik en intentioneel mishandelen kan de ontwikkeling van de reflectieve functie ernstig worden geremd. De reflectieve functie is een maat voor het vermogen tot mentaliseren: het denken over de beelden die je over jezelf en anderen hebt, en dus ook het kunnen beleven van anderen als wezens met een eigen geest met eigen intenties.1,6 Wanneer het kind dat systematisch wordt misbruikt zich zou moeten realiseren wat de intentie van de dader is tijdens het misbruik, kan dit onoverkomelijk bedreigend zijn voor het kind, zeker als het om een ouder gaat. De reflectieve functie wordt dus mogelijk uit zelfbescherming geremd. Helaas is er mede hierdoor een gerede kans op de ontwikkeling van een BPS, waarbij splitting kenmerkend is.
Iemand met een gedesorganiseerde hechting heeft niet één enkelvoudig innerlijk werkmodel met representaties van zichzelf en de ander, maar er is sprake van verschillende bewustzijnsinhouden. Zolang deze geheugeninhouden gesplitst zijn en in het impliciete geheugen zijn opgeborgen, is het kind – en de latere volwassene – in staat zich op gedragsniveau te reorganiseren. Dan zie je de onderliggende fragiliteit van haar persoonlijkheidsstructuur alleen nog terug in bijvoorbeeld het hebben van dwingend gedrag, in rigiditeit of door een dwangmatige vorm van parentificatie (kind zorgt juist voor de ouder en wordt later als volwassene soms een dwangmatige helper).
Bij activering – wanneer deze fragmenten na een trigger opduiken in het bewustzijn – leidt dit echter niet tot integratie (tenzij zeer goed begeleid), maar tot een soort kortsluiting. Om emotionele explosie (overspoeld worden door emoties) te voorkomen, worden daarna de geheugeninhouden opnieuw defensief uit elkaar gedreven.1,6 Q
BPS heeft volgens het onderzoek van Nel Draijer voor 80 % een achtergrond van seksueel misbruik.20 Op grond van mijn ruim dertigjarige ervaring als psychiater met cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, vermoed ik echter dat dit percentage lager ligt. Ik schat het op ongeveer 50%. Ook hoogleraar klinische psychiatrie Judith Lewis Herman (Harvard University) spreekt over een dergelijk percentage.21
Iemand met een BPS kan later de geïnternaliseerde emotionele spagaat via overdracht reënsceneren in relaties, waardoor toenaderingspogingen en afwijzingen elkaar snel kunnen opvolgen. Dat houdt de andere partij lang niet altijd vol, zodat veel mensen met een BPS weinig lange relaties hebben. Dit draagt bij aan hun soms grote eenzaamheid.
Naast verschijnselen van PTSS en de relationele verwikkelingen door de gedesorganiseerde gehechtheidsstijl, komen bij mensen met BPS ook veelvuldig depressies, angststoornissen, slaapstoornissen en andere stoornissen voor.1,22

F. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Hyperalertheid (schrikachtigheid), nachtmerries en flashbacks (herbelevingen) komen bij veel mensen na een ernstig trauma voor. Als deze klachten echter na een halfjaar nog steeds aanwezig zijn, spreken wij van PTSS. De cliënte leeft min of meer continu in angst voor nieuwe victimisering. Door de herbelevingen worden mensen met PTSS voortdurend aan het trauma herinnerd. Als reactie hierop zien we bij hen vervolgens het afweerpatroon vluchten terug in de vorm van vermijding van situaties die lijken op de oorspronkelijke traumatische scène.
Tijdens een bedreigende situatie die vraagt om vluchten of vechten is een toestand van verhoogde arousal (fear-anger-system) functioneel. Maar wanneer deze neurofysiologische toestand na een halfjaar nog steeds bestaat terwijl het niet meer nodig is, of als zich herhaaldelijk situaties voordoen die deze toestand opnieuw oproepen, treedt er – mede door het hoge cortisolgehalte – schade op aan verschillende neurobiologische structuren.

Een mogelijkheid is schade aan de amygdala. Hierdoor kunnen heftige emoties moeilijker verdragen worden en affectieve toestanden moeilijker worden gemoduleerd.
Er is bij PTSS sprake van hyperalertheid: kleine prikkels die (in de verte) lijken op de misbruikscène kunnen al tot angst en overprikkeling leiden. Vooral de structuren rond de amygdala in de rechterhersenhelft kunnen door soms relatief neutrale prikkels gesensitiseerd raken.
Bij deze geconditioneerde angstresponsen is vooral het impliciete emotionele geheugen in de neuronale circuits rond de amygdala betrokken.

Ook aan structuren rond de hippocampus welke betrokken zijn bij expliciete geheugeninhouden treedt schade op door langdurig hoge cortisolgehaltes. Hierdoor wordt in de loop van de ontwikkeling van het kind de hippocampus kleiner en raakt zijn autobiografisch geheugen verstoord.

Q De geheugenfragmenten lijken in het ambigue trance field te blijven bestaan, zonder dat het bewustzijn in staat is geweest deze te integreren en uit te laten kristalliseren (zie bijlage). Hierdoor dreigt cliënte opnieuw overspoeld te worden door oude beelden, emoties, gedachten en gevoelens, die als nieuw aanvoelen.

Complexe PTSS
Bij de complexe PTSS leidt chronische traumatische stress ook nogal eens tot vermindering van de grijze stof (hersencellen) van de prefrontale cortex (deel van de neocortex dat direct achter het voorhoofd ligt). Ook dit deel van de hersenen is betrokken bij de emotieregulatie, bij betekenisverlening aan onze ervaringen, zaken in perspectief zien en planning.
Bij de complexe PTSS komen behalve afweerpatronen uit het fear-anger-system ook afweerpatronen uit het dissociatieve continuüm voor.
Soms is de scheidslijn tussen de complexe PTSS en de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) of de complexe PTSS en BPS slechts dun.

G. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
Hoe verder op het dissociatief continuüm, hoe groter de desintegratie (splitsing) van de verschillende facetten van de psyche. Aan het eind van dit continuüm bevindt zich de dissociatieve identiteitsstoornis (meervoudige persoonlijkheidsstoornis), waarbij de identiteit opgesplitst is in verschillende deelpersoonlijkheden (alters).
Het is een zeldzame stoornis die slechts kan ontstaan wanneer de chronische traumatisering voor het zevende jaar begint. Meisjes zijn er gevoeliger voor dan jongens. Ook de mate waarin men suggestibel is, draagt bij aan het vóórkomen hiervan. Hier vloeit de hypothese uit voort dat DIS mede ontstaat door zelfhypnose (verregaande tranceachtige vorm van je in jezelf terugtrekken) waarmee de harde realiteit wordt geweerd.
Vaak heb ik gezien dat de alters die als helpers fungeren, oorspronkelijk de fantasievriendjes uit de jeugd waren. Soms vertegenwoordigt de ene alter de tactiele beleving tijdens het trauma, terwijl de andere de visuele beelden bewaart. Behalve helpers (die verschillend van leeftijd kunnen zijn), zijn er ook minder prettige alters, zoals (delen) van de geïntrojecteerde dader. Degene die zich het vaakst in de gewone werkelijkheid manifesteert, wordt de host genoemd, ook wel de ANP (apparently normal personality), terwijl de andere alters in dit concept de EP’s (emotional personality) worden genoemd.23

In mijn optiek is de DIS goed te begrijpen wanneer we een analogie treffen met de kwantumfysica. Het ik-bewustzijn is bij DIS gesplitst in meerdere representaties.1,4,23 Wanneer de interne waarnemer zijn aandacht vestigt op een bepaalde bewustzijnstoestand samenhangend met een bepaalde alter, kun je je voorstellen dat hierdoor een – voor deze alter specifiek – kwantumveld uitkristalliseert en op de voorgrond treedt. De andere representaties van het ik-bewustzijn, die in het bewustzijn/geheugen gescheiden zijn van deze eerste representatie, zullen achterblijven of terug duiken in het immateriële, onbewuste kwantumveld (zie bijlage).

Soms hebben alters totaal geen weet van elkaar. Hierdoor kan het gebeuren dat wanneer de één een tijdje op de voorgrond is geweest, waarna er een ander verschijnt, deze laatste het gevoel heeft tijd kwijt te zijn. Dit is de manier waarop tijdsdistorsie (waarbij tijd niet alleen vertraagd, maar zelfs helemaal lijkt op te lossen), beleefd kan worden in een gefragmenteerde persoonlijkheid.
Mijn ervaring is dat het horen van stemmen (afkomstig van alters), welke samenhangen met bepaalde psychische constructen geënt op het misbruik, kunnen overgaan in een (mini)psychose. In dat geval raken de psychische constructen meer en meer hun symboliek kwijt en raakt hun architectuur gedesorganiseerd.
Hoewel je dissociatie op kunt vatten als een overlevingsstrategie omdat het volledig beseffen van zeer ernstige trauma’s op jonge leeftijd tot fatale psychologische destructie zou leiden, leidt verregaande splitsing van verschillende facetten van de psyche – als dat wat langer aanhoudt – tot destructie van gevoelige psychobiologische structuren. Dit vormt dus een ernstige ontwikkelingsinterferentie.

H. Lichamelijke klachten
Langdurig hoge cortisolgehaltes leiden op termijn tot allerlei lichamelijke klachten. Zo hebben mensen die als kind zijn misbruikt, significant meer hart- en longproblemen. Ook kunnen getraumatiseerde vrouwen soms last hebben van bekken- en buikpijnklachten of neuro-endocriene stoornissen, zoals aan de bijnier- of schildklierhormonen. Tevens kan er sprake zijn van meer immunologische problemen.3
Ernstige vroegkinderlijke stress kan verder leiden tot instabiele veldpotentialen met een verhoogde kans op epilepsie.

Eetstoornissen
Drie eetstoornissen komen bij vrouwen die seksueel misbruikt zijn relatief veel voor: anorexia nervosa (hoewel anorexia ook een genetische component kent), boulimia nervosa en BED (Bing Eating Disorder).
Depressie, impulsiviteit, troosteten, niet seksueel attractief willen zijn door te dik of juist te dun te zijn: al deze factoren kunnen meespelen. Als er veel gebraakt wordt, zoals bij anorexia en boulimia nervosa, kan er een kaliumtekort ontstaan. Hierdoor kunnen er hartritmestoornissen optreden, en een enkele keer zelfs een acute hartstilstand.

Conclusie
Vroegkinderlijk seksueel misbruik kan een veelheid aan meer of minder ernstige klachten en stoornissen opleveren. Deze kunnen beter begrepen worden als we zowel inzichten uit de neurobiologie, de kwantumfysica als de sociale wetenschappen combineren.
In hoofdstuk 10 beschrijf ik enige behandelstrategieën die je – als het kind eenmaal volwassen is geworden – kunt inzetten om de ergste nood na seksuele kindermishandeling te ledigen.

BIJLAGE

Kwantumfysica en wij
Hoogleraar wis- en natuurkunde Roger Penrose stelt dat wij het complexe bewustzijn in al zijn finesses slechts in enige mate kunnen begrijpen wanneer wij – naast de psychologische, filosofische, biologisch-dynamische, klassiek fysische en digitale (computermodel) paradigmata – óók de kwantumfysica erbij betrekken.7,8 Er is met redelijk grote waarschijnlijkheid aangetoond dat de werking van ons begrijpend, intentioneel bewustzijn een collectieve kwantum-coherente toestand vereist in (delen van) de neocortex (fylogenetisch jongste deel van de hersenschors; zie fig. 2).7,10,11
Ik voeg hieraan toe dat voor het werkingsmechanisme van het voor de traumatologie zo belangrijke fenomeen dissociatie – en wat dit fenomeen betekent voor het (ik-)bewustzijn, de waarnemingen en het geheugen – de kwantumfysica ook een goed verklaringsmodel biedt (zie onder kopje: Dissociatie).

Kwantumfysica voor dummy’s (reken ik mezelf ook toe)
Kwantumfysica houdt in dat onze diepste structuur twee gedaantes kent. Deze subtiele structuur doet zich namelijk enerzijds voor als oneindig veel mogelijkheden (waarschijnlijkheden) in de vorm van immateriële kwantumgolffuncties, en anderzijds als een enkel elementair deeltje dat zich binnen een atoomkern bevindt (zoals een quark).7-11 De immateriële status – die de kansdichtheid weergeeft van verschillende toestanden – kan onder bepaalde omstandigheden transformeren in een materiële status met één toestand. Dit gebeurt wanneer de kwantumgolffuncties worden gemeten of subjectief worden waargenomen. Hierdoor storten de kwantumgolffuncties in en materialiseren zich tot die ene toestand. Daardoor wordt het oneindig aantal potentiële mogelijkheden gedetermineerd tot één vast deeltje. Een concrete illustratie van het ambigue karakter van kwantumfysica is het tweespleten-experiment. Hieruit blijkt dat licht zich als deeltje (foton) óf als golffunctie gedraagt. Wanneer meerdere velden van kwantumgolffuncties met elkaar synchroniseren tot een collectieve kwantum-coherente toestand 7, is het denkbaar dat waarneming of meting tot concrete verschijnselen in de gewone realiteit leiden.7,9,10,11 Hierbij moeten wij niet – zoals in de film What the bleep do we know!? – denken aan grootscheepse volksverhuizingen waar mensen in zijn geheel kunnen verschijnen en verdwijnen en zelfs op meerdere plekken tegelijkertijd aanwezig kunnen zijn, maar aan veel subtielere zaken zoals minuscule, maar opmerkelijke wijzigingen in iemands bewustzijnstoestand.

Interne waarnemer
Mijn hypothese is dat het kind – gestimuleerd door waarnemingen vanbinnen en van buiten uit – zichzelf steeds meer gewaarwordt via kwantumfysische zelforganisatie. Hierdoor ontwikkelt zich een interne waarnemer en rijpt het ik-bewustzijn. Deze interne waarnemer heeft – zo veronderstel ik – een vergelijkbaar effect op kwantumgolffuncties als iedere andere subjectieve waarnemer. Dat betekent dat naarmate het kind ouder wordt, zijn onrijpe kwantumveld/(en) met een onbegrensd aantal mogelijkheden steeds meer wordt begrensd en gefocust. Dit zien wij soms symbolisch terug in dromen, waarbij het kind steeds minder hoog kan vliegen, totdat het met beide benen op de grond staat.
Het ontwikkelen van een interne waarnemer via kwantumfysische zelforganisatie (met multipliereffect) die vervolgens het ik-bewustzijn en andere bewustzijnsinhouden aanstuurt, vervangt met verve het oude begrip homunculus (mannetje in de hersenen dat voor dirigent speelt).

Spiegeldans
Tijdens het hechtingsproces spiegelt de ouder het kind en andersom. Bekijk voor meer begrip wat er fysisch gebeurt tijdens deze spiegeldans binnen de dyade ouder-kind de wiskundige principes spiegelsymmetrie, complementariteit en infinite regress (proces van steeds verdere gelaagdheid in de waarneming door twee spiegels tegenover elkaar te plaatsen).7,8
Het concept dat een pasgeborene een onrijp – nog niet tot ‘stof’ geworden, onbewust en nog niet gehecht – kwantumfysisch veld heeft met oneindig veel niet-uitgekristalliseerde mogelijkheden, vervangt ruimschoots het oude begrip tabula rasa.

Warme klomp cellen
Sommige deskundigen zijn van mening dat in de warme klomp cellen die wij als mens voorstellen kwantumfysische processen slechts een kleine plaats innemen, omdat de kwantumfysica op haar best is bij heel lage temperaturen. Het is inderdaad een hachelijke onderneming om fenomenen op microniveau al te gemakkelijk door te vertalen naar macroniveau en andersom. Het gebruik van technieken om onze hersenen en andere lichaamsdelen af te beelden, zoals de MRI en de MEG (magneto-encefalografie) – welke ook via kwantumeffecten werken – toont echter aan dat niets is uitgesloten.
Verder hebben al onze lichaamscellen (en sommige plantencellen ook) – waarschijnlijk niet voor niets, want zo werkt de natuur – een cel-skelet, waarvan microtubuli (holle buisjes) in de celmembraan een onderdeel vormen. Een microtubule heeft aan de binnenkant een wonderlijk mooie, geometrische (hexagonale) configuratie van twee spiraalvormig om elkaar heen draaiende proteïnepolymeren: vijf keer rechtsom en acht keer linksom. Bij elkaar dertien keer (drie opeenvolgende getallen uit de Fibonaccireeks (gulden snede). Deze buisjes zijn geschikt voor kwantumeffecten.7,10
Bovendien hebben piramidecellen – hersencellen die over de hele neocortex zijn verspreid12,13 – nog een extra functie om kwantumeffecten mogelijk te maken. Piramidecellen hebben namelijk presynaptisch (aan de kant van de hersencel waar neurotransmitters, chemische boodschappers, worden afgegeven) een prachtige, regelmatige honingraatstructuur (paracrystalline) en zijn daarom uitermate geschikt voor kwantumeffecten.7,10

Golffuncties/deeltjes genereren samen een geïnformeerd energieveld
Kwantumgolffuncties kunnen elkaar door interferentie versterken (in fase) en uitdoven (uit fase). Dit noemen wij superpositie. Vele met elkaar interfererende kwantumgolffuncties vormen samen een interferentiepatroon. Door synchronisatie (coherentie) van vele interferentiepatronen kan een collectief fijnmazig kwantumveld worden gegenereerd, waarin specifieke informatie zich samenbalt.7,10,11 Hiervoor is samenwerking (kwantumverstrengeling) tussen aparte (groepen) hersencellen nodig. Kwantumverstrengeling is het mysterieuze fenomeen dat natuurkundige objecten – bijvoorbeeld elektronen die ooit samen in één atoom zaten – op grote afstand op elkaar blijven reageren, zónder enig tijdsverschil.
Dat golffuncties een veld kunnen genereren, zie je bijvoorbeeld ook optreden wanneer een elektrisch signaal langs de celmembraan van een zenuwvezel wordt doorgegeven (actiepotentiaal). Er wordt dan tijdens deze actiepotentiaal tegelijkertijd een elektromagnetisch veld opgewekt, waarvan de richting loodrecht op de bewegingsrichting van de lading (de elektrische stroom) staat.

Kwantumholografische cloudopslag
Een kwantumveld in onze hersenen (en mogelijk ook gedeeltelijk daarbuiten) is een veld bomvol geconcentreerde informatie, bijvoorbeeld over zintuiglijke input. Volgens Walter Schempp wordt zintuiglijke informatie holografisch ‘opgeslagen’ in de dendrieten (hersencel-uitlopers) van de receptieve velden in de sensorische cortex (hersenschors).9 Dat verklaart ook waarom, wanneer de rechterhersenhelft is gesensitiseerd door trauma’s, er slechts een enkele stimulus uit de traumatische scène (trigger) nodig is om de héle traumatische scène op te roepen.
Waar precies het geheugen in onze hersenen zit, is anatomisch niet aan te wijzen; alleen de structuren die bij de geheugenópslag betrokken zijn (zoals de hypocampus en gyrus cinguli: zie fig. 2 onder par. C) kun je aanwijzen.11,12 De gedachte dat ons langetermijngeheugen mogelijk uit een kwantumfysisch veld (zoals een elektromagnetisch veld) bestaat en niet uit vaste deeltjes, is dus niet zo vreemd.

Dissociatie
Dissociatie is een splitsing van normaalgesproken geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, de perceptie en de identiteit. Zo kan de sensorische perceptie in meerdere modaliteiten worden opgesplitst. Bijvoorbeeld: ‘Het bééld van het gezicht van de dader vlak boven haar’ en ‘de tactiele gewaarwordingen tijdens de verkrachting’ blijven qua informatiestroom van elkaar gescheiden. Bij de kwantumholografische opslag van deze sensorische informatie9 vindt er in dit geval géén superpositie van de kwantumgolffuncties betreffende deze verschillende modaliteiten plaats. Er ontstaat géén collectieve kwantum-coherente toestand over het gebeuren en de gewaarwordingen worden gescheiden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Het hele gebeuren in één keer beseffen, met al zijn geuren en kleuren, is blijkbaar te bedreigend.

DIS
Bij DIS is het ik-bewustzijn gefragmenteerd. De interne waarnemer kan daardoor slechts afwisselend bepaalde geheugeninhouden/representaties van het ik-bewustzijn laten uitkristalliseren in de gewone werkelijkheid, en niet in één keer als geheel.

Literatuur
1. Nicolai, N. (red.) (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
2. Adriaenssen, P. (2013). Lezing op dertigjarige lustrumcongres VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling) op 30 oktober 2013.
3. Van de Putte, E.M., Lukkassen, I.M.A., Russel, I.M.B. & Teeuw, A.H. (red.) (2013). Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
4. Perry, B.D. (2001). ‘The neurodevelopmental impact of violence in childhood’. In: Schetky, D. & Benedek, E. (eds.), Textbook of child and adolescent forensic psychiatry. Washington D.C.: American Press, Inc, 221-238.
5. Schore, A.N. (2000). ‘The self-organization of the right brain and the neurobiology of emotional development’. In: Lewis, M.D. & Granic, I. (eds.), Emotion, development and self-organization. New York: Cambridge University Press, 155-185.
6. Fonagy, P. & Target, M. (1997). ‘Attachment and reflective function: Their role in self-organization’. In: Developmental review, 9: 679-700.
7. Penrose, R. (2005). Shadows of de mind: A search for the missing science of consciousness. London: VintageBooks.
8. Penrose, R. (2007). The road to reality: A complete guide to the physical universe. Vintage of GSM Books.
9. Schempp, W. (1993). ‘Cortical neural network models and quantumholographic neural technology’. In: Pribram, K.H. et al. Rethinking neural networks.
10. Beck, F. & Eccles, J.C. (1992). ‘Quantum aspects of brain activity and the role in consciousness’. In: Biophysics: Proceedings academy of science, 89: 11357-11361.
11. Heisenberg, W. & Davies, P. (2007). Physics and philosophy: The revolution in modern science. Harper Perennial Modern Classics.
12. Kandel, E.R. et al. (2000). Principles of neural science. New York: The McGraw-Hill Companies.
13. Panksepp, J. (2004). The archaeology of mind: Neuro-evoluotionary origin of human emotions. Norton.
14. Gilligan, S. (2011). ‘The utilization principle and generative change’. Lezing congres Ericksonian approaches to psychotherapy. Phoenix: 10 december 2011.
15. Aurajo, H.F., Kaplan, J. & Damasio, A. (2013). ‘Cortical midlinestructures and autobiographical-self processes: An activation-likehood estimation meta-analysis’. In: Front Hum Neurosci, 7: 548.
16. Newman-Norlund, R.D., Van Schie, H.T., Van Zuijlen, A.M.J. & Bekkering, H. (2007). ‘The mirror neuron system is more active during complementary compared with imitative action’. In: Nature Neuroscience, 10: 817-818.
17. Gilligan, S. (1997). The courage to love: Principles and practices of self-relations psychotherapy. Norton: New York.
18. Rogers, C.R. & Diamond, R.F. (1978). Psychotherapy and personality change. University of Chicago Press (nieuwe uitgave).
19. Simeon, D. (2004). ‘Depersonalisation disorder: A contemporary overview’. In: CNS drugs, 6: 343-354. New York.
20. Draijer, N. (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd. Langetermijngevolgen van seksueel misbruik van meisjes door verwanten (dissertatie). Amsterdam.
21. Herman, J.L. (1997). Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror. Harvard: Harvard University Press (Basic Books).
22. Rus, C.P. (2012). ‘Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen’. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 4.
23. Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S. & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural
dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton.