Tagarchief: Seksueel misbruik

Kenmerkend hiervoor is een gezags- of afhankelijkheidsrelatie waarbinnen het kind (het slachtoffer) misbruikt wordt door de dader voor eigen lusten. Onder seksueel misbruik van kinderen en seksuele kindermishandeling wordt hetzelfde verstaan.
*Dit misbruik heeft meerdere verschijningsvormen, bijvoorbeeld:
-Incest: seksueel misbruik van het kind door een ouder, verzorger of ander familielid. Het seksueel misbruik vindt in een vertrouwensrelatie plaats.
-Een meisje die door haar vriend wordt verkracht.
-Een man die kinderporno bekijkt
-Een man die meisjes zich laat uitkleden voor de webcam (grooming)

Tijd is rijp voor harde aanpak van klanten

Tijd is rijp voor harde aanpak van klanten

Plus interview met Carla Rus ‘Ernstige gevolgen voor slachtoffer seksueel misbruik’

In: Trouw, 11 juli 2015, pag. 9

Het Openbaar Ministerie is bezig met een 'heksenjacht' op klanten, zeggen advocaten. Er zijn nauwelijks veroordelingen. Wat zijn de gevolgen voor de slachtoffers? Ook rol voor hoteliers, websites en docenten bij strijd tegen uitbuiting.

Tekst: HanKoch, illustratie: Nanne Meulendijks

Tijd is rijp voor harde aanpak van klanten

Is de Valkenburgse zedenzaak uniek, met 29 klanten van de jonge prostituee Kimberly die voor de rechter verschijnen? Ja, omdat nooit eerder zoveel klanten zich moesten verantwoorden. "Nee", vindt officier David van Kuppeveld, "Er zijn immers nog veel meisjes en jongens die niemand in stilte hoort huilen als de volgende klant zich aandient, en de volgende, en de volgende .... "

Uit de woorden van de Maastrichtse officier van justitie klinkt de nieuwe trend door. Voor een niet onbelangrijk deel aangejaagd door Corinne Dettmeijer, de nationaal rapporteur mensenhandel en seksueel geweld tegen kinderen, heeft het Openbaar Ministerie het jachtterrein verbreed. Het is niet langer alleen de pooier, de loverboy of de mensenhandelaar die wordt gedagvaard. Die aanbieders van bijvoorbeeld seks met jonge vrouwen en meisjes kwamen al voor de rechters. Het zijn nu de klanten die voor het afnemen van de verboden dienst worden vervolgd. 29 bij de rechtbank Maastricht, na de zomer vier voor de rechter in Den Bosch. De heksenjacht is geopend, vinden de advocaten in de Maastrichtse zaak. Bij de nationaal rapporteur wordt een zucht van verlichting geslaakt, eindelijk wordt de vraagzijde vervolgd.

De noodzaak daartoe laat zich uit de cijfers verklaren. Vorig jaar werden 1561 mogelijke slachtoffers van mensenhandel geregistreerd tegen 1437 een jaar eerder. Twee op de drie slachtoffers worden uitgebuit in de seksindustrie. Ruim 80 procent van de slachtoffers is vrouw en een op de vijf daarvan is ook nog eens minderjarig, net als het meisje Kimberly in de Valkenburgse zedenzaak.

Veel cijfers over het aantal vervolgden voor een zedendelict, en met name voor betaalde seks met een minderjarige, zijn bij het OM niet te halen. Bij de uitstroom in de strafrechtketen, de reclassering, zijn wel verontrustende cijfers te vinden.

Zo is het aantal zedenzaken bij Reclassering Nederland vanaf 2009 meer dan verdubbeld. Die toename zit vooral in delicten tegen minderjarigen. En dan wordt een onderscheid gemaakt tussen 'hands-on'- en 'hands-off'-delicten. In het eerste geval gaat het om aanranding, ontucht of verkrachting. Bezit van kinderporno is een voorbeeld van een hands-off-delict. In die laatste categorie is het aantal zaken de laatste vijf jaar verdrievoudigd. Ontucht en verkrachting van minderjarigen is in die periode meer dan verdubbeld.

Veroordelingen voor betaalde seks met een minderjarige zijn er nauwelijks. Uit een analyse van de nationaal rapporteur blijkt dat sinds de strafbaarstelling in 2000 slechts vijftien keer een klant is veroordeeld, gemiddeld één per jaar. In zes andere zaken ging die veroordeling gepaard met bijvoorbeeld een straf voor kinderporno.

De noodzaak de klanten te vervolgen zit niet alleen in de cijfers. Ook wordt steeds meer duidelijk dat de gevolgen voor het slachtoffer zeer ernstig zijn. Het OM maakt zich daarbij ernstig zorgen over het gebrek aan compassie van de klant met het slachtoffer. Officier Van Kuppeveld ziet in de strijd tegen de uitbuiting van minderjarigen een rol voor bijvoorbeeld hoteliers, internetsites, leraren en mentoren, maar vooral ook klanten. Seks tegen betaling met minderjarigen is volgens hem uit te bannen mits de samenleving dat wil. "De schrijnende conclusie die uit de Valkenburgse zedenzaak voortvloeit, is dat we het kennelijk als samenleving niet hard genoeg willen."

Ernstige gevolgen voor slachtoffer seksueel misbruik

Joke Wilking

Geen relatie in stand kunnen houden, het contact met familie verbreken, wisselende korte vriendschappen hebben. Zelfs functioneren in een baan lukt hen niet. De gevolgen die de 'Kimberly's' van Nederland kunnen ervaren na herhaaldelijk seksueel misbruik zijn groot en legio. Hierover is steeds meer bekend.

Het vertrouwen in mensen in de directe omgeving is vaak ernstig geschaad. "Ze werden immers door niemand beschermd", zegt oud-psychiater en traumatoloog Carla Rus (62), die al meer dan dertig jaar met slachtoffers van seksueel misbruik werkt. "Als ze niet behandeld worden, is de kans groot dat ze opnieuw een trauma meemaken."

Meiden die in de puberteit als prostituee aan de slag gaan, worden volgens Rus vaak geronseld door een loverboy of komen via mensenhandel in de prostitutie. Als je als jong kind seksueel misbruikt bent, is de kans hierop groter. "Die meisjes verwarren intiem contact met seksueel contact," zegt Rus. "Ze zoeken intimiteit, maar hun antennes voor 'foute personen' zijn niet goed ontwikkeld. Zonder dat ze er erg in hebben, gaan ze over hun grenzen, en anderen overschrijden die van hen."

Vrouwen die herhaaldelijk misbruikt zijn, hebben vrijwel allemaal een complexe vorm van PTSS, zegt Rus. Dat is ernstiger dan de 'gewone' posttraumatische stress stoornis. Die geeft angsten, vermijding, nachtmerries, en somberheid. De traumatoloog:
"Hersenen van de mens zijn zo ontwikkeld dat ze bepaalde onaangename prikkels tijdelijk kunnen blokkeren. Wat ze hebben meegemaakt wordt in stukjes gehakt. Delen worden buiten het bewustzijn geplaatst. Op korte termijn is dat beschermend."

's Nachts of overdag, als het slachtoffer een situatie meemaakt die raakt aan het trauma, kan ze herbeleven wat er is gebeurd. "Voor de persoon is het alsof het misbruik op dat moment plaatsvindt. Ze kan bijvoorbeeld daadwerkelijk gaan gillen", legt Rus uit. "Zo snel mogelijk moet ze de realiteit weer in met woorden als: ‘Het is nu die en die datum, je bent nu hier bij ons, je bent op deze plek veilig.’


'Zonder behandeling krijgen meisjes als Kimberly een vreselijk leven'

Slachtofferhulp Nederland ziet dat het aantal meldingen van seksueel misbruik in 2014 ten opzichte van 2013 met 500 is gestegen naar bijna 6500. Schaamte, schuld, ontreddering, en angst zijn de voornaamste klachten waarmee mensen kort na het trauma aankomen. Op lange termijn is er een opeenstapeling van problemen: geen werk, moeizame relaties, enzovoort.
Schade beperken, door te luisteren, de reacties van de slachtoffers te normaliseren en het schuldgevoel weg te halen, is de eerste taak van een hulpverlener. Erkenning en veel steun in een betrouwbare omgeving is nodig voor herstel. Liefst in een gespecialiseerd centrum met meerdere meiden. Rus: "Het duurt lang, maar zonder behandeling gaan meisjes als Kimberly een vreselijk leven tegemoet."

Parabel over seksueel misbruik

Parabel over seksueel misbruik

Lezing ter gelegenheid van de laatste Dag tegen het Geweld van de VSK en tekst van deze lezing: Vertrouwen

Feike Santbergen

Verhaal van Carla Rus, voorgedragen door Carla Rus

Vertrouwen (tekst bij video)

Het woord vertrouwen is een van de belangrijkste woorden uit ons vocabulaire. Want de betekenis van dit woord is het cement van het fundament waarop wij staan. Niet alleen bij ons als mens, ook bij zoogdieren als honden, katten, dolfijnen, en bij alle vrije vogels in de lucht.
Eigenlijk zouden we als kind allemaal al in groep 1 van de basisschool voor het eerst het vak Vertrouwen moeten krijgen. De hele basisschool door zouden we er wekelijks mee moeten oefenen. En op de middelbare school zou het een hoofdvak behoren te zijn, terwijl het in het middelbaar beroepsonderwijs, op de hogescholen en de universiteiten opnieuw flink getraind zou moeten worden. Elke week weer, elke maand weer, elk jaar weer...

Maar helaas: je kunt dit vak niet op school leren. Dit vak leer je thuis. Leer je thuis van ouders en verzorgers die het zelf als kind ook ooit thuis hebben geleerd. Van hún ouders en verzorgers, die het op hun beurt ook weer thuis hebben geleerd. Vertrouwen zou zo mee kunnen doen met de estafetteloop op de Olympische Spelen....

Maar wát als je geboren wordt als een hulpeloos vogeljong in een nest vol gaten. Een nest welke door vader- en moedervogel slecht is dichtgemetseld, omdat ze zelf ook uit een nest vol gaten kwamen.
Gaten in je nest, geeft gaten in je verenpracht, in je ziel. Gaten die sommige verwarde zielen denken te kunnen vullen met hun prachtige jongen. Het is immers hun eigen vogeljong?

Mis, helemaal mis! Bij zo 'n manier van denken, zitten er niet alleen gaten in je verenpracht, maar ook in je hoofd en je hart. Je zou bij een dergelijk foutieve manier van denken en voelen voor het vak Vertrouwen een dikke nul krijgen.

Schermafbeelding 2015-09-16 om 20.16.33Alles gaat mis in dat nest, en toch.....
Een wonder: het vogeljong blijkt een bewonderenswaardige overlevingsdrift te bezitten. Vertrouwen kan hij in zijn eigen nest niet leren, maar verderop in de tuin en in andere tuinen zijn vogels die wel te vertrouwen zijn. Zaak is dus om zo snel mogelijk - desnoods denkbeeldig - het nest te verlaten en te hopen dat je, omdat je veel te vroeg uitvliegt, niet met een enorme klap op de grond terechtkomt...

Gelukkig dat op de vogelschool het vak Vertrouwen wél een hoofdvak is. Dus het vogeljong kan op die plek nog van alles inhalen wat hij in zijn nest gemist heeft. Zachte vogels met prachtige veren geven daar toegewijd les in het vak 'Vertrouwen en liefdevolle Aandacht', zodat de verkreukelde vogeltjes alsnog uit kunnen groeien tot unieke exemplaren van hun soort.
Omdat zij zoveel in te halen hebben, krijgen zij het advies het vak Vertrouwen ook op universitair niveau te volgen.
Dat is ontzettend moeilijk. Heleboel vogels uit goede nesten zouden het vak op dat niveau absoluut niet aankunnen. Ze vinden vertrouwen doodnormaal en vanzelfsprekend. Ze kijken er overheen. Ze kijken er doorheen. Ze hebben doodgewoon niet door hoe belangrijk vertrouwen wel niet is. Ze staan vast op de aarde, maar kennen soms hun eigen grond en hun eigen geestelijke rijkdommen niet. Ze lopen het risico slapend door het leven te gaan en soms kan alleen iets héél ergs hen wakker schudden...

Maar dat geldt niet voor onze verkreukelde vogeljongeren! Die zijn altijd heel alert en heel wakker. Soms een beetje té wakker...
Door de angst en het wantrouwen dat ze opliepen in hun nest, zijn hun ooglenzen uitgegroeid tot vergrootglazen, kunnen hun zenuwen zich ragfijn hebben vertakt, zijn hun oren soms gespitst op het hoofd vastgegroeid en blijven hun neusvleugels soms permanent opgetrokken. Daarom kunnen zij altijd alles beter voelen, ruiken en zien dan anderen. Zij kunnen zelfs dingen waarnemen, waar andere vogels - die op zich gevoelig van aard zijn - niet toe in staat zijn maar slechts kunnen bevroeden. De beelden die zij hiervan vormen in zichzelf zijn vergroot, soms groter dan levensgroot, reuzen met zevenmijlslaarzen, heksen met waanzinnig lange nagels, katten als tijgers...

Maar als zij slim zijn, gebruiken ze hun overlevingsdrang en doorzettingsvermogen om het vak Vertrouwen op universitair niveau te volgen. Dan leren ze alsnog wat andere vogels zomaar in de schoot geworpen hebben gekregen. Ze leren het dan op latere leeftijd, dat wel. Maar net als Eskimo's wel 100 woorden voor sneeuw hebben, kennen vogels die met veel bewonderenswaardige moeite op latere leeftijd hun doctoraal Vertrouwen hebben gehaald, vele betekenissen van het woord vertrouwen.

Ze kennen alle uithoeken, valkuilen, mogelijkheden tot overgave, angsten die erbij horen, en vooral: het bewuste besef van de weergaloze waarde van het begrip Vertrouwen.

En daarna? Daarna kunnen zij niet alleen nesten zonder gaten bouwen, maar kunnen zij bovendien hun verhaal doorgeven!
Een goed doorleefd verhaal is als een zaadje dat in vruchtbare aarde valt...: Zegt het voort..., zegt het voort..., ik mag er zijn, ik mag er zijn, met alles erop en eraan..., en met het doorgeven van mijn verhaal bescherm ik bovendien ándere bedreigde vogeljongeren.

Datzelfde vertrouwen kunnen wij hebben in het verschijnen van de 30 levensverhalen van lotgenoten in het boek 'De kracht van spreken'. Dit alles ter ere van het 30 -jarige jubileum van de VSK.

Dus: ga zo meteen in goed vertrouwen naar huis! Dank voor jullie bijdrage en/of aanwezigheid op deze laatste Dag tegen Geweld. Hiermee hebben jullie het nest dat we met elkaar vormen steviger gemaakt. Want het is de verbinding tussen mensen die ons aller geborgenheid schept.

Lezing seksueel misbruik en de Onzichtbaarheidsmantel

Lezing Seksueel misbruik en de Onzichtbaarheidsmantel

Lezing voor bestuurders en management van de jeugdzorg (Rotterdam en omgeving), 26 september 2013 en tekst van de lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg.

Feike Santbergen

Tekst bij deze lezing

SEKSUEEL MISBRUIK EN DE ONZICHTBAARHEIDSMANTEL

Even voorstellen:

Ik ben Carla Rus en heb 30 jaar als psychiater met seksueel misbruikte kinderen en volwassenen gewerkt.

In mijn verhaal over het misbruikte kind wil ik u uitnodigen om samen met dit kind de volledige weg af te leggen van zijn ouderlijk huis naar de poort van het 'Huis voor de Jeugd', zijn ontvangst aldaar, de gang die het kind vervolgens maakt door het gangenstelsel van jeugdzorg, om uiteindelijk terecht te komen in de achterkamer: de residentiële instelling.
Ik begin dus niet aan de achterkant, maar aan de vóórkant van het misbruikverhaal. Want bij seksueel misbruik binnen jeugdzorg gaat het meestal om een recidief, waarbij het eerste misbruik veelal in eigen familiekring plaatsvond. Hier zijn jeugdzorgwerkers in de achtervertrekken vaak niet van op de hoogte, omdat het niet in het dossier staat.
Daarom ga ik terug in de tijd, toen het kind nog met zijn ouderlijk gezin in een "gewoon" huis woonde.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 2013

Figuur 1.
Achter de voordeur van dit gewone huis, woont een kind dat niet alleen wordt verzorgd, maar inruil hiervoor ook wordt gebruikt als een sekspop: een ding om eigen behoeften op te bevredigen.

De dader, bijvoorbeeld de vader of een oom, bouwt de misbruikrelatie vaak sluipenderwijs via ingenieuze verleidingstechnieken op - waarbij het kind in het begin vaak geen idee heeft wat het overkomt en uit behoefte aan affectie argeloos in zijn strikken trapt.
Wanneer het kind zich eenmaal bewust wordt dat er iets verbodens gebeurt, is het vaak al zover ingezogen en medeplichtig gemaakt, dat het niet meer terugdurft. En als het toch tegensputtert, zet de dader het kind onder druk om te zwijgen en zegt dingen als: "Als je het tegen mama vertelt, ben jíj er de oorzaak van dat de familie uit elkaar valt!"

Aldus wordt het kind samen met de dader in een cocon opgesloten, afgesneden van de rest van de wereld.

Het eenzame kind krijgt in het geheim soms zoveel angsten te verduren, dat zijn geest een list verzint. Die geest splitst dan als overlevingsstrategie: emoties, cognitie's en gedrag - samenhangend met het trauma, in aparte stukjes op, en bergt deze op gescheiden plekken in het geheugen op.
Soms laat de geest het bewustzijn betreffende het trauma zelfs helemaal verdwijnen.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg

Figuur 2.
Je kunt dit laatste vergelijken met de tovertruc van Harry Potter met de "onzichtbaarheidsmantel". Wanneer de "Heer van het Duister"- wiens echte naam niet genoemd mag worden - hem bedreigt, gebruikt Harry Potter deze mantel om onzichtbaar te worden.
Die onzichtbaarheidsmantel heeft bij ons de wetenschappelijke naam dissociatie.

Deze verhullende mantel - oftewel dissociatie - beschermt het kind, maar belemmert ook zijn zicht op de realiteit. Hierdoor kan het gemakkelijk op zijn levenspad verdwalen.
Wees niet gerust, het gaat niet om een kleine groep van dit soort verdwaalde kinderen. Volgens prevalentiecijfers die tot stand zijn gekomen via zelfrapportage, wordt bijna 10 procent van de kinderen en jongeren onder de algemene bevolking misbruikt, meisjes twee keer zoveel als jongens.

Zo wil ik u ook niet geruststellen over het feit, dat ongeveer 75 procent van de ooit misbruikte mensen, het redelijk 'overleeft'. Dat wil zeggen: op eigen kracht, of soms met hulp, ontwikkelen ze hierna geen ernstige klachten of psychiatrische stoornissen, en kunnen zij zich maatschappelijk goed redden.
Hoe heuglijk deze uitkomst ook is, bij dieper doorvragen blijkt dat ook deze 75 procent er toch enige klachten aan over kan houden. Zoals bijvoorbeeld een gevoel van eenzaamheid, zich niet comfortabel voelen in bepaalde situaties of seksuele problemen.

Terug naar het kind waar u een tijdje mee oploopt:

Als het kind dat wordt misbruikt geluk heeft, komt het op zijn weg alerte volwassenen tegen - zoals een juffrouw, buurvrouw of huisarts - die vol goede hoop aan de poort van jeugdzorg aankloppen.
Aangezien de jeugdzorg slechts probleemkinderen uit probleemgezinnen binnenlaat, mogen wij aannemen dat de misbruikpercentages van kinderen die de drempel van jeugdzorg overstappen, een stuk hoger liggen dan die 10 procent. Mogelijk net zo hoog als in de psychiatrie, waar de schattingen oplopen tot 30 procent.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg-3

Figuur 3.
Toch heeft zelfs bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling slechts 12 procent van de meldingen en adviesvragen betrekking op seksueel misbruik. Bij de hoofdpoort van Bureau Jeugdzorg, de Toegang,  liggen de cijfers nog veel lager.
Dus niet alleen in de achterkamers - waar de commissie Samson van constateerde dat slechts 2 procent van de misbruikgevallen wordt opgemerkt door jeugdzorgwerkers - neen, al vanaf de poort tot diep in het gangenstelsel van jeugdzorg wordt seksuele kindermishandeling onder-gediagnosticeerd.

Wat schuilt er eigenlijk achter het gebrekkige signaleren van seksueel misbruik?

Een kind dat zijn ouder niet kan vertrouwen, heeft ook moeite andere volwassenen te vertrouwen. Je moet dus van 'goede huize' komen om het kind aan het praten te krijgen.
Zo'n 'goed huis' behoort jeugdzorg te zijn. Een huis waar mensen werken die niet alleen met ouders, maar ook met kinderen kunnen en durven praten en op niet-suggestieve wijze dóór durven vragen, het is tenslotte jéugdzorg en geen óuderzorg; een huis waarin niet te snel wordt gezegd dat het kind te jong is om zijn mening te geven; een huis waarin werkers niet alleen luisteren naar de verbále inhoud, maar ook letten op de wíjze waarop het wordt verteld, waardoor zij de signalen van misbruik beter herkennen; een huis waarin het gekneusde, verbrokkelde verhaal van het kind serieus wordt genomen en niet tussen de stoeptegels náást de officiële weg terechtkomt.

Helaas wordt het verhaal van het kind vaak juist wél gebagatelliseerd. Dit afschuwelijke feit berust op meerdere pijlers.

- 1. Zo is het kind vaak de enige getuige, terwijl de dader het misbruik vaak ontkent en de familie het uit schaamte voor de buitenwereld - en soms ook voor zichzelf - onzichtbaar maakt.

- 2. Een tweede pijler is, dat veel poortwachters en andere jeugdzorgwerkers onvoldoende hun licht opgestoken hebben over het thema mishandeling en in bijzonder het thema seksuele mishandeling. Hierdoor kunnen zij geen helder diagnostisch licht op het kind laten vallen.
Het woord diagnose komt uit het Grieks, en betekent: het nauwkeurig leren kennen.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg-4

Figuur 4.
De jeugdhulpwerkers zien in het halfduister wel de grove lichaamssignalen van kindermishandeling, maar niet de subtiele. En juist die subtiele wijzen op gééstelijke mishandeling, wat uiteindelijk de diepste wonden achterlaat.

Natuurlijk hoeven niet alle jeugdzorgwerkers te weten wat er met de hersenen van het kind gebeurt, wanneer het direct of indirect geconfronteerd wordt met de dader. Dat dan het angstcentrum in de hersenen - de amygdala -, als een gek elektrische signalen begint af te vuren, waardoor het kind in een toestand van hyperarousal komt, het sympathische onwillekeurig zenuwstelsel overheerst en de adrenaline-spiegel van het kind stijgt.

Maar jeugdzorgwerkers behoren wel te weten dat het kind dan gebruikmaakt van de verdedigingspatronen vechten, vluchten of verstijven, en zij behoren wel de zichtbare psychomotorische lichaamssignalen van deze hyperarousal op te merken.

Zo kan de jeugdzorgwerker aanvoelen dat de kinderhand klam aanvoelt, of zien dat het kind trilt of verbleekt, of dat zijn ogen donker worden door de verwijding van zijn pupillen; hij kan opmerken dat de ademhaling van het kind versnelt en dat het soms een houding aanneemt - bestaande uit licht opgetrokken schouders en een licht voorover gebogen hoofd, terwijl het jou met zijn donkere kijkers vanonder zijn bovenwimpers nauwlettend in de gaten houdt.
En wanneer het kind moegestreden onbewust het verdedigingspatroon 'totale overgave' kiest, hoeven jeugdzorgwerkers opnieuw niet precies te weten wat er dan in zijn hersenen gebeurt en dat dan juist het párasympathische zenuwstelsel overheerst. Maar ze kunnen wel zien dat het kind hierdoor een slappe pop wordt met een wat gedaald bewustzijn, waardoor het net lijkt of het er niet helemaal bij is. Werkers in het 'Huis voor de Jeugd' behoren te weten dát die overgave niet betekent dat de angst van het kind 'wel meevalt', integendeel.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 2013-5

Figuur 5.
Hier ziet u een plaatje van de hersenen, met daarop het angstcentrum - de amygdala -, dat een onderdeel vormt van het Lymbische systeem: ons zoogdierenbrein.
Bij gevaar reageert de amygdala heftig. Dit is functioneel. Maar bij chronische gevaar, kan de amygdala irreversibel (blijvend) ontregeld raken, en zijn functie niet meer goed uitoefenen. Hij gaat dan ook reageren op relatief onbelangrijke gebeurtenissen.

- Jeugdzorgwerkers denken vaak dat het kind altijd loyaal blijft aan zijn ouder, wat die hem ook aandoet.
Dit ligt in werkelijkheid echter genuanceerder.
Áls er al sprake is van loyaliteit, is deze vaak ambivalent van aard. Maar evenzo vaak bestaat die loyaliteit slechts uit een Stockholmsyndroom. Het kind wordt immers behalve mishandeld ook verzorgd door deze ouder, en móet uit lijfsbehoud dus wel loyaal blijven. Bij chronisch misbruik speelt bovendien hersenspoeling een rol.
Belangrijk voor jeugdzorgwerkers is dan ook om te weten, dat het kind dat chronisch seksueel wordt mishandeld, vaak een gedesorganiseerde hechting heeft. Omdat de ouder voor het kind zowel bron van veiligheid is als van angst, komt het kind in een - wat we in de ethologie: approach-avoidance-conflict noemen, terecht.
Door het meer of minder ontwikkelde hechtingssysteem wordt het kind in contact met de ouder - in realiteit of denkbeeldig - enerzijds naar de mishandelende ouder toegetrokken, maar door de angst keert het kind zich ook van de ouder af. Door deze psychologische spagaat kan het kind volledig immobiliseren, hetgeen wederom een valse rust uitstraalt.

- Er zijn vele instrumenten waarmee je het kind goed kunt zien en horen. In het 'Kwaliteitskader voorkomen seksueel misbruik in de jeugdzorg' worden er diverse genoemd. Ik noem hier expliciet: De Kleine Gids Kindermishandeling, het vlaggensysteem, en voor jongere kinderen, het boekje: Over privéplekjes en geheimen die niet oké zijn.
Daarnaast is mijn optiek een goed gevalideerd risicotaxatie seksueel misbruik nodig.

- Behalve goede diagnostiek van het kind is ook goede diagnostiek van ouders nodig. Nu is er vaak sprake van 'the rule of optimisme': het beste van ouders denken. Dat kun je nog wel doen bij ouders die uit onmacht hun kinderen slaan. Maar bij ouders die hun kinderen misbruiken, moet je zeer op je qui vive zijn. Dit soort ouders kunnen heel redelijk en charmant overkomen, maar het zijn vaak óf psychopaten, óf mensen die zelf in hun jeugd zijn beschadigd, waardoor ze bijvoorbeeld een borderline-persoonlijkheidsstoornis hebben.

We mogen in het laatste geval weliswaar mededogen met hen hebben, maar niet hun kinderen hieraan opofferen, waardoor l' histoire se répète: de geschiedenis zich herhaalt.

- 3.
Nog een pijler voor slechte diagnostiek aan de poort en verderop in het gangenstelsel van jeugdzorg, is: ANGST. Angst van de húlpverlener welteverstaan.

Het verhaal van het kind vol gruwelijke schendingen van zijn lichamelijke en geestelijke integriteit, is blijkbaar ook voor volwassenen soms zo moeilijk te verwerken, dat zij wegkijken. Net als in het verhaal van Harry Potter de beste tovenaars van Zweinstein soms ook te bang zijn voor de Heer van het Duister.
Het is het allesdoordringende besef dat de wereld - en mogelijk ook je eigen leefwereld - misschien helemaal niet zo veilig is als waar je altijd van uitging. Dat kan dus ook je éigen basic trust onder druk zetten, zodat er existentiële nood dreigt. Uit zelfbescherming en behoefte aan orde, kan dan de relatief sterke volwassene (on)bewust het kwetsbare en machteloze kind alleen laten met al het gruwelijks.

Ook ikzelf heb meermaals voor de spiegel moeten staan en mijzelf toe moeten spreken: "Carla, schaam je: ík hoef als volwassene het verhaal alleen maar aan te horen, terwijl mijn cliënt dit gruwelijks als kwetsbaar kind, dag in dag uit, heeft moeten ondergaan".

Een cliënt heeft recht op een hulpverlener die zijn angst overwint, want een cliënt kan nooit verder komen dan de angstgrens van de hulpverlener. Wel moet die hulpverlener in intervisieverband over zijn angsten praten, want als je besluit het kind écht te horen, ligt secundaire traumatisering ook bij jou op de loer. Hiervoor is een open cultuur nodig waarin je je kwetsbaar durft opstellen.
Wanneer de nare verhalen over seksueel misbruik het persoonlijk leven van de jeugdzorgwerker - zoals zijn eigen seksleven - negatief dreigen te beïnvloeden, behoort hij er minstens met één vertrouwenspersoon - binnen of buiten de instelling - over te kunnen praten.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 2013-6

Figuur 6.
Ik kom nog even terug op de poortwachtersfunctie van jeugdzorg. Wij hebben de neiging om de meest competente werkers dieper in de keten in te zetten. Daar zijn zeker experts nodig. Maar ook een poortwachterfunctie vereist grote expertise.

Ik zou u dan ook ter overweging willen meegeven, om juist bij de Toegang en aan de telefoon bij het AMK competente en ervaren hulpverleners neer te zetten. De beslisboom in het hoofd van ervaren hulpverleners gaat sneller, omdat zij takken kunnen overslaan. Daardoor kunnen zij het kind óf direct verder helpen, óf het rechtstreeks doorverwijzen naar de juiste plek, hetgeen een langdurige martelgang van het kind door alle schakels van de jeugdzorgketen voorkomt. Efficiënt opereren scheelt bovendien tijd en geld.
Ik neem aan dat u als bestuurders en managers hier wel gevoelig voor bent....

Een ander idee is, om een aan het AMK verbonden achtergeschakeld expertise-team te formeren, waarin jeugdzorg, ggz, vertrouwens- of kinderartsen en zo nodig de zedenpolitie, structureel samenwerken rond het thema seksueel misbruik.

Verder zou ik u ter overweging willen meegeven om bij het AMK ook consult- en adviesvragen op naam van het kind te laten registreren. Nu gebeurt dit alleen met meldingen. Hierdoor worden niet alle misbruiksignalen uit de diverse hoeken van de leefwereld van het kind geconvergeerd, met het risico dat pas laat verhoogde alertheid optreedt.

Wanneer het kind eenmaal is toegelaten aan de poort van het 'huis voor de jeugd', komt het een in een complex gangenstelsel terecht met diverse zijvertrekken.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 6b

Figuur 6b
Je komt er op de gangen volwassenen tegen die heftig met elkaar discussiëren over welk vertrek waarvoor dient en wie het gas en licht hiervan moet betalen; volwassenen die er niet over peinzen om delen van de Jeugdbescherming en de Raad voor de Kinderbescherming te integreren, zodat dingen niet langer dubbel gedaan hoeven te worden; werkers die torenhoge stapels dossiers met elkaar uitwisselen en die hier regelmatig over vergaderen: weliswaar met het hart op de juiste plaats, maar zonder al te veel de term seksualiteit in de mond te nemen.

- 4.
De weg door dit gangenstelsel binnen het 'Huis voor de Jeugd' wordt verder ook bemoeilijkt omdat er bij diverse splitsingen verbodsborden opdoemen met de tekst: 'WAARHEIDSVINDING VERBODEN'.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 2013-8

Figuur 7.
Je komt ze zowel tegen bij Bureau Jeugdzorg zelf, bij de afslag naar de Raad voor de Kinderbescherming, als bij forensisch diagnostische centra.

Kinderen die een strafrechtelijk pad aflopen, kunnen bij een dergelijk verbodsbord gemakkelijk langs de slagbomen glippen, maar de 95 procent kinderen die een civielrechtelijke pad bewandelen, een stuk slechter. Want door dit verbodsbord zijn de werkers van het 'Huis voor de Jeugd' opnieuw bang om precies uit te zoeken wat het kind thuis nu is overkomen. Ze stuiten dan immers ook op de vermoedelijke dader, echter: deze 'Heer van het Duister' geniet in onze samenleving rechtsbescherming. Hierdoor mag zijn naam eigenlijk helemaal niet genoemd worden....
Maar het kind wordt nu eenmaal niet in een vacuüm misbruikt.... Je zult dus de werking van het gruwelijke poppenspel nooit echt kunnen doorgronden, als de poppenspeler buiten beeld blijft.

Aldus zorgt dit verbodsbord ervoor, dat werkers slechts mondjesmaat aan "diagnóstische waarheidsvinding" durven doen.
Misschien zou het hen helpen wanneer het bord wordt veranderd in: "Strafréchtelijke waarheidsvinding verboden". Hierdoor zouden jeugdzorgwerkers wél de legitimiteit en de toestemming ervaren, om precies uit te zoeken wat er is gebeurd. Maar niemand is nog op dit idee gekomen.

- Uiteindelijk kan de jeugdige dan terechtkomen in een van de achtervertrekken van jeugdzorg: een leefgroep binnen een residentiële instelling.
De leefgroep beoogt een tijdelijk thuis te zijn, waar een intiem klimaat heerst dat warmte en bescherming aan de jeugdige biedt.
Kom daar maar eens om! Want zo'n leefgroep is een smeltkroes waar kinderen hun trauma's op elkaar en op jeugdzorgwerkers uitleven. Dat levert zeer complexe groepsdynamica op.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 2013-9

Figuur 8.
Het misbruikte kind lijdt aan aangeleerde verwarring tussen intimiteit en seksualiteit en heeft vaak seksualiserend gedrag. Juist in een situatie van machtsongelijkheid en afhankelijkheid - op dit punt is een leefgroep vergelijkbaar met de thuissituatie -, kan de jongere via het fenomeen overdracht onbewust de traumatische ervaring reënsceneren. Het kind kan dus gevoelens, die oorspronkelijk opgeroepen werden door de ouder, projecteren op de jeugdzorgwerker.

Bij jongere kinderen valt dit seksualiserende gedrag - dat niet conform de leeftijd is, misschien nog op. Maar bij pubers is dit soms nauwelijks te onderscheiden van het normale, gezonde experimenteergedrag. Alleen mist bij deze jongeren vaak de 'sexual awareness'. D.w.z.: de antennes aan de persoonsgrenzen, waarmee je normaliter aftast hoever de ander seksueel met je wil gaan, zijn bij deze jongeren beschadigd. Daardoor kunnen bij hen ook tijdens dit gewone experimenteergedrag toch eerder ongelukken gebeuren.

Jeugdzorgwerkers moeten bijzonder op hun hoede zijn om niet mee te gaan in dit ongezond seksualiserend gedrag van jongeren. Open met elkaar spreken over gezonde en ongezonde seksualiteit, zowel jeugdzorgwerkers onderling als ook met jeugdigen zelf, is hiervoor een must.

Omdat misbruikte kinderen vaak over een onveilige gehechtheidsstijl beschikken, kan via diezelfde overdracht tussen jeugdige en hulpverlener ook het approach-avoidance-conflict zich herhalen.
De jongere zoekt eerst affectie bij zijn hulpverlener, maar bij te grote nabijheid herleeft het verinnerlijkte trauma, waardoor de jongere geschrokken weer ruw afstand neemt. Bijvoorbeeld door de hulpverlener - die eerst op een voetstuk stond, met een klap hiervan af te laten vallen.
Onveilig gehechte kinderen branden zich dus snel aan te grote intimiteit.
Het is daarom zaak dat jeugdzorgwerkers zeer omzichtig omgaan met het fenomeen afstand - nabijheid. Knuffelen blijft belangrijk, maar je moet niet al te gemakkelijk troostend je arm om een misbruikt kind heenslaan. Eerst vragen of dit goed is, en van tevoren precies aangeven wat je van plan bent, lost vaak al veel op.

Verder moeten jeugdzorgwerkers voorzichtig zijn met het hebben van een té exclusieve band met een jeugdige. Wees dus als jeugdzorgwerker niet te gevoelig voor uitspraken van een jongere als: 'Je bent de enige die mij echt begrijpt', ook al streelt dit je ego.
Door een te exclusieve band ligt zowel herhaling van seksueel misbruik - in dit geval met een verdwaalde hulpverlener - op de loer; als ook op verwikkelingen ten gevolge van het zojuist genoemde approach-avoidance-conflict.
De oplossing is relatief eenvoudig: een jeugdige zou altijd twéé mentoren moeten hebben, die regelmatig met elkaar overleggen. Hier behoort de jeugdige van op de hoogte te zijn, en hier zo nodig bij aanwezig te zijn. Dit bootst het meest een gezonde gezinssituatie na.

Daarnaast is mijn advies bij het schrijven van een veiligheidsplan voor de leefgroep, om zoveel mogelijk rekening te houden met specifieke triggers die de getraumatiseerde kinderen kunnen ontregelen.
Triggers zijn situationele factoren die op de misbruiksituatie lijken. Bijvoorbeeld het 'tijdstip van 4 uur 's middags' - als het misbruik na schooltijd plaatsvond, of: 'onverwacht het licht uitdoen', bij kinderen die 's nachts werden misbruikt.
Wanneer een kind nachtmerries of herbelevingen betreffende het trauma heeft, is het zaak dat de jeugdzorgwerker het kind uit de herbeleving haalt, door het kind duidelijk te maken waar het zich nu bevindt, en dat het op déze plaats veilig is.
Maar dan moet deze plaats natuurlijk ook wel echt veilig zíjn!

Jeugdzorgwerkers kunnen hun vak alleen goed uitoefenen, wanneer zij hierbij stevige support van u als bestuurders en managers krijgen. Daarvoor is nodig dat u in uw denken en handelen niet voortdurend abstract boven de materie blijft hangen, zodat u te hoog overvliegt.

Lezing over seksueel misbruik binnen de jeugdzorg 2013-10

Figuur 9.
Daarom raad ik u aan, af en toe uw lieslaarzen aan te doen om náást uw jeugdzorgwerkers met uw poten in de modder te staan, om te bezien wat daar ter plekke nodig is.

Alleen door uw steun kunnen jeugdzorgwerkers met passie en aandacht hun moeilijke vak uitoefenen: een beschadigd kind echt een nieuwe kans geven.

- - - - Dank voor uw aandacht - - - -

Literatuur
1. Bonnet R. De Kleine Gids Kindermishandeling Deventer: Kluwer; 2013
2. Brilleslijper-Kater SN. Beyond words: Between-group differences in the ways sexually abused and nonabused preschool children reveal sexual knowledge. Enschede: Febodruk; 2005.
3. Commissie-Samson. Omringd door zorg, toch niet veilig. Den Haag: Boom; 2012.
4. Duin A van. Expertisecentra Kindermishandeling. Het Kind Eerst 2012; 1.
5. Edwards S, Turnell, A. Veilig opgroeien. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; 2009.
6. Geuze, A. Over privéplekjes en geheimen die niet oké zijn. Veessen:
http://www.praktijkdoen.nl; 2013.
7. Graaf H, Rademakers J. Seks in de groei. Utrecht: Rutgers Nissogroep; 2009.
8. Nicolaï N (red). Psychotherapie na seksueel misbruik. Amsterdam: Boom; 2000.
9. Rus CP. Bruisend en Breekbaar. Tijdschrift voor Humanistiek. UvH: 2006; 28: 99-110.
10. Rus CP. Wie luistert naar het kind? Over wat er allemaal misging met een melding van kindermishandeling. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2009; 64:1105-1118.
11. Rus CP. Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2012; 67(4).
12. Rus CP. Wat niet gezien en onbesproken blijft. Een ggz-commentaar op het rapport van de commissie-Samson. Maandblad

De twaalf discipelen van Geert

De twaalf discipelen van Geert

Over seksueel misbruik binnen de kerk

Volkskrant, 16-10-2010 (en op vk.nl/opinie), Auteur: Henk Müller

HET BORDES Columnist Thomas von der Dunk vraagt zich op de site af hoe de ‘twaalf discipelen van Geert’ zich voelden toen ze op het bordes stonden. En hij is razend nieuwsgierig welke kandidaten er nièt bij Wilders doorkonden. Het kabinet is volgens hem ‘oer-Nederlands jaren-vijftig establishment, met Marks persoonlijke oppas Opstelten – what’s in a name – als onze nationale burgemeester Dickerdack. ’Rutte heeft in elk geval wel erg veel vaderfiguren om zich heen verzameld - naast Donner, die met zo’n voogdijrol al tijdens Balkenende I ervaring heeft opgedaan, ook nog professor Rosenthal. Volledig op safe spelen: misschien is het gezien de vele kaartenhuizen waar deze coalitie links en rechts op stoelt, niet onverstandig, maar van de ons beloofde frisse wind komt zo natuurlijk weinig terecht.’ Het is inderdaad even wennen laten veel reageerders weten, maar of dit kabinet een ramp is?
‘Beste Thomas, ik weet dat u het goed bedoelt maar ik persoonlijk wacht af wat dit kabinet ons gaat brengen. Het is immers vaker gebeurt dat de werkelijkheid anders uitpakt dan wat het kabinet van plan was te doen’, aldus een van hen.

DE RECHTBANK Mohammed Abdulrahman, werkzaam bij de Wereldomroep, schrijft in een column dat moslims niet bang hoeven te zijn voor wat het kabinet moslims gaat brengen. ‘Wanneer we hier in Europa onze burgerrechten verdedigen moeten we ons wel één ding bedenken. Dat we hier deel uitmaken van een samenleving die gebaseerd is op het idee dat iedereen, ongeacht afkomst of overtuiging, gelijk is en dezelfde rechten heeft om zijn religie of cultuur te praktiseren.
‘Alleen al het feit dat een handvol immigranten en autochtone Nederlanders een invloedrijk politicus voor de rechter kan slepen spreekt boekdelen. Het illustreert dat hier het recht boven alles staat. ’ Kom daar maar eens om in de landen van herkomst, constateert hij: ‘laat moslims ook eens naar zichzelf kijken’.

HET KLOOSTER Het kabinet mag dan een kans krijgen, wat betreft oud-psychiater Carla Rus heeft de commissie-Deetman zijn kans gehad, en gemist. Op de site schrijft ze wat er zoal is misgegaan. Rus heeft jaren met slachtoffers van seksueel misbruik gewerkt en beschrijft hoe de commissie de slachtoffers ‘helpt’. De eerste bijeenkomst vond in een klooster plaats en in de commissie zitten leden in dienst van de kerk. Rus krijgt bijval van reageerders. ‘Ze heeft helemaal gelijk. Deetman kan dan een goed onderzoeker zijn, van hulpverlening heeft hij geen kaas gegeten. Na zijn toezegging dat er eerst meteen hulp voor de slachtoffers moest komen, had ik nog even hoop. Maar toen het daarna maandenlang stil was, wist ik dat ik weinig van hem kon verwachten en heb me dus, net als een aantal andere slachtoffers, nog maar even niet bij hem gemeld. Gelukkig maar, want zoals het nu gaat, komen velen van ons van de regen in de drup. Deetman vergeet gewoon het belangrijkste: een veilige plek. We hebben niet voor niets zo lang onze mond niet open gedaan’, aldus één van hen.

Keus bij mishandeling: hoog- of zelfverraad

Keus bij mishandeling: hoog- of zelfverraad

Het conflict dat Hirsi Ali in haar film verbeeldt is niet typisch voor de islamitische wereld. Ook zwaar christelijke vaders misbruiken vrouwonvriendelijke teksten in de Bijbel als excuus voor hun daden. En verraad speelt een sleutelrol.

Carla Rus

In: Trouw, Podium, zaterdag 4 september 2004

VROUWENONDERDRUKKING

Ayaan Hirsi Ali heeft met haar samen met Theo van Gogh gemaakte film Submission weer een groot deel van de gelovige islamieten geshockeerd. Ook is het koren op de molen van die Nederlanders die de islam een achterlijke cultuur vinden. 

Helaas betreft de shock vooral de vorm van de film en de heiligschennis van de islam, en niet de misstand die Hirsi Ali aan de kaak wil stellen dat islamitische vrouwen onder hun sluiers soms de littekens van (seksueel) geweld verbergen. Zij heeft voor het maken van de film gesproken met vrouwen die in een blijf-van-mijn-lijfhuis waren opgenomen. Uit een onderzoek van het Trimbos-instituut blijkt dat zestig procent van de bewoners van blijf-van-mijn-lijfhuizen allochtone vrouwen zijn. Een groot deel van hen is islamitisch. Toen ik in 1983 mijn werk als psychiater/traumatoloog startte, was dit percentage slechts tien procent. Verder blijkt dat de vrouwen steeds vaker zwaar zijn mishandeld of kampen met ernstige psychische problemen. Zo is het aantal zelfmoordpogingen bij allochtone meisjes gemiddeld vijf keer zo hoog als bij autochtone, en is het aantal geslaagde zelfmoorden twee keer zo hoog. De blijf-van-mijn-lijfhuizen blijken met een groot capaciteitsprobleem te kampen.

De film is tevens een aanklacht tegen de vrouwonvriendelijke teksten in de Koran. Die zetten volgens haar aan tot mishandeling. Het door Hirsi Ali's verbeelde conflict is echter niet typisch voor de islamitische wereld.
In de vijftien jaar dat ik als traumatoloog met geweldsslachtoffers heb gewerkt, betrof dit regelmatig de behandeling van meisjes en vrouwen uit een zwaar christelijk milieu. Ik weet dus hoe groot de worsteling van deze vrouwen kan zijn met God. Immers, de aardse vader die hen mishandelt, lijkt een monsterverbond te hebben met de hemelse vader, die deze mishandeling toestaat. Vanaf de kansel wordt gepredikt dat God liefde is en hen, indien zij hem eerbiedigen, beschermt. In de praktijk staat God toe, dat hun vader of een ander familielid, zijn wil met haar doet. Een schrijnend voorbeeld hiervan is een vader die voor het slapengaan van zijn dochters uit de Bijbel voorlas, terwijl hij tegelijkertijd met zijn hand onder de dekens zat.

Ook de Bijbel staat vol met vrouwonvriendelijke teksten en ook die worden soms als excuus gebruikt door mishandelende vaders. Zo wordt bij incest door de dader soms naar voren geschoven, dat Lot kinderen verwekte bij twee van zijn dochters, en dat de Bijbel hier geen woord aan vuil heeft gemaakt; sterker nog: God stond toe dat uit deze vader-dochterrelaties twee sterke volkeren groeiden.
Hoewel in de behandeling van deze slachtoffers zorgvuldig aandacht besteed moet worden aan die verstrengeling tussen godsdienst en mishandeling, moet er aan de andere kant ook voor worden gewaakt dat de focus op de afzijdige God niet als afleidingsmanoeuvre gaat dienen voor een ander schrijnend besef. Namelijk dat het meisje in de gewóne realiteit wordt mishandeld door iemand die eigenlijk zorg voor haar zou moeten dragen, en dat ze ook nog eens in de steek wordt gelaten met dit probleem. Het is soms minder moeilijk om de worsteling met de verre God aan te gaan, dan tot je door te laten dringen dat je niet werd beschermd door je moeder, tante, buurvrouw, etcetera.
Wat betreft moeder komt daar nog eens bij, dat als het meisje zich met haar gaat identificeren, ze verstrikt raakt in moeders verraad. Dit leidt tot zelfverraad en tot versterking van het schuld- en schaamtegevoel. Mishandelde en misbruikte kinderen zijn vaak nog zo loyaal ten opzichte van hun ouders, dat het voluit boos op hen worden of afstand van hen nemen, als hoogverraad wordt gevoeld. Dan plegen ze nog liever zelfverraad.

Naast overeenkomsten tussen de slachtoffers uit een zwaar christelijk milieu en die uit het islamitische milieu, zijn er ook verschillen. Zo worden islamitische vrouwen bij het naar buiten komen met hun trauma vaak beticht van het feit dat zij de 'eer' van de familie aantasten. Autochtone vrouwen worden vaak beticht van het feit dat ze de 'harmonie' van het gezin verstoren en er de reden van zijn dat de familie uit elkaar valt. Ook zijn er aanwijzingen dat de repercussies voor een islamitisch meisje groter zijn dan voor een christelijk meisje. Zo is eerwraak nieuw in onze samenleving.
Overigens komt seksueel geweld in gelijke mate in christelijke en niet-religieuze milieus voor. De vrouwonvriendelijke teksten uit de Bijbel geven de daders een excuus, maar zetten waarschijnlijk nooit rechtstreeks aan tot die misdaad. Wellicht geldt dit ook voor de koranteksten.

Misschien is het voor islamitisch Nederland gemakkelijker om te ageren tegen de vorm van de film, dan er écht bij stil te staan wat mishandeling voor vrouwen betekent. En wat betreft het autochtone deel van de bevolking: steken we de hand in eigen boezem.
Hirsi Ali is een waardige vaandeldrager van de derde feministische golf. Haar uitlatingen zijn heel wat milder dan van haar voorgangers uit de eerste en tweede golf. Zij heeft met haar spraakmakende verbeelding het verschrikkelijke drama van huiselijk geweld blootgelegd, dat altijd in het verborgene plaatsvindt.

Laat justitie gezinsvoogden met rust laten

Laat justitie gezinsvoogden met rust laten

Zaak-Savanna

In: Trouw, 20 december 2006

Kinderen willen we zolang mogelijk bij hun biologische ouders laten. Politiek-maatschappelijk hebben wij in Nederland - in tegenstelling tot bijvoorbeeld de VS - gekozen voor deze benadering. Daarmee hebben we de hier onlosmakelijk mee verbonden extra veiligheidsrisico’s op de koop toe genomen.
Reeds decennialang worden er vijftig tot tachtig kinderen per jaar zodanig door hun ouders mishandeld dat zij de dood vinden. Tot voor kort was de maatschappij hier blind voor en werd er in de media bijna niet over gerept. Ondertussen modderden hulpverleners onder slechte organisatorische voorwaarden en met te weinig mankracht voort, om er toch van te maken wat ervan te maken viel. Nu de maatschappelijke blindheid voor kindermishandeling eindelijk lijkt te worden opgeheven, krijgen diezelfde hulpverleners er de schuld van.

Toch is het te begrijpen dat de maatschappij zo reageert. Kindermishandeling kan bij een ieder heftige gevoelens van ontzetting en machteloosheid oproepen. Deze gevoelens zijn moeilijk te verdragen en als het dan een keer goed misgaat, richten we onze morele verontwaardiging op de hulpverlener aan wie wij onze collectieve verantwoordelijkheid hebben uitbesteed.


Nu kindermishandeling zichtbaar is, krijgen hulpverleners de schuld


Toch verwacht je van het Openbaar Ministerie een andere houding, ondanks de mogelijkheid dat de gezinsvoogd nalatig is geweest. Door het strafrechtelijk vervolgen van de hulpverlener toont het OM dat bij justitie weinig idee bestaat van de ingewikkelde problematiek waarmee een gezinsvoogd te maken heeft.
Ten eerste hijgen er in de nek van de gezinsvoogd diverse officiële instanties, die haar opzadelen met een disproportioneel, vaak overdreven gejuridificeerd administratief systeem vol rechtsregels, waarmee valse zekerheid wordt geschapen. Dit houdt de hulpverlener van haar echte werk af: het onderzoeken en begeleiden van het (cliënt)en-systeem via direct contact.
Daarnaast moet zij een soms ondoenlijke dubbelrol vervullen. Enerzijds moet de gezinsvoogd namelijk een vertrouwensband met de ouders opbouwen, zodat ze hen zo goed mogelijk kan begeleiden bij de opvoeding; anderzijds moet zij als een politieagent in de gaten houden of er ingegrepen moet worden. Dit vergt twee verschillende attitudes. Voor de eerste rol wordt geduld, vertrouwen en 'positief denken' gevraagd. Het is dan haar taak om in zeer moeilijke situaties waarvan de meeste mensen moedeloos zouden worden, toch nog lichtpuntjes te zien. Zij moet manoeuvreren in een donker huis met dichtgetimmerde ramen. Dit eist een zekere mate van tunnelvisie, van hoop houden tegen de klippen op. Maar wanneer dit allemaal onvoldoende oplevert, moet er soms vrij plotseling een omslag plaatsvinden naar de tweede rol. In plaats van náást de ouder te staan, komt de hulpverlener tegenóver de ouder te staan.
Even daarvoor was de houding van de hulpverlener ten opzichte van de ouder: 'toe maar, het lukt wel, ik zal je helpen om in de ouderrol te groeien'. Maar in de tweede houding geeft de hulpverlener de ouder een brevet van onvermogen en wordt die zelfs (tijdelijk) uit zijn functie ontheven. Dit is niet alleen heel moeilijk voor de ouder, die zich verraden voelt en die hier soms agressief op kan reageren, maar dit is ook moeilijk voor de hulpverlener.
Die moet bovendien de hobbel nemen dat ook haar eigen begeleiding is mislukt. Daarom is het nodig dat er voldoende tijd wordt ingeruimd voor het in teamverband kritisch meekijken van collega's, die minder direct betrokken zijn bij deze casus.
Ook moet er voldoende tijd zijn voor intervisie, overleg tussen collega’s die niet direct samenwerken, om te kunnen reflecteren op gevoelens van plaatsvervangende schaamte, boosheid, angst, onzekerheid, machteloosheid et cetera. Intervisie beschermt de hulpverlener aldus tegen secundaire traumatisering, die als gevolg kan hebben dat ze geen heldere beslissingen meer neemt of zelfs onderuit gaat.
Het is makkelijk om als OM vanachter een dikke stapel witte paperassen het vingertje te wijzen naar de laatste, meest kwetsbare schakel van de hulpverlenersketen: de gezinsvoogd die met haar poten in de modder staat. Terwijl zo iemand ook slachtoffer is van de gemankeerde cultuur bij jeugdzorg.
Dit strafproces zal ongetwijfeld nog meer gejuridificeerde procedures binnen de jeugdzorg oproepen. Deze tijd en energie kan echter beter gestoken worden in bijscholing in diagnostiek en geprotocolleerde risico-analyses.
Wanneer het referentiekader van de jeugdzorg minder op procedures en meer op de inhoud gericht gaat worden, zal dit tevens de samenwerking met de GGZ en daardoor de efficiëntie ten goede komen. Daarnaast moeten zowel de jeugdzorg als de GGZ beter naar mensen uit de natuurlijke omgeving van de cliënt gaan luisteren en hen als serieuze medestander leren zien.
In plaats van een strafrechtelijk onderzoek zou de jeugdzorg haast moeten maken met het instellen van een tuchtcollege, die beter dan het OM na kan gaan of een hulpverlener in gebreke is gebleven. De lering die hieruit getrokken wordt, kan dan onmiddellijk ingezet worden voor de zorg van het kwetsbare kind, waar alles uiteindelijk om draait.

Carla Rus

Kinderen van het licht

Kinderen van het licht

Column in: Perspectief, tijdschrift van de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling, juni 2007

Schermafbeelding 2015-09-16 om 19.07.37Elk kind heeft recht op het respecteren van zijn fysieke en psychologische grenzen en het ontvangen van onvoorwaardelijke liefde. Alleen dan kan een mensje in de knop tot volle bloei komen en uitgroeien tot een evenwichtig mens dat op zijn beurt een nieuwe generatie mensenkinderen onvoorwaardelijk kan liefhebben. Om deze geborgenheid te bereiken moeten we ons als volwassenen tegenover íeder kind betrokken opstellen en zonodig ingrijpen. Niet alleen thuis, ook op school, op de sportvereniging, op straat en in elke leefruimte van het kind.


Geborgenheid geven is bemoeien: elk kind heeft recht op bemoeizorg.


Ook al gaat het om het kind van je broer, het kind van de buren, het kind aan de overkant, het kind in Afrika... maar sowieso het kind dat tijdelijk jouw pad kruist, hoe kort dan ook.
Gezinnen geven problemen vaak van generatie op generatie door, laat hen niet in de steek onder het mom van privacy. Een kind is niet het eigendom van de ouders, het kind is van zichzelf en komt voort uit pure liefde. Wij hebben de eer het te mogen begeleiden, een opdracht waar wij ons niet aan mogen onttrekken. Wanneer een kind onrecht wordt aangedaan, behoren onze ogen er naartoe getrokken te worden, behoort ons hart te gaan spreken, behoort ons verstand het onrecht niet te bagatelliseren maar te erkennen, behoort ons handelen erop gericht te zijn dit kind te beschermen. Dit is een morele plicht die ingebed dient te zijn in alle lagen van onze gemeenschap en waarin elk mens een persoonlijke verantwoordelijkheid heeft. Zonodig laten we ons hierbij helpen door professionele instanties die gericht kunnen ingrijpen: omzichtig vanwege de tere materie, maar zonder enige aarzeling.
Dit alles is geen plicht die ons leven verzwaart, integendeel. Wanneer we kinderen koesteren geven ze licht aan ons levenwant via hen bewaren we het kind en het licht in onszelf.

Carla Rus

Niet onverwacht het licht uit doen

Niet onverwacht het licht uit doen

Commentaar op het onderzoek van de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling (VSK), 31 oktober 2007

Als psychiater vond ik het schokkend om te lezen dat veel slachtoffers van seksueel misbruik zulke negatieve ervaring hebben met de GGZ. Immers, je zou van hulpverleners die bij een dergelijke instelling werken toch juist het ómgekeerde verwachten?! Ik denk ook dat hierdoor de teleurstelling in hen extra groot is.
Het beste komen de psychologen en nog van af. Dat is ook begrijpelijk, want ze hebben een degelijke psychotherapeutische achtergrond. En elke goede psychotherapie begint altijd met: open en aandachtig naar je cliënte luisteren. Dat het met de psychiaters slecht is gesteld, begrijp ik helaas maar al te goed. Psychiaters worden sinds de marktwerking in de GGZ gedwongen weer hun ouderwetse, wat afstandelijke positie in de nemen. Zij worden tegenwoordig vooral ingezet om snel in te kunnen grijpen in crisissituaties, voor medicamenteuze ondersteuning en voor het plegen van diagnostiek. Hieronder valt ook het classificeren van de cliënte middels een zogenaamde DSM-IV code. Daarmee krijgen de problemen van een cliënte een cijfertje, waarmee ziektekostenverzekeringen via vaste 'diagnose-behandel-combinaties' (DBC 's) vaststellen hoeveel geld maximaal aan deze cliënte gespendeerd mag worden. Om als GGZ aan je geld te komen, móet je dus wel je cliënten in een hokje stoppen! Terwijl jullie onderzoek leert, dat cliënten die het slachtoffer zijn geweest van seksueel misbruik, er juist allérgisch voor zijn om in een hokje gestopt te worden! Hulpverleners moeten hier dus, tegen de platte wetten van de marktwerking in, voor blijven strijden dat cliënten als individú worden blijven gezien.
De marktwerking heeft er ook toe geleid, dat voor veel behandelingen minder tijd staat dan vroeger. Gelukkig krijgen ernstig getraumatiseerde mensen, door de strijd die traumatologen hiervoor hebben gevoerd, relatief veel tijd. Maar nog steeds minder dan vroeger. En minder behandeltijd betekent: minder aandacht voor de cliënte. Minder behandeltijd betekent ook: minder tijd hebben om een vertrouwensrelatie op te bouwen. En dit is bij cliënten die het slachtoffer zijn van seksueel misbruik juist een voorwaarde! Minder behandeltijd betekent ook, dat je minder tijd hebt om onder jouw steunende aanwezigheid, de cliënte zelf uit te laten zoeken waar haar grenzen liggen en welke coping-stijlen (strategieën hoe om te gaan met problemen) nog het meest effectief zijn. Onder tijdsdruk zul je als therapeut eerder jouw eigen, weliswaar goed bedoelde, ideeën voorleggen en dus opleggen aan de cliënte, en eerder beslissingen voor haar nemen. De cliënte kan daardoor eerder slachtoffer worden van zogenaamde 'expert-macht', waarbij zij zich overgeleverd kan voelen aan de beslissingen van de therapeut en het gevoel krijgt hier zelf weinig invloed op te hebben. En juist bij slachtoffers van seksueel misbruik moet je dit koste wat kost voorkomen! Verder staat onder tijdsdruk het aangaan van een gelijkwaardige relatie met je cliënte onder druk. Uit jullie onderzoek blijkt ook, dat gelijkwaardigheid in de therapeutische relatie van wezenlijk belang is na seksueel misbruik. Om ook maar de schijn te voorkomen dat de cliënte in de therapeutische relatie qua macht 'onder ligt', hetgeen een herhaling zou zijn van de vertrouwensrelatie waarbinnen het seksueel misbruik plaatsvond, moet je als therapeut altijd streven naar gelijkwaardigheid met je cliënte. Vooral toen ik nog maar pas met slachtoffers van seksueel misbruik werkte, (dat is nu alweer van 25 jaar geleden!), heb ik vanuit die gelijkwaardigheid ontzettend veel van mijn cliënten geleerd. Immers, zij zijn de ervaringsdeskundigen, en door goed naar hen te luisteren heb ik steeds meer begrepen wat seksueel misbruik met iemand doet. Ook van de bewonderenswaardige manier waarmee veel cliënten met hun pijn omgaan, heb ik veel geleerd. Het verbaast me dan ook niets, dat slachtoffers van seksueel misbruik meestal positieve ervaringen hebben met ervaringsdeskundigen van bijvoorbeeld de VSK!

Jullie onderzoek sterkt mij in mijn strijd voor behoud van kwaliteit binnen de GGZ, tegen alle kostenplaatjes in. Verder zal ik er alles aan doen om aan machthebbers binnen de GGZ duidelijk te maken, dat juist cliënten die als kind slachtoffer zijn geweest van het verschrikkelijkste soort machtsgebruik wat je kunt bedenken, binnen een therapeutische afhankelijkheidsrelatie recht hebben op voldoende tijd, aandacht en invloed. Ook zal ik mijn best doen te bevorderen dat er voldoende aandacht blijft voor deskundigheidsbevordering op dit gebied. Waarbij de docenten zowel uit traumatologen als uit ervaringsdeskundigen zouden behoren te bestaan.

Als laatste leert dit onderzoek dat de reguliere GGZ meer samenwerking zouden moeten zoeken met alternatief therapeuten. Jullie zijn zeer positief over hen, vanwege hun holistische kijk. Daar kan de in hokjesgeest denkende GGZ dus nog veel van leren!

Ik had dolgraag op deze dag aanwezig willen zijn, maar een chronische ziekte maakt mij het reizen praktisch onmogelijk. Ik wens jullie verder veel succes en liefde in jullie leven, en ook wens ik jullie een fijne en zinvolle dag toe!

Carla Rus

 

Commissie Deetman maakt fouten

Commissie Deetman maakt fouten

Over seksueel misbruik binnen de kerk

Volkskrant, 13 oktober 2010

Commissie Deetman maakt fouten

De commissie denkt te hiërarchisch. 
Onlangs waren de eerste bijeenkomsten van de commissie-Deetman met slachtoffers van seksueel misbruik binnen de katholieke kerk. Aanwezig waren twee GGZ-hulpverleners en twee hulpverleners van slachtofferhulp Nederland; terwijl Korrelatie ook een telefonische hulplijn had opengesteld. Op zich goed geregeld, op één belangrijk punt na: er ontbraken vertegenwoordigers van de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling binnen het gezin, familie en andere vertrouwensrelaties (VSK). Een vereniging van lotgenoten die zo'n 30 jaar bestaat met veel ervaringsdeskundigheid. De vereniging heeft wel haar diensten aangeboden, maar er werd afhoudend op gereageerd.

Fout
Al eerder had de commissie-Deetman een inschattingsfout gemaakt door - ondanks protesten van slachtoffers - een vertegenwoordiger van de kerk commissielid te laten blijven. Uiteraard moet de commissie Deetman verslag uitbrengen aan de kerk, maar dit betekent nog niet dat de commissie zelf een kerklid in haar midden hoeft te hebben. Veel slachtoffers zullen de commissie hierdoor niet meer helemaal vertrouwen.

Verder had de commissie-Deetman het onderzoek naar wat er van de misbruikverhalen klopt, beter kunnen scheiden van het onderzoek naar de gewenste hulp. Door twee totaal verschillende rollen op zich te nemen, heeft de commissie zich ook nogal wat op de hals gehaald. In haar ene rol - die van onderzoeker - moet zij afstandelijk-analytisch zijn; en in haar andere rol - waarin zij de hulpverlenersbehoefte inventariseert - moet zij juist meer nabijheid tonen. Dit heeft ongetwijfeld tot verwarring en teleurstelling geleid. Hierdoor loopt zij bovendien het risico dat sommige slachtoffers hun misbruik (onbewust) aanzetten om maar erkenning te krijgen. Volgens rechtspsycholoog Hans Crombag zullen er daardoor zelfs oplichters tijdens de bijeenkomsten kunnen verschijnen.

Cru
Dit soort crue beweringen gaat natuurlijk te ver, aangezien deze het lijden van slachtoffers dreigen te bagatelliseren. Dat is het laatste wat we moeten doen nu deze mannen zich eindelijk durven uitspreken. Het is bovendien niet aan ons om te bepalen wat voor leed iemand van een relatief gering vergrijp heeft. De één kan nu eenmaal meer verdragen dan de ander. Veel misbruik vond op internaten plaats, dus in een opvoedingssituatie. Daarmee zijn er raakvlakken met incest en kan het misbruik niet alleen een negatieve invloed op de seksuele, maar ook op de verdere emotionele ontwikkeling hebben. Het kerkelijk misbruik wordt bovendien verzwaard door de worsteling van slachtoffers omdat de aardse vader een monsterverbond lijkt te zijn aangegaan met de hemelse vader. Deze laatste heeft immers 'gezien en toegestaan' dat de aardse vader zijn wil met het slachtoffer doet? De aangrijpende verhalen in het boek van Joep Dohmen illustreren dit duidelijk.

Klooster
De volgende inschattingsfout van de commissie is dat de eerste bijeenkomst in Utrecht in een klooster was. Wanneer ervaringsdeskundigen waren betrokken bij de organisatie, hadden zij een negatief advies gegeven over deze ambiance. Zij weten namelijk als geen ander dat een klooster bij slachtoffers van seksueel misbruik binnen de kerk, de herbeleving van trauma's kan triggeren.

Het voorlopige aanbod van de commissie-Deetman om een telefoonlijn te openen waarbij slachtoffers een eerste lijns-GZ psycholoog aan de lijn kunnen krijgen, is veel te mager. Ook wanneer hier de vijf standaard vis á vis gesprekken uit zou volgen. Bij velen zal in vijf gesprekken de vertrouwensrelatie nog niet eens tot stand zijn gekomen. Omdat bij slachtoffers van (seksuele) kindermishandeling de lichamelijke en geestelijke integriteit geschonden is door volwassenen die zij juist hadden moeten kunnen vertrouwen, is het vertrouwen in mensen in het algeméén geschaad. Hier moet de hulpverlener dus de tijd voor nemen.

Uit het onderzoek van de VSK 'Niet onverwacht het licht uitdoen' uit 2007, blijkt dat de geïnstitutionaliseerde GGZ door de tijdsdruk en de diverse overdrachten van hulpverlener naar hulpverlener er helaas niet altijd goed afkomt. Uit dit onderzoek blijkt ook, dat de gelijkwaardigheid in de behandeling van wezenlijk belang is na seksueel misbruik. Een commissie die van bovenaf beslist wat goed is voor slachtoffers en therapeuten die teveel gebruikmaken van hun expertise-macht, kan contraproductief werken.

Licht opsteken
Wanneer de commissie zijn licht had opgestoken bij ervaringsdeskundigen, hadden deze vooraf kunnen waarschuwen dat een massale bijeenkomst van slachtoffers ongewenste emotionele neveneffecten geeft. Sommige slachtoffers vinden namelijk steun en herkenning in een groep, terwijl anderen dit juist niet aankunnen omdat de verhalen van anderen hun eigen trauma's triggeren. Dit bleek ook te gelden voor sommige slachtoffers tijdens de bijeenkomsten van de commissie-Deetman die vervroegd de zaal verlieten. Er zullen daarnaast ongetwijfeld slachtoffers zijn geweest die, pas thuisgekomen, overspoeld werden door negatieve emoties.

Mijn voornaamste kritiek op het weren van VSK Nederland op de bijeenkomsten is, dat slachtoffers nu ook niet attent zijn gemaakt op het bestaan van deze vereniging. Een vereniging waarbij ook mannelijke ervaringsdeskundigen zijn aangesloten en die ervaring heeft met de combinatie seksueel misbruik en religie. Hier vinden slachtoffers niet alleen de broodnodige gelijkwaardigheid en (h)erkenning, maar ook een veilige plek. Mijn ervaring als psychiater is, dat dit bijdraagt aan de heling van de wonden.

Carla Rus

Misbruik in de jeugdzorg

Misbruik in de jeugdzorg

Minderjarige slachtoffers van loverboys en seksueel misbruik zijn in jeugdzorginstellingen niet veilig. Ze lopen daar het risico opnieuw seksueel misbruikt te worden of weer in handen te vallen van een loverboy. Er is onvoldoende expertise bij directies en personeel en in gemengde leefgroepen moeten slachtoffers samenleven met (potentiële) daders. Toch zijn in Nederland gemengde groepen in de jeugdzorg de norm.

Artikel van Renate van der Zee, met o.a. een interview met Carla Rus, Illustraties Tammo Schuringa, Vrij Nederland 2014

"In dat tehuis was alles mogelijk. Je kon daar drugs gebruiken zonder dat iemand het merkte. Jongens konden er gewoon ’s nachts bij de meisjes op de kamer komen. Sommige van die jongens wilden seks met me en dreven hun zin door. Ik ben daar seksueel misbruikt."
Aan het woord is Roxane (16). Toen ze veertien was, kwam ze in een jeugdzorginstelling terecht omdat haar stiefvader haar mishandelde en omdat ze drugs gebruikte. Ze had toen al een geschiedenis van seksueel misbruik door haar vader achter de rug. In de leefgroep waar Roxane werd opgevangen, zaten ook probleemjongens.
,,Thuis had ik nooit aandacht gekregen, ook van mijn moeder niet. Daarom zocht ik aandacht bij de jongens daar in de groep. Van hen kon ik zeker aandacht krijgen, maar niet het soort aandacht dat goed voor me was. Ze vroegen of ik mee uit ging ’s avonds. Als de groepsleider sliep, klommen we over het balkon en gingen we de stad in. Dan namen ze me mee naar het huis van een vriend van hen en daar werd ik dronken en stoned. En dan hadden ze seks met mij. Dat gebeurde verschillende keren. Ik liet het gewoon gebeuren. Door alles wat ik had meegemaakt, wist ik niet meer wat mijn grenzen waren. Het was voor mij normaal geworden mijn lichaam te geven in ruil voor aandacht. Dat was al begonnen met mijn vader, die zei: ‘Als je mij bevredigt, krijg je een telefoon’. Daardoor was ik in de war geraakt. Die jongens maakten daar misbruik van.’’
Volgens Roxane was zij niet het enige meisje dat in dat tehuis seksueel werd misbruikt door groepsgenoten. ,,Er waren meer meisjes die door jongens werden misbruikt. Dat kon daar gewoon op de kamers gebeuren. Je mocht je kamerdeur niet op slot doen. Dan gingen de jongens ’s nachts naar de kamers van die meisjes die daar sliepen en dan hadden ze seks.
Het ging helemaal niet goed met mij, maar ik durfde niet te vertellen wat er gebeurde. Ik kon goed praten met mijn mentor, maar over wat die jongens met mij deden, zei ik niets. Ik was bang dat ik anders zou worden weggestuurd of dat ik naar een gesloten inrichting zou moeten. Eerlijk gezegd wist ik ook niet meer zo goed wat nou normaal en wat niet normaal was. Dat kwam door wat er in mijn jeugd was gebeurd.’’

Misbruik in de jeugdzorgRoxane werd door groepsgenoten misbruikt in een jeugdzorginstelling waar ze voor haar veiligheid werd opgevangen. En haar verhaal staat niet op zichzelf. Ongeveer een kwart van de meisjes die in residentiële jeugdzorginstellingen hebben gezeten, zegt daar seksueel te zijn misbruikt, zo bleek in 2012 uit het rapport van de commissie Samson. En in de meerderheid van de gevallen is de dader een leeftijdsgenoot, vaak een groepsgenoot.
,,We hebben het niet over incidenten, we hebben het over een structureel probleem dat te maken heeft met de manier waarop de tehuizen in Nederland zijn georganiseerd’’, zegt Francien Lamers, emeritus hoogleraar kindermishandeling. Zij voerde talloze gesprekken met kinderen die in jeugdzorginstellingen seksueel werden misbruikt. ,,Probleemjongeren worden bij elkaar geplaatst onder leiding van groepswerkers die onvoldoende kennis hebben om seksueel misbruik te signaleren.


Er zitten daar jongens omdat ze zich schuldig hebben gemaakt aan seksuele misdrijven. Die zet je dan in een groep met kwetsbare meisjes die seksueel zijn misbruikt. Dat noemen wij de kat op het spek binden.


Je bent thuis misbruikt en dan kom je in een instelling om te genezen, maar daar moet je samenleven met daders. Dat is toch te gek om los te lopen? Ook jongens worden daar misbruikt, door andere jongens. Die jongens reageren het dan weer af op meiden. En die meiden slaan dicht en laten het gebeuren. Maar ondertussen heerst er onder de hulpverleners een taboesfeer rond seksueel misbruik.’’
,,Wij horen verhalen van meisjes over seksueel misbruik in tehuizen en internaten over het hele land. Het is dus geen kwestie van een paar instellingen waar het toezicht slecht is’’, zegt Linda Terpstra, directeur van Fier Fyrslân, een behandelcentrum voor geweld in afhankelijkheidsrelaties. In haar instelling worden onder meer loverboyslachtoffers opgevangen in exclusieve meidengroepen. ,,Wij pleiten ervoor om seksueel getraumatiseerde meisjes in eerste instantie in meidengroepen op te vangen, maar wij vinden daarvoor nauwelijks gehoor. In de jeugdzorg lijken ze zich nauwelijks bewust van de kwetsbaarheid van deze meisjes. Professionals hebben het standaardbeeld dat slachtoffers van seksueel misbruik een afkeer hebben van mannen en seks. Maar er zijn ook slachtoffers die juist hyperseksueel gedrag laten zien. Deze meisjes krijgen het etiket ‘vroeg rijp’ en ‘promiscue’ en worden niet of nauwelijks begeleid als het gaat om seksualiteit en verliefdheid. De risico’s worden onvoldoende onderkend, want het wordt gezien als experimenteergedrag dat bij de puberteit hoort. Maar dit zijn meisjes wiens grenzen nooit zijn gerespecteerd en die niet meer weten waar hun grenzen liggen. Deze meisjes moeten tijdelijk tegen zichzelf in bescherming worden genomen.’’

Deur niet op slot
,,De jongens die bij mij in de groep zaten, waren geen nette jongens. Ze dronken, ze gebruikten drugs, ze hadden gedragsproblemen. Ze konden elk moment ontploffen’’, vertelt Asma (17) die uit huis werd geplaatst omdat ze een ernstig conflict had met haar Pakistaanse vader die vond dat zij een te westers leven leidde. ,,De meeste meisjes in mijn groep waren onzeker en hadden weinig zelfrespect. De meeste jongens deden juist erg stoer. Sommige van die jongens kwamen uit gesloten inrichtingen, een van hen had zelfs iemand neergestoken.
Er gold daar de regel dat je elkaar niet mocht aanraken, maar daar hield niemand zich aan. Ik heb gezien hoe jongens aan de borsten van meisjes zaten. En die meisjes lachten alleen maar. Jongens en meisjes gingen bovenop elkaar zitten. Er was daar ook een kledingcode, dat je geen inkijk mocht hebben en dat je een lange broek aan moest. Maar veel meisjes gingen sexy gekleed en niemand zei er wat van. Sommige meisjes waren heel makkelijk mee te lokken, ze deden alles wat de jongens wilden.
Er was daar veel mogelijk omdat er niet altijd toezicht was. Als de groepsleiding bezig was met de overdracht, dan zaten ze een uur lang in het kantoor en kon je doen wat je wilde. Ook beneden in de keuken en buiten kon je je gang gaan, want daar was geen toezicht. ’s Nachts was er maar één groepsleider die toezicht hield, je kon makkelijk bij elkaar op de kamer komen.
Er was daar een meisje van zestien, dat zwanger was geraakt van een jongen in de groep. Dat was buiten gebeurd, op een bankje dat achter een muur stond, zodat niemand het kon zien. Eigenlijk was je in dat tehuis als meisje niet veilig. Ik vond het eng dat ik mijn kamerdeur niet op slot mocht doen. Er was een jongen die tegen me zei: ‘Ik kom bij je slapen’. Ik durfde dat niet aan de begeleiding te vertellen. Gelukkig ben ik nooit lastig gevallen omdat mijn vriend jongens kende in die instelling. Hij had tegen hen gezegd: pas op haar, dat er niets met haar gebeurt. Daarom lieten ze mij met rust.’’
Maar Asma liep op een andere manier gevaar. Medewerkers van de jeugdzorg hadden haar vader verteld dat ze een vriend had, waardoor het conflict escaleerde. ,,Ze zeiden: we moeten eerlijk tegen je ouders zijn. Maar ze begrepen niet dat een vader uit onze cultuur niet accepteert dat zijn dochter een vriend heeft. In mijn land zijn meisjes daarom door hun familie vermoord. Nadat ze mijn vader hadden verteld over mijn vriend, begon hij mij te bedreigen. De politie moest er bij komen. Dat ik in een tehuis terecht kwam waar ook jongens zaten, was voor hem een enorm probleem. Als hij had geweten dat in de kamers naast mij jongens sliepen en dat ik de deur niet op slot mocht doen, was hij uit zijn dak gegaan. Ik heb echt geluk gehad dat het in de Pakistaanse gemeenschap nooit bekend is geworden dat ik in een huis met jongens zat. Dan had ik echt een heel groot probleem gehad, want dat mag niet in onze cultuur.’’

Trainingen voor groepswerkers
Ondanks de risico’s die gemengde leefgroepen kunnen opleveren voor seksueel kwetsbare meisjes en meisjes uit eerculturen, staan ze binnen de jeugdzorg niet ter discussie. ,,Wij vinden gemengde groepen gewoon het beste en daar zijn wij heel uitgesproken in’’, zegt Ton van Voorden, directeur zorg van Orthopedadogisch Centrum Kennemerland Het Spalier en daarmee verwoordt hij het gangbare standpunt. ,,Mannen en vrouwen komen elkaar nu eenmaal tegen in de wereld. Daarom is het goed om situaties te creëren waarin deze meisjes en jongens met elkaar leren omgaan. Van niet-gemengde groepen gaat iets merkwaardigs uit. Dan krijg je een soort taboesfeer. Juist bij jongeren die misschien in hun jeugd iets hebben gemist, bij wie seksualiteit en relaties niet bespreekbaar zijn geweest, is het goed als ze constructief leren communiceren met de andere sekse. Gemengde groepen bieden een prachtige leeromgeving, waar jongens en meisjes elkaar feedback kunnen geven. Het is jammer als we die kans missen. In het verleden hebben wij ook meidengroepen gehad, maar we zijn er van afgestapt. De vraag daarnaar is heel klein.’’
Van Voorden erkent dat seksueel misbruik binnen jeugdzorginstellingen een probleem is, maar daar wordt aan gewerkt, zegt hij. ,,Er wordt binnen onze instelling fors ingezet op trainingen. Dat gebeurt nu in vrijwel alle jeugdzorgorganisaties. Groepswerkers worden bijvoorbeeld getraind in het signaleren van grensoverschrijdend gedrag. Ze krijgen kennis over de seksuele ontwikkeling van jongeren. Ze leren hoe ze een sfeer van veiligheid kunnen creëren waarin seksualiteit besproken kan worden. Er is geen garantie dat als je bij ons in groep komt, je geen slachtoffer kunt worden van misbruik, maar we werken er aan dat onze groepswerkers de signalen herkennen. Seksueel misbruik is nu ook een thema in de groepsgesprekken met de jongeren. Misschien kan het voor sommige meiden die ernstig beschadigd zijn in het contact met mannen, best goed zijn om even tot rust te komen in een groep met alleen meisjes. Er zijn gelukkig instanties die deze mogelijkheid bieden. Maar dat neemt niet weg dat het toch goed is voor deze meisjes om jongens te blijven ontmoeten.’’
,,Natuurlijk moeten misbruikte meisjes leren om weerbaar te zijn in het contact met mannen’’, zegt Carla Rus, die als psychiater veel heeft gewerkt met misbruikte meisjes en vrouwen. ,,Maar de jongens in die instellingen zijn zo ongeveer de slechtste categorie om op te oefenen, omdat die zelf ook getraumatiseerd zijn. Jongens hebben vaker dan meisjes de neiging hun trauma’s direct uit te leven op anderen. En wanneer in de puberteit de hormonen door hun bloed gieren en zij ook nog eens minder zelfcontrole hebben door een gemiddeld lager IQ, lopen deze jongens het risico dader te worden. Dit risico wordt versterkt, omdat meisjes die seksueel zijn misbruikt zich nogal eens seksualiserend gedragen. Hoe meer ik er over nadenk, hoe beter ik het zou vinden dat de seksen worden gescheiden, zeker bij een voorgeschiedenis van seksueel misbruik. Dit om recidive te voorkomen,’’

Misbruik in de jeugdzorg2

Weer een klant van me
De daders van seksueel misbruik binnen jeugdzorginstellingen zijn niet altijd groepsgenoten. Volgens het rapport van de commissie Samson gaat het in twintig procent van de misbruikgevallen om volwassenen binnen de instelling, zoals groepsleiders. In dertig procent gaat het om daders van buitenaf, en soms zijn dat loverboys die in deze kwetsbare meisjes een makkelijke prooi zien.
Dat laatste overkwam Alice (17) toen zij uit huis was geplaatst toen ze vijftien was. ,,Ik had een vriendje die wilde dat ik altijd bij hem was. Hij wilde dat ik mijn vrienden en mijn ouders voor hem opgaf. En ik was zo verliefd dat ik dat deed. Ik was nooit meer thuis en als ik thuis was, was ik met mijn gedachten ergens anders. Daarom kreeg ik hooglopende ruzie met mijn ouders. Maar mijn problemen begonnen pas echt toen ik een jeugdzorginstelling terecht kwam’’, vertelt ze.
,,Daar beleefde ik mijn zwakste moment. Ik miste mijn ouders, ik voelde me alleen, ik was depressief. Mijn vriend was eerst heel lief voor mij, hij gaf mij de aandacht die ik zo vreselijk miste. En toen, plotseling, toen ik met verlof bij hem was, zei hij: ,,Ik heb zoveel voor jou gedaan, nu ga je iets voor mij doen. Ik heb schulden en jij kunt me helpen. Als jij een paar keer voor geld met een vriend van mij naar bed gaat, dan ben ik er zo weer boven op. Het gaat om onze toekomst.’’
Ik wilde het niet, maar ik deed het toch. Omdat ik zo gek op hem was, omdat hij de enige was die ik nog had, omdat hij mij het gevoel gaf dat er toch nog iemand van me hield. Toen ik eenmaal overstag was, zei mijn vriend: je gaat hier nu mee door. Elke keer als ik verlof had, regelde hij een klant voor me. Ik vertelde de groepsleiding dat ik op huiswerkbegeleiding zat, maar in plaats daarvan ging ik naar mijn vriend. En die had dan weer een klant voor me.
Als ik tegenstribbelde, sloeg hij me. Hij had seks met me, ook als ik het niet wilde. Hij bedreigde me: als je niet doet wat ik wil, vertel ik het je ouders en iedereen op school, dan maak ik je helemaal kapot.
In het tehuis had niemand het in te gaten. De groepsleiders vroegen wel eens of er iets was, maar dan zei ik dat ik verdrietig was omdat ik mijn ouders miste. En dan vroegen ze verder niets meer. Ik was in de greep van een loverboy, maar ze hadden niets door.
Op een avond, toen ik met verlof thuis was en ik een paar glaasjes op had, vertelde ik aan mijn zus dat ik door mijn vriend tot seks was gedwongen. Dat hebben mijn ouders aan de instelling verteld. Ik kreeg toen een gesprek, waarin ze zeiden dat ik aangifte moest doen. Maar ik zei dat het allemaal wel meeviel. Ik was niet eerlijk tegen hen uit angst voor mijn vriend. De groepsleiding zei dat ik voortaan een deo-spray moest meenemen als ik naar buiten ging, zodat ik hem in zijn gezicht kon spuiten als ik hem tegenkwam en hij mij iets wilde aandoen.
Ze wisten niet dat ik nog steeds vrijwillig naar hem toe ging. Dat ik in zijn macht was en dat ik nog steeds met klanten mee ging. Dat ik drugs gebruikte om het aan te kunnen. En als ik dan met een stoned hoofd terug kwam op de groep, dan hoopte ik dat ze zeiden: nu willen we weten wat er echt aan de hand is. Ze vroegen wel hoe het ging, maar ze vroegen nooit door.’’

Een miljoen op de bank
,,Je kunt natuurlijk zeggen: wat er buiten de instelling tijdens het verlof gebeurd, daar hebben we geen grip op. Maar je kunt ook de vraag stellen: wat kunnen we doen om dit te voorkomen?’’, zegt Francien Lamers. ,,Zolang een kind niet in staat is zichzelf te beschermen, mag je haar niet alleen naar de oude omgeving terugsturen. Meisjes op weekendverlof sturen terwijl ze nog niet weerbaar zijn, is ze voor de leeuwen werpen. Maar binnen de jeugdzorg is men vooral op gezag- en gedragsproblemen gericht. Dat veel kinderen die daar binnenkomen getraumatiseerd zijn door dingen die ze in hun jeugd hebben meegemaakt, wordt vaak over het hoofd gezien. Deze kinderen krijgen zelden de hulp die ze nodig hebben.’’

Kwetsbare meisjes lopen niet alleen het risico om slachtoffer te worden van figuren buiten de instelling, ook binnen de instelling kunnen groepsgenoten rondlopen die zich bezighouden met loverboy-achtige activiteiten.
In het dit najaar te verschijnen boek ‘Mensenhandelaren’, geschreven door Anke van Dijke, Ellen de Ruiter en Linda Terpstra, staat het verhaal van Jamie S. (27) die maandenlang meisjes in de prostitutie bracht terwijl hij in een jeugdzorginternaat zat. Hij werd veroordeeld tot vier jaar en tbs met dwangverpleging voor ontucht, verkrachting en mensenhandel. Jamie vertelt: ,,Begeleiding of niet, het was allemaal mogelijk in het internaat. De kamers zijn open, je loopt met elkaar naar buiten, je gaat samen naar het centrum en noem maar op. Allemaal heel gemakkelijk. Ik was een weglopertje. Dan ging ik naar de stad en sprak mannen aan: ‘Zoek je een lekker kutje?’. Mannen van dertig, veertig, vijftig. Er waren er genoeg die ja zeiden. Dan ging ik terug naar het internaat, kreeg een dagje straf en nam de dag erop een meisje uit het internaat mee naar de afgesproken plek. Ik gaf haar mee aan zo’n man en klaar was het. De meisjes waren zo kwetsbaar, ik hoefde maar een beetje te pushen en ze mooie dingen te beloven en ze deden wat ik wilde. Vaak hadden ze al heel wat meegemaakt, waren vroeger al seksueel misbruikt waardoor ze wisten hoe het ging. Ik wist het, ik zocht ze er speciaal op uit.
Als ik tegen een van de meiden zei: ‘Ik heb een miljoen op de bank’ en ze geloofde me, dan wist ik genoeg. Dan dacht ik: oké, jij bent er zo eentje. Of ik ging een psychologisch spelletje spelen. ‘Volgens mij ben jij een meisje dat veel heeft meegemaakt in haar leven’, zei ik dan. En ja hoor, dan klapten ze open, hoe terughoudend ze eerst ook waren. Oké, bang, bingo! Dan gaf ik haar wat liefde. Kat in het bakkie, dacht ik dan, jij gaat met mij weglopen vanavond. Ondertussen stonden die mannen al te wachten.’’

Misbruik in de jeugdzorg3

Het stigma "hoertje"
Inmiddels zijn er door allerlei fusies geen gesloten jeugdvoorzieningen voor uitsluitend meisjes meer in Nederland. De laatste, De Lindenhorst, die onder meer slachtoffers van loverboys opving, fuseerde vorig jaar met Almata, een instelling voor jongens en meisjes met ernstige gedragsproblemen.
Voor minderjarige slachtoffers van loverboys, is er nog wel de afdeling Asja van Fier Fryslân, die als enige specialistische zorg voor deze doelgroep biedt. Maar Asja loopt gevaar als volgend jaar het nieuwe jeugdzorgstelsel in werk treedt en gemeenten verantwoordelijk worden voor de jeugdzorg. Het is de vraag of een landelijk opererend exepertisecentrum als Fier Fryslân nog kan blijven bestaan als gemeenten vooral gaan aankloppen bij instellingen in de buurt.
Corinne Dettmeijer, de nationaal rapporteur mensenhandel, maakt zich zorgen over deze ontwikkeling, met name als het gaat om veilige opvang van slachtoffers van loverboys, die zij bij voorkeur omschrijft als ‘binnenlandse slachtoffers van mensenhandel’. ,,Ik maak mij daar al langer zorgen over. Slachtoffers voelen zich in instellingen waar ook jongens worden opvangen niet altijd veilig en ze blijken ook niet altijd veilig te zijn. Ze zijn bovendien niet geneigd hun hele verhaal te vertelen omdat ze vrezen het stigma ‘hoertje’ opgeplakt te krijgen. Dit doet afbreuk aan een veilig en open leefklimaat en verkleint de kans op succesvolle behandeling. Slachtoffers worden nog te vaak gezien als meisjes met puber- of wegloopprobleem of een borderlinestoornis, in plaats van slachtoffers van binnenlandse mensenhandel.’’

Behoorlijk bitchy
En hoe gaat het nu met Roxane, Asma en Alice? Roxane is weg uit de jeugdzorginstelling, wordt behandeld voor haar traumatische ervaringen als slachtoffer van seksueel misbruik en maakt plannen om een MBO-opleiding verzorging te gaan doen. ,,Het gaat nu stukken beter met me’’, vertelt ze. ,,Ik doe het rustig aan. Voorlopig neem ik tijd voor mezelf. Ik neem pas weer een vriendje als ik echt ben uitbehandeld.’’
Asma is opgevangen in Zahir, een opvang speciaal voor slachtoffers van eergeweld, waar alleen meisjes zitten en strenge regels gelden. Haar vader is gekalmeerd. ,,Hij is heel blij dat ik hier zit, met alleen meisjes. Toen hij hoorde dat ik de eerste maand hier niet naar buiten mocht, haalde hij echt opgelucht adem. We kunnen nu weer met elkaar praten.’’
Alice heeft inmiddels aangifte gedaan tegen haar pooier. Omdat de politie oordeelde dat ze in de jeugdzorginstelling niet meer veilig was, zit ze nu in Asja. De rechtszaak tegen haar pooier loopt nog. ,,Het gaat beter’’, zegt ze. ,,Maar wel met ups en downs. Ik zit in mijn examenjaar voor het VMBO en daarna wil ik een opleiding tot apothekersassistente doen. Ik vind het niet altijd even leuk in een groep met alleen meisjes, want die kunnen behoorlijk bitchy zijn. Maar ik voel me wel veilig.’’

De namen van de geïnterviewde meisjes zijn veranderd om privacyredenen.

Wie luistert naar het kind

Wie luistert naar het kind?

Wat er allemaal misging bij een melding van kindermishandeling

MGv nr 64, pag. 1105 – 1118, december 2009

Een psychiater vermoedt een geval van kindermishandeling. Tot haar schrik nemen de betrokken instanties informatie klakkeloos van elkaar over, of schuiven die terzijde. En niemand luistert naar het kind zelf.

De aanpak van kindermishandeling is een speerpunt van minister Rouvoet voor Jeugd en Gezin. Bij een casus van kindermishandeling waar ik als psychiater mee geconfronteerd werd via een pleegmoeder, 1 bleken zaken nog ernstig mis te gaan. De casus doorloopt gedurende de laatste anderhalf jaar een groot deel van de jeugdzorgketen; van de jeugdgezondheidsdienst tot Bureau jeugdzorg (BJZ) en van het Advies en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) tot de Raad voor de kinderbescherming (RvdK).
De algemene opvatting is dat wanneer jeugdzorg faalt, gebrek aan samenwerking hierbij een grote rol speelt. Ik kom tot een andere conclusie, namelijk dat er ondertussen een door de maatschappij opgelegd krampachtig soort samenwerking is ontstaan, die ten koste gaat van kwaliteit van de zorg. Het blijkt hierdoor namelijk moeilijker om professioneel onafhankelijke standpunten in te nemen. Foutieve diagnoses en tunnelvisies worden klakkeloos van elkaar overgenomen. Dat, plus verregaande juridificering en te gedetailleerde overheidsbemoeienis zijn momenteel de grootste oorzaken van het falen.

Kindermishandeling: 2 volksziekte
Al jaren overlijden in Nederland per jaar vijftig tot tachtig kinderen door toedoen van ouders (Bakker, 2006). Uit onderzoek onder professionals blijkt dat er van de 3,5 miljoen minderjarigen naar schatting 107.200 kinderen worden mishandeld (Van IJzendoorn, 2005). Uit onderzoek onder minderjarigen zelf blijkt het zelfs 20 % te zijn.3 Kindermishandeling is dus een volksziekte (Willems, 2007).
Eind jaren negentig is de Reflectie- en Actiegroep Kindermishandeling (RAAK) opgericht door psychiater Dries van Dantzig. De RAAK aanpak bleek in vier proefregio's succesvol (Hermanns, 2007). In 2007 presenteerde minister Rouvoet het actieplan ‘Kinderen Veilig Thuis’. Deze aanpak is de landelijke uitrol van de Regio-RAAK-methode. Een stuurgroep ziet erop toe dat de actie adequaat verloopt (Stuurgroep Opstelten, 2009).
Maar er zijn meer plannen. Er is ook het Landelijk Actieprogramma Aanpak Kindermishandeling (LAAK) van de MO groep (werkgevers) Jeugdzorg (2006) en het programma ‘Beter Beschermd’ van het Ministerie van Justitie (2004).

Organisatie Jeugdzorg
Sinds de inwerkingtreding van de Wet op de Jeugdzorg in 2005 (Tweede Kamer, 2004) is het BJZ de toegangspoort voor de gehele jeugdzorg. Huisartsen verwijzen ook rechtstreeks naar de Jeugd-GGZ. BJZ mag vijf gesprekken doen, daarna moet zij doorverwijzen. Verder is het BJZ uitvoerder van jeugdbeschermingsmaatregelen en de jeugdreclassering. Ook de Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK's) maken onderdeel uit van BJZ. De uitvoering van ’Kinderen Veilig Thuis’ heeft Rouvoet echter toebedacht aan de Centra voor Jeugd en Gezin (Rietveld, 2009).

Lisa (een gefingeerde naam) van acht jaar oud, is het kind van een alleenstaande moeder die tijdens de geboorte van haar kind in een tieneropvanghuis verbleef. Moeder kon de baby niet verzorgen en wilde haar iets aandoen. Moeders onvermogen werd informeel opgelost: zij gaf Lisa van vijf weken oud ter opvoeding aan een tante die het kind als pleegmoeder in haar gezin opnam. Daar kon moeder Lisa altijd bezoeken, maar soms gingen er zo een paar maanden voorbij.
         Wanneer Lisa zeven maanden oud is, verhuist moeder naar een eigen woning, zodat Lisa af en toe een weekendje bij haar op bezoek kan. Het tieneropvanghuis verwijst moeder voor opvoedingsbegeleiding naar BJZ. Moeder zegt dat af. Geregeld krijgt pleegmoeder aanwijzingen dat moeder Lisa hard aanpakt: dan staan na zo'n weekend nagelafdrukken in haar wangen. Andere familieleden zien moeder in beschonken toestand Lisa heftig slaan. Wanneer een neef haar hierop aanspreekt zegt ze: ’Ik kan in mijn eigen huis doen wat ik wil met mijn kind’. Pleegmoeder bespreekt deze incidenten met moeder, opdat die een betere opvoeder wordt. Ze heeft medelijden met haar omdat moeder vroeger zelf is mishandeld door haar vader.
         Hoewel Lisa dus wordt opgevoed door twee vrouwen, is zij grotendeels bij pleegmoeder. Ze wordt ingeschreven bij de huisarts van pleegmoeder en gaat om de hoek bij pleegmoeder naar een kinderdagverblijf. Omdat pleegmoeder ook haar eigen doodzieke man verzorgt, fungeren de pedagogisch medewerkers van het kinderdagverblijf als medeopvoeders. Die kennen moeder nauwelijks, want het is altijd pleegmoeder die Lisa brengt en haalt. De leidsters zien dat pleegmoeder liefdevol met haar omgaat.
         In 2004, als Lisa tweeënhalf jaar is, slaan de leidsters alarm: Lisa ontwikkelt zich niet goed, is onrustig, vertoont nauwelijks emoties − met name na een weekend bij moeder − en zoekt voortdurend veiligheid bij hen. 4 Zij verwijzen Lisa naar de jeugdgezondheidsdienst, die haar doorverwijzen naar BJZ vanwege een ’bedreigde ontwikkeling’. BJZ doet onderzoek en indiceert moeder en kind voor intensieve orthopedagogische hulp. Moeder geeft aan dat Lisa slecht naar haar luistert. Ze wil ondersteuning om de opvoeding van Lisa volledig over te kunnen nemen. Pleegmoeder staat hier op dat moment nog achter.

Droge begeleiding
Uit het verslag over deze begeleiding blijkt dat de jeugdhulpverlener moeder heeft begeleid zonder met eigen ogen de interactie tussen moeder en kind te observeren. Zij heeft niet op nonverbale signalen van Lisa gelet of daar verslag van gemaakt, en ziet dus ook geen signalen van kindermishandeling. Terwijl de gezinssituatie bij moeder aan veel risicofactoren voldoet.4
Onder het kopje ‘Diagnose’ staat: 'Niet van toepassing'. Nu kun je van een jeugdhulpverlener geen psychologische diagnose verwachten, maar toch wel een werkdiagnose die gestoeld is op eigen observaties. De doelstellingen en evaluaties worden echter alleen vanuit het perspectief van moeder benoemd, het kind zelf komt er niet aan te pas.
Na negen maanden zijn volgens het verslag de doelstellingen gehaald: Lisa woont nu grotendeels bij moeder en Lisa luistert goed naar haar. Dit ‘resultaat’ wordt wel teruggekoppeld naar BJZ, maar niet naar de oorspronkelijke verwijzers: de pedagogisch medewerkers van het kinderdagverblijf. Die hadden kunnen vertellen dat Lisa nog steeds bij pleegmoeder woont en dat haar gedrag nog even zorgelijk is.

Wanneer Lisa in 2005 vier wordt, dragen de leidsters haar over aan hun collega's van de naschoolse opvang. De leidsters daar constateren dat Lisa na een weekend bij moeder vaak stilletjes is. In 2006 noteren drie pedagogisch medewerkers onafhankelijk van elkaar dat Lisa op die maandagen pijn heeft bij plassen, waarna zij een rood-geïrriteerde schaamstreek constateren. Ook heeft het kind pijn in de mond, in de billen en op de benen. Het protocol kindermishandeling van deze naschoolse opvang schrijft voor dat de leidsters eerst met de desbetreffende ouder moeten praten. Maar zij zien moeder nooit, dus dat gaat moeilijk.
         In augustus 2007 wordt de man van pleegmoeder terminaal en verblijft Lisa een maandlang bij moeder. Overdag blijft zij voor vakantieopvang naar de naschoolse opvang gaan. De leidsters raken opnieuw gealarmeerd omdat de onrustbarende verschijnselen nu frequenter voorkomen. Zij bevragen Lisa hierop en die vertelt dat moeder haar met een stok heeft geslagen. Wat later op de dag vertelt Lisa dat de pijn 'zomaar' is gekomen. 5 Een andere keer constateren de leidsters blauwe plekken op rug en benen en vertelt Lisa dat zij daar met een hamer is geslagen.
         Een van de leidsters belt het AMK. Zij hoort dat deze pas in actie komt na vijf contacten (MOgroep Jeugdzorg, 2008). Daarom delen de leidsters hun zorgen met pleegmoeder en zeggen haar dat ze iets moet doen. Pleegmoeder schrikt. Schaamte dat zoiets in hun familie plaatsvindt en de neiging je problemen eerst zelf op te lossen, zorgde ervoor dat de ernst tot dusver onvoldoende tot haar doordrong.
         Pleegmoeder gaat met de vijfjarige Lisa praten. Die vertelt dat zij een geheim heeft dat ze aan niemand mag vertellen, anders gebeuren er héle erge dingen. Dan zal ‘andere’ mama met een mes de tumor uit de buik van papa snijden (Lisa is uit zichzelf haar pleegouders mama en papa gaan noemen), zodat hij doodgaat. Ook zal moeder mama doden of van haar afpakken. Pleegmoeder gelooft haar omdat zij zelf bij Lisa nooit het woord tumor heeft gebruikt.
           Dan vertelt Lisa dat moeder haar arm met een hamer op tafel wilde vasttimmeren. Pleegmoeder gaat naar de huisarts. Die maakt zich al langer zorgen over Lisa vanwege ernstige psychosomatische klachten: buikpijn, hoofdpijn, nachtmerries, slecht eten, eczeem, astma. 4 Hij neemt Lisa apart, en die vertelt dat ze door moeder met haar hoofd tegen de muur is gegooid, waarna ze moest overgeven. Hij belt het AMK. Die adviseert tegen pleegmoeder te zeggen dat zij zelf een melding moet doen, hetgeen gebeurt. Een getuige uit de familie doet anoniem (vanwege angst voor moeders nieuwste vriend) een melding, en moeders zus belt ook het AMK.

De diagnose
Vanaf november 2007 laat pleegmoeder Lisa niet meer alleen naar moeder gaan.
Moeder dient daarop een aanklacht in bij de Rechtbank en doet twee verzoeken: een om de omgangsregeling te herstellen en een om Lisa volledig bij zich te krijgen. Tevens neemt moeder contact op met BJZ. Die benoemt een bemiddelaar om het contact tussen moeder en pleegmoeder te herstellen ten einde de omgangsregeling weer op gang te brengen. Omdat Lisa zelf noch gehoord, noch geobserveerd wordt, vertelt pleegmoeder namens Lisa over de mishandelingen. Zij voelt zich hierin echter nauwelijks gehoord.
De bemiddeling mislukt en BJZ draagt in januari 2008 de casus over aan de RvdK.
BJZ’s diagnose luidt dat Lisa door de strijd tussen de twee moeders in een loyaliteitsconflict zit en daardoor in haar ontwikkeling wordt bedreigd. Geen woord over mogelijke kindermishandeling. Blijkbaar zijn de AMK-meldingen niet opgevat zoals ze bedoeld zijn, maar als wapen in de strijd tussen pleegmoeder en moeder. Deze onjuiste diagnose zal vervolgens keer op keer in alle rapporten herhaald worden.

Ondertussen doet de voorzieningenrechter uitspraak. Hij neemt de hypothese van BJZ van de twee vechtende moeders over, en spreekt een Salomonsoordeel uit: door de week is de verblijfplaats van Lisa bij pleegmoeder en in het weekend bij moeder, op straffe van € 300 per weekend als pleegmoeder niet meewerkt. Dit overstijgt pleegmoeders salaris, terwijl Lisa elke vrijdagavond ziek is. Als pleegmoeders man sterft, wordt het haar te veel. Na verwijzing door de huisarts komt zij in maart 2008 bij mij.

Onderzoek
Ik schat pleegmoeder in als iemand met een sterke persoonlijkheid die door de ontstane situatie er niet toe komt te rouwen. Een vrouw die altijd klaar staat voor anderen, maar door haar directe omgangsvormen niet altijd op haar juiste merites wordt beoordeeld.
Wanneer de huisarts hoort dat ik ook gezinstherapeut en traumatoloog ben, stuurt hij de keer daarna Lisa mee. Hij staat er niet bij stil dat het gezag bij moeder ligt. Ik laat hen echter niet aan de deur staan. Tenslotte staat er in mijn meldcode kindermishandeling (KNMG, 2008) dat het tot mijn professionele verantwoordelijkheid hoort kindermishandeling te signaleren, ‘ook als het kind niet mijn patiënt is, maar wel deel uitmaakt van het gezin van mijn patiënt’.
Ik zie een kwetsbaar meisje van zes jaar met twee parmantige staartjes dat met haar donkere ogen niet één, maar wel tien katten uit de boom kijkt. Haar spillebeentjes schommelen nerveus heen en weer en ze houdt de hand van pleegmoeder stevig vast. Haar affect is vlak en moduleert nauwelijks mee in contact. Ik zie tekenen van een gedesorganiseerde gehechtheidstijl (Nicolai, 2001; Rus, 2006a), wat kan wijzen op onverwerktheid van trauma's . Wanneer het thema ‘bezoek aan moeder’ aan de orde komt, bevriest ze van angst en vermijdt oogcontact.
Ik bel met BJZ met de vraag ze Lisa te verwijzen naar een onafhankelijk kinderpsycholoog. Maar BJZ wil het onderzoek van de RvdK afwachten. Daarna wil ik een melding doen. Het AMK adviseert - omdat het dossier al drie maanden bij de RvdK ligt - daar te melden. Begin april 2008 bevestigt de RvdK mij telefonisch dat ik daar kan melden. Omdat het nog twee maanden kan duren voordat hun onderzoek start en dit onderzoek zelf ook zoiets duurt, adviseer ik de huisarts Lisa alvast naar een kinderpsycholoog te verwijzen. De huisarts belt moeder om toestemming, maar wordt teruggebeld door haar advocaat dat hij per direct zijn diensten voor Lisa moet beëindigen.
Omdat Lisa nu medisch vogelvrij is, bellen we de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). De inspectie vindt dit ernstig, maar zegt: ‘recht gaat voor zorg’.

De Raad
Om mijn melding bij de RvdK goed te onderbouwen ga ik meerdere bronnen in de leefomgeving van Lisa na. Dat zijn familieleden, pedagogisch medewerkers van het kinderdagverblijf en de naschoolse opvang, en de schooldirecteur. Half april 2008 doe ik, mede namens de huisarts, een melding bij de RvdK. Mijn diagnose luidt dat Lisa al jaren verscheurd wordt tussen twee thuisen: een veilig thuis dat elk moment opgeheven kan worden (waardoor verlatingsangst dreigt en haar basisvertrouwen wordt ondermijnd) en een onveilig thuis. Ik vraag om onderzoek naar mogelijke kindermishandeling en voorzie mijn melding van vijf ondertekende verklaringen. De familie dringt er in haar verklaring op aan dat pleegmoeder de voogdij krijgt.
Begin juli is het raadsonderzoek klaar. In het rapport staat dat mijn rapportage om de volgende redenen niet wordt meegenomen:
*       ‘Omdat de moeder van Lisa geen toestemming heeft gegeven voor het gebruik van deze rapportage.’ Daders geven echter zelden toestemming voor een melding.
*       ‘Omdat de psychiater Lisa heeft geobserveerd en uitspraken doet over de achtergrond van het gedrag van Lisa, zonder dat de moeder die het gezag heeft hier toestemming voor heeft gegeven.’ In het rapport 'Beter Beschermd' van het ministerie van Justitie lees ik echter: ‘veiligheid gaat boven regelgeving.’
*        ‘De RvdK doet geen onderzoek op basis van een medische rapportage.’ De inspectie jeugdzorg stelt bij de presentatie van haar jaarverslag 2007 (Inspectie jeugdzorg, 2007) echter dat psychiaters actiever moeten worden bij vermoedens van kindermishandeling.

Een van de informanten is de schoolmaatschappelijk werkende. Die stelt dat moeder heel goed voor Lisa kan zorgen (terwijl ze dit nooit heeft beoordeeld) en dat pleegmoeder (die zij nauwelijks kent) Lisa indoctrineert met slechte verhalen over moeder. De schooldirecteur neemt afstand van dit standpunt, maar kan de maatschappelijk werkende niets verbieden omdat die in dienst is bij het algemeen maatschappelijk werk. De vraag is wat de maatschappelijk werkende heeft bewogen tot deze verklaring. Mogelijk is zij misleid. Daders van kindermishandeling kunnen immers vaak goed manipuleren en medelijden opwekken.
Onder het kopje ‘huisarts’ staat in het rapport dat hij de verwondingen niet met eigen ogen heeft geconstateerd. Over dat hij wel ernstige signalen op zijn patiëntenkaart vermeldde, wordt niet gerept. Het thema kindermishandeling wordt in het rapport besproken in termen van ‘aantijgingen’ door pleegmoeder. Verderop staat hierover dat de RvdK ‘…niet aan waarheidsvinding doet’.
Ik bel de Inspectie jeugdzorg. Die vertelt dat zij bij de RvdK alleen toezicht houdt op kwaliteit in algemene zin en niet op het naleven van wet- en regelgeving door individuele vestigingen. Dat valt onder het Ministerie van Justitie.

Meldcode: zinloos?
Ik dien een klacht in bij de RvdK. Dit levert een verhelderend gesprek op. Er is volgens de raadsonderzoeker sprake van een procedurefout: ik had nooit bij hen mogen melden. Bij ‘Beter Beschermd’ lees ik echter: ‘Er mogen geen instellingsgrenzen zijn bij een melding, binnen wélk deel van de jeugdzorgzorgketen ook.’ De RvdK heeft de familieverklaring blijkbaar niet gebruikt omdat zij nooit onderzoek doet naar familie. Deskundigen vinden echter dat informatie uit de directe leefwereld van het kind belangrijk is (De Jong, 2006; Bruning, 2007). Verderop in het gesprek blijkt dat de RvdK mij niet als informant heeft gebruikt omdat de Raad nooit onderzoek doet naar pleegouders, alleen naar biologische ouders. Gevolg: eenzijdige voorlichting. Zij rapporteert bijna nooit een ‘vermoeden’ van kindermishandeling, omdat kinderrechters hier niet van ‘gecharmeerd’ zijn. Alleen bij ‘kogelharde’ bewijzen wordt dit aan de kinderrechter gemeld.
De vraag is wat dan in voorkomende gevallen de zin is van onze gloednieuwe meldcodes. Want als een melding eenmaal bij de RvdK terechtkomt − zonder dat er tegelijkertijd sprake is van strafrechtelijke bewijzen − verdwijnt de melding in een civielrechtelijke trechter en mag de term kindermishandeling blijkbaar nauwelijks worden genoemd.
Ik bied de raadsonderzoeker aan, dat wanneer zij het aandurft de verklaring van de leidsters mee te nemen naar de voorzieningenrechter in hoger beroep, ik mijn klacht intrek. Zo geschiedt, en de kinderrechter vindt de verklaring dermate ernstig dat Lisa de weekends niet meer naar moeder hoeft. Pleegmoeder is opgelucht. Maar er volgt meer.

Gezinsvoogd
In augustus 2008 wordt op advies van de RvdK een ondertoezichtstelling (OTS) uitgesproken en stelt BJZ een gezinsvoogd aan. Lisa mag gedurende het eerste halfjaar − waarin kinderpsychologisch onderzoek bij een particulier forensisch-diagnostisch onderzoeksbureau 6 zal plaatsvinden - bij pleegmoeder blijven. De gezinsvoogd gaat voortvarend aan de slag met moeder (Rus, 2006b), maar niet met pleegmoeder. Ze legt geen huisbezoek af om vertrouwen bij Lisa te wekken. Wegens gebrek aan pleegouderbegeleiders, krijgt pleegmoeder slechts een contactpersoon.
Het ‘plan van aanpak’ van de gezinsvoogd vormt weer een enorme stapel paperassen. 7 Hierin worden veel foute aannames herhaald. Onder ‘diagnose’ staat opnieuw gekopieerd dat Lisa zowel loyaal wil zijn aan moeder als pleegmoeder en daarom klem zit. Als de gezinsvoogd echter een gesprek met Lisa was aangegaan, had ze dingen kunnen horen als: ‘Kunnen we andere mama niet in een raket stoppen en hélemaal naar Afrika schieten?’ of ‘Kunnen we de grote baas [de rechter] niet bellen dat ik nóóit meer naar andere mama wil?’. Onder de kopje ‘Wat vindt de jeugdige hiervan’ staat echter systematisch: ‘Gezien haar leeftijd is zij te jong hierover een mening te vormen’.
De vraag doet zich voor of deze stellingname gestoeld is op het ontbreken van wettelijk spreekrecht tot 12 jaar. Als dat zo is, is BJZ gevaarlijk gejuridificeerd. Zo niet, dan verschuilen jeugdhulpverleners zich (uit onvermogen een gesprekje met een zevenjarig kind te kunnen voeren) achter vermeende rechtsregels.
Bij het thema kindermishandeling stelt de gezinsvoogd dat ‘pleegmoeder gevaren ziet daar waar anderen die niet zien’. Verderop staat dat het ‘…onduidelijk is wat zich heeft afgespeeld’. De vraag is waarom zij dan geen AMK-onderzoek aanvraagt.

Forensisch-diagnostisch onderzoeksbureau
Het bureau dat van november 2008 tot februari 2009 in opdracht van BJZ het psychologisch onderzoek uitvoert, zit samen met BJZ in één gebouw. Vroeger had ik deze nauwe samenwerking toegejuicht, nu heb ik twijfels over de onafhankelijkheid. Onderzoeksvragen zijn: wie van de moeders heeft de beste opvoedingskwaliteiten, en aan wie is Lisa het meest gehecht. Een onderzoeksvraag naar mogelijke traumatisering ontbreekt.
In de voorinformatie ontbreken de ondertekende verklaringen en de AMK-meldingen.
De interactieobservatie van Lisa met pleegmoeder verloopt vlekkeloos. In het verslag over de interactieobservatie met moeder staat echter: ‘Lisa “verdwijnt” als het ware en is alleen nog fysiek aanwezig: als een marionet.’ Toch concluderen de kinderpsychologen dat ‘Lisa’s angst wel meevalt omdat ze moeder niet afweert’. Zij lijken niet te weten dat er behalve "afweren" ook andere verdedigingspatronen bestaan (Schore, 2001; Van der Hart e.a., 2006). Bovendien onderkennen zij niet waarom Lisa immobiliseert: dat Lisa's fragiele hechting aan moeder conflicteert met een diepe angst voor haar.

Lisa vertelt in het individuele gesprek dat pleegmoeder haar echte mama is, omdat die lief is en voor haar zorgt. Over moeder zegt ze dat die haar slaat. De psychologen concluderen echter ‘de indruk te hebben dat Lisa onder invloed van haar omgeving de relatie met moeder negatiever voorstelt dan deze in werkelijkheid is’. We zien hier dat pleegmoeder als schuldige wordt aangemerkt.
         Een van de informanten is de onderwijzeres. Die vertelt dat Lisa het laatste jaar (sinds zij moeder nauwelijks ziet) is opgebloeid. Ze leert goed, is sociaal en de lerares zou wel tien van zulke kinderen in de klas willen hebben. Toch neemt het onderzoeksbureau de tunnelvisie van haar broodheer over en concludeert dat Lisa klem zit. Ze adviseert Lisa weg te halen bij pleegmoeder waar zij al zeven en een half jaar woont en in een gezinshuis te plaatsen. Pas op deze neutrale plek maakt moeder weer een kans. Kennelijk wordt de hechting met pleegmoeder niet gezien als een verdienste, maar als een obstakel.
         Dit verstrekkende advies − dat alle hechtingstheorieën met voeten treedt (Nicolai, 2001; Rus, 2006a) − valt niet af te leiden uit de diagnostiek, maar is ontstaan door *jumping to conclusions**. Verder stellen zij, net als de RvdK, dat aangaande de ‘beschuldigingen’ van mishandelingen door pleegmoeder ‘…onderhavig onderzoek niet gericht mag zijn op waarheidsvinding’.

Klacht
Namens pleegmoeder schrijf ik een reactie op het verslag van de kinderpsychologen, en vraag om overleg. Zij reageren met een formele brief waarin staat dat zij ‘…conform de richtlijnen geen inhoudelijke mededelingen mogen en willen verstrekken aan partijen die niet betrokken zijn bij het onderzoek’. Pleegmoeder machtigt mij daarna officieel, zodat mijn reactie in ieder geval meegenomen kan worden naar de rechtbank.
Ik schrijf een klacht aan het onderzoeksbureau. Die wordt niet ontvankelijk verklaard, want ik ben geen ‘belanghebbende’ van het onderzoeksbureau. Zij schrijven ook: ‘Als 'niet-belanghebbende’ levert u commentaar op de moeder met gezag en haar dochter.’ Ik becommentarieer echter alleen Lisa’s gedrag, maar kinderen worden nu eenmaal niet in een vacuüm mishandeld.
Ik doe opnieuw een AMK-melding. Ik zet mijn adviesvraag uit 2008 alsnog om in een melding. Verder doe ik er een nieuwe bij, omdat het weghalen van een toch al fragiel gehecht kind uit zijn vertrouwde omgeving een vorm van geestelijke mishandeling is.
Daarnaast schrijf ik een klacht aan de inspectie jeugdzorg en de IGZ. Om deze in behandeling te nemen, moet bij de laatste sprake zijn van een structureel probleem.
De drie betrokken kinderpsychologen blijken geen van drieën lid van het Nederlands Instituut voor Psychologen (NIP), geen van drieën als psychotherapeut BIG-geregistreerd te staan, en twee van hen zijn ook geen GZ-psycholoog. De kwaliteitsborging schiet dus tekort. Het is opmerkelijk dat je in de GGZ voor het verrichten van subtiele interventies een BIG registratie nodig hebt, maar dat kinderpsychologen in de jeugdzorg verstrekkende interventies mogen voorstellen of verrichten zonder deze waarborg (Van Drunen, 2009).

Beschouwing
De vraag doet zich voor waarom mij als psychiater de toegang wordt geweigerd − aan welke poort van fort jeugdzorg ik ook aanklop. Is het omdat ik via pleegmoeder het systeem ben binnengekomen en daarom in de ogen van jeugdhulpverleners onderdeel ben van het probleem? Komt het omdat ik als buitenstaander jeugdzorg erop betrap dat de mishandelingen jarenlang onder hun beleid zijn doorgegaan? Is er sprake van competentiestrijd? In ‘Raad en Daad ’ (Van Lieshout, 2006) verzucht een BJZ-directeur dat artsen liever met elkaar praten. Wordt dit balletje nu teruggekaatst?
Zou het gescheeld hebben als ik niet vrijgevestigd was, maar een machtsbolwerk achter mij had staan? Dan zou het niet om de inhoud gaan, maar om: macht, imago, territorium, eigenbelang, procedures, vorm en rechtspositie.

Apotheose
In juni 2009 roept een verslagen onderwijzeres pleegmoeder bij zich. Ze heeft van de gezinsvoogd gehoord dat er voorbereidingen worden getroffen Lisa van school te halen. Pleegmoeder weet nog nergens van. Omdat de kinderrechter nog moet vonnissen, doet iedereen zijn best niets aan Lisa te laten merken. Maar ze heeft grote oren en roept dingen als: ‘Als ik weer naar andere mama moet, wil ik liever dood en naast papa begraven worden.’
Ik krijg bericht van het AMK dat mijn melding is doorgeleid naar de gezinsvoogd. Ik begin te vrezen dat Lisa opgeslokt zal worden in de maalstroom van het recht.
Dan belt de inspectie jeugdzorg. Zij gaan BJZ vragen op welke wijze zij informatie van ándere professionals die bij het kind betrokken zijn, meewegen in hun besluitvorming.
Eind juli 2009 gaat − net op het nippertje − het roer 180 graden om. Er wordt een andere gezinsvoogd aangesteld en begin augustus adviseert BJZ de kinderrechter de OTS te verlengen en Lisa bij pleegmoeder te laten.
De rechter neemt het advies over maar bepaalt ook dat de gezinsvoogd de pedagogische relatie tussen moeder en kind moet herstellen. Zo zit de wet nu eenmaal in elkaar. Ook in het geval dat ouders notoire daders van kindermishandeling zijn. Deze ouders krijgen steeds een nieuwe kans, maar daardoor ook de mogelijkheid hun kinderen steeds verder te beschadigen.

Er is een land waar kinderen willen wonen
Tot 20 % van de kinderen in Nederland is slachtoffer van kindermishandeling. Omdat bij jeugdzorg slechts probleemkinderen komen, zal hier dat hoge percentage zeker kloppen. Het gaat dus niet alleen om excessen: kindermishandeling behoort tot de core business van jeugdzorg.
In bovenbeschreven casus durven onderzoekers en hulpverleners door gebrek aan professionele autonomie − vanwege kennistekort en omdat zij gemangeld worden door de politiek en het recht − hun vingers niet te branden aan kindermishandeling. Ze lijken onzeker over welke informatiebronnen zij mogen gebruiken en menen bepaalde bronnen te mogen negeren. Het AMK − de enige instantie die er verstand van heeft − neemt helaas te weinig regie.
Om een hogere deskundigheidsgraad te bereiken moet iedereen van zijn ivoren toren af en samen naar school. Jeugdhulpverleners en gedragsdeskundigen moeten leren de lichaamstaal van kinderen te verstaan en een gesprekje met hen leren maken (Kwaliteitshandboek kinderopvang, 2008). Wanneer alleen met ouders wordt gesproken, zijn veel diagnosen en begeleidingen op drijfzand gebouwd; temeer daar mishandelende ouders hun daden vaak loochenen en zorgmijders zijn. Wanneer jeugdhulpverleners de lijsten risicofactoren en signalen kindermishandeling leren hanteren, zullen zij al snel een gevoel ontwikkelen voor of iets pluis of niet pluis is.
Het geld moet niet langer naar onderzoekscommissies en stelselwijzigingen, maar naar professionalisering. Op zijn hoogst kan overwogen worden de indicatiestellingen bij BJZ te vereenvoudigen en de RvdK op te laten gaan in de afdeling jeugdbescherming van BJZ. Beide om extra wachttijd en dubbele onderzoeken te verminderen. Wanneer de kwaliteit van de jeugdzorg verbetert, zal zij vanzelf doelmatiger worden. Daarmee helpen wij onze kinderen het meest. En daarmee helpen wij jeugdhulpverleners zich weerbaarder op te stellen tegen onzinnige procedures en rechtsregels.
Wat de politiek wel kan doen, is de wet zodanig bijschaven dat het belang van het kind écht voorop staat. Het verbeteren van het opgroeiklimaat voor kinderen − hoe belangrijk ook − is voor kindermishandeling te mager. Jeugdzorg blijft dus veel geld nodig hebben. Het hoort in ons land immers onbestaanbaar te zijn dat wij banken redden, maar kinderen laten vallen.

Noten
1. Van pleegmoeder heb ik toestemming voor deze publicatie uit haar dossier te citeren, zowel uit het traject vóór mijn bemoeienis (tot maart 2008), als tijdens mijn bemoeienis − de laatste anderhalf jaar. Verder heb ik ieders privacy gewaarborgd door op geen enkele manier te verwijzen naar concrete personen, instellingen of locaties, en door de casus te anonimiseren.
2. De definitie van kindermishandeling is in de Wet op de Jeugdzorg opgenomen in artikel 1 onder p: ‘Elke vorm van voor een minderjarige bedreigende of gewelddadig interactie van fysieke, psychische of seksuele aard, die de ouders of andere personen ten opzichte van wie de minderjarige in een relatie van afhankelijkheid of van onvrijheid staat, actief of passief opdringen, waardoor ernstige schade wordt berokkend of dreigt te worden berokkend aan de minderjarige in de vorm van fysiek of psychisch letsel.’
3. Onder kindermishandeling wordt in het onderzoek ‘Scholieren over mishandeling’ (Lamers-Winkelman, 2007) verstaan: ernstige psychologische of fysieke agressie door ouders, seksueel misbruik en/of ernstige verwaarlozing en waargenomen ernstig fysiek geweld tussen ouders. Een op de vijf jongeren heeft dit het laatste jaar meegemaakt (incidentie). Ruim een derde heeft dit ooit meegemaakt (prevalentie).
4. Er zijn verschillende lijsten met signalen en risicofactoren kindermishandeling in omloop (Wolzak, 2001; Pollmann, 2008). Het aantal risicofactoren in de gezinssituatie bij moeder is hoog. Om privacyredenen worden deze niet verder gepreciseerd. Bij het turven van kindsignalen scoort Lisa wat betreft lichamelijk welzijn matig en qua psychosociale signalen hoog.
5. Mishandelde en vooral seksueel misbruikte kinderen wordt door de dader vaak zwijgplicht opgelegd. Het kind wordt gechanteerd met ernstig onheil bij het kind zelf of bij anderen (vaak veilige familieleden) wanneer het zijn zwijgplicht doorbreekt. Dit soort bedreigingen vormen een ernstige geestelijke mishandeling. Het isoleert het kind van veilige anderen en sluit het op in een cocon met de dader.
6. Een forensisch-diagnostisch onderzoeksbureau doet diagnostiek en behandeling in een strafrechtelijk kader. In deze casus doet het desbetreffende bureau onderzoek in een civielrechtelijk kader.
7. Om alle werkprocessen van BJZ te beschrijven had adviesbureau Ordina 188 pagina's nodig (Van Lieshout, 2006). Deze bureaucratie kost jeugdhulpverleners handenvol tijd. Wanneer zij bovendien de probleemstelling niet op 1 A4'tje samenvatten en regelmatig actualiseren, hebben zij geen overzicht.
Literatuur
- Bakker R.J., Jongejan H.T.M., & Brussel I.M.B. (2006). Niet zomaar een brandwond: Signalering kindermishandeling is in ziekenhuizen verder onder de maat. Medisch Contact, 24, 994-996.
- Bruning M.R. (2007). Kinderen eerst. Jeugdbescherming na Savanna. Lezing 10 februari 2007 Universiteit Leiden.
- Drunen P. van (2009). De gezondsheidszorgpsycholoog en de Wet BIG. De Psycholoog, 6, 336-339.
- Hart, O. van der, Nijenhuis E.R.S., & Steele K. (2006). The haunted self: Structural dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: Norton.
- Hermanns, J., & Meulen, M. ter (2007). Het bestrijden van kindermishandeling: Het Regio-RAAK-experiment. Eindverslag. Woerden/Amsterdam: Contact.
- Inspectie jeugdzorg (2007). Jaarverslag Inspectie jeugdzorg over 2007. Utrecht: 2008.
- Jong, A. de, & Verheggen, W. (2006). Kindermishandeling horen-zien-spreken. De keten korter en beter. Tilburg: KNMG, District Midden-Brabant, p. 45-48.
- KNMG(2008). Artsen en Kindermishandeling/Meldcode en Stappenplan. Utrecht: KNMG
- IPK (2008) Kwaliteitshandboek kinderopvang Kwaliteitshandboek kinderopvang 2samen. Den Haag: IPK, 29-44.
- IJzendoorn, M.H. van, Prinzie, P., Euser E.M. e.a. (2007). Kindermishandeling in Nederland anno 2005: De Nationale Prevalentiestudie van kinderen en jeugdigen. Den Haag: WODC.
- Lamers-Winkelman, F., Slot W., Bijl B., & Vijlbrief A. (2007). Scholieren over mishandeling (SOM); Resultaten van een landelijk onderzoek naar de omvang van kindermishandeling onder leerlingen van het voortgezet onderwijs. Amsterdam/Duivendrecht: VU Amsterdam.
- Lieshout, M. van (2006). Raad en Daad. De vele gezichten van Bureau jeugdzorg. NJi. Amsterdam: SWP.
- Ministerie van Justitie (2004). Beter Beschermd. Programma voor een effectieve en efficiënte jeugdbescherming. Den Haag: Ministerie van Justitie.
- MOgroep Jeugdzorg (2006). Antwoord van de Jeugdzorg Aanpak kindermishandeling. Landelijk Actieprogramma Jeugdzorg. Utrecht: MOgroep Jeugdzorg.
- MOgroep Jeugdzorg (2008). AMK jaarverslag 2008 openbaar. Utrecht: MOgroep Jeugdzorg.
- Nicolai, N.J. (2001). Hechting en psychopathologie: Een literatuuroverzicht. Tijdschrift voor Psychiatrie, 43, 5, 333-342.
- Pollmann, P. (2008). Kindermishandeling inzichtelijk. Vroegsignalering, onderzoek, diagnostiek, risicotaxatie. Assen: Van Gorcum.
- Rietveld, A.A. (2009). De Nederlandse jeugdzorg: zorgenkind op weg naar volwassenheid? Maandblad Geestelijke volksgezondheid, 64, 858-874.
- Rus, C.P. (2006a). Bruisend en Breekbaar. Jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij. Tijdschrift voor Humanistiek, 28, 99-110.
- Rus, C.P. (2006b). Laat Justitie gezinsvoogden met rust laten. Trouw, 20-12-2006.
- Schore, A.N. (2001). The effects of early relational trauma on right brain development, affect-regulation, and infant mental health. Infant Mental Health Journal, 22, (1-2), 201-269.
- Stuurgroep Opstelten (2009). Advies Stuurgroep Aanpak Kindermishandeling. Den Haag: Stuurgroep Opstelten.
- Tweede Kamer der Staten-Generaal (2004). Wet van 22 april 2004, houdende regeling van de aanspraak op, de toegang tot en de bekostiging van jeugdzorg (Wet op de Jeugdzorg), Stb. 2004, 306.
- Wolfzak, A. (2001). Kindermishandeling: Signaleren en handelen. Basisinformatie voor mensen die werken met kinderen. Utrecht: NIZW.
- Willems, J.C.M. (2007). Kwetsbaarheid van kinderen: Van kinderbescherming naar rechten van het kind. RAAK- informatie en documentatie. Utrecht: NJI.

Samenvatting
‘Wie luistert naar het kind? Wat er allemaal misging bij een melding van kindermishandeling’
In deze casus van een melding van kindermishandeling blijkt er een krampachtig soort samenwerking te zijn ontstaan tussen de verschillende jeugdzorginstanties, waarbij foutieve diagnoses klakkeloos van elkaar worden overgenomen en niemand naar het kind luistert.
Er worden nieuwe stelselwijzigingen overwogen om de doelmatigheid van jeugdzorg te verhogen. Echter, alleen professionalisering kan hier fundamenteel en blijvend aan bijdragen. Ook het terugdringen van onnodige bureaucratie en juridificering is noodzakelijk. Jeugdhulpverleners worden gevangen gehouden in procedures en door onzekerheid verliezen zij hun autonomie. Dit gaat ten koste van het belang van het kind.

Personalia
Drs C.P. Rus (1953) is zelfstandig gevestigd psychiater en psychotherapeut/traumatoloog en lid van de adviescommissie van de patiëntenvereniging VSK (Vereniging tegen
Seksuele Kindermishandeling).

Voorwoord bij De kracht van spreken

Voorwoord bij "De kracht van spreken"

VSK, oktober 2012

krachtvanspreken

Voor u ligt een belangwekkend boek. Een boek vol levensverhalen van mensen die de moed hebben het 'zwijgen na seksueel misbruik' te doorbreken. Ze schudden hiermee hun -door de dader of door eigen schaamte -opgelegde isolement van zich af, en delen hun kwetsbare ervaringen rechtstreeks met de lezer. Zij zijn de harde confrontatie met zichzelf aangegaan op zoek naar taal voor hun intieme ervaringen, die vaak zo gruwelijk zijn dat ze aanvankelijk onzegbaar lijken.

Hier is vertrouwen voor nodig. Vertrouwen dat vroeger bij de vertellers juist zo ernstig geschonden is. Wanneer je kind bent en volwassenen niet voor je zorgen maar hun macht misbruiken, schaadt dit bij het kind het vertrouwen in ‡lle mensen. Wanneer een volwassene bij een kind de lichamelijke en geestelijke integriteit schendt voor eigen lusten, krijgt het de boodschap 'niet van zichzelf te zijn' en wordt er ernstige schade toegebracht aan zijn autonomie. Vernedering is een van de ergste dingen die een mens kan overkomen, of dit nu in tijden van oorlog is of binnen vertrouwensrelaties. Een van de ergste vormen van vernedering is (seksuele) kindermishandeling. Wanneer volwassenen in oorlogstijd zich nog de tijd kunnen herinneren dat zij wŽl werden gerespecteerd, zijn zij soms in staat vernederingen met opgeheven hoofd te ondergaan. Voor een vernederd kind is dit een stuk moeilijker, omdat het prille zelfvertrouwen nog in ontwikkeling is en gemakkelijker vertrapt kan worden.

En toch....

De verhalen in dit boek tonen dat getraumatiseerde kinderen zich kunnen ontwikkelen tot wijze volwassenen die boven zichzelf zijn uitgestegen. Tot mensen die als kind geen onvoorwaardelijke liefde hebben gekend, maar die als volwassenen deze wel blijken te kunnen geven. Mensen die het slachtofferschap hebben kunnen afleggen en iets onvoorstelbaars hebben gedaan. Zij hebben hun angst en onmacht overwonnen en zich -net als baron Von Münchhausen -aan hun eigen haren uit het moeras getrokken om hun eigenwaarde te bevechten. Dit maakt hen tot bange helden: de dapperste helden die er bestaan.

Het zijn verhalen van mensen die als kind vaak niet werden gehoord, maar die de hoop op vertrouwen niet hebben opgegeven en in dit boek alsnog hun stem laten klinken. Als mens en als psychiater beluister ik bij lezing van de verhalen niet alleen een roep om erkenning, maar voel ik ook dat de vertellers mij en andere lezers een niŽuwe kans geven om hen echt te horen. Indringend te horen wat voor verschrikkelijks een groot mens een klein mens kan aandoen, maar ook om tot de ontroerende ontdekking te komen wat een kracht in de vertellers schuilt. Uit hun verhalen komt naar voren dat broze liefde weerbarstiger blijkt dan hard geweld. Hierdoor druppelt het besef door dat de verteller en de luisteraar in diepste wezen op elkaar lijken. Beiden zijn fundamenteel kwetsbaar; beiden kunnen zichzelf beschermen door de ander te weren, of telkens opnieuw de kans te wagen zich voor hem/haar open te stellen. De moedige vertellers in dit boek doen dat laatste... En lezers onder jullie die zelf zijn misbruikt: dat de verhalen in het boek jullie mogen steunen en inspireren bij het vinden van jullie eigen kracht!

Carla Rus, psychiater en publicist, Ambassadeur van de VSK

De bange held en de tuinman

De bange held en de tuinman

Toespraak VSK, 25 september 2010

Het is mij een grote eer dat ik gevraagd ben ambassadeur van de VSK te worden. Ik aanvaard dit ambassadeurschap dan ook dankbaar en met heel veel plezier. Als psychiater en psychotherapeut heb ik vele jaren mensen behandeld die leden aan de gevolgen van (seksuele) kindermishandeling. In toenemende mate ben ik ook overgegaan om het verschrikkelijke fenomeen 'seksueel misbruik' onder de publieke aandacht te brengen, om meer begrip te kweken voor het lijden dat hier het gevolg van is. Dit alles heeft met zich meegebracht dat ik mij zeer verbonden ben gaan voelen met de slachtoffers. Daarom is het ook zo bijzonder dat ik nu jullie stem mag vertegenwoordigen! Ik voel me zeer vereerd dat jullie mij dit vertrouwen schenken. Een groter compliment kan ik niet krijgen.

Als psychotherapeut heb ik het uiterst moeilijke begrip 'vertrouwen' altijd eerst moeten verdienen bij mijn clië‘nt. En terecht. Als een kind slachtoffer wordt van seksueel misbruik, misbruik aangedaan door volwassenen die je als kind eigenlijk volledig had moeten kunnen vertrouwen, wordt het vertrouwen in volwassenen in het algemŽŽeen geschonden. Het duurt dus wel eventjes voordat het vertrouwen in mij als therapeut voldoende is om het meest kwetsbare van jezelf te laten zien. Als dat moment schoorvoetend dichterbij is gekomen, is dat een zeer kostbaar moment. Alsof er heel voorzichtig een stevig hek voor mij wordt geopend, dat toegang geeft tot een normaal gesproken zeer geheime tuin. Een unieke tuin met prachtige bloemen in vele kleuren, maar overwoekerd met stekelige struiken en met paden die zo gemeen overgroeid zijn met scherpe grassen, dat ze nauwelijks toegankelijk zijn. Symbolisch heb ik vaak op mijn tenen door die tuin gelopen. Want na toestemming te hebben gekregen deze te mogen betreden, begint immers pas het echte werk. Er moet namelijk flink gesnoeid worden om de bloemen ruimte te geven en zichtbaar te maken. Maar dit moet uiterst voorzichtig gebeuren en met kennis van zaken, want het verwerken van trauma's is zeer pijnlijk. Tegelijkertijd moet er zorgvuldig gezaaid worden ten behoeve van de corrigerende ervaringen, want je kunt niet zomaar iets weghalen zonder dat er iets voor in de plaats komt. Tijdens dit proces heb ik vaak net zoveel geleerd van mijn dierbare cliënten als zij van mij. Want hoe ik ook mijn best doe als tuinman, het meeste werk wordt natuurlijk door de eigenaar van de tuin verzet. De tuinman kan dus alleen zijn werk goed verrichten, als BONDGENOOT van de eigenaar van de tuin.

Ik heb zoveel kracht, doorzettingsvermogen, ingenieuze overlevingsstrategie‘n en moed bij mijn cli‘ënten gezien, dat het voor iemand als ik, die het geluk heeft gehad veilig opgegroeid te zijn, soms bijna niet te bevatten was. Ik heb hier veel van geleerd. Wat ik bij de ene cli‘nt leerde, kon ik weer aan de volgende doorgeven. Op deze wijze werden mijn cliënten – zonder dat ze elkaar kenden – via een onzichtbare ketting met elkaar verbonden. Daarom vind ik het symbool van het zilveren kettinkje met een afbeelding van het beeld ‘Het geschonden kind in mij’, dat lotgenoten symbolisch met elkaar verbindt, zo toepasselijk en mooi.

Behalve vereerd voel ik ook een zekere nederigheid bij het aanvaarden van dit ambassadeurschap. Ik ben immers chronisch ziek en gehandicapt geworden. Hierdoor kan ik moeilijk in het openbaar spreken, zoals ook nu. Wel grijp ik elke kans aan om via artikelen in vakbladen en in de populaire pers over seksueel misbruik, huiselijk geweld, lichamelijke en psychische kindermishandeling en alle andere vormen van geheim geweld, te blijven schrijven. Hierbij schuw ik nooit de VSK te noemen als een belangrijke vereniging van lotgenoten. Het spreekt vanzelf dat ik hier onvervaard mee door zal gaan! Dat jullie mij ondanks mijn ziekte toch benoemd hebben als ambassadeur, komt misschien wel mede omdat jullie, beter dan wie dan ook, beseffen dat je het met de 'door het leven opgelopen schade en pijn' moet rooien, dat je hierdoor geen draad minder bent dan wie dan ook, maar juist moedig en sterk bent omdat je ondanks alles toch doorgaat. Ik denk hierbij ook aan de titel van een boek van Wies van Enthoven, een vrouw met de chronische ziekte ME, dat 'Bange Helden' heet. 'BANGE HELDEN': een betiteling die op jullie, en op een andere manier, ook op mij van toepassing is. Een bange held is eigenlijk een grotere held dan een gewone held. Een bange held heeft veel wat haar tegenhoudt om haar tuin onder ogen te zien en de schoffel ter hand te nemen, en toch pleegt zij haar heldendaad. Omdat de dingen niet vanzelf gaan, moet zij creatief zijn en nadenken hoe zij iets moet aanpakken om het voor elkaar te krijgen. Dat is waar de VSK voor staat, en dat is waar ik mezelf voor zie staan met mijn ambassadeurschap.

Dank voor de mooie hanger. Ik voel mij zeer vereerd met dit symbool. Een kwetsbaar bezit dat een belofte inhoudt, een belofte om samen met jullie het geheime geweld voor de openbaarheid zichtbaar te maken. Een moeilijke opdracht, maar voor bange helden is niet gauw iets te moeilijk...!

 Carla Rus

Praat met het kind over mishandeling

Praat met het kind over mishandeling

De jeugdzorg richt zich teveel op de ouders. Daardoor blijft minder zichtbare kindermishandeling onontdekt.

In: Trouw, 25 januari 2011

Één van de belangrijkste knelpunten die de Onderzoeksraad voor de Veiligheid formuleert in haar rapport over kindermishandeling, is dat het aan professionaliteit in de jeugdhulpverlening schort (Trouw, 13 januari). Volgens Corine de Ruiter, hoogleraar forensische psychologie, ontbreekt het vooral aan specialistische forensische deskundigheid. Praat met het kind
Maar de deskundigheidsbevordering die het meest nodig is, is veel simpeler: jeugdhulpverleners moeten leren van begin af aan direct in contact te gaan met het kind zelf.
Het lijkt zo logisch: de jeugdhulpverlening is voor de jeugd. Helaas is de praktijk vaak anders. Jeugdhulpverleners spreken, met name bij jonge kinderen, vooral met de ouders en met andere volwassenen uit de leefwereld van het kind. Het kind zelf wordt vreemd genoeg vaak overgeslagen. Regelmatig heb ik meegemaakt dat in het 'Plan van aanpak' van Bureau Jeugdzorg betreffende een kind dat mishandeld wordt, staat: "Het kind is nog te jong om hierover een mening te vormen", en dan gaat het bijvoorbeeld om een zevenjarig kind.
Zijn die jeugdhulpverleners dan zo kindonvriendelijk? Nee, integendeel. Zij doen het werk met hart en ziel, maar worden gevangen gehouden in juridische en bureaucratische procedures, gemaakt door gewichtige functionarissen die niet met hun poten in de modder staan. Hierdoor laten jeugdhulpverleners zich hun autonomie ontnemen en worden hart en ziel naar de achtergrond gedrongen. Uit onzekerheid, en omdat de wet voorschrijft dat de pedagogische relatie tussen ouder en kind hersteld moet worden, is hun eerste reflex zich op de ouders met de ouderlijke 'macht' te richten. Immers, om de pedagogische relatie tussen ouder en kind te herstellen is nodig, dat er veel aandacht wordt besteed aan het opbouwen van een goede vertrouwensband met de soms argwanende ouder.
Jeugdhulpverleners zouden zich echter meer en eerder op kínderen moeten richten. Daarvoor is nodig dat Bureau jeugdzorg minder een verlengstuk wordt van de Raad voor de Kinderbescherming en de kinderrechter, maar meer autonoom gaat handelen. De eerste opdracht voor jeugdhulpverleners zou behoren te zijn om aandachtig naar kinderen te kijken, en zodra kinderen kunnen praten, een gesprekje met hen te voeren. Hierdoor kunnen zij beter inschatten of een kind misschien ook risico loopt binnen een gezin.
Zij zouden veel kunnen leren van goede pedagogisch medewerkers van kinderdagverblijven. Die kennen het kind goed, observeren het kind aan de hand van een aantal simpele items, en práten met het kind. Daardoor zijn ze in staat - in eerste instantie intuïtief - een goede risico-inschatting te maken. Daarna volgt de formele, meer expliciete route van risicotaxatie. Ik heb veel van hen geleerd. Door aandachtig op bepaalde signalen te letten, haal je niet alleen kinderen eruit met blauwe plekken en gebroken benen, maar ook kinderen die geestelijk worden mishandeld en daardoor in hun emotionele ontwikkeling worden bedreigd.
Helaas voor kinderen, leven wij in een sterk hiërarchische maatschappij. De gedragsdeskundigen (academici) van de deftige Raad voor de Kinderbescherming gaan soms met enige minachting om met de jeugdhulpverleners van Bureau jeugdzorg.
Onderzoek verricht door het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling wordt nogal eens helemaal overgedaan. Verpleegkundigen van de jeugdgezondheidsdienst, die vaak als eersten de mishandeling hebben geconstateerd, worden alleen door de Raad gehoord wanneer zíj dat nodig acht. Pedagogisch medewerkers (niveau 3), die veel van het kind zien, worden praktisch nooit gehoord, en indien ze wel gehoord worden, mogen ze alleen over zaken rapporteren die de Raad wil weten. En het kind? Ach, het kind is nog 'maar' een kind en hangt als informatiebron helemaal onderaan de ladder.

Seksueel misbruikt als kind? Zoek het zelf maar uit

Seksueel misbruikt als kind? Zoek het zelf maar uit

In: Het Parool, 4 februari 2013

Het College van Zorgverzekeraars (CvZ), een overheidsorgaan dat de minister adviseert, heeft recent een conceptadvies over de geestelijke gezondheidszorg geschreven. Daarin wordt geadviseerd niet langer de behandeling van psychische 'klachten' te vergoeden, maar alleen stoornissen en niet-lichamelijke ziekten hiervoor in aanmerking te laten komen.
Om dit advies te onderbouwen, bedient het CvZ zich van trieste redeneringen: bij verschillende ziektebeelden worden lichamelijke en psychische oorzaken door elkaar gehaald, en in het geval van (seksuele) mishandeling zelfs oorzaak en gevolg. Volgens het CvZ is misbruik namelijk geen stoornis, maar een psychische klacht.
Maar seksueel misbruik is noch een psychische klacht noch een stoornis, maar de óórzaak van psychische klachten en stoornissen. Wanneer je van de trap valt en je loopt een botbreuk op, zeg je toch ook niet dat 'vallen' geen stoornis is, waarna je de behandeling achterwege laat?
Kinderen die worden misbruikt, worden vaak aan hun lot overgelaten. Daders zetten hen onder druk om te zwijgen; en als kinderen toch praten, worden ze vaak niet geloofd. Angst en wantrouwen worden vaak de metgezellen in de rest van hun leven en kerven onomkeerbaar diepe sporen in hun hersenen (aantoonbaar met beeldvormende technieken).
Gelukkig 'overleeft' 75 procent het misbruik redelijk, maar de overige 25 procent heeft niet slechts psychische klachten, zoals het CvZ suggereert, maar kan aan zeer ernstige stoornissen lijden. Vooral als het misbruik voor het zevende jaar begonnen is en chronisch was, kunnen er ernstige stoornissen ontstaan, zoals de complexe posttraumatische stressstoornis of de dissociatieve identiteitsstoornis. Naast verschijnselen als nachtmerries en herbelevingen, komen er ook veelvuldig depressies, angststoornissen, slaapstoornissen en andere stoornissen bij voor. Het is onbegrijpelijk dat het CvZ in haar advies blijkbaar niet gehinderd wordt door enige kennis van deze 'stoornissen'.
De commissie Samson heeft nog maar kortgeleden (eind 2012) terecht bij de overheid bedongen dat bij de groep jeugdigen die misbruikt worden binnen jeugdzorginstellingen, de eigen bijdrage om de drempel van de geestelijke gezondheidszorg (ggz) over te gaan, geen belemmering hoeft te vormen. Maar diezelfde overheid, die eerst niet in staat is gebleken deze ondertoezicht gestelde kinderen te beschermen, staat nu mogelijk op het punt om het gedeelte van het ggz-huis, waarin seksueel misbruik wordt behandeld, helemaal leeg te halen. Daarmee zou zij een belofte aan haar burgers breken en laat ze deze groep getraumatiseerde mensen opníeuw in de steek. Dit kan zelfs hertraumatiserend werken.


Het is een schandvlek in onze samenleving dat we, individueel en georganiseerd, seksueel misbruik van kinderen negeren en bagatelliseren.
Het is mogelijk nog een grotere schandvlek wanneer deze verwaarlozing van (ooit) seksueel mishandelde kinderen weloverwogen overheidsbeleid wordt.

Minister Schippers stelt dat een advies nog geen beleid is. Toch moet gevreesd worden dat de behandeling van seksueel misbruik tussen de veelheid van ernstige stoornissen die ook op de tocht staan, zal sneuvelen. Want onbehandelde stoornissen als een ernstige autistiforme stoornis of verslavingsproblematiek kan niet alleen gevaarlijk zijn voor het individu, maar kan ook de samenleving ontwrichten. Het stille lijden van de seksueel misbruikte mens valt daarbij volkomen in het niet.

Carla Rus, arts-psychotherapeut en traumatoloog. Ambassadeur van de Vereniging tegen seksuele kindermishandeling (VSK)

Kindermisbruik staat nog volop in de aandacht

Kindermisbruik staat nog volop in de aandacht

Trouw, Podium, 21 februari 2013

Carla Rus, arts-psychotherapeut/oud-psychiater, Ambassadeur van de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling (VSK)

Op 14 februari stond in Trouw een interview met Rieke Samson, voorzitter van de onderzoekcommissie die seksueel misbruik van kinderen in overheidsinstellingen en pleeggezinnen in kaart heeft gebracht. Zij waarschuwde dat sinds het verschijnen van het rapport Samson eind 2012, het akelig stil is geworden rond het thema “seksueel misbruik”.
Ik ben daarover toch iets minder pessimistisch.
Het ministerie van Volksgezondheid heeft op 21 december 2012 een uitgebreide reactie geschreven op het rapport Samson geadresseerd aan de Tweede Kamer. Met aanbevelingen er in, en voorstellen voor schadevergoeding voor de kinderen die binnen de jeugdzorg zijn misbruikt.
Ook is er een vervolg op de commissie Samson in de vorm van de commissie Rouvoet, die een Kwaliteitskader Seksueel Misbruik schrijft voor Jeugdzorg Nederland en er voor zorg draagt dat dit ingevoerd gaat worden binnen de jeugdzorg. Dus de sterke man die het stokje van Rick Samson overneemt, is er al.
Gelukkig is het echt niet overal akelig stil geworden rond het thema 'seksueel misbruik' na het verschijnen van het rapport Samson. Op de website van het Maandblad voor de Geestelijke Volksgezondheid (MGV) is bijvoorbeeld een kritische, levendige discussie losgebarsten over wat de jeugdhulpverlening kan leren van dit rapport.
Ik verwijs iedereen graag naar de bijdrage die ik zelf daaraan leverde, mijn artikel “Wat niet gezien en onbesproken blijft” is te lezen via de website.
Dank zij de waarschuwing van commissievoorzitter Samson is er in elk geval weer aandacht voor dit onderwerp. En dat blijft belangrijk.

Jeugdhulp moet nog veel leren over seksueel misbruik

 Jeugdhulp moet nog veel leren over seksueel misbruik 

Interview met Carla Rus door Regine zum Vörde sive Vörding 

In: MGV-online - medium voor ggz en verslavingszorg. Januari 2013

De jeugdhulpverlening komt er slecht vanaf in het rapport van de commissie-Samson over seksueel misbruik van uit huis geplaatste kinderen.
Carla Rus, arts-psychotherapeut/traumatoloog met veel ervaring met misbruik van kinderen en de late gevolgen hiervan op volwassen leeftijd, trok al in 2009 aan de bel over de manier waarop de instanties met kindermishandeling omgaan. Ze vindt dat de commissie een goed rapport heeft afgeleverd, maar het onderzoek heeft toch nog een aantal witte vlekken, vindt ze. Op mgv-online beschrijft ze ‘Wat niet gezien en onbesproken blijft'.

Heeft de commissie-Samson haar werk goed gedaan? 
‘Ik onderschrijf de conclusies maar het is jammer dat het onderzoek zich alleen richtte op kinderen die in de instellingen zelf misbruikt worden. Als extern deskundige weet ik dat kinderen die bij de jeugdhulpverlening aankloppen vaak al eerdere misbruikervaringen hebben en extra kwetsbaar zijn voor herhaling van seksueel misbruik. Jeugdhulpverleners hebben moeite om dat te onderkennen, waardoor de kans op herhaling nog eens toeneemt. De commissie-Samson heeft dat aspect niet onderzocht, en dus ook niet in haar advies verwerkt.’

Wat moet er veranderen in de jeugdzorg? 
‘De commissie-Samson zei het al: de deskundigheid moet bevorderd worden. En dan vooral inzake herkenning van seksueel misbruik. In de ggz bestaan sinds de jaren tachtig al speciale trainingen voor het signaleren van seksueel misbruik, maar die moeten toegespitst worden op de jeugdhulpverlening. Die training moet met name gaan over het leren praten met en luisteren naar het kind zelf. De hbo-opleidingen kunnen daarvoor bijvoorbeeld putten uit de zeer praktisch gerichte mbo-3-opleiding Pedagogisch medewerker. Ook de bijscholing voor jeugdhulpverleners kan nog veel verbeteren.
Verder moet er direct al aan de poort beter gescreend worden. Het AMK (Algemeen meldpunt kindermishandeling) kan daar een veel grotere rol in nemen. Na melding van (een vermoeden van) kindermishandeling door artsen, buren of school wordt het vervolgtraject nu overgelaten aan de gezinsvoogd of casemanager. Maar die hebben er te weinig verstand van en het AMK heeft zelf de expertise in huis, bijvoorbeeld in de vorm van de vertrouwensartsen. Die zijn heel goed in staat om non-verbale en subtiele fysieke signalen te detecteren. Denk maar eens aan herhaaldelijke blaasontstekingen, die bij een kind niet zouden moeten voorkomen. Verder moeten meldingen, consulten en adviesvragen door het AMK allemaal geregistreerd worden op naam van het kind. Nu verdwijnen veel belangrijke aanwijzingen in het anonieme archief.
De rechtsbescherming van de dader botst bovendien met het belang en de veiligheid van het kind. Het kind is machteloos en kwetsbaar, en kind van de rekening. De juridische kaders lijken strak en men is soms bang voor de dader, maar er is voldoende ruimte om de belangen van kinderen te behartigen.’

Hoe kan de jeugdhulp seksueel misbruik beter herkennen? 
‘De informatie waarmee het kind de jeugdhulpverlening binnenkomt, is vaak gebrekkig. Behandelplannen rammelen vaak omdat eerder seksueel misbruik slecht of niet benoemd is. Een misbruikt kind heeft niet geleerd seks en intimiteit van elkaar te onderscheiden en verwart troost zoeken met erotiserende gedragingen. In feite zoekt het alleen maar aandacht en liefde. Het is schrijnend dat jeugdhulpverleners hier onvoldoende in geschoold zijn. Dergelijk gedrag triggert namelijk herhaling van eerder misbruik.
Deze kinderen hebben ook vaak een onveilige gehechtheidstijl. Ze zijn het ene moment enorm aanhankelijk, het andere moment onhandelbaar. Daardoor lijkt hun gedrag op het borderlinesyndroom of kan het zich ook daadwerkelijk in die richting ontwikkelen. Dit gedrag is zeer moeilijk te hanteren, zelfs voor ervaren therapeuten en psychiaters.’

Wat zijn de valkuilen voor hulpverleners? 
‘Jeugdhulpverleners willen graag hulpverlenen. Toch zijn zij verantwoordelijk voor 30 procent van het misbruik van jongeren binnen instellingen Daarvoor is geen excuus, maar misschien wel een verklaring. Seksueel misbruik is een glijdende schaal. Een residentiële instelling of een pleeggezin is een huiselijke omgeving waar kinderen soms een arm om zich heen nodig hebben. Het is voor hulpverleners moeilijk om de balans tussen afstand en nabijheid te hanteren: een thuis en geborgenheid geven en tegelijkertijd professionele afstand behouden is verdomd moeilijk. Dus de grens is sneller bereikt dan in de gewone wereld. Als je weet dat een kind seksueel misbruikt is, ben je voorzichtiger met je arm om hem heen slaan of even naar je toe trekken als het verdrietig is. Het kind heeft wel troost nodig, maar je bent voorzichtiger in je handelingen. Daarom is het zo belangrijk dat hulpverleners zich laten bijscholen. Ik kan het niet genoeg benadrukken: luister meer naar het kind zelf. Kijk aandachtig naar ze, communiceer met ze en leer hun signalen – op tijd – te herkennen. Beschadigde kinderen hebben recht op nieuwe kansen.’

Nawoord 
'Het college voor zorgverzekeraars (CvZ), een overheidsorgaan dat de minister adviseert, heeft zojuist in haar conceptadvies geadviseerd om de hulp van seksueel misbruikte mensen niet langer te vergoeden. Dit vind ik onbegrijpelijk. Zeker omdat de commissie-Samson nog maar onlangs (oktober 2012) bij de overheid bedongen heeft dat de eigen bijdrage voor deze groep geen beletsel mag zijn voor hulp van de GGZ. Dat, als het advies van het CvZ definitief zou worden, dezelfde overheid die eerst niet in staat is gebleken ondertoezichtgestelde kinderen te beschermen tegen seksueel misbruik, nu mogelijk op het punt staat haar belofte aan haar burgers te breken en deze groep getraumatiseerde kinderen en volwassenen opnieuw in de steek te laten.'

Lees ook: Rus, C. Wat niet gezien en onbesproken blijft. Een ggz-commentaar op het rapport van de commissie-Samson. MGv, online only, 29-01-13.

Beroepsgeheim: bescherming van patiënt(je) of arts?

Beroepsgeheim: bescherming van patiënt(je) of arts?

Een cliënt kan nooit verder komen dan het angstniveau van zijn hulpverlener

Column in de reeks over waarheidsvinding bij kindermishandeling gepubliceerd op de site van NeSPCAN: http://www.nespcan.nl/?p=2311

Artsen beroepen zich vaak op hun beroepsgeheim wanneer zij geen informatie aan Veilig Thuis (voorheen AMK) verstrekken. Artsen bellen bij een vermoeden van kindermishandeling weliswaar regelmatig op voor een adviesgesprek, maar het aantal meldingen is laag. Zo wordt slechts 1,6% van het aantal meldingen door huisartsen gedaan.[1]

Angst
Achter dit schrikbarend laag aantal meldingen door artsen zitten zowel reële als irreële angsten. Hieronder een opsomming en beschrijving hiervan.

1. De angst bij een melding de vertrouwensband met de ouders te bruuskeren is een reële angst. Met name huisartsen die tevens gezinsarts zijn, zitten met dit dilemma. Zolang je nog – eventueel met hulp van derden – goedwillende ouders positief kunt beïnvloeden om de mishandeling te stoppen, moet je die vertrouwensband natuurlijk niet op de proef stellen. Ook voor andere artsen geldt dat zij vaak het meeste kunnen bereiken wanneer zij goed contact met de ouders houden en transparant zijn wanneer zij een melding overwegen.[2]

Soms meldt een arts niet, omdat zij/hij bang is de daarna ontstane relatie met de ouders niet te kunnen hanteren. Wanneer hij zich dan achter zijn beroepsgeheim verschuilt, is dat een oneigenlijk gebruik hiervan. Beter is een intercollegiaal consult aan te gaan of Veilig Thuis om advies te vragen. Zie het stappenplan van de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering der Geneeskunde (KNMG).[3]

2. Wat verder gaat, is het vage gevoel bang te moeten zijn voor de dader wanneer je als arts wilt melden. Dit gevoel kan beter niet verdrongen worden. Door een intercollegiaal overleg kan het meer geëxpliciteerd worden, waardoor effectiever gehandeld kan worden. Het KNMG stelt in haar rapport inzake de verplichte meldcode dat een arts desnoods anoniem mag melden in gevallen waarin er gevreesd wordt voor de veiligheid van het kind.[4] 
Overigens betekent een verplichte meldcode voor een beroepsgroep nog niet dat een professional verplicht is om te melden.

3. Ook kan de arts bang zijn dat ouders het kind uit de zorg halen na het uitspreken van een vermoeden van kindermishandeling. Dit komt helaas regelmatig voor. Want ouders die kinderen mishandelen zijn vaak zorgmijders. Dit geldt met name bij intentioneel mishandelen en seksueel misbruik. Tegenwoordig mogen ouders tijdelijk uit de ouderlijke macht worden gezet wanneer het kind gevaar loopt, maar dan moet het vermoeden van de arts zeer goed zijn onderbouwd. Met name bij geestelijke mishandeling en subtielere vormen van fysiek geweld zoals misbruik, is dat nauwelijks mogelijk. In dat geval moet de arts voor een goede overdracht naar de volgende (huis)arts zorgen, inclusief de informatie over mogelijke kindermishandeling. Wanneer het kind niet ingeschreven wordt bij een nieuwe huisarts en dus medisch vogelvrij is, moet dit gemeld worden bij de inspectie voor de gezondheidszorg.

4. Tenslotte is er de angst voor tuchtzaken. Het komt regelmatig voor dat artsen die hun beroepsgeheim schenden om een kind veilig te stellen voor het tuchtcollege worden gebracht.
In maart 2015 verscheen het artikel ‘Tuchtrechtelijke uitspraken inzake kindermishandeling’ in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Het betreft een retrospectief onderzoek naar uitspraken van tuchtcolleges bij kinderartsen. De conclusie was dat zolang kinderartsen zich houden aan de KNMG-meldcode ‘kindermishandeling en huiselijk geweld’ het betreffende klachtonderdeel ongegrond werd verklaard. [6]
Dit komt overeen met de uitslag van het onderzoek dat staatssecretaris Van Rijn eind 2014 heeft geëntameerd naar uitspraken van tuchtcolleges betreffende álle artsen (en psychologen) over de afgelopen drie jaar. Hieruit blijkt dat de KNMG en het NIP (Nederlands Instituut voor Psychologen) dezelfde inhoudelijke normen hanteren voor de te verstrekken informatie aan Veilig Thuis als tuchtcolleges. Maar ook dat deze normen methodisch veel vragen van de beroepskrachten, zoals: ‘Signalen heel feitelijk beschrijven, interpretaties vermijden, strikt binnen eigen deskundigheidsgebied blijven, geen uitspraken doen over personen die jezelf niet gezien hebt en bewaken van meervoudige partijdigheid (ook wanneer ouders scheiden vanwege kindermishandeling)’.
In de praktijk zal bij spoed de beroepsoefenaar toch snel een foutje kunnen maken waardoor berisping mogelijk is. [7]

Emotionele belasting
Uit onderzoek onder kinderartsen blijkt dat tuchtzaken zo stresserend zijn dat het- ook bij vrijspraak - een grote impact heeft op hun functioneren daarna.[8] 
Kinderartsen die vaak juridische bijstand van het ziekenhuis krijgen, melden desalniettemin van alle artsen nog het meest. Maar de (relatief) solistisch werkende huisarts heeft weinig rugdekking. Dit is nog een reden dat huisartsen weinig melden.

Dat tuchtzaken artsen emotioneel zo belasten, werkt demotiverend op melden. Tuchtcolleges zouden zich moeten beraden op een andere inrichting van hun werk. Zo zouden zij klagende ouders eerst kunnen terugverwijzen naar klachtencommissies die een deel van de zaken kunnen afhandelen. Verder zouden inhoud en goede intentie van de arts moeten prevaleren boven de methodische en juridische uitvoering van de melding.

Gezinsvoogd heeft recht op noodzakelijke informatie
Per 1 januari 2015 heeft de vernieuwde Wet op de jeugdbescherming de gezinsvoogd het eigenstandige recht gegeven op informatie.[9,10] Artsen en anderen met een beroepsgeheim hebben voortaan een spreekplicht om desgevraagd en zonder toestemming van betrokkenen informatie te verstrekken aan de gezinsvoogd als dit noodzakelijk is voor de uitvoering van de ondertoezichtstelling (OTS). In 2014 is bovendien een ‘Model samenwerkingsafspraken informatie-uitwisseling tussen jeugdzorg en jeugdggz’ tot stand gekomen. Ook het KNMG heeft in 2014 de verplichte meldcode uit juli 2013 opnieuw bevestigd.[4]
Maar tot nu toe volgt de meerderheid van de tuchtrechters de KNMG-code op dit punt niet op. Twee keer had de tuchrechter zelfs expliciete kritiek op de KNMG-code.[7] Dit is zorgwekkend.

Voor artsen is het beroepsgeheim bijna heilig. Dat het KNMG dit wil opschorten ten faveure van een bedreigd kind, getuigt van moed. Het geeft dan ook geen pas dat tuchtrechters als een stel juridische Prinzipienreiters de KNMG op de vingers tikken ten koste van kinderlevens.

Savanna-onderscheiding
In de cultuur van artsen onderling zou de gang naar het tuchtcollege wegens schending van het beroepsgeheim om een kind te redden een geuzenpositie moeten krijgen. Wanneer zij een onderscheiding zouden instellen voor collega’s die hun kop durven uitsteken voor een kind, kan dit de door de tuchtzaak opgedane stress misschien enigszins verzachten.
Laten we de onderscheiding naar Savanna noemen: het driejarig meisje dat 11 jaar geleden door structurele mishandeling door haar moeder overleed, ondanks hulp en bemoeienis van diverse hulpverleners. Haar dood was de opmaat voor het Deltaplan in de jeugdzorg. Nu de artsen nog.

Literatuur
1. Jaarverslag AMK 2013.
2. Van de Putte, E.M., Lukkassen, I.M.A., Russel, I.M.B. & Teeuw, A.H. (red.) (2013). Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
3. Rapport KNMG. Stappenplan-Kindermishandeling-Kindcheck. Januari 2015.
4. Rapport KNMG. Meldcode-Kindermishandeling-en-Huiselijk geweld-Kindcheck, artikel 5: Anoniem melden. Januari 2015: pg. 34.
5. Brief van staatssecretaris van Rijn aan de Tweede Kamer. Betreft: Commissiebrief  inzake verzoek om reactie op bericht van Nieuwsuur d.d. 28 september 2014 over opslaan van meldingen AMK op naam. 13 oktober 2014: pg. 4.
6. Berkers G, Biesaart MCIH, Leeuwenburgh-Pronk WG. Tuchtrechtelijke uitspraken inzake kindermishandeling. Lessen voor de kinderarts. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. 23-03-2015.
7. Janssen, L. Analyse tuchtrechtspraak informatie uitwisseling in verband met (vermoedens van) kindermishandeling. Amersfoort, 01-04-2015.
8.WG Leeuwenburgh-Pronk, AMde Koning, MC de Vries.Tuchtrecht in de geneeskunde. Uitgeverij Paris B.V. Januari 2015.
9. Wet op de kinderbescherming
10. NeSPCAN. Gezinsvoogd krijgt recht op noodzakelijke informatie. Door Ellen van der Staal. 7 januari 2015.

Registratie AMK misleidend

Registratie AMK misleidend

Afgelopen 28 september 2014 zond Nieuwsuur een prima programma over kindermishandeling uit.1 Aanleiding was het verschijnen van het jaarverslag van het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK) over 2013. 2

Column in de reeks over waarheidsvinding op de site van NeSPCAN: http://www.nespcan.nl/?page_id=1570 . 18 maart 2014

De cijfers
– In Nederland worden 120.000 kinderen per jaar mishandeld. Dit aantal bestrijkt de gehele range van kindermishandeling: van pedagogische en affectieve verwaarlozing, geestelijke mishandeling, getuige zijn van huiselijk geweld, tot slachtoffer zijn van ernstige fysieke (seksuele) kindermishandeling.
– Er komen bij het AMK ruim 65.000 telefoontjes (eerste contacten) per jaar binnen vanwege een vermoeden van kindermishandeling.
– Van deze telefoontjes komt 0,7% van het kind of een gezinslid, 26% uit de privé-omgeving (familie, buren) en 73,3% uit de beroepsbevolking (politie, artsen, leerkrachten et cetera).
– In krap 20.000 gevallen wordt dit door het AMK opgevat als een melding, zodat onderzoek volgt. Dit is slechts 30% van het totaal aantal telefoontjes en slechts 16,5% van de 120.000 mishandelde kinderen.

Niet op naam van het kind
Al jaar en dag worden – ondanks kritiek van deskundigen 3, 4 – bij het AMK alleen méldingen die tot een onderzoek leiden op naam van het kind geregistreerd; terwijl adviesvragen slechts op naam van de béller worden geregistreerd. Het is een beller vaak niet bekend of zijn telefoontje wordt opgevat als een melding of adviesvraag. Ook is het een beller meestal niet bekend dat bij een adviesvraag zijn telefoontje niet op naam van het kínd wordt geregistreerd, zodat na het neerleggen van de telefoon zijn signaal verdwijnt.
De twee casussen van kindermoorden die Nieuwsuur presenteerde waarbij bezorgde buren tot hun ontzetting constateerden dat er ‘niets’ met hun telefoontje was gedaan, zijn helaas pars pro toto want we kennen zulke voorbeelden allemaal. Dat kan ook niet anders wanneer we uitgaan van ruim 50 kindermoorden per jaar in Nederland. 5
Opvallend is dat van de 26,7 % eerste contacten afkomstig uit de ‘privé-omgeving’ van het kind slechts een kwart tot een onderzoek leidt (Ter vergelijking: bij de beroepsbevolking leidt dit in ongeveer de helft van de contacten tot een onderzoek).
Familieleden en buren zijn vaak al langere tijd dírecte getuige van concrete feiten. Toch geldt voor de meesten dat zij een drempel over moeten om het AMK te alarmeren. Bang om bemoeizuchtig te zijn of om buren of familieleden te ‘verraden’. Na hun telefoontje worden deze bellers vaak weer minder alert, omdat zij het idee hebben hun signaal óvergedragen te hebben aan deskundigen. Particulieren beschikken immers niet over dezelfde invloed en machtsmiddelen als de beroepsbevolking om de nodige vervolgstappen te nemen.
Het zijn echter niet alleen particulieren, ook professionals overkomt het dat zij dénken een melding te hebben gedaan, wat achteraf niet zo blijkt te zijn. Ik ken diverse pedagogisch medewerkers, leerkrachten, huisartsen, medisch specialisten 4 en psychiaters – waaronder ikzelf 3 – die hetzelfde overkwam. Dat de politie en de ziekenhuizen zo hoog scoren qua meldingen, komt dus niet alleen omdat zij extra alert zijn op kindermishandeling. Het komt ook omdat zij de AMK-procedures beter kennen en serieuzer worden genomen door het AMK.

Naam kind noteren, tenzij…
Interviewer Twan Huys van Nieuwsuur vroeg terecht aan vice-voorzitter van Jeugdzorg Nederland, Jan-Dirk Sprokkereef (tevens lid van de Taskforce), of er niet iets moet veranderen aan de wijze van registreren bij het AMK. Hierop antwoordde deze dat mensen ook geanonimiseerd moeten kunnen blijven bellen om te overleggen.

Daar heeft hij natuurlijk gelijk in. Maar laat deze keuze dan aan de beller zélf over. Maak als AMK de beller glashelder dat bij een adviesvraag, nóch het AMK – nóch welke instantie dan ook – actie zal ondernemen om het kind veilig te stellen. Domweg omdat zij de naam en het adres van het kind niet kennen.
Sprokkereef liet weten dat het in de twee geschetste casussen eigenlijk wel tot een melding had móeten komen. Maar hij gaat eraan voorbij, dat wanneer er meerdere signalen uit diverse hoeken van de leefwereld van het kind komen – die ieder an sich te weinig alarmerend zijn voor een melding – zij in synergie mogelijk wél tot een onderzoek kunnen nopen. Wanneer signalen convergeren en elkaar versterken is er weliswaar niet sprake van een juridische of objectieve waarheid, maar wel van een stevige íntersubjectieve waarheid. 3 Deze waarheid zit de werkelijkheid vaak vlak op de hielen, omdat de signalen van meerdere bronnen dichtbij het kind vandaan komen.

Een werkbare oplossing zou kunnen zijn, dat niet elk telefoontje tot een melding/onderzoek hoeft te leiden, maar dat wél elk telefoontje (of eventueel brief) centraal als signaal op naam van het kind wordt genoteerd. Ténzij de beller zelf, met redenen omkleed, aangeeft dat liever (nog) niet te willen.

In 10 jaar tijd is het aantal contacten en onderzoeken bij het AMK verdubbelt. Daarvoor hulde. Nu als Jeugdzorg Nederland nog het lef hebben de registratiemethode bij het AMK te wijzigen. Met als streven niet slechts een deel, maar álle kinderen in Nederland veilig te stellen!

Carla Rus, MD. Zij werkte ruim 30 jaar als psychiater-psychotherapeut/traumatoloog met cliënten die als kind slachtoffer waren van (seksuele) mishandeling.

Literatuur/internet/televisie
1. Programma Nieuwsuur; NPO 2; 28 september 2014; 22:00 uur. Zie: Uitzending gemist.
2. Jaarverslag AMK 2013.
3. Rus CP. Wie luistert naar het kind? Over wat er allemaal misging met een melding van kindermishandeling. Maandblad Geestelijke volksgezondheid. 2009; 64:1105-1181.
4. Inspectie Jeugdzorg/Inspectie GezondheidsZorg. Casusonderzoek Overijssel. Onderzoek naar het overlijden van een baby. Utrecht: IJZ; 2012.
5. Heyman Th. Pamflet over kinderdoding. Voorkomen kan, genezen niet meer! Uitgev. AquaZZ: 2012.

Recensie Medisch Handboek Kindermishandeling

Recensie Medisch Handboek Kindermishandeling

In: Maandblad voor de Geestelijke Gezondheidszorg (MGV), maart 2014

Recensie Medisch handboek kindermishandeling april 2014

Onlangs verscheen het eerste Nederlandse medische handboek over kindermishandeling. Een huzarenstukje waar 51 artsen aan hebben meegeschreven. Het boek is primair bestemd voor artsen, maar is ook zeer informatief voor hulpverleners in de ggz (ook voor volwassenen) en de jeugdzorg. Sommige afbeeldingen in het boek kunnen bij niet-medici schokkend overkomen.

Het boek bespreekt achtereenvolgens lichamelijke mishandeling, seksueel misbruik, verwaarlozing, andere vormen van mishandeling (zoals Pediatric condition falsification, het vroegere Münchhausen-‘by-proxy’), overleden kinderen, signaleren en interventies, bewijs en gerechtelijk handelen, en gevolgen van kindermishandeling. Cruciaal om de vraag te beantwoorden of er sprake is van accidenteel of non-accidenteel letsel, is antwoord krijgen op de incompatibiliteitsvraag: klopt de anamnese met het letsel of de klacht? Dus is een verhaal dat een kind brandwonden heeft omdat per abuis de theepot over hem heen viel, zonder dat er sprake is van ‘spat- of stroomletsels’,verdacht. De auteurs beschrijven het onderzoek van het kind respectvol en zorgvuldig. Zo laten zij kinderen boven de twaalf bij het zogenoemde top-teenonderzoek afwisselend hun boven- en onderkleding uitdoen.

Gesprekstechniek
In het hoofdstuk ‘Het bespreekbaar maken van kindermishandeling’ staan veel nuttige gesprekstechnische tips voor iedereen die met kinderen werkt. Zoals hoe je het beste met ouders kunt communiceren. Verder praten kinderartsen al met kinderen vanaf drie jaar! Uitgelegd wordt wat de beste houding is, hoe je suggesties voorkomt, en hoe je voorkomt dat kinderen uit verlegenheid gaan fantaseren. Deze tips zijn ook bruikbaar voor jeugdzorgwerkers die last hebben van handelingsverlegenheid als het om (seksuele) kindermishandeling gaat.

Waarheidsvinding
Zijn er dan helemaal geen kritische noten te plaatsen bij dit boek? Nu, met moeite. Zo is niet geheel duidelijk wat kinderartsen laten prevaleren bij een vermoeden van kindermishandeling: het juridische of het
hulpverlenersaspect. Door het boek heen is niet eenduidig of de auteurs nu vinden dat hulpverlening gelijkwaardig is aan het juridische proces voorrang heeft of juist pas mag starten ná het eventuele studioverhoor bij de politie. Om dit dilemma op te lossen, geldt terecht: multidisciplinair samenwerken, dus inclusief gedrags- kundigen én justitie.

Verdedigingspatronen
Ook zouden de auteurs enige aandacht hebben kunnen besteden aan verdedigingspatronen. Daardoor kun je beter onderscheiden of ontwijkende lichaamstaal duidt op confrontatie met het trauma of dat er alleen sprake is van een korte spanningsboog. Wanneer kinderen als verdedigingspatroon fight, flight of freeze gebruiken, is er sprake van hyperarousal en overheerst het sympathische zenuwstelsel. Dat uit zich in het hebben van klamme handen, verwijding van de pupillen en een versnelde ademhaling en hartslag. Als het verdedigingspatroon surrender wordt ‘gekozen’, overheerst juist het parasympathische zenuwstelsel waardoor het kind slap wordt met een wat gedaald bewustzijn. Ook mis ik wat in de ethologie het approach-avoidance conflict wordt genoemd: de toestand waarin het kind terechtkomt wanneer hij enerzijds door het hechtingssysteem naar de ouder wordt toegetrokken, terwijl hij zich anderzijds uit angst afwendt. Op deze kleine leemten na voldoet het boek goed aan de doelstelling volledig te zijn. Dit waardevolle en praktische boek is verplichte literatuur voor alle artsen in opleiding. Verder behoort elke BJZ, RvdK, jeugdgezondheidsdienst, huisartsenpost en SEH het als naslagwerk in huis te hebben.

Carla Rus

Behandeling gevolgen seksueel misbruik

Hoofdstuk 10: BEHANDELING GEVOLGEN SEKSUEEL MISBRUIK

Door: Carla Rus, psychiater/psychotherapeut

In: ‘De wetende getuige’, A. van Duin. Elikser Uitgeverij, 2014

A.    Inleiding
Beschadigd vertrouwen
DSM V
Houding therapeut
B.    Behandelstrategieën
Exploratieve hypnose
Suggestie
Thema’s
Herhalingsgedrag
Herbelevingen
Exposure en veilige plek
EMDR
C.    Lichaamsgerichte en creatieve therapie
Bio-energetica
Beeldende therapie
D.    Ambulante versus klinische behandeling
Ambulante behandeling
Suïcide
Klinische behandeling
Conference room
Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen gezin, familie en vertrouwensrelaties (VSK)
E.    Medicatie en voedingssupplementen
F.    Toekomstmuziek
Slotwoord
Literatuurlijst

 

A. Inleiding
Een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg biedt absoluut geen panacee voor alle problemen en klachten die seksueel misbruik oproept. Zeker wanneer er sprake is van vroegkinderlijke traumatisering is er vaak sprake van irreversibele (onomkeerbare) schade aan kwetsbare neurobiologische systemen, met grote impact op de rest van het leven van cliënte (zie hoofdstuk 9). Soms kun je als therapeut slechts haar misbruikverhaal serieus nemen en haar helpen op de rails van het leven te blijven; een andere keer slaat je therapie verrassend beter aan dan je vooraf had durven hopen.
Als een behandeling niet vordert, moet je het als therapeut niet onmiddellijk in de moeilijkheidsgraad van je cliënte zoeken. Zij heeft al genoeg de schuld van alles gekregen. Een therapeut behoort eerst bij zichzelf te rade te gaan: Is mijn houding wel goed? Moet ik mijn behandelplan aanpassen? Zou cliënte misschien beter af zijn met een ander type therapie of beter af zijn bij een andere therapeut? Het is niet goed dat er te snel over cliënte gedacht wordt in termen van: ze is moeilijk, ze heeft te veel zelfbeklag, of erger nog: ze manipuleert. In de geneeskunde wordt bij de ontdekking van een ziekteoorzaak voor klachten de wonderlijke uitdrukking gebruikt dat iemand dan ‘recht’ heeft op zijn klachten. Nu, iemand die in zijn jeugd is misbruikt, heeft een heel leven lang recht op klachten. Als therapeut heb je de taak het moeilijke gedrag van je cliënte te begrijpen en hier zo therapeutisch mogelijk mee om te gaan.

Proces

we blikken in de toekomst
in dat wij vroeger leerden
dat openen met een mes
je vaak te snel bezeerde

we kozen voor een opener
die sneed in zachte kringen
niet hard maar wel vooruit
dwars door herinneringen

we pelden dan de laagjes
en keken er stil naar
totdat wij konden proeven
al viel het weleens zwaar

we hebben ons gevoed
tot stilte in ons kwam
en ik, in al dat moois
van vroeger afscheid nam

we blikken naar de toekomst
die over datum is
en richten ons op nu
de laatste hindernis

Gisele Vrankx
Uit gedichtbundel: Levensproces, 2013

Beschadigd vertrouwen
Bij een cliënte die als kind misbruikt is door een vertrouwenspersoon, kan het lang duren voordat zij de therapeut vertrouwt. Ze tast met haar hooggevoeligheid af in hoeverre de vriendelijkheid van de therapeut gebaseerd is op wezenlijke interesse in haar en of de therapeut congruent is (dat zijn uitstraling samenvalt met hoe hij zich gedraagt).
Als therapeut kun je ook de energetische sfeer die cliënte met zich meeneemt aftasten: voelt deze zwaar aan, argwanend, vluchtig, defensief, alsof ze weg wil kruipen, of te meegaand?

Om mij volledig open te stellen voor een nieuwe cliënte, een uniek mens, ga ik het eerste gesprek altijd in zonder vooraf oude dossiers te lezen. Door niet afgeleid te worden door een muur van eerdere diagnoses, kan ik beter in contact komen met haar oorspronkelijke aard en haar indestructable tender soft spot.1 Dat laatste doe ik in de eerste plaats door heel precies op haar non-verbale signalen te letten. Is haar verbale en non-verbale communicatie congruent met elkaar? Hoe is haar oogopslag? Wanneer kijkt ze weg? Et cetera.2
Daarnaast probeer ik op meer intuïtieve wijze – met bijna geloken ogen, waarbij ik minder op de letterlijke woorden maar meer op de onderliggende boodschap let, contact te krijgen met wat er onbewust meespeelt.2,3 Dit laatste lukt lang niet altijd. Mijn – deels onbewuste – radar moet hiervoor in goede conditie zijn. Het helpt beslist niet wanneer je als therapeut regelmatig op een checklist of op je computerscherm moet kijken of wanneer je zelf dingen aan je hoofd hebt die je tijdens het gesprek niet kunt loslaten.
Tegelijkertijd tast ik af hoe sterk haar ik-grenzen zijn (is er een kans op een psychotische of andere vorm van decompensatie door life-events of door het openleggen van trauma’s?), welke gevoeligheden moeten er (voorlopig) omzeild worden en van wat voor soort afweermechanismen maakt cliënte gebruik? Hierdoor kan ik een inschatting van haar persoonlijkheidsstructuur maken.
Behalve dat ik een uitgebreide anamnese (vraaggesprek) doe, laat ik cliënte de familieverhoudingen beschrijven aan de hand van een tekening met zichzelf in een cirkel in het midden en de andere familieleden in grotere en kleinere cirkels eromheen, op grotere en kleinere (emotionele) afstand van die van haar. Daarna stel ik een voorlopige diagnose op. De descriptieve diagnose (beschrijvende diagnose) vind ik nog steeds het belangrijkste (zie fig. 1).

DSM V
Verder categoriseer ik haar problematiek volgens de DSM V (as I tot en met V).4 Er is vaak sprake van comorbiditeit (bijvoorbeeld naast PTSS-symptomen ook depressie en angststoornissen).5 Het is belangrijk in te schatten hoe iemand het op dit moment in haar leven doet (GAF-score), hoeveel support zij in haar omgeving heeft, en wat haar sterke punten zijn (noem ik: as VI).
Als ik inschat dat zij het aankan, maak ik de keuze voor een meer openleggende, inzicht gevende therapie (trauma’s verwerken), maar als zij nog maar net haar hoofd boven water kan houden en/of weinig support in haar omgeving heeft, kies ik voor een meer structurerende, toedekkende therapie om haar klachten te reduceren, zodat zij eerst weer op de rails van het leven terechtkomt. De gewone ontwikkelingstaken, zoals in de adolescentie de losmaking van ouders, gaan altijd boven een traumabehandeling. Na de diagnostische fase bekijk ik alsnog de (eventuele) oude dossiers om te leren van mijn voorgangers en valkuilen te vermijden.

Figuur 1 Descriptieve diagnose

Waarom decompenseert déze mens met déze achtergrond juist op dít moment op déze manier? 

Houding therapeut
Een accepterende, congruente, open houding – waarbij je als therapeut duidelijk bent in wat cliënte van je kan verwachten – schept in mijn ervaring de beste condities haar vertrouwen zo snel mogelijk te winnen.
Het is koorddansen tussen afstand en nabijheid. Bij te grote afstand raakt je cliënt niet vertrouwd met je, bij te veel nabijheid kunnen grenzen vervagen en kun je als therapeut ingezogen worden. Bij doorvragen is een empathische, kalmerende houding van essentieel belang om ervoor te zorgen dat zij de beleving van een voor haar moeilijk onderwerp goed vast kan houden. Door als therapeut heftige emoties te containen, durft zij haar aandacht beter te focussen.

Ik maak soms gebruik van de Roos van Leary A om mijn positie ten opzichte van cliënte te bepalen. Als het noodzakelijk is, neem ik de positie boven-leidend in. Bijvoorbeeld bij mijn voorstel voor een behandelplan, bij een medicatie-advies of in het geval van suïcidaliteit. Maar tijdens het psychotherapeutische werk kies ik zoveel mogelijk de positie onder-samen: de positie van bondgenoot die niet op de cliënte vooruitloopt. Zij moet namelijk steeds toe zijn aan elke behandelstap. De behandelresultaten beklijven namelijk beter wanneer zij volledig achter elke behandelstap staat. Zij moet immers het zwaarste werk verrichten dat voor deze stap nodig is en moet dit kunnen dragen en verdragen.
Om het zelf van cliënte te versterken, zul je in het therapeutisch contact voortdurend haar autonomie, macht en kracht moeten respecteren en bevestigen. Ik vind het zelf bovendien belangrijk dat je als therapeut dienstbaarheid uitstraalt. Dat betekent nog niet dat je cliënte alles geeft wat zij wil. Als zij bijvoorbeeld op zoek is naar catharsis en voortdurend met haar trauma’s bezig wil zijn, terwijl jij inschat dat dat niet goed voor haar is, moet je dat haar in mijn optiek rustig uitleggen en de alternatieven met haar bespreken.


Noot
A De Roos van Leary is voor het eerst in 1957 door Timothy Leary gepubliceerd in Interpersonal diagnosis of personality.


De uitnodiging om alles te zeggen wat in haar opkomt – ook wanneer ze kritiek op je heeft – draagt bij aan het scheppen van een vertrouwensband. Bij iemand met een BPS is kritiek krijgen iets wat je als therapeut moet leren verdragen. Ze verstaat immers vaak goed de kunst om jouw eigen kwetsbare kanten onder een vergrootglas te leggen om je uit te dagen of te testen.

Zo kreeg ik een keer van een cliënte te horen dat ik zelf zoveel praat (wat ook zo is!), waardoor zij geen ruimte bij mij zou krijgen. Ik heb toegegeven dat ik een behoorlijke prater ben, en dat het me speet dat zij hierdoor misschien te weinig aan het woord was gekomen. Daarop heb ik haar gevraagd of ze mij wilde helpen wanneer ik ‘het weer deed’ door mij dat dan te zeggen, zodat ik gas kon terugnemen. Ze was positief verrast door mijn selfdisclosure en ik heb haar er daarna nooit meer over gehoord. Het leek achteraf net of de afweermechanismen splitting (je bent als therapeut óf helemaal goed óf helemaal slecht) en projectieve identificatie (ze projecteert iets van zichzelf in jou, maar dit valt vaak in vruchtbare aarde …) in één klap hun scherpe kantjes hadden verloren. Omdat een onveilige gehechtheidsstijl – waar deze onrijpe afweermechanismen uit voortvloeien – de therapeutische relatie vaak sterker beïnvloedt dan de ernst van de trauma’s, was ik zeer blij met deze doorbraak. Na drie jaar hebben wij de (ambulante) therapie met succes afgesloten.

Bovendien heeft het streven naar gelijkwaardig contact met je cliënt als voordeel dat je gemakkelijker uit de fuik van de driehoek slachtoffer-redder-dader blijft. Drie posities waarin cliënt en therapeut door respectievelijk overdracht en tegenoverdracht in terecht kunnen komen. Een voorbeeld hiervan is dat de cliënte in de slachtofferpositie blijft zitten en de therapeut zich (hierdoor) als redder blijft opstellen. Hierdoor komt cliënte niet aan haar autonomie en zelfredzaamheid toe. Een ander voorbeeld is wanneer de geïntrojecteerde dader van cliënte op enig moment de boventoon voert, waardoor cliënte de therapeut onheus of zelfs agressief bejegent. De therapeut moet dan uitkijken niet in een soort slachtofferpositie te gaan zitten. Een gevoelige cliënt kan zich hierdoor schuldig gaan voelen en op haar beurt vervolgens de therapeut weer willen redden. Zeker wanneer het een geparentificeerde cliënte betreft – dit zijn mensen die als kind voor hun ouder zorgden en niet andersom – staat zij onmiddellijk klaar om de rollen om te draaien, want in die reddersrol voelt zij zich het meest comfortabel. Een andere mogelijkheid is dat de therapeut zijn begrijpelijke boosheid om de onheuse bejegening niet therapeutisch duidt, maar deze (on)bewust weer terugkaatst naar cliënte. Daardoor loopt de therapeut ongemerkt het risico in dezelfde hoek terecht te komen als die van haar dader.
Natuurlijk valt er ook veel te leren van deze overdracht- en tegenoverdracht-situaties, maar ik heb als therapeut ervoor gekozen zoveel mogelijk naast en zo weinig mogelijk tegenover cliënte te staan (zie ook onder kopje: Ambulante behandeling, paragraaf D).

Je behoort als therapeut zowel de verbale als de non-verbale cues van cliënte – op goed getimede momenten – te reflecteren en in verband te brengen met haar levensverhaal en haar klachten. Het is zaak zeer aandachtig te luisteren, en ook te letten op wat níét verteld wordt. Het kan zijn dat daar juist de grootste pijn zit.
Pas wanneer je therapeutisch (redelijk) met elkaar op één golflengte zit, kan de therapie echt beginnen.

De bange held en de tuinman
Wanneer het moment dat cliënte zich voor het eerst echt voor je durft te openen, schoorvoetend dichterbij is gekomen, is dat een zeer kostbaar moment. Ik heb het altijd beleefd alsof er heel voorzichtig een stevig hek voor mij werd opengedaan, welke toegang geeft tot een normaalgesproken zeer geheime tuin. Een unieke tuin met prachtige bloemen in vele kleuren, maar overwoekerd met stekelige struiken en met paden die zo gemeen overgroeid zijn met scherpe grassen, dat ze nauwelijks toegankelijk zijn. Symbolisch heb ik vaak op mijn tenen door die tuin gelopen. Want na ‘als tuinman’ toestemming te hebben gekregen deze te mogen betreden, begint pas het echte werk. Er moet namelijk flink gesnoeid worden om de bloemen ruimte te geven en zichtbaar te maken. Maar dit moet uiterst voorzichtig gebeuren en met kennis van zaken, want het verwerken van trauma’s is zeer pijnlijk en van sommige stekelige struiken moet je gewoon afblijven. Tegelijkertijd moet er zorgvuldig gezaaid worden ten behoeve van de corrigerende ervaringen, want je kunt niet zomaar iets weghalen zonder dat er iets voor in de plaats komt. Tijdens dit proces heb ik vaak net zoveel geleerd van mijn dierbare cliënten als zij van mij. Van hun moed, doorzettingsvermogen en ingenieuze overlevingsstrategieën, welke helaas op den duur ook tegen hen kunnen gaan werken. Want hoe ik ook mijn best doe als tuinman, het meeste werk wordt natuurlijk door de eigenaar van de tuin verzet. De tuinman kan dus alleen zijn werk goed verrichten als BONDGENOOT van de eigenaar van de tuin. Deze eigenaar is een bange held, maar bange helden zijn de grootste helden die er bestaan!

Uit: Lezing Carla Rus bij aanvaarding ambassadeurschap VSK, 2010.

B. Behandelstrategieën
Er zijn verschillende methoden ter beschikking om de gevolgen van seksueel misbruik te behandelen.6 Zelf maak ik gebruik van technieken uit meerdere psychotherapeutische stromingen. Zoals uit de psychodynamische, gedragstherapeutische, groepsdynamische en systeemtherapeutische richting, aangevuld met elementen uit de EMDR, de hypnose en de bio-energetica (zie onder de kopjes: Exploratieve hypnose en EMDR en paragraaf C: Lichaamsgerichte en creatieve therapie). Mijn basishouding komt voort uit de cliëntgerichte psychotherapie.2
Zo nodig schrijf ik medicatie voor (zie paragraaf E: Medicatie en voedingssupplementen). Door verschillende psychotherapeutische technieken te gebruiken en bij iedere cliënte af te wegen of en welke medicatie zij nodig zou kunnen hebben, probeer ik een op maat gesneden therapie samen te stellen. Elke therapeut is anders en moet gebruikmaken van zijn eigen sterke kanten. Maar wat wel voor alle therapeuten geldt, is dat je goed evalueert wat het effect van je handelen is, zodat je de therapie kunt bijstellen.

Er is een groot verschil tussen de behandeling van eenmalige trauma’s op volwassen leeftijd (traumatype I) en chronische traumatisering in de kindertijd welke tot een traumaontwikkelingsstoornis heeft geleid. Bij ernstige pathologie is het vaak geïndiceerd niet gelijk met een traumatherapie te beginnen zoals bij traumatype I, maar eerst een gewone, dat wil zeggen symptoomgerichte therapie te doen.
Bij zeer ernstige pathologie, zoals bij mensen met DIS, is een openleggende therapie zelfs vaak gecontra-indiceerd. Dan komt het op een steunende, structurerende therapie aan (soms inclusief systemische interventies).

Figuur 2 Richtlijn: driefasenmodel 6

1: stabiliseren van symptomen
2: traumaverwerking en integreren
3: rouwen en afsluiten

Daarnaast wordt cliënte gecoacht in het mentaliseren. Hierbij worden trauma’s niet inhoudelijk uitgediept en bewerkt, maar wordt cliënten geleerd te denken óver de eigen gedachtegang en gevoelens, en tevens geleerd inzicht te krijgen in denkpatronen van anderen, waardoor die voorspelbaarder worden (theory of mind 6).
Dat wil nog niet zeggen dat het misbruikverhaal genegeerd of gebagatelliseerd mag worden. Dat kan zelfs hertraumatiserend werken. Het verhaal wil immers gehoord worden, en klopt vaak steeds harder aan de deur van het lichaam (middels psychosomatische klachten) en het bewustzijn (middels intrusies, herbelevingen en nachtmerries) om aandacht te krijgen. Ook wanneer bepaalde trauma’s als struikelblokken op het gewone levenspad liggen, ontkom je er soms toch niet aan om deze gericht aan te pakken.

Exploratieve hypnose
Wanneer je er als therapeut aan twijfelt of het wel geïndiceerd is om op dat moment een onderliggend trauma te behandelen, kun je het onbewuste van je cliënte ook rechtstreeks een stem geven via technieken uit de hypnotherapie.7 Dit werkt via het oproepen van ideomotorische responsen in de vorm van autonome vingersignalen. Van tevoren spreek je met cliënte af welke vinger omhooggaat wanneer een (gesloten, specifieke) vraag van jou als therapeut met ‘ja’ beantwoord kan worden, en welke vinger omhooggaat wanneer het antwoord ‘nee’ is.B

Ton Wilken, hoofdopleider hypnotherapie: “Je checkt bij cliënte op het niveau van het trancebewustzijn onder welke voorwaarden traumaverwerking van specifieke trauma’s aan bod mag komen. Je kunt hierbij vragen stellen als: ‘Kan dit het beste in deze fase van je leven aandacht krijgen? Ben je daar dieper vanbinnen sterk genoeg voor nu?’.”

Noot
B Wat betreft het werkingsmechanisme van deze ideomotorische responsen zou je je voor kunnen stellen dat informatie uit het onbewuste lichaamsgeheugen – vervat in elektromagnetische en andere kwantumvelden (zie bijlage hoofdstuk 9) – door synchronisatie overgebracht wordt op perifere zenuwen. Deze zenuwen zetten vervolgens de vingerspieren tot contractie aan.
Het blijft voorlopig raadselachtig hoe het mogelijk is dat het onbewuste lichaamsgeheugen blijkbaar meeluistert wanneer er verbale vragen aan de persoon worden gesteld. Wanneer het horen van de vragen via de gebruikelijke neurobiologische kanalen zou verlopen (dus via oren en auditieve cortex), is er bovendien geen reden om aan te nemen dat iemand dan niet ook de vragen zou kunnen beántwoorden via de gewone neurobiologische kanalen. Namelijk via het sensorische spraakcentrum – centrum van Wernicke, het motorische spraakcentrum – het centrum van Broca en de motorcortex die de spraakspieren aanstuurt. Mogelijk is er bij deze techniek dus sprake van kwantumholografische informatieoverdracht 9 en/of ESP 3 waarbij niet zozeer de letterlijke woorden, maar de (emotionele) semantiek en intentie wordt gedetecteerd. Het zou te vergelijken kunnen zijn met auditieve waarneming tijdens algehele narcose.8


Om elk risico op het suggereren van trauma’s te voorkomen, moet in mijn optiek een trauma eerst spontaan of via open, niet-suggestieve vragen door cliënte zelf te berde zijn gebracht. Exploratieve (en therapeutische) hypnotherapie borduurt hier op voort. Informatie die uit deze technieken verkregen wordt, vertegenwoordigt uiteraard geen juridische, maar een belevingswaarheid.

Suggestie
Sinds de ontdekking van valse herinneringen in de jaren negentig, zijn therapeuten voorzichtiger geworden met deze belevingswaarheid van cliënten. Hulpverleners werden er namelijk van verdacht te suggestief te werken en werden verantwoordelijk gesteld voor hervonden herinneringen. Er werd getwijfeld aan het fenomeen amnesie (trauma vergeten), hoewel later werd aangetoond dat herinneringen wel degelijk een tijd weggeweest kunnen zijn.6 Sindsdien is het therapeutische credo: ‘Noch zwijgen of toedekken, noch actieve methoden om vergeten zaken naar boven te halen, zijn op hun plaats.’
Toch ontkom je niet altijd aan suggestieve vragen, vertrouwde ook een ervaren zedenrechercheur mij toe. In dat geval moet je precies registreren wat je vraagt en wat de directe reactie van cliënte hierop is.

W. was de eerste vijf maanden van de therapie mutistisch (sprak niet), terwijl ze met haar hoofd voorovergebogen tegenover me zat. Van de huisarts wist ik dat ze als pleegkind misbruikt was. Ik stelde mij volledig voor haar open door haar hele gestalte te absorberen, wat verder gaat dan slechts (op een meer objectiverende manier) haar subtiele lichaamsreacties te observeren. Op basis van de hierdoor verkregen informatie, stelde ik gesloten (dus suggestieve) vragen, en kreeg zo haar hele verhaal eruit. Op een bepaald moment leek het net of er een vonkje licht oversprong en plotseling ‘wist’ ik een gruwelijk detail dat ik in mijn stoutste fantasieën niet had kunnen verzinnen. Ik zei: “En, lieve W., als de hond niet wilde, deed L. (pleegmoeder) het dan met een stok, die je de volgende dag zelf moest afwassen en in het afdruiprek moest leggen?”
In een ruk hief W. toen haar hoofd op en keek mij doordringend aan. Het bleek exact te kloppen. Vanaf dat moment praatte ze.

Voor de goede orde: ik ben geen psychiater die door mensen heen kijkt en zeker geen helderziende. Er moet dus een wetenschappelijke verklaring voor zijn. De kwantumfysica biedt hier mijns inziens het beste verklaringsmodel voor.C

Thema’s
Elementen die in de therapie van vroegkinderlijk misbruikte mensen sowieso aan de orde moeten komen zijn:
– bevorderen dat cliënte in de eerste plaats loyaal aan zichzelf wordt;
– stimuleren dat zij de stockholmliefde die ze eventueel van de misbruiker kreeg – waardoor zij intimiteit en seksualiteit heeft leren verwarren – leert opgeven;
– het proces aanmoedigen dat ze zichzelf moet leren troosten en goed voor zichzelf leert zorgen, in plaats van zichzelf te bestraffen. Zij is immers niet schuldig;
– helpen skills te ontwikkelen om op een gezondere manier aan aandacht te komen;
– in het reine komen met de niet-misbruikende ouder. Wanneer ze werkelijk in de steek gelaten is door deze ouder, neemt dit vaak minstens zoveel tijd in beslag als de tijd die aan de misbruiker moet worden besteed. Als deze ‘goede’ ouder echter nergens van afwist, is het verzachten van het wantrouwen en het bevorderen van een open contact met deze ouder van belang;
– aandacht hebben voor religieuze/spirituele visie. Ingeval cliënte gelovig is, kan het zijn dat ze hier steun aan heeft, maar het kan ook zijn dat ze ook nog in het reine moet komen met haar God, die ‘alles zag’ en toch niet ingreep.


Noot
C Hierbij zou je je voor kunnen stellen dat – via synchronisatie van bepaalde delen van onze kwantumvelden – informatie van W. (holografisch) middels ESP (extrasensory perception) in mijn brein is gaan meeresoneren. Je kunt je hierbij afvragen waar empathie eindigt en telepathie begint.3,9,10,11


Herhalingsgedrag
Rogers stelt dat elk mens streeft naar voltooiing van zijn zelf en zijn levensverhaal.2 Iemand blijft dus – ook wanneer zij zich zelfdestructief gedraagt – een innerlijke drang houden om te groeien. Ook mijn ervaring als therapeut is dat niet elk zelfdestructief herhalingsgedrag – zoals het zich begeven in risicovolle situaties waardoor recidief misbruik dreigt – per se intentioneel zelfdestructief is.
Natuurlijk spelen zelfbestraffing (cliënte voelt zich schuldig en vies), het gevoel dat haar vervreemde lichaam (desomatisatie) toch maar een wegwerpartikel is en de verwarring tussen intimiteit en seksualiteit een rol. Maar vaak is het ook een innerlijke drang terug te gaan naar de plek des onheils om het daar op te lossen en daarmee ook uit haar innerlijk conflict te komen. Als zij dit echter onvoorbereid doet, lost zij daar niets mee op, maar wordt zij hier juist door gehertraumatiseerd.
Wanneer ik dit herhalingspatroon waarneem, bereid ik samen met cliënte een scène voor om haar instrumenten in handen te geven haar onmacht in die situatie om te zetten in controle. Om de met elkaar verknoopte tegenstrijdige strevingen in haarzelf inzichtelijk voor haar te maken, pas ik regelmatig een twee-stoelen-dialoog toe. Hierbij worden de verschillende strevingen van elkaar gescheiden door elke streving een eigen stem te geven, waarbij cliënte steeds van stoel wisselt. Meestal blijven deze sessies volledig imaginair, maar een enkele keer komt het ervan dat cliënte haar dader in het echt wil confronteren met het gebeurde en bereiden we dit minutieus voor.
Naast cliënte op de rails van het gewone leven te houden, probeer ik te stimuleren dat zij aandacht krijgt voor haar innerlijke drang te willen groeien. Deze aandacht voor het innerlijk is in het begin soms alleen op lichaamsniveau aanwezig: kwantumfysisch niet uitgestabiliseerd – zo veronderstel ik – dus zwervend en impliciet, zich alleen uitend in onbegrepen lichamelijke klachten (zie hoofdstuk 9).
Via het voorzichtig stapje voor stapje reflecteren van haar verbale en non-verbale cues kan haar zelfreflectie bevorderd worden, zodat er meer expliciete en gefocuste aandacht voor haar innerlijk ontstaat. Hierdoor kan het in verschillende stukjes uiteengevallen belevingsproces (zoveel mogelijk) voltooid worden.
Wanneer tijdens de therapie het trauma dichterbij komt en de hierdoor opgeroepen emoties haar dreigen te overspoelen, is het belangrijk dat je haar hier niet alleen in laat (wat vroeger zo vaak gebeurde). Het erbij blijven en haar verhaal volledig en liefdevol erkennen en haar emoties containen, is voor haar vaak een corrigerende ervaring.

Herbelevingen
Herbelevingen van een traumatische scène kunnen opgeroepen worden door triggers die lijken op een onderdeel van de oorspronkelijke traumatische scène. Bijvoorbeeld onverwacht het licht uitdoen of de klok die ’s middags kwart voor vier aangeeft (tijdstip dat cliënte vroeger uit school kwam, waarna er een grote kans was op misbruik). Een enkele sensorische stimulus uit het heden kan dus een gedetailleerde template van de gehele traumatische scène uit het verleden oproepen.D (Tenzij er sprake is van zeer ernstige dissociatie; dan wordt slechts een uitsnede van de scène opgeroepen.) De indringende herinnering neemt het volledige kortetermijngeheugen in beslag, waardoor er geen attentie meer is voor nieuwe sensorische input. Hierdoor denkt cliënte dat zij weer terug is in het verleden waarin het misbruik zich herhaalt en is zij gedesoriënteerd in tijd en plaats.

Een methode om cliënte uit een herbeleving te halen, is om zeer nadrukkelijk haar aandacht voor het veilige ‘hier en nu’ te vragen. Dit kun je doen door haar te laten gronden (aandacht voor contact voetzolen met ondergrond en/of stuitje met de stoel) en haar haar naam, de datum en de huidige locatie te laten zeggen. Als cliënte door de dissociatie onbereikbaar blijft, kun je als therapeut het beste meerdere modaliteiten (tegelijkertijd) aanbieden: visueel (mooi landschap, eventueel op een plaatje), auditief (liedje zingen), kinesthetisch (voorzichtig mee zijn om te voorkomen dat jouw therapeutische aanraking een trigger vormt: bijvoorbeeld haar zachtjes bij de bovenarmen beetpakken, waarbij je toch zoveel mogelijk afstand houdt) en soms olfactorisch (geuren waarvan je weet dat ze die fijn vindt, zoals bloemengeuren). Dat deze methode zo nodig gebruikt zal worden, wordt uiteraard aan het begin van de therapie met cliënte besproken.

Exposure en veilige plek
Wanneer iemand een trauma type 1 heeft doorgemaakt, zoals een verkrachting, dan zijn er veel evidence-based behandelmethodieken waarmee je het trauma kunt aanpakken. Zo maak ik vaak gebruik van de methode exposure (imaginaire confrontatie met het trauma), gecombineerd met het maken van een veilige plek via geleide fantasie. De theorie achter een dergelijke openleggende therapie is het inzicht dat vermijding van angst en angstgerelateerde stimuli, de angst in stand houdt. Door stapsgewijze, gecontroleerde blootstelling aan deze angst, zal deze op den duur uitdoven.6
Eerst laat ik cliënte zo ontspannen mogelijk op haar stoel zitten (eventueel na een korte sessie ontspanningstherapie). Ook besteed ik aandacht aan het gronden. Als dit haar niet goed lukt, vraag ik haar denkbeeldig met haar voetzolen en haar stuitje wortel te schieten in de aarde.
Daarna maak ik samen met cliënte denkbeeldig een veilige plek (middels geleide fantasie, waarbij cliënte zelf de ingrediënten aanreikt). Dit gaat onder licht hypnotische conditie, waarbij cliënte eerst met dichte ogen imaginair een paar traptreden naar beneden neemt. Na de geleide fantasie moet zij deze stappen ook weer naar boven nemen. Deze veilige plek kan ze te allen tijde door visualisatie oproepen (ook thuis).
Vervolgens vraag ik nauwkeurig hoe het trauma in zijn werk ging: “Wat gebeurde er precies en op welke plaats? Welk type zintuiglijke sensaties kreeg je (kinesthetisch, visueel, auditief, geuren)? Welke emoties had je daarbij? Wat dacht je toen en wat dacht en voelde je daarna?”
Hierna confronteer ik haar stapsgewijs met het trauma (exposure). Ik laat cliënte zelf haar angstniveau inschatten op een schaal van één tot tien, maar check zelf ook nauwkeurig welke lichamelijke reacties zij vertoont (bijvoorbeeld trillen, zweten of hijgen, ten teken dat haar fear-anger-system wordt geactiveerd). Bepaalde onderdelen van de scène houd ik cliënte verschillende keren voor om haar angst uit te laten doven.
Hoe verder de sessies vorderen, hoe vaker ik cliënte de mogelijkheid geef om de situatie imaginair te bewerken, zodat het verloop beter voor haar is. Ook help ik haar om negatieve cognities (zoals schuldgevoel) te herformuleren in neutrale of positieve cognities. Bijvoorbeeld de cognitie: “Ik vind mezelf ontzettend stom dat ik mij tijdens de verkrachting stilhield”, wordt omgezet in de cognitie: “Het beste wat ik kon doen, was mezelf rustig houden, want anders had hij (de dader) zichzelf nog minder in de hand gehad.”


Noot
D Scène is in zijn geheel – dus mogelijk kwantumholografisch – in het langetermijngeheugen opgeslagen.9


Soms helpt het om te vragen: “Zou jij, wanneer bijvoorbeeld jouw buurvrouw was verkracht, haar er ook van beschuldigen dat ze stom was?”
Na het afsluiten van de sessies zorg ik ervoor dat cliënte, voordat ze weer naar huis gaat, weer goed terug in het hier en nu is. Een collega van mij laat haar cliënten hardop van honderd terugtellen richting nul om de rationele linkerhersenhelft weer te laten domineren over de gesensitiseerde rechterhersenhelft. Deze truc kan iemand ook zelf thuis toepassen.

EMDR
Vaak gebruik ik ook elementen uit de EMDR-procedure.E Ook nu confronteer ik cliënte (zo ontspannen mogelijk tegenover mij zittend) met haar trauma, terwijl ik haar tegelijkertijd afwisselend met haar linker- en rechterhand op haar linker- en rechterbovenbeen laat tappen.
Wat precies het werkingsmechanisme van EMDR is, is nog onduidelijk. In het algemeen kun je zeggen dat een verhoogde emotionele arousal (een lagere, subcorticale functie; zie hoofdstuk 9) in staat is (hogere) cognitieve processen die door omgevingsstimuli worden opgeroepen, te onderdrukken, én andersom.10 Door cliënte te vragen te tappen terwijl ze imaginair met haar trauma wordt geconfronteerd, zal de emotionele arousal welke hiermee samenhangt, onderdrukt worden, waardoor haar angstniveau daalt.
Het voordeel van tappen boven oogbewegingen vind ik dat cliënte zelf actiever en nog bewuster bij de procedure betrokken is. Ze raakt tijdens het tappen bovendien voortdurend haar lichaam aan en is er dus ook mee in contact. Het voordeel voor de therapeut is dat je beter kunt zien wanneer het cliënte te veel wordt (ze vertraagt dan het tempo van tappen).
Mogelijk wordt door de EMDR-procedure van bilaterale stimulatie ook de samenwerking tussen linker- en rechterhersenhelft bevorderd (deze samenwerking kan door trauma’s namelijk worden gebruuskeerd).


Noot
E EMDR staat voor Eye Movement Desensitization Reprocessing. De klassieke methode is dat cliënte jouw vinger, die afwisselend van links naar rechts beweegt op dertig tot vijftig centimeter afstand van haar (bewegingloze) hoofd, met haar ogen moet volgen.6,10 De methode doet denken aan de remslaap (rapid eye movement): de slaapfase waarin wij dromen, en waarin wij ook voortdurend snel met onze ogen van links naar rechts bewegen. Tijdens de remslaap activeert de hersenstam (pons) via PGO-golven de visuele cortex (achterhoofd). De functie van dromen zou (deels) het verwerken van ervaringen zijn (via neuronale reprocessing het reconsolideren van herinneringen, maar nu met lagere emotionele intensiteit). Hoewel onze spieren tijdens de remslaap maximaal ontspannen zijn, zijn de hersenen juist erg actief (bèta-golven). De aandacht is volledig op de beelden in onszelf gericht, en niet op de buitenwereld. De interoceptieve aandacht voor het trauma zorgt voor een toename aan tonische alfa-activiteit, terwijl de bilaterale stimulatie (vraagt exteroceptieve aandacht) juist tot afname van alfa-golven leidt.10 Simpelweg zou je kunnen zeggen dat de hersenactiviteit die wordt opgewekt door de bilaterale stimulatie, de hersenactiviteit die samenhangt met het trauma, enigszins uitdooft.


C. Lichaamsgerichte en creatieve therapie
De methode mentaliseren – waarbij je leert nadenken over je eigen gevoelens en gedachten – is uitstekend, maar kan (wat mij betreft) niet op zichzelf gebruikt worden. Mentaliseren kan het wantrouwen ten opzichte van anderen sterk doen verminderen, omdat het gezichtspunt van anderen beter begrepen wordt. Maar soms blijft de methode te epistemisch: er ontstaat dan het type (meta)cognitieve empathie (ook ten opzichte van zichzelf), welke iemand met een stoornis op het autistiforme spectrum (ook) kan ontwikkelen en profijt van kan hebben. Wanneer echter een cliënte die onderhuids bomvol emoties zit onverhoeds met een ernstig life-event wordt geconfronteerd – zoals een onverwacht persoonlijk verlies – kan zij toch door het ijs zakken, omdat de controlemechanismen over haar emoties soms iets te cerebraal blijken te zijn om dit life-event op te vangen.
Daarom zijn lichaamsgerichte en/of creatieve therapieën een goede en soms noodzakelijke aanvulling om diepe ankers uit te werpen in die oneindige, onbewuste ‘zee van Dirac’ F. Door lichaamsgerichte therapie kan zij via het energieveld van haar lichaam beter contact met haar vervreemde lichaam krijgen.
Zelf gebruik ik aangepaste technieken uit de bio-energetica om energieblokkades op te heffen.11 Je probeert hierbij de juiste balans te vinden tussen opladen en ontladen van levensenergie.G Terwijl belevingen van een hoog energieniveau ervaren worden als overweldigend, kunnen belevingen van een laag energieniveau worden ervaren als grijzig of als leegte (mensen met BPS kunnen een gat in zichzelf voelen). Voor zowel het opladen als ontladen van energie kun je de grondings-, ademhalings-, psychomotore- en houdingsoefeningen aanpassen aan het specifieke probleem waar je cliënte mee kampt.

Mensen die misbruikt zijn, lopen vaak met een naar achteren gekanteld bekken (met de knieën iets naar binnen gedraaid) om onbewust hun tere geslachtsdelen te beschermen. Dat is ontstaan tijdens het afweerpatroon freeze, waarbij zij onbewust de vrije energiestroom daar ter plekke op slot hebben gezet. Ook lopen mensen die misbruikt zijn relatief vaak met licht gebogen hoofd en bovenste deel van de lumbale wervelkolom, waardoor zij veel nek- en rugproblemen kunnen hebben. Middels specifieke houdingsoefeningen wordt geprobeerd de verschillende energieblokkades op te lossen.
Bij gestuwde boosheid laat ik cliënte gecontroleerd en gespecificeerd (op wie en wat richt zich de boosheid) met twee vuisten (maximaal aantal keren is van tevoren afgesproken) op een stapel stevige kussens slaan, om haar gestuwde emoties gedoseerd te ontladen. Ik eindig altijd weer met een ontspanningsoefening en een grondingsoefening.

Door beeldende (of muziek- of drama)therapie kan cliënte zonder woorden (bedenk ook dat de biologische afweerpatronen fight, flight, freeze en surrender per definitie non-verbaal zijn!) maar via symbolen, die ze opdiept uit het intuïtieve kwantumveld in haar rechterhersenhelft, toch dichter bij het gebeuren komen. Op deze manier kan zij haar trauma-ervaringen betekenis geven door deze temporaal op te nemen in haar levensgeschiedenis. Door een narratief tijdsverloop (of dat nu met woorden of met symbolen is), ontstaat er de mogelijkheid het trauma in het verleden te plaatsen, dus achter zich te laten.13 Het geldt overigens voor alle mensen dat door levenservaringen in een betekenisvolle temporale samenhang te plaatsen, zij een narratieve identiteit construeren.14
Door niet louter cerebraal te werken, maar ook met hun lichamelijke energieveld en/of met hun creativiteit, zie ik dat veel cliënten het misbruik beter kunnen accepteren als onderdeel van hun totale existentie. Hierdoor verzachten symptomen.


Noot
F Dirac-zee: vacuüm zonder vaste vormen met oneindig veel anti-deeltjes, die de gewone realiteit (met vaste vormen) bevoorraadt met energie.12
G De precieze beschrijving van wat hier met levensenergie wordt bedoeld, moeten we niet zoeken in de biochemie, waarbij energie ontstaat door omzetting van glucose in melkzuur en (via de citroenzuurcyclus) in ATP. Het is de energie die je voelt als je goed in je vel zit en die ontbreekt als je depressief bent.


D. Ambulante versus klinische behandeling

Ambulante behandeling
Met ambulante therapie waarbij cliënten niet opgenomen zijn maar naar de polikliniek komen (zoals een Riagg), heb ik zelf altijd de beste behandelresultaten gehaald. Een enkele keer, met tussenpozen van een halfjaar, verdeeld over zeven jaar. Als sociaal-psychiater houd je – in samenwerking met sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (die vaak goud waard zijn!) – alle ballen tegelijk in de lucht (bio-psycho-sociaal), inclusief de check of cliënte haar eigen kinderen niet mishandelt. Tenslotte worden onveilige gehechtheidsstijlen intergenerationeel doorgegeven met het risico dat l’histoire se répète. Soms heb ik bij een ernstige crisis cliënte kort klinisch moeten opnemen, maar dan maakte ik afspraken met de psychiater aldaar dat ik in samenwerking met hem, haar toch kon doorbehandelen om de vertrouwensband niet te doorbreken.
Mijn standpunt is dat het leerproces van cliënte bij voorkeur in het echte leven moet plaatsvinden, en dat je als therapeut alleen een tijdje naast haar loopt om haar daarin te coachen. Daarom probeer ik zo min mogelijk overdracht te genereren. Dat betekent: maximaal één keer per week een psychotherapeutisch gesprek, waardoor minimale kans op regressie (medicamenteuze begeleiding, crisisinterventies en huisbezoeken daarvan uitgezonderd). Hierdoor blijf ik zo min mogelijk tegenover, en zoveel mogelijk naast haar staan. Natuurlijk ontkom je er niet helemaal aan dat door reënsceneren van de traumatische relatie, je in de therapeutische relatie toch met overdracht te maken krijgt waar je iets mee moet (zie voorbeeld onder kopje: Houding therapeut, paragraaf A).
De ambulante setting is voor mij ook het beste gebleken om voldoende afstand te houden en goed te zien of mijn therapie wel het juiste effect heeft. Deze setting doet bovendien appèl op de autonomie van de cliënt en geeft de minste sociale vervreemding.

Suïcide
Mensen met een traumaontwikkelingsstoornis plegen relatief veel suïcide. Als toegewijde therapeut kun je gelukkig veel suïcides voorkomen, maar een enkele keer gebeurt het toch. Ook ik heb er helaas een paar keer mee te maken gehad. Zo pleegde begin jaren tachtig tijdens mijn vakantie een cliënte van mij suïcide (ik had haar tijdelijk overgedragen).

S. zag er altijd pico bello uit. Ondanks haar boulimia nervosa, bleef haar gewicht perfect. Ik had nog nauwelijks (bewuste) ervaring met dissociatieve stoornissen en had onvoldoende door dat zij – ondanks dat zij zich op gedragsniveau goed had gereorganiseerd – op het niveau van de innerlijke presentaties gedesorganiseerd was gebleven.Zij was misbruikt door vader: een dominante, onberispelijk uitziende, veeleisende man. Nadat ze haar appartement keurig had opgeruimd, heeft ze haar genitaliën zodanig ernstig beschadigd dat ze langzaam is doodgebloed.

Pas jaren later besefte ik dat dit zelfbestraffende, zelfdestructieve gedrag gepleegd moest zijn door een alter: het introject van de dader.
Ik heb haar door mijn vingers laten glippen. Had ik haar te afhankelijk van me gemaakt, waardoor ze slecht was over te dragen? Was het mijn onervarenheid met mensen die hun stinkende best doen zichzelf en hun aangepaste façadegedrag overeind te houden, maar wat gesaboteerd wordt door afgesplitste agressieve delen van het zelf? Ik ben haar naam nooit vergeten, noch die van mijn andere cliënten die zich hebben gesuïcideerd.

Klinische behandeling
Begin jaren negentig was ik twee jaar lang afdelingspsychiater in een gesloten supraregionale SGA-kliniek, waarin uitsluitend DIS-patiënten (vrouwen) waren opgenomen (vaak gedurende jaren). Het was een periode waarin niet alleen de patiënten, maar ook ikzelf op den duur gehospitaliseerd raakte. Ik gebruik niet voor niets het woord patiënten. In een kliniek zijn namelijk vaak de behandelaars de baas, niet de cliënten.
Het experiment vond in een laboratoriumsituatie plaats en werd gedragen door een overmoedige vlaag van therapeutisch optimisme, welke (achteraf) helaas onrealistisch bleek. De bedoeling was – in het ideale geval – dat patiënten gesplitst in diverse alters (deelpersoonlijkheden) onze voordeur binnenkwamen, en er geïntegreerd als één persoon weer uit gingen. De behandeling was zeer intensief, met meerdere typen therapieën.

Conference room
Een van de methoden die daar werd gebruikt, was de techniek conference room: een methode om alters, die niet/nauwelijks weet van elkaar hebben, beter met elkaar te leren communiceren en samenwerken. Deze methode kun je overigens ook ambulant gebruiken.
Je vraagt als therapeut rechtstreeks aan cliënte of er – op geheel vrijwillige basis – een aantal specifieke alters (of soms allemaal) naar een imaginaire vergaderzaal willen komen, om elkaar daar te ontmoeten.
Wanneer een bepaalde alter zich in deze tussenruimte (ruimte tussen een bewuste en onbewuste toestand) direct laat aanspreken door de therapeut, verwisselt deze alter van ego-state. Deze alter komt dan uit het onbewuste, sudderende geheugenveld tevoorschijn en verwerft ego-bewustzijn.
Wanneer deze alter weet heeft van andere altersof dit verwerft door de conferentie – heeft hij tevens object-bewustzijn. Dan kan hij óver de anderen spreken. Door de onderzoekende afstand die hiermee gepaard gaat, ontstaat een begin van reflectie. Ook kan hij de anderen eventueel aanspreken met als doel tot samenwerking te komen.10

Volledige integratie – waarbij alle alters samen één persoon worden – is misschien theoretisch mogelijk, maar in mijn optiek in de praktijk onhaalbaar. Zeker als er sprake is van veel alters.

Jammer genoeg was in bovenstaande kliniek sprake van een onbeheersbare groepsdynamica doordat veel vrouwen ook een BPS hadden. Het aantal splitting-fenomenen nam dan ook exponentieel toe, en verdeelde op den duur ook het team zelf. Hetzelfde gebeurde met het aantal alters. Sommigen konden de openleggende therapie namelijk niet aan. Dat werkte bij hen hertraumatiserend en het aantal alters nam niet af, maar juist toe. Bovendien ontstond er een bepaalde picking order: hoe meer alters, hoe meer aanzien in de groep. Dat riep zelfs nabootsingstoornissen op. De patiënten van de (mannelijke) baas kregen in de beleving van de andere patiënten meer privileges, wat afgunst opriep.
Na verloop van tijd kwam ik tot de confronterende conclusie dat we vooral onze eigen artefacten aan het behandelen waren. Veel vrouwen voelden zich er onveilig en ik kreeg steeds meer kritiek op het beleid, omdat wij onze behandeldoelen niet bereikten. Omdat de buitenwereld ons ook al kritisch volgde (met een inspecteur die de misbruikverhalen überhaupt niet geloofde), lag het hebben van (opbouwend bedoelde) kritiek van binnenuit erg gevoelig en ik was helaas niet in staat het tij te keren. Ik kon me op enig moment niet langer met dit beleid verenigen en ben daar vertrokken.

Gelukkig is – jaren nadat ik weg was – de kliniek in deze opzet opgeheven.
Bovenstaande ervaring heeft mij gesterkt in mijn standpunt dat mensen zoveel mogelijk ambulant (poliklinisch) behandeld moeten worden, met alleen crisisopnames. Toch moet gezegd dat er zeker ook goede voorbeelden zijn van psychotherapeutische gemeenschappen.6

Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen gezin, familie en vertrouwensrelaties (VSK)
Het hiervoor genoemde laat onverlet dat groepen wel degelijk een functie hebben in de behandeling van seksueel misbruik. Naast mijn individuele therapieën heb ik altijd veel ambulante (themagerichte) vrouwengroepen gedraaid. Ook verwees ik mijn individuele cliënte vaak naar een lotgenotengroep van de VSK. De VSK was een vereniging waar tot voor kort lotgenoten elkaar tot steun konden zijn. Ervaringsdeskundigheid is namelijk goud waard! Lotgenoten die al wat verder zijn met de verwerking van hun trauma’s of met het leren omgaan van hun klachten, kunnen mensen die nog aan het begin van hun moeilijke weg staan vaak tot grote, gelijkwaardige steun zijn.15

E. Medicatie en voedingssupplementen
Voor belangstellenden:

Bij ernstige ziektebeelden is soms medicatie nodig om het lijden te verzachten.
 Acuut:
– Bij een acute dissociatieve toestand: clonazepam (1-3 keer daags 0,5 mg per dag) in combinatie met naltrexone (25 mg): een opioid receptor antagonist.17
– Bij hyperarousal die gepaard gaat met tachycardie (hartkloppingen): clonidine (1-3 keer daags 0,150 mg). Clonidine is enigszins sederend (kalmerend) en vermindert de tachycardie.16 Ook kun je een bèta-blokker geven, wat de effecten van (nor)adrenaline dempt.
 Op langere termijn:
– Je kunt bij dissociatieve stoornissen in verschillende verstoorde neurotransmitter-systemen en op verschillende niveaus ingrijpen.10,17
Middels een SSRI kun je ingrijpen in de serotonerge, en in mindere mate de dopaminerge en noradrenerge huishouding. Een SSRI is een selectieve serotonine heropnameremmer (tweede generatie antidepressiva). Daarmee stimuleer je vooral de serotoninehuishouding en indirect de glutamaathuishouding (doelcellen). Tevens stimuleer je de HPA-as.
Een SSRI verbetert niet alleen de stemming, maar verlaagt ook het angstniveau, waardoor dissociatieve klachten verminderen. Venlafaxine stimuleert in hoge doses de dopaminerge huishouding het sterkst, waardoor mensen zich energieker voelen. Bupropion is bij een laag energieniveau ook een goede optie. Wanneer iemand venlafaxine niet verdraagt, stap ik over naar citalopram. Een goed alternatief.
– Met lamotrigine (anti-epilepticum) kun je direct de glutamaathuishouding stimuleren door de heropname van glutamaat te remmen. Ook kun je agonisten van glutamaat geven die de NMDA-receptoren stimuleren, zoals glycine en D-serine; of sarcosine (een glycine-transport-remmer).18
– Behalve clonazepam in het acute stadium zijn tranquillizers gecontra-indiceerd bij dissociatieve stoornissen. Zij werken namelijk via de gaba-huishouding, die bij dissociatie juist reeds te sterk geactiveerd is.
–Bij een psychose of ter preventie hiervan, in verband met hun hooggevoeligheid: het liefst met zachte, onconventionele antipsychotica werken, zoals abilify.
 Voedingssupplementen:
Bij anorexia en boulimia nervosa: tomatensap, om het door braken ontstane kaliumtekort aan te vullen. Gelukkig zitten er weinig kilocalorieën in, dus dat roept weinig angst op.
Soms raad ik aan extra aminozuren te slikken (L-precursors van bovenbeschreven neurotransmitters, die de bloedhersenbarrière kunnen passeren). Die zijn via sportwinkels te verkrijgen. Bij goede voeding is dit overbodig en werkt het vooral als placebo. Toch heb ik er – vooral bij jongeren die veel sporten om beter contact met hun lichaam te krijgen, goede ervaringen mee. Extra aminozuren zijn immers goed voor de opbouw van spieren en bovendien betrek je hen op deze manier actief bij hun beterschap.

F. Toekomstmuziek
Uit onderzoek blijkt dat herhaaldelijke transcraniële magnetische stimulatie (TMS) van de linker dorsolaterale prefrontale cortex dissociatie vermindert en daardoor tot verbetering leidt van depersonalisatieverschijnselen.19 Het beklijft echter onvoldoende. Volgens Panksepp is er mogelijk meer te verwachten van deep brain stimulation.20 Naar analogie van de geschiedenis dat röntgenstralen eerst alleen diagnostisch, maar later ook therapeutisch werden ingezet, zou je je ook voor kunnen stellen dat de kwantumfysica waar het werkingsmechanisme van de MRI-scan (deels) op is gebaseerd, ook therapeutisch ingezet zou kunnen worden. Nader onderzoek is nodig.

Slotwoord
Het werken met vroegkinderlijk getraumatiseerde mensen is boeiend, maar soms ook erg aangrijpend. Heftige misbruikverhalen kunnen ook bij hulpverleners – of je nu psychiater of jeugdhulpverlener bent – hard binnenkomen en zelfs tot secundaire traumatisering leiden. Intervisie is dus zeer belangrijk, niet alleen voor hulpverleners, maar ook voor cliënten. Immers, een cliënte kan therapeutisch nooit verder komen dan het angstniveau van haar therapeut. Het is dan ook zorgwekkend dat in de geestelijke gezondheidszorg niet-patiëntgebonden tijd niet meer wordt vergoed door ziektekostenverzekeringen, waardoor instellingen op intervisies beknibbelen.

Naar schatting heb ik 70% van mijn (vaak ernstige) cliënten redelijk tot goed kunnen helpen. 25% is niet/nauwelijks vooruitgegaan, maar voelde zich wel door mij gesteund. En met 5 tot 10% van de cliënten is het niet goed gegaan, van wie enkelen zichzelf hebben gesuïcideerd. Dat komt in de eerste plaats omdat ik als psychiater en mens feilbaar ben. Tegelijkertijd zijn mensen soms zo ernstig beschadigd door het vroegkinderlijk misbruik, dat er geen therapie tegen opgewassen is. Dan kun je als therapeut alleen pappen en nathouden bij mensen die vreselijk lijden en afzien, soms volledig op zijn, dan toch met de moed der wanhoop weer opkrabbelen, en soms ten einde raad uit het leven stappen. Het is juist vanwege deze groep dappere, moegestreden mensen dat ik mij in de laatste tien jaar meer met de jeugdzorg en preventie bezig ben gaan houden. Voorkomen is immers beter dan genezen, terwijl je, zoals reeds verteld, bij ernstige vroegkinderlijke schade niet eens in de buurt komt van genezing. En stiekem heb ik mij als volwassenenpsychiater tóch altijd een beetje kinderpsychiater gevoeld: ik heb immers altijd samengewerkt met dat unieke, diep gekwetste kind vanbinnen.
Het is dan ook een eer om deze twee hoofstukken te hebben mogen schrijven in dit belangrijke boek over vroegdiagnostiek van seksueel misbruik.

Literatuur
1. Gilligan, S. (1997). The courage to love: Principles and practices of self-relations psychotherapy. Norton: New York.
2. Rogers, C.R. & Diamond, R.F. (1978). Psychotherapy and personality change. University of Chicago Press (nieuwe uitgave).
3. Sheldrake, R. (2003). The sense of being stared at and other aspects of the extended mind. Crown Archetype.
4. Diagnostic and statistic manual of mental disorders V. Amsterdam: Uitgeverij Boom (2014).
5. Rus, C.P. (2012). ‘Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen’. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 4.
6. Nicolai, N. (red.) (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
7. Erickson, M.H. en Rossi, E.L. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook.
8. Bonke, B. (1977). ‘Niet-bewuste waarneming in de chirurgische praktijk. Het waarnemingsvermogen onder anesthesie’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 121; nr. 18: 749-752.
9. Schempp, W. (1993). ‘Cortical neural network models and quantumholographic neural technology’. In: Rethinking neural networks. Pribram KH (et al.).
10. Larius, U.F., Paulsen, S.L. & Corrigan, F.M. (2014). Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: Toward an embodied self. New York: Springer Publishing Company.
11. Lowen, A. (2008). Bio-energetica: De genezende taal van het lichaam. Amsterdam: Rainbow bv.
12. Penrose, R. (2007). The road to reality: A complete guide to the physical universe. Vintage of GSM Books.
13. Gantt, L. & Tinnin, L.W. (2009). ‘Support for a neurobiological view of trauma with implications for art therapy’. In: Arts In Psychotherapy, vol. 36 (3): 148-153.
14. Olthof, J. (2012). Handboek narratieve psychotherapie. Voor kinderen, volwassenen en families: theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
15. VSK (2012). De kracht van spreken. 30 levensverhalen over seksuele kindermishandeling. Leeuwarden: Elikser.
16. Perry, B.D. (2001). ‘The neurodevelopmental impact of violence in childhood’. In: Schetky, D. & Benedek, E. (eds.), Textbook of child and adolescent forensic psychiatry. Washington D.C.: American Press, Inc., 221-238.
17. Simeon, D. (2004). ‘Depersonalisation disorder: A contemporary overview’. In: CNS drugs. New York, nr. 6: 343-354.
18. Seong, S., Hammonds, M. & Kee, B. (2008). ‘Potentiation of the NMDA receptor in the treatment of schizophrenia: focused on the glycine site’. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 258: 16-27.
19. Jiménez-Genchi, A.M. (2004). ‘Repetitive transcranial magnetic stimulation improves depersonalization: A case report’. In: CNS Spectrums. Cambridge University Press, 9: 375-376.
20. Panksepp, J. (2012). Discover-interview Jaak Panksepp. ‘Pinned down humanity’s 7 primal emotions’. In: Discover Magazine: Science for the curious. New York, mei 2012.

Weerbaarheid versus bescherming

Weerbaarheid versus bescherming

Dit boekje van Yvonne Meeuwsen, dat recht uit haar hart en zeer goed beargumenteerd is geschreven, is één groot pleidooi tegen gemengde groepen in Jeugdzorg na seksueel misbruik.

Voorwoord van Carla Rus bij ‘Jeugdzorg en seksueel misbruik. Gemengde leefgroepen, ja of nee?’ van Ivonne Meeuwsen. 2015

Meeuwsen legt vilein bloot dat het argument van Jeugdzorg dat meiden die misbruikt zijn weerbaar kunnen worden in gemengde groepen, slechts een gelegenheidsargument is. Immers, kwetsbare meiden moeten deze weerbaarheid gedoseerd aangeleerd krijgen. Maar hun mannelijke groepsgenoten in de residentiële instelling zijn meestal zelf beschadigd en vertonen vaak acting out gedrag – inclusief impulsief en seksualiserend gedrag. Dit type jongens is ongeveer de slechtst mogelijke categorie jongens waarop je als kwetsbaar meisje zou moeten oefenen.
Sterker nog beste lezer, als het om uw eigen dochter zou gaan – en stel dat het een stevige meid is uit een gezond gezin – dan zou u er zelf ook moeite mee hebben dat uw dochter intieme omgang zou hebben met een jongen die zichzelf nog lang niet in de hand heeft. U zou bang zijn dat uw gezonde dochter beschadigd zou worden of op het verkeerde pad zou komen via bijvoorbeeld een lover boy traject. Dus waarom zou een door (vroeg) kinderlijk seksueel misbruik reeds kwetsbaar geworden meisje hier dan plotseling wel tegen moeten kunnen en er zelfs iets van moeten leren!? Je hoeft echt geen psycholoog te zijn om te beseffen dat het bij elkaar zetten van puberjongens en pubermeisjes in één leefgroep – met vaak slaapkamers zonder slot, waardoor de jongens zo bij de meiden naar binnen kunnen ‘s nachts – ongeveer het slechtste is wat we die meisjes kunnen aandoen.

boeken Carla definitef 001

Uit het onderzoek van de commissie Samson blijkt dat 23% van de jongeren (vooral meisjes) binnen de residentiële instelling wordt misbruikt: twee keer zoveel als in de algemene bevolking. Het gaat vaak om een recidive misbruik. Ruim 50% van dit misbruik vindt plaats tussen de jongeren zelf. Dit hoge percentage misbruik wordt dus gepleegd door jonge, opgenomen daders, waarvan de leiding van Jeugdzorg van oordeel is dat dit het type jongens is waarop de kwetsbare meisjes zo goed kunnen oefenen om weerbaarder te worden. Het tegendeel gebeurt natuurlijk, want hierdoor prevaleert de weerbaarheid boven de bescherming, welke deze meisjes bovenal behoeven. Uit onderzoek blijkt ook nog eens dat bij elke recidive misbruik de schade groter wordt en de kans op blijvende psychische – en hersenschade fors toeneemt.
Dus wanneer we de conclusies van het rapport Samson serieus nemen en de adviezen van deze commissie echt ter harte nemen, moeten we een initiatief als de niet-gemengde leefgroepen als Asja, Zahir en Metta van Fier niet torpederen, maar moeten we dit soort leefgroepen juist uitbreiden. Doen we dat niet, dan wordt het rapport Samson het zoveelste rapport dat onder in de la verdwijnt. Dan heeft het alleen ons geweten gesust en niet meer dan dat. Sterker nog: met een gesust geweten kunnen we doorgaan op onze weg blind te blijven voor de grote kans die meiden in ongemengde leefgroepen lopen op een recidive misbruik.

Yvonne Meeuwsen heeft dit boekje met dezelfde vaart en toegankelijkheid geschreven als haar eerdere boeken: ‘Helen van seksueel misbruik’ en ‘Hulpverlening na misbruik’. Ze is door haar helderheid zeer overtuigend. Dit boekje is dan ook een grote aanrader voor een ieder die als hulpverlener in de Jeugdzorg werkt, én voor de managers die over de inrichting van Jeugdzorg gaan. Hopelijk raken managers door dit boekje ervan doordrongen dat bij logistieke operaties binnen Jeugdzorg inhoudelijke argumenten minstens zo hard moeten meewegen als financiële: integer en met degelijke inhoudelijke kennis van zaken.

 

Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen

Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen

MGv medium voor ggz en verslavingszorg, Den Haag. 20-06-2012

Ina van Beek en anderen beschrijven in het meinummer van MGv onder meer hoe methodieken uit de autonome ‘alternatieve’ vrouwenhulpverlening in de jaren tachtig zijn overgeheveld naar het reguliere ggz-circuit. Ik wil dit graag preciseren.

Leren erkennen
Begin jaren tachtig verweet de vrouwenbeweging de ggz dat bij seksueel misbruik te veel naar het eigen aandeel van slachtoffers werd gekeken. Erkenning dat misbruik ontstond in een machtsrelatie waarin het slachtoffer minder machtig was, was het eerste wat wij, de bevlogen vrouwelijke hulpverleners in de reguliere ggz, dan ook van onze alternatieve zusters leerden.1 Ten tweede leerden wij dat we de gevolgen van seksueel misbruik konden aanpakken in therapiegroepen en dat we meer lichaamsgerichte technieken moesten gebruiken.2

Te veel vakjargon
Maar de integratie was niet vanzelfsprekend. Zo hield ik in 1983 voor de Nederlandse Vereniging voor Groepspsychotherapie een lezing over een therapiegroep voor vrouwelijke slachtoffers van seksueel misbruik.3 Na afloop werd ik door hulpverleners uit het alternatieve circuit ernstig bekritiseerd omdat ik vakjargon (uit de groepsdynamica en de persoonlijkheidsleer) gebruikte, waardoor voor hen volstrekt duidelijk was dat ik mij geïdentificeerd had met de mannelijke onderdrukker.

Maar wij wenden aan elkaar, leerden van elkaar en zaten samen in intervisiegroepen.

Vrouwenhulpverleners binnen de ggz schreven op verzoek van beleidsmakers ‘Nota’s Vrouwenhulpverlening’.4 Onze aanbevelingen dat een vrouwelijke cliënt altijd naar een vrouwelijke therapeut mocht vragen en dat er in de intake standaard naar seksueel misbruik moest worden gevraagd, werden integraal overgenomen. Wij verzorgden cursussen vrouwenhulpverlening aan het RINO5 en draaiden volop incestverwerkingsgroepen, waaronder groepen met vrouwen met complexe PTSS en andere ernstige dissociatieve stoornissen. We leerden van onze ervaringen en verfijnden onze technieken.6,7

Bolderkaraffaire
Het eerste schisma ontstond niet alleen door gebeurtenissen zoals de Bolderkaraffaire, maar vooral door de ontdekking van 'valse herinneringen'.8Hulpverleners werden ervan verdacht te suggestief te werken en (ook door de inspectie) verantwoordelijk gesteld voor de zogenaamde ‘hervonden herinneringen’.6,9 We werden daarna, zoals Van Beek en anderen stellen, zeker schroomvalliger inzake diagnostiek en interventies, maar door onderscheid te maken tussen 'juridische waarheid' en 'belevingswaarheid' konden we toch volop achter onze cliënten blijven staan.

Afkalving door marktwerking
De echte afkalving van de reguliere incesthulpverlening begon pas na de eeuwwisseling, toen de organisatorische, bureaucratische en inhoudelijke structuur van de ggz aanzienlijk wijzigde. De marktwerking deed zijn intrede en de ziektekostenverzekeringen kregen meer macht. Door het samengaan van Riaggs met psychiatrische ziekenhuizen werd het medisch model leidend en raakte de sociaal-psychiatrische invalshoek, en daarmee de maatschappelijke context van de cliënt, op de achtergrond.

DBC en comorbiditeit gaan niet samen
De statistische DSM IV-code werd steeds meer gebruikt als 'diagnose' en het verhaal (descriptieve diagnose) steeds meer weggelaten. Ook werd er steeds meer evidence based gewerkt. Dat was op zich vooruitgang, maar bij patiënten wier vertrouwen in de jeugd ernstig is beschadigd, moet de behandelaar ruim tijd uittrekken om een vertrouwensrelatie op te bouwen, waardoor resultaten lang kunnen uitblijven. Weliswaar is het fasegericht behandelen (stabilisatie en symptoomreductie; traumaverwerking; reïntegratie) ingevoerd,6 maar bij complexe patiënten moet men, indien ernstige symptomen optreden tijdens de traumaverwerking (fase 2) regelmatig terugschakelen naar fase 1 (stabilisatie). Dit kost extra tijd en de effectiviteit hiervan is niet altijd op voorhand vast te stellen.

Nadat in 2005 de DBC's (Diagnose-Behandel-Combinaties) werden ingevoerd10 zijn allerlei zorgprogramma's en zorgpaden ingesteld, waarbinnen de patiënt geacht wordt zich voort te bewegen. Maar bij mensen met complexe trauma's is er bijna altijd sprake van uitbundige comorbiditeit. Dus zijn er niet alleen klachten die direct gerelateerd zijn aan het trauma (zoals intrusies, herbelevingen, nachtmerries), maar is ook meestal sprake van depressies, angststoornissen, eetstoornissen, automutilatie, suïcidaal gedrag, sociale problemen, et cetera. Krijg dat DBC-technisch maar eens rond. Bovendien loopt een patiënt met veel comorbiditeit het risico doorverwezen te worden. Dit is slecht voor de vertrouwensrelatie met de hulpverlener, welke zo fundamenteel is voor een effectieve behandeling van vroegkinderlijke trauma’s.

Slechte score reguliere hulpverlening
Hulpverleners hebben hun uiterste best gedaan om voor complexe PTSS meer tijd te krijgen. Dat lukte gedeeltelijk, maar onvoldoende. In 2007 deed de VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling) een onderzoek naar de relatie van incestslachtoffers met hun hulpverleners.11 Gezien de formalistische en fragmenterende structuren, reorganisaties en bezuinigingen, is het niet bevreemdend dat de psychiatrische instituties er slecht afkomen. Terwijl alternatieve hulpverlening juist heel goed scoort.
Klachtgerichte/protocollaire behandelingen hebben veel goeds gebracht. Maar de vraag is of sommige cliëntengroepen, zoals incestslachtoffers, niet gebaat zijn bij een meer holistische benadering.

Literatuur
1 Goudswaard H, de Ridder K, Groen M. Vrouwenhulpverlening en psychiatrie. Amsterdam: Stichting de Maan; 1991.
2 Riagg Arnhem. Landelijk symposium alternatieve lichaamsgerichte therapieën in de GGZ. Arnhem: 1988.
3 Rus CP. Vrouw en psychiatrie. Lezing op landelijk congres 'Vrouw en Groepspsychotherapie' van de NVGP. Utrecht: NVGP; 1983.
4 Rus, CP. Vrouwenhulpverlening als innovatie in de GGZ. Studieconferentie voor Riagg-management. Utrecht: NVAGG; 1989.
5 Huygevoort van JHM, Rus CP. RINO-cursussen voor Riagg-medewerkers uit Oost Nederland over sekse-rolpatronen, vrouwenhulpverlening en seksueel geweld. Nijmegen: RINO Oost Nederland; 1988-1991.
6 Nicolai N (red). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom; 2000.
7 Rus CP. Dissociatieve stoornissen in het kader van GGZ-behandelprogramma’s bij trauma’s ten gevolge van (seksueel) geweld in de jeugd. Utrecht: RIGG-werkconferentie (regio Zuid-Holland Noord); 1994.
8 NcGv. Geloof en geloofwaardigheid. Over het waarheidsgehalte van traumatische verhalen. Amsterdam: Congresdocumentatie NcGv; 1994.
9. Rus CP. Meer dan één 'ik'. Opzij; november 2005.
10 Berg R van den. DBC's nader ontleed. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2010; 65(5): 336-348.
11 Akkeren M van, Visser A. Niet onverwacht het licht uitdoen. Over de invloed van seksueel misbruik in het verleden op de relatie van de volwassen cliënt en hulpverlener in de gezondheidszorg. Utrecht: VSK; 2007.
Dit is een commentaar op het artikel ‘Van bagatelliseren naar bekwamen: over hulp na seksueel misbruik (1945-2010)' van Ina van Beek e.a., in MGv 2012-4

Carla Rus

De wetende getuige

In: ‘De wetende getuige’ door A. van Duin. Elikser Uitgeverij, 2014

Hoofdstuk 9     Waarom het nooit meer overgaat

Korte- en langetermijngevolgen van seksuele kindermishandeling

Door Carla Rus, psychiater-psychotherapeut

A. Inleiding
B. Afhankelijkheid: een existentiële menselijke ervaring
       Responsiviteit
       Hechten
       Bewustzijn
       Spiegelneuronen
       Onvoorwaardelijke liefde
       Jezelf troosten
C. Biologische overlevingsmechanismen/afweerpatronen
       Neurofysiologie alarmreactie
       I. Fight (vechten) en II. Flight (vluchten)
       III. Freeze/fright (verlammen)
       IV. Total surrender (totale overgave)
       Dissociatie
       Dissociatieve levensstijl
D. Psychologische afweermechanismen
       Primitieve afweermechanismen
       Projectieve identificatie
       Splitting
       Rijpe afweermechanismen
E. Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS)
F. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
      Complexe PTSS
G. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
H. Lichamelijke klachten
      Eetstoornissen
I. Conclusie

Bijlage:
       Kwantumfysica en wij
Literatuurlijst

De literatuurverwijzingen worden in de tekst aangeduid met: 1,2,3 en de voetnoten met: A,B,C

Met dank voor de feedback op dit en het volgende hoofdstuk aan: Ton Wilken, psycholoog/psychotherapeut/hoofdopleider hypnotherapie; Bert de Vries, echtgenoot; Dénes Tavy, neuroloog/neurofysioloog; Rob Rotteveel, psychiater/psychotherapeut; Joske van Huygevoort, klinisch psycholoog/psychotherapeut/hoofdopleider cliëntgerichte psychotherapie; Ida Bontius, vriendin; Jolijn van Heezen, sociaal psychiatrisch verpleegkundige/docent zelftherapie NVIZP (CZT); Arjan van Beelen, fysicus/ meteoroloog/onderzoeker.


A. Inleiding

A mind is like a parachute, it doesn’t work if it is not open. Frank Zappa

Seksueel misbruik is voor ieder mens een ernstige schending van zijn lichamelijke en geestelijke integriteit en een schokkende gebeurtenis. Misbruik op kinderleeftijd verstoort bovendien het tere ontwikkelingsproces van het kind.
Wanneer het misbruik door een ouder wordt gepleegd, kan dit gepaard gaan met affectieve verwaarlozing door de andere ouder en/of geweld door een of beide ouders. Deze mix vormt een ernstige ontwikkelingsinterferentie die iemands emotionele zelfregulatie bedreigt.1 Wij spreken dan van een traumaontwikkelingsstoornis (zie fig. 1, par. B).
In onderhavig hoofdstuk beschrijf ik op welke diepgaande manier vroegkinderlijk misbruik de mind-body-ontwikkeling verstoort.

Er is een grote groep mensen die het misbruik redelijk ‘overleeft’: ongeveer 75 %.2 Dat wil zeggen: op eigen kracht, of soms met hulp, ontwikkelen ze hierna geen ernstige klachten en kunnen zij zich maatschappelijk goed redden. Maar laat je als lezer door dit percentage niet geruststellen, want bij nader doorvragen blijkt ook deze groep er vaak enige klachten aan overgehouden te hebben. Zoals een gevoel van eenzaamheid of zich niet comfortabel voelen in bepaalde situaties, met soms enige sociale aanpassingsproblemen.
Er bestaat een directe relatie tussen de mate van negatieve ervaringen in de jeugd en de ernst van de problemen in de volwassenheid (dosis-effectrelatie), blijkt uit onderzoek (ACE-studie).3 Hoe vaker de (seksuele) mishandeling zich voordoet en hoe onvoorspelbaarder het gedrag van de dader, hoe ernstiger de gevolgen voor het slachtoffer. De langetermijngevolgen betreffen zowel het psychosociaal functioneren als het lichamelijk welzijn. En het gaat zowel om abuse-specific klachten – zoals frigiditeit – als om aspecifieke klachten – zoals een grotere kans op astma.3
Traumatische gebeurtenissen in de vroege kindertijd hebben onomkeerbare gevolgen voor de ontwikkeling van het brein. De impact hiervan is gerelateerd aan de hersenontwikkeling op het tijdstip van de trauma’s.4,5
Misbruik kan zeer ernstige stoornissen opleveren, zoals de (complexe) posttraumatische stressstoornis, de borderline-persoonlijkheidsstoornis en de dissociatieve identiteitsstoornis (meervoudige persoonlijkheidsstoornis). Om deze te kunnen verklaren, moeten we teruggaan naar de instinctieve neurobiologische overlevingsmechanismen die in worden gezet bij (dreigend) gevaar. Ook een onveilige gehechtheidsstijl 6 en het gebruik van onrijpe afweermechanismen vormen bouwstenen voor deze stoornissen en zullen dus besproken worden.

Bij mensen die vroegkinderlijk zijn misbruikt, treedt vaak het fenomeen dissociatie op. Hierbij kan het bewustzijn – dat gevoed wordt door waarnemingen – zich verbergen, verdwijnen, gaan zwerven of desintegreren. Voor de traumatologie is dissociatie een kernbegrip. Dit begrip laat zich fenomenologisch goed beschrijven met de voor ons bekendste paradigmata, maar het diepere inzicht in het precieze werkingsmechanisme hiervan mankeert. In dit hoofdstuk probeer ik hier een verklaringsmodel voor te formuleren.

Het bewustzijn heeft zowel een immateriële, free floating-dimensie (psychologisch, filosofisch, spiritueel, kunstzinnig), als een materiële, deterministische dimensie (anatomisch, biologisch-dynamisch, biochemisch, klassiek fysisch). Ook de kwantumfysica – de natuurkunde die onze diepste structuur beschrijft – kent twee dimensies. Deze subtiele structuur doet zich namelijk zowel voor als oneindig veel potentiële mogelijkheden in de vorm van immateriële kwantumgolffuncties, maar ook als één toestand: een elementair deeltje binnen een atoomkern.7-11 (Zie bijlage: Kwantumfysica en wij). De kwantumfysica biedt door haar duale karakter een goed verklaringsmodel voor het werkingsmechanisme van het begrip dissociatie.

De mens is een bio-psycho-sociale eenheid. Daarom zal ik regelmatig van bril wisselen. Zo onderzoek je met de gedragsbril op sociale structuren en hoe die psychologisch in mensen verinnerlijkt kunnen raken; onderzoek je met je laboratoriumbril op de onderliggende biochemische structuren hiervan; en kun je met je kwantumbril op onze diepste structuren technisch meten of subjectief waarnemen (aanvoelen).
Wanneer het lezen van de tekst over neurobiologie en kwantumfysica meer voorkennis vereist, heb ik die tekst zoveel mogelijk in de bijlage of in voetnoten gezet, zodat deze desgewenst overgeslagen kan worden.

In dit hoofdstuk stip ik en passant enige problemen aan waar cliënten en therapeuten tijdens de behandeling tegenaan lopen. In hoofdstuk 10 komt de behandeling van volwassenen die vroegkinderlijk misbruikt zijn meer systematisch aan bod.
Ik spreek over cliënten in plaats van patiënten. Het woord patiënt zou meer recht doen aan de ernstige lijdensdruk waar sommigen onder gebukt gaan. Het woord cliënt geeft een meer gelijkwaardige relatie tussen cliënt en therapeut aan, hetgeen extra belangrijk is bij mensen die ooit misbruikt zijn in een ongelijkwaardige afhankelijkheidsrelatie. En hoewel de therapeut nog zo deskundig mag zijn, hij/zij kan altijd veel leren van zijn cliënt, die tenslotte ervaringsdeskundige is. Ik kies als therapeut dan ook zoveel mogelijk de positie van bondgenoot waardoor de cliënt haar autonomie bewaart en verantwoordelijk blijft voor het werk dat ze moet verrichten.

Wanneer ik over een volwassen cliënt spreek, gebruik ik het persoonlijk voornaamwoord: zij (haar). Als ik over een kind spreek, gebruik ik: het (hem). Wanneer ik over een therapeut spreek, gebruik ik het persoonlijk voornaamwoord: hij (hem); hoewel ikzelf van het vrouwelijk geslacht ben.
Zowel dit hoofdstuk als hoofdstuk 10 is de weerslag van literatuuronderzoek, evidence-based richtlijnen voor behandelmethoden, consensus onder deskundigen en mijn eigen ruim dertigjarige ervaring als psychiater met mensen die misbruikt zijn.

B. Afhankelijkheid: een existentiële menselijke ervaring
Mensen worden in vergelijking met andere zoogdieren zeer vroeg in hun ontwikkeling geboren. Tot 4 à 5 jaar oud worden kinderen tijdens hun verzorging ongevraagd intensief aangeraakt door ouders en verzorgers, van wie zij volkomen afhankelijk zijn, zowel voor de affectieve als de fysieke verzorging. Het eerste jaar heeft het kind bovendien slechts een beperkt repertoire om duidelijk te maken wat zijn behoeften zijn en te protesteren tegen de voor hem onbegrijpelijke, maar noodzakelijke verkleedpartijen. Een gevoel van machteloosheid en hulpeloosheid ligt binnen die afhankelijkheidsrelatie dus voortdurend op de loer. Wanneer het kind door gebrek aan responsiviteit van de verzorger geen enkele invloed op het gedrag van de verzorger blijkt te hebben, kan het kind het op den duur opgeven. We spreken dan van aangeleerde hulpeloosheid.

Responsiviteit
Een liefdevolle ouder of verzorger zal in de preverbale fase de subtiele non-verbale signalen van het kind leren kennen en herkennen. De ouder scherpt – als het goed is – in deze eerste fase zijn attentie en sensitiviteit aan – specifiek gericht op het welbevinden van juist dit ene kind – om zo adequaat mogelijk te kunnen reageren. Dit wordt responsiviteit genoemd. Responsiviteit is nodig om het kind plezier en welbevinden te verschaffen, maar ook om gevoelens van angst, verdriet en frustratie bij het kind te kunnen opmerken om hier zo goed mogelijk mee om te kunnen gaan. Wanneer de verzorger responsief reageert, verlaagt dit het angst- en stressniveau van het kind. Ook smeedt dit een band tussen ouder en kind, waardoor het kind veilig gehecht raakt.
Hechting aan ouders en verzorgers wordt opgevat als een op neuronaal niveau vastgelegde informatiestrategie over gevaar en veiligheid, of deze nu van de omgeving komen of van binnenuit.6 Wanneer de ouder bij voortduring niet responsief reageert, doet het kind op gevoelige momenten in de ontwikkeling een fear without solution-ervaring op. Dit heeft verstrekkende gevolgen voor het ik-bewustzijn, het reflectief vermogen en de emotionele beleving van latere relaties.1

Hechten
Het hechtingsproces vereist subtiele afstemming tussen kind en verzorger. Naast responsiviteit is ook lichamelijke aanraking hierbij broodnodig. Liefdevolle aanraking verhoogt de hoeveelheid hechtingshormonen oxytocine en vasopressine, zowel bij het kind alsook bij de ouder. De moeder heeft na de geboorte door de uitdrijving van het kind en het geven van moedermelk sowieso een hoog oxytocine-gehalte, maar wanneer vader of een andere verzorger actief meedoet met de verzorging, stijgen ook bij hem de hechtingshormonen.
Ook activeren deze tactiele zintuiglijke sensaties de receptieve velden in de sensorische cortex (hersenschors). Dit geldt overigens ook voor andere zintuiglijke informatie. Bij dit hechtingsproces spelen ook geuren, de elkaar steeds zoekende blikken, klank, melodie en ritme van de stemmen en het min of meer gelijke maat houden met goed getimede stiltes een rol bij deze spiegeldans van ouder en kind.
Zorgvuldig gekozen contactonderbrekingen zorgen ervoor dat er resilience (veerkracht) bij het kind ontstaat.

Het hechtingsproces is niet alleen een psychologisch, maar ook een biochemisch en biofysisch proces.
– Psychologisch ontwikkelt zich bij het kind een veilige of onveilige gehechtheidsstijl.
– Biochemisch worden door de aard van het contact met de verzorger genen ‘uit’ of ‘aan’ gezet middels de aanmaak van eiwitten door genexpressie. Deze genexpressie zorgt er mede voor dat er meer of minder samenwerking tussen netwerken van neuronen (hersencellen) op verschillende locaties in de hersenen ontstaat.12,13 Hersenen zijn zeer plastisch. Door een enkele stimulus (bijvoorbeeld een aanraking; of dit nu een streling is of een pak slaag) kan de receptor van een hersencel (een receptor geeft het signaal door) binnen één seconde worden aangepast. 12,13
– Biofysisch ontstaat door contact tussen kind en verzorger bij het kind een meer of minder stabiel kwantumfysisch gehechtheidsveld (attachment-field), zo is mijn veronderstelling (zie bijlage: Kwantumfysica en wij).

Er is aangetoond dat voor de ontwikkeling van een goede reflectieve functie een veilige gehechtheidsstijl nodig is 6; ook zijn er aanwijzingen dat het begrijpende bewustzijn, waar die reflectieve functie uit voortvloeit, (mede) een kwantumfysisch fenomeen is.7,10 Ergo: omdat de ontwikkeling van de gehechtheidsstijl en bewustwording hand in hand gaan, is het hechtingsproces mogelijk ook (deels) een kwantumfysisch proces.A

Dat de ontwikkeling van het begrijpende bewustzijn zonder goede hechting niet effectief verloopt, zien wij behalve bij het begrip dissociatie, ook bij het fenomeen wolfskinderen. Veel wolfskinderen kunnen emoties communicatief niet goed duiden; zij kunnen wel klanken uitstoten of woorden nabootsen, maar taal niet goed begrijpen.

De gehechtheidsstijl ontwikkelt zich eerst impliciet/non-verbaal en vanaf ongeveer het vijfde jaar meer bewust en expliciet. Vanaf dat moment ontstaat bij het kind het groeiende besef dat anderen wezens met eigen intenties, behoeften en motieven zijn, en dat die motieven mogelijk weleens anders zijn dan ze lijken (reflectieve functie). Hierdoor kan het kind en de latere volwassene mentaliseren: nadenken over eigen gevoelens en gedachten.

Bewustzijn
Het hechtingsproces verloopt dus eerst alleen onbewust. Echter, naarmate de reflectieve functie – vanaf ongeveer het vijfde jaar – in toenemende mate ook metacognitief wordt aangestuurd, ook bewust.

Het bewustzijn kun je onderscheiden in:

a. Waakbewustzijn (primitief bewustzijn dat in de hersenstam zetelt, dat we gemeen hebben met alle dieren). Ernstige bedreigingen/trauma’s kunnen via het onwillekeurige zenuwstelsel leiden tot een schemertoestand, tot flauwvallen aan toe (zie onder kopje: Total surrender, paragraaf C).


A Mijn hypothese is dat (al in de baarmoeder) het kwantumfysische veld van moeder het kind omsluit (het kind haakt met zijn onrijpe, open kwantumveld – met zijn oneindig veel mogelijkheden – als het ware aan bij het ‘uitgekristalliseerde’ gehechtheidsveld van moeder). Vervolgens kun je je voorstellen dat er tijdens het hechtingsproces meer of minder synchronisatie van kwantumfysische golffuncties die ouder(s) en kind uitzenden plaatsvindt (je zou ook kunnen spreken over: uitwisseling van subtiele informatie via elementaire deeltjes). De ouder spiegelt binnen deze veilige holding voortdurend de signalen die het kind uitzendt. Hierdoor vindt er niet alleen informatieoverdracht plaats van (delen van) het gehechtheidsveld van ouder op kind, maar wordt het kind zichzelf steeds meer gewaar (ontstaan van de ‘interne waarnemer’, hetgeen tevens de rijping van het ik-bewustzijn bevordert). Omdat waarneming kwantumgolffuncties laat uitkristalliseren tot een beperkt aantal elementaire deeltjes, zorgt deze interne waarnemer ervoor dat het kwantumveld van het kind wordt begrensd en gefocust. Steeds meer zal ook het kind de óúder spiegelen, wat weer invloed heeft op het spiegelgedrag van de ouder. Voor beter begrip van wat er kwantumfysisch gebeurt tijdens deze spiegeldans binnen de dyade ouder-kind: zie bijlage.

b. Impliciet (intuïtief) non-verbaal bewustzijn (zetelt zowel in het limbische systeem (zoogdierenbrein) als in de rechtercortex).3 In de geheugeninhouden van dit type bewustzijn rusten veel traumatische impressies, die onder andere van zich kunnen laten horen middels onbegrepen lichamelijke klachten (zie C: Biologische overlevingsmechanismen (afweerpatronen)).

c. Expliciet begrijpend bewustzijn (hoger corticaal bewustzijn, waarbij zowel de rechter- en met name de linkerhersenhelft betrokken zijn). Ook dit bewustzijn kan meer of minder lijden onder vroegkinderlijke trauma’s, die immers de ego-capaciteiten kunnen aantasten. Wel is opvallend dat kinderen die in hun jeugd ernstig zijn getraumatiseerd, zich later op gedragsniveau soms goed kunnen reorganiseren, inclusief hun intellectuele vermogens.

d. Ik-bewustzijn dat rond het derde jaar ontstaat.B Het ik-bewustzijn (self processing) is deels in- en deels expliciet. Het rationele aspect van het ik-bewustzijn in engere zin (‘jij bent een andere persoon dan ik’) wordt meestal niet door vroegkinderlijke trauma’s aangetast, tenzij de ik-grenzen zodanig gebruuskeerd worden (en iemand daar genetisch gevoelig voor is), dat dit tot vervloeiing van grenzen en/of tot psychoses leidt. Echter, de verminderde reflectieve functie en het primitieve afweermechanisme projectieve identificatie (zie D: Psychologische afweermechanismen) kan wel het emotionele aspect van het ik-bewustzijn aantasten. Bij mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis is zelfs sprake van fragmentatie van het ik-bewustzijn.

e. Trancebewustzijn. Stephen Gilligan onderscheidt ook nog het trance field: een bewustzijn in diepe trance met virtueel oneindig veel mogelijkheden, waarin patronen nog niet vast liggen.14 Dit trancebewustzijn of de symbolische ruimte kun je vergelijken met de transitional space van Winnicott: het magisch denken tot ongeveer het vijfde jaar. Ook Gilligan spreekt in dit verband over een kwantumveld.

In trance of vlak voor het in slaap vallen, kunnen we de inhoud uit verschillende – tijdens het gewone waakbewustzijn strikt van elkaar gescheiden – domeinen met elkaar associëren en verbinden. Hierdoor zijn we creatiever, denken we meer in symbolen en kunnen wij rigide patronen loslaten of transformeren. Wanneer dit creatieve, open bewustzijn echter ernstig is gecorrumpeerd door (vroeg)kinderlijke trauma’s, heb je tijdens diepe trance weliswaar de kans om negatieve patronen te doorbreken, maar bestaat ook het risico dat de alledaagse werkelijkheid nog verder verdwijnt en er een dissociatieve en/of psychotische toestand ontstaat (zie onder kopje: Dissociatie, paragraaf C).

Ook het begrijpende bewustzijn kan van dit trancebewustzijn profiteren, want diepgaand begrip ontstaat vaak pas als er een open verbinding is tussen dit (grotendeels onbewuste) kwantumveld (barstensvol potenties) en het uitgekristalliseerde kwantumveld dat met een beperkt aantal vaste vormen de gewone werkelijkheid representeert (zie bijlage).

Het ik-bewustzijn en het begrijpende bewustzijn bepalen je cognitieve stijl, je intentionele handelen, je coherentie van denken en de werking van je autobiografisch geheugen. Ook de architectuur van je gehechtheidsstijl, die bepalend is voor hoe zuiver je op jezelf en de ander durft te reflecteren, wordt mede gevormd door het begrijpende bewustzijn en met name het ik-bewustzijn.


B Uit een recente meta-analyse van achtentwintig neuro-imaging-studies van Antonio Damasio blijkt dat bij self processing vooral de mediale (in het midden gelegen) hersenschors-delen betrokken zijn, zoals de mediale prefrontale cortex.15 Dit ligt direct achter het voorhoofd tussen de ogen, ongeveer op de plek van het ‘derde oog’. Het ligt voor de hand dat ook het proces van kwantumfysische zelforganisatie (de oude homunculus; zie bijlage) zich in deze zelfde mediale structuren van de hersenen afspeelt.
Met andere woorden: om de gewone realiteit te begrijpen, heb je niet alleen je ratio, maar ook je fantasie nodig.

Spiegelneuronen
Er zijn ouders die rapporteren over ervaringen waarbij er – naast de bekende zintuiglijke informatie-uitwisseling tussen hen en hun kind – tevens een ander proces van overdracht van subtiele informatie lijkt te bestaan. Bij een hoge mate van inleving van de ouder in het kind leidt dit er zelfs toe dat die ouder dezelfde emotionele ervaring krijgt als zijn kind.16 Als er op dat moment beeldvormende technieken toegepast zouden worden op de hersenen van die ouder, zou je kunnen zien dat bij die ouder – behalve de receptieve velden in de sensorische cortex – dezelfde emotionele centra in de hersenen worden geactiveerd als bij het kind. Het spiegelneuronen-systeem heeft dus nog lang niet al zijn geheimen prijsgegeven.C
De voor overleving noodzakelijke nabijheid zal in de loop van de ontwikkeling van het kind verschuiven naar meer afstand (loslaten). Dit vraagt om een andere energetische homeostase tussen beiden, waarbij andere golflengten tot resonantie (synchronisatie) leiden. Wanneer de ouder zelf een íncoherent gehechtheidsveld heeft, kun je je voorstellen dat interferentie van kwantumgolffuncties tussen ouder en kind tot een minder stabiel gehechtheidsveld bij het kind kan leiden. Dit klopt met de bevindingen dat onveilige gehechtheidsstijlen intergenerationeel worden doorgegeven.1
In sociale/sociologische termen spreken we over: intergenerationele overdracht van de onveilige gehechtheidsstijl van ouder op kind; in psychologische termen over: internalisering van de onveilige gehechtheidsstijl van de ouder bij het kind; en biologisch spreken wij over: trauma-gerelateerde genexpressie. Dit laatste kan een paar generaties beklijven: dus de genetische gevoeligheid voor trauma’s kan van ouder op kind overgaan, zonder dat er zelfs sprake is van nieuwe trauma’s bij het kind. Die genexpressie dooft in een paar generaties uit, tenzij elke nieuwe generatie met vergelijkbare trauma’s wordt geconfronteerd.

Onvoorwaardelijke liefde
Hechting geschiedt het beste in een liefdevolle omgeving. Wanneer het kwetsbare kind kan groeien binnen een liefdevolle holding, blijft iemands indestructable tender soft spot, zoals Gilligan het verwoordt17, in de rest van zijn leven gemakkelijker te bereiken. Zowel voor hemzelf, alsook voor de ander die hij ontmoet. Positieve waardering en onvoorwaardelijke acceptatie en liefde door ouders zorgen voor optimale ontplooiingsactiviteiten van het zelf, zodat het kind tot zelfverwerkelijking kan komen.18
Wanneer het kind echter gebruikt wordt voor eigen behoeften van de verzorger, zoals bij misbruik, staat dit uiteraard haaks op het adjectief onvoorwaardelijke dat toegevoegd is aan het woord liefde. Wanneer het kind slechts liefde en troost krijgt in ruil voor gebruik van zijn onvolgroeide lichaam, kan het gaan lijden aan een aangeleerde verwarring tussen intimiteit en seksualiteit.

Het effect van dit angstwekkend vroegtijdig seksualiseren van broodnodig fysiek contact kan twee kanten op gaan:

– a. Het kind krijgt later moeite met intimiteit in relaties en stelt zich wat gereserveerd op, met name als er sprake is van sensualiteit of seksualiteit. Je zou ook kunnen zeggen dat haar fysische gehechtheidsveld minder coherent/stabiel is (siddert), waardoor het eerder gedestabiliseerd kan worden in contact met anderen. Hierdoor heeft zij een grotere fysische comfortzone dan gemiddeld nodig waarbinnen andere mensen worden toegelaten. Omdat zij in haar jeugd te weinig empathisch is bejegend, kan zij zich zelfs branden aan de empathie van mensen die haar later willen helpen en dus te dichtbij komen. Er kan bij deze meer introverte stijl sprake zijn van hooggevoeligheid wat betreft de persoonlijkheidstrekken en de sfeer die de ander (bijvoorbeeld de therapeut) bij zich draagt.


CBij de psychologische navelstreng (hechting op afstand) speelt behalve het geïnternaliseerde biopsychologische hechtingssysteem mogelijk ook kwantumverstrengeling een rol. Tijdens het eerdere intieme contact tussen ouder en kind vond er immers intensieve uitwisseling van kwantumdeeltjes plaats, waarna kwantumdeeltjes zonder tijdverschil en op grote afstand op elkaar kunnen blijven reageren.7-11 (Zie bijlage.)

Door de angst en het wantrouwen die ze opliep in haar nest, zijn haar ooglenzen uitgegroeid tot vergrootglazen, lijken haar zenuwen zich ragfijn te hebben vertakt, zijn haar oren gespitst op het hoofd vastgegroeid en blijven haar neusvleugels permanent opgetrokken. Daarom kan zij alles beter voelen, ruiken en zien dan anderen. Zij kan zelfs dingen waarnemen waar anderen niet toe in staat zijn, maar slechts kunnen bevroeden. De beelden die zij hiervan vormt in zichzelf zijn vergroot, groter dan levensgroot, reuzen met zevenmijlslaarzen, heksen met waanzinnig lange nagels, katten als tijgers …

– b. Een andere mogelijkheid is dat het kind zich later juist seksualiserend gaat gedragen op zoek naar de broodnodige intimiteit. Het risico van dit laatste is een recidive van seksueel misbruik. Het door misbruik niet goed tot stand komen van een gezond gehechtheidsveld met de eerste vertrouwelingen, heeft bij deze mensen met een meer extroverte stijl juist als gevolg dat de ‘antennes’ bij de persoonsgrenzen waarmee je normaalgesproken aanvoelt hoe ver iemand met jou wil gaan in contact, niet goed tot ontwikkeling zijn gekomen. Deze laaggevoeligheid aan de grenzen van haar kwantumfysische gehechtheidsveld hangt nauw samen met de onveilige gehechtheidsstijl en het dus minder goed ontwikkelde reflectief vermogen. Hierdoor is zij zich onvoldoende bewust dat de ander iemand is met een eigen geest en eigen intenties.6 Dit geldt met name op het gebied van de seksualiteit, wat leidt tot het ontbreken van sexual awareness.4 Deze laaggevoeligheid heeft als resultaat dat bij normaal seksueel experimenteergedrag in de puberteit, de misbruikte puber soms verder gaat dan zij zelf eigenlijk wil, met extra risico op een recidivemisbruik. Daar komt nog bij dat – wanneer je een traumaontwikkelingsstoornis hebt – je door de eerdere traumata gevoeliger bent geworden voor deze hertraumatisering door sensitisatie van het amygdala-hippocampuscomplex (zie fig. 2.), de mediale prefrontale cortex en de rechterhersenhelft.5,15

Wanneer een kind zijn verzorger wél kan vertrouwen, ontstaat een coherent (stabiel) gehechtheidsveld en een veilige geïnternaliseerde gehechtheidsstijl, waardoor het ook eerder andere mensen durft te vertrouwen en dichtbij te laten komen. Het kind heeft dan een stevige basic trust: het kan tegen een stootje (resilience) en kan met vertrouwen de wijde wereld in stappen. Kinderen die goed zijn gehecht, kunnen later dus juist gemakkelijker loslaten.
Maar kinderen bij wie het vertrouwen in hun verzorgers ernstig wordt geschaad en die ook nog eens worden afgesneden van betrouwbare volwassenen middels door daders opgelegde zwijgchantage, houden de emoties angst en wantrouwen vaak als permanente metgezellen bij zich in de rest van hun leven.


D Filmpje YouTube: Parabel over seksueel misbruik. Carla Rus.
EDe persoonsgrenzen zoals ik deze hier definieer, zijn ruimer dan de fysieke grenzen. Het idee dat het bewustzijn zich mogelijk ook gedeeltelijk buiten onze hersenen bevindt, is tegenwoordig niet meer zo bevreemdend als vroeger. Neem het gebruik van de beeldvormende techniek MEG (magneto-encefalografie): hierbij worden magnetische velden binnen onze hersenen geregistreerd door magnetometers die op 10 tot 20 centimeter afstand búíten de schedel zijn geplaatst.

Jezelf troosten
Seksueel misbruik door verzorgers leidt er ook toe dat je later slechter in staat bent jezelf te troosten (self soothing capacity).1 Wanneer een ouder zijn kind troost zonder er iets voor terug te vragen, ontwikkelt zich psychologisch in dit kind een geïnternaliseerde ouder die in moeilijke tijden dit kind en de latere volwassene kan troosten. Maar op een geïnternaliseerde ouder die ernstig gecorrumpeerd is, kan een mens niet vertrouwen. Een slechte self soothing capacity draagt dan ook bij aan de slechte zelfregulatie van emoties op latere leeftijd. Wanneer het kind niet begrepen wordt door de verzorger – waardoor het niet goed gespiegeld wordt en dus zichzelf niet goed kan leren zien, vinden en ontwikkelen – en wanneer het door de verzorger zelfs wordt misbruikt voor eigen behoeften, kan het kind overspoeld worden door emoties waar het zich geen raad mee weet. Als kind niet, maar later als volwassene – (mede) doordat de intenties van anderen door een slechte reflectieve functie slecht begrepen worden – ook niet.

Figuur 1 Criteria traumaontwikkelingsstoornis. Uit: Handboek kindermishandeling3 (bewerkt)

a. Blootstelling aan (seksuele) kindermishandeling gedurende minstens een jaar.
b. Affect- en fysiologische disregulatie.
- Moeite met tolereren, moduleren en herstellen van emotioneel-fysiologische toestanden.
- Slechte impulscontrole.
- Dissociatie van het gevoel en de emotie (en soms van het lichaam: desomatisatie).
c. Aandacht- en gedragsdisregulatie.
- Alarmering reëel gevaar mankeert, waardoor tekorten in zelfbescherming.
- Derealisatie ten opzichte van sensorische omgevingsprikkels.
- Intentioneel handelen niet effectief.
- Tekortschieten ‘self soothing capacity’.
- Soms: automutilatie (zelfbeschadiging).
d. Zelf- en relatiedisregulatie.
- Veel wantrouwen en angst ten opzichte van anderen.
- Soms: fysieke en verbale agressie jegens anderen.
- Negatief zelfbeeld. Veel schaamte*- en schuldgevoelens.**
- Soms: gebrek aan empathie en tolerantie m.b.t. leed anderen.***
e. Tenminste één PTSS-symptoom van minstens twee PTSS-clusters. Bijvoorbeeld: nachtmerries of herbelevingen, vermijding (fobie) en verhoogde prikkelbaarheid (hyperarousal).

* Veel van mijn cliënten voelen zich ‘vies’. Ze staan soms zeer lang onder de douche, maar het helpt niet/onvoldoende.
** Ze voelen zich soms liever schuldig dan machteloos.
*** Bij volwassen cliënten heb ikzelf wel empathie en hulpvaardigheid aangetroffen.

C. Biologische overlevingsmechanismen/afweerpatronen
Omdat het leven vol gevaren zit, heeft de mens evolutionair verschillende instrumenten ontwikkeld om zijn indestructable tender soft spot te beschermen: (neuro)biologische overlevingsmechanismen en psychologische afweermechanismen (zie D: Psychologische afweermechanismen). Dat psychologie en biologie niet altijd te scheiden zijn, zie je bijvoorbeeld aan het mechanisme dissociatie, dat als onderdeel van een biologisch overlevingsmechanisme maar ook als psychologisch afweermechanisme gezien kan worden.

Biologische overlevingsmechanismen zijn instinctief en hebben wij gemeen met zoogdieren en gedeeltelijk ook met alle andere dieren. Het zijn (neuro)fysiologische adaptieve responsen als reactie op dreigend gevaar die zonder tijdverlies worden ingezet en daarom altijd onbewust (reflexmatig) verlopen. Hoewel iemand achteraf een meer of minder coherent verhaal over de bedreigende gebeurtenis en zijn fysiologische reacties hierop kan vertellen, is het overlevingsmechanisme an sich instinctief, dus per definitie non-verbaal. De omweg via het nieuwste deel van onze hersenen, waar ons taalcentrum en ons bewustzijn huist (de neocortex), zou te veel tijd kosten. Biologische overlevingsmechanismen dienen de directe overleving van het individu (en het soort) en zijn verankerd in de fylogenetisch oudere delen van onze hersenen. En wel in het oudste deel, namelijk de hersenstam (reptielenbrein) en het wat minder oude deel, het limbische systeem (zoogdierenbrein), waarin onze emotionele regelcentra, zoals de amygdala (de twee amandelkernen) huizen12,13 (zie fig. 2).

Figuur 2                                        NEUROBIOLOGISCHE STRESSSYSTEMEN


 

Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.24.39

HERSENSTAM:    - alarmsysteem Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.27.50                                                   (adrenaline ↑) 
(reptielenbrein)          - arousal (verhoogde prikkelbaarheid)

RUGGENMERG → autonoom zenuwstelsel

ENDOCRIEN: – hypothalamus – hypofyse – bijnier-as → seintje aan de bijnieren voor afscheiding stresshormoon cortisol (terugkoppeling om prikkelbaarheid te dempen)

THALAMUS: - belangrijk schakelstation voor bottom-up-en top-downprocessen.

 LIMBISCHE SYSTEEM: - alarmsysteem amygdala  Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.38.10
 (zoogdierenbrein)                   - emotioneel regelcentrum
                                                    - hippocampus: regelcentrum geheugen
                                                    - cingulate schors: samen met hippocampus betrokken bij geheugen

Biologische overlevingsmechanismen hebben net als psychologische afweermechanismen gedragsmatige dimensies. Bij overlevingsmechanismen zijn deze echter archaïscher van aard.
Zowel de biologische overlevingsmechanismen als de primitieve afweermechanismen dragen bij aan de traumaontwikkelingsstoornis, de (complexe) posttraumatische stressstoornis en de dissociatieve stoornissen.

Neurofysiologie alarmreactie
Bij ernstige bedreigingen gaat zowel de fylogenetisch oudere alarmbel af in de hersenstam (reptielenbrein), als vervolgens ook de fylogenetisch iets jongere alarmbel in de amandelkernen (amygdala), welke in de slaapkwabben zijn gelegen. Bij deze alarmreactie zijn minstens zes verschillende neurotransmittersystemen betrokken. Neurotransmitters zijn chemische stofjes (opgebouwd uit aminozuren) die zorgen voor signaaloverdracht van de ene hersencel (of zenuwcel) naar de andere.F

Globaal kun je bij ernstige bedreigingen vier soorten overlevingspatronen onderscheiden:

I: Vechten (fight)
II: Vluchten (flight)
III: Verlammen (freeze/fright)
IV: Overgave (total surrender)

Je ‘kiest’ onbewust dát overlevingsmechanisme welk je waarschijnlijk de grootste overlevingskansen biedt. Dat betekent dat op jonge leeftijd en bij grote machteloosheid eerder voor verlammen (III) en overgave (1V) wordt gekozen. Echter, een misbruikt kind dat zich op jonge leeftijd nog in zijn schulp terugtrok, kan in de puberteit – wanneer het fysiek sterker is geworden (waarbij bij jongens ook toegenomen testosteronspiegels meespelen), eerder overgaan tot vechten of varianten hiervan. Omdat de jongere ondertussen de traumatische relatie met zijn dader kan hebben geïnternaliseerd, kan hij via overdracht dit overlevingsmechanisme op anderen (zoals leraren of jeugdzorgwerkers) projecteren. In dat geval komt het overlevingsmechanisme vechten over als gezags- en gedragsproblemen.

I. Fight (vechten) en II. Flight (vluchten)
Bij vechten en vluchten worden neurobiologische systemen gestimuleerd, waarmee de aandacht op de vijandige buitenwereld wordt gefocust en er motorisch actief gehandeld kan worden. We spreken hierbij van het fear-anger-system. Bij vluchten ligt het accent vooral op de angstreactie (je verdedigen door je af te weren of weg te vluchten); bij vechten ligt het accent meer op agressie (aanval als de beste verdediging).G Een ernstige schending van de lichamelijke en geestelijke integriteit kan immers ook heftige woede oproepen, omdat het de ontluikende eigenliefde (dit is het type narcisme dat we allemaal nodig hebben) diep krenkt.

Een ernstige bedreiging zorgt ervoor dat de alarmbellen in de hersenstam afgaan. Hierdoor stijgt de arousal – waardoor de mentale waakzaamheid toeneemt en de spieren in de starthouding gaan staan. Ook wordt via het ruggenmerg het onwillekeurige sympathische zenuwstelsel in het lichaam geactiveerd waarbij adrenaline vrijkomt en worden in de amygdala – het regelcentrum voor emoties, waaronder angst – ook de alarmbellen geluid. Hersenstam en amygdala samen activeren vervolgens ook nog een belangrijke hormoon-as (HPA-as) waardoor het stresshormoon cortisol vrijkomt.H
Door de overheersing van het sympathische over het parasympatische zenuwstelsel neemt fysiologisch de hartslag, ademhaling en spierspanning toe. Ook wordt hierdoor de zweetsecretie geactiveerd en wordt er suiker vrijgemaakt uit de spieren.
Bij toenemende bedreiging neemt de arousal steeds verder toe. Neurofysiologisch is er sprake van een arousal-continuüm.I

Als de bedreiging weer afneemt, keert neurofysiologisch alles langzamerhand weer terug naar de baseline. Wanneer een kind of volwassene support krijgt van veilige anderen, blijkt dit sneller het geval te zijn.4 Maar wanneer trauma’s zich herhalen en er weinig support is, wordt de baseline nooit meer bereikt. Een overactief sympathisch zenuwstelsel kan later hart- en bloeddrukproblemen geven, en blijvende hoge cortisolspiegels zijn schadelijk voor de hippocampus (regelcentrum geheugen) waardoor het autobiografisch geheugen wordt aangetast. Een blijvende hyperarousal is een bouwsteen voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS). De acute adaptieve toestand die ontstond door de ernstige bedreiging verwordt – wanneer dit chronisch wordt, tot een maladaptieve persoonlijkheidstrek. De state gaat over in een trait.4 J


F Hersencellen maken remmende, stimulerende of modulerende transmitters aan. Bij de biologische overlevingsmechanismen spelen de volgende neurotransmitters een belangrijke rol: serotonine (moduleert), noradrenaline (stimuleert), dopamine (stimuleert), glutamaat (stimuleert), gaba (remt), opioid (remt) en cannabinoïden (remmen en zijn geestverruimend).12,13,19 Alle hersencellen die deze neurotransmitters aanmaken, kunnen via dendrieten (uitlopers) gezamenlijk invloed hebben op dezelfde doelcellen met een executieve functie. Via het sommeren van deze verschillende soorten input orkestreert het zenuwstelsel het uiteindelijke effect. Veel doelcellen in de hersenen maken het stimulerende glutamaat aan. Zij zijn fylogenetisch wat jonger en bevinden zich in groten getale in de hersenschors en in de hippocampus – regelcentrum geheugen. Naast glutamaat speelt bij leerprocessen en langetermijn-potentiëren van het geheugen acetylcholine een rol.
G Bij een agressieve reactie wordt neurobiologisch de láterale hypothalamus geactiveerd.12
H In de hersenstam zijn bij deze alarmreactie met name de neurotransmitter noradrenaline (dit is chemisch een zusje van adrenaline), dat wordt afgegeven in de blauwe kern (locus caeruleus), en dopamine (zwarte kern) van belang. Samen zorgen zij voor een verhoogde arousal (zorgt voor overprikkeling en opwinding), waarbij noradrenaline voor mentale waakzaamheid zorgt en dopamine voor de ‘starthouding’ van spieren en de motivatie tot handelen. Tevens stimuleert de blauwe kern via het ruggenmerg onmiddellijk het (ortho)sympathische zenuwstelsel: het onderdeel van het autonome zenuwstelsel waarbij adrenaline vrijkomt.12, 13 Ook activeert de blauwe kern in de hersenstam de amygdala, welke – naast noradrenaline – vooral gebruikmaakt van serotonine – dat onder andere emotionele processen (waaronder angst) moduleert, en gaba, wat voor terugkoppeling zorgt. De blauwe kern en de amygdala samen, stimuleren een belangrijke hormoon-as: de HPA-as. Deze as loopt van de middenhersenen tot de bijnieren. Hierbij geeft de hypothalamus (hersenaanhangsel dat een verbindingsstation is tussen het nerveuze en het endocriene/hormonale systeem) een hormonaal seintje (CRF) aan de hypofyse (pijnappelklier), welke op zijn beurt een hormonaal seintje (ACTH) geeft aan de bijnieren. Deze hormonen gaan niet via het zenuwstelsel, maar via de bloedbaan. Hierdoor geeft het bijniermerg adrenaline af in het lichaam, en eventjes later vindt ook afgifte van het stresshormoon cortisol uit de bijnierschors plaats, dat zorgt voor terugkoppeling van de overprikkeling (in hersenstam en lichaam).
I Naarmate de arousal toeneemt, zullen op het EEG de bèta 1-golven (15-18 Hz) overgaan in de snellere bèta 2-golven (18-30 Hz) en zal de neuronale synchronisatie toenemen, tot er uiteindelijk daadwerkelijk tot actie wordt overgegaan.
J Bij alle overlevingsmechanismen wordt er eerst een ernstige bedreiging (reëel of als zodanig beleefd) gepercipieerd in de hersenen, waarna in een split second de reactie volgt. Het is denkbaar dat deze snelle perceptie-reactie niet alleen het gevolg is van de werking van gewone neurobiologische systemen die hierboven besproken worden. Hierbij wordt namelijk zintuiglijke informatie pas corticaal (in de hersenschors) waargenomen en worden zenuwsignalen (zowel sensorisch als vervolgens ook motorisch) niet alleen doorgegeven via pijlsnelle elektrische potentialen, maar ook via chemische neurotransmitters tussen verschillende hersencellen. Dit gaat ondanks hun enorme complexe samenspel ook razendsnel. Maar in alarmsituaties lijkt alleen bij de signaaloverdracht van geuren deze route snel genoeg, omdat de informatie niet eerst via de thalamus hoeft te lopen. Mogelijk is er dus ook een andere, snellere route via kwantumfysische informatieoverdracht.7-11 Vergelijk dit ook met het als één organisch geheel opereren van een zwerm spreeuwen, wat qua reactiesnelheid op elkaar niet te verklaren is vanuit individuele neurobiologische systemen.26

III. Freeze/fright (verlammen)
Ook bij het overlevingspatroon verlammen (freeze/fright) is er sprake van hyperarousal. Deze overlevingsstrategie is evolutionair primitiever dan vechten en vluchten, en hebben wij gemeen met reptielen en insecten (hierbij is de reactie van de hersenstam dominant). Op deze primitieve overlevingsstrategie valt een kind (of soms een volwassene) terug, als vechten of vluchten totaal geen overlevingskansen biedt. De energie die wordt vrijgemaakt door de verhoogde arousal, wordt nu geconserveerd (zo kan ook de lichaamstemperatuur zakken) en de verhoogde spierspanning leidt tot bevriezen/verstenen. In de ethologie wordt dit de Todstellreflex genoemd. Je ziet het bijvoorbeeld bij eendjes die ernstig worden bedreigd en te ver van moedereend af zijn geraakt. Een hoog gehalte van de neurotransmitter opioid (endorfinen) zorgt voor numbness (verdoofdheid).19
Hoewel versteend, blijft de aandacht ook bij deze overlevingsstrategie op de vijandige buitenwereld gericht, met een toegenomen vermogen tot het opnemen van sensorische informatie doordat de tijd vertraagt (tijdsdistorsie). Het slachtoffertje kan hierdoor bijvoorbeeld scherper horen, zoals het kraken van de trap wanneer de dader naar haar slaapkamer toe sluipt. Tijdens het misbruik zelf is het mogelijk dat het kind zeer nauwkeurig de vorm en de kleur van de neusharen van de dader opmerkt of – wanneer het uit angst wegkijkt van de dader – bijvoorbeeld het precieze motief in de slaapkamergordijnen.K
Als deze acute toestand als reactie op een trauma niet terugkeert naar de baseline maar een persoonlijkheidstrek wordt, kan de verdoofdheid (loss of bodily sensation) er bij sommigen toe leiden dat zij zich later gaan automutileren (bijvoorbeeld zichzelf snijden), om maar íéts te voelen. Er zijn echter ook mensen die zichzelf juist gaan snijden om het teveel aan gevoel (psychische pijn) te vervangen door lichamelijke pijn, welke vervolgens door het snijden weer wordt verdoofd door endorfinen.

Bij het afweerpatroon verlammen kan iemand, door alles scherp in de gaten te houden, nog de illusie hebben controle over de situatie te hebben. Maar wanneer tot iemand doordringt dat hij in feite out of control is, kan deze bevroren toestand op enig moment overgaan in totale overgave. Er is dan sprake van shutting down van de emotionele respons, waarbij de arousal als het ware wordt platgelegd en de aandacht zich naar binnen terugtrekt.


Tijdsdistorsie (vertragen van tijd) dat tot een scherpere waarneming leidt, duidt men meestal als subjectief. Het is echter mogelijk dat dit fenomeen alsnog te objectiveren is, middels het toepassen van een combinatie van de kwantumfysica en speciale relativiteitstheorie.

IV. Total surrender (totale overgave)
Bij het overlevingsmechanisme total surrender is de bedreiging zo overweldigend dat zelfs de áándacht bij het gebeuren houden te bedreigend is. Iemand geeft het dan op. Een kind focust zijn aandacht nu op zijn innerlijke wereld door zich bijvoorbeeld terug te trekken in zijn eigen fantasiewereld.
Dit afweerpatroon komt voor bij grote machteloosheid, dus op jonge leeftijd, maar we zien het bijvoorbeeld ook bij pubers die slachtoffer zijn van groepsverkrachting.

Het je volledig overgeven terwijl je omstandigheden levensbedreigend zijn, heeft ernstige consequenties voor het bewustzijn. Zowel voor het primitieve bewustzijn (waakbewustzijn) dat in de hersenstam huist, als voor het hogere corticale bewustzijn – waardoor wij besef van de wereld hebben en op onszelf kunnen reflecteren.
Remmende neurotransmitters als gaba en opioid zorgen ervoor dat het bewustzijn daalt. De endogene cannabinoïden zorgen zowel voor bewustzijnsdaling als voor bewustzijnsverrúíming. Dat betekent dat als het kind zich terugtrekt in zijn eigen fantasiewereld, het terecht kan komen in een droomwereld met soms bizarre fantasiefiguren. Wanneer het kind later een dissociatieve identiteitsstoornis ontwikkelt (zie G: Dissociatieve identiteitsstoornis), kunnen deze fantasiefiguren voor een deel alters (deelpersoonlijkheden) worden.
Met ons bewustzijn kunnen wij normaalgesproken naar objecten ‘reizen’ die zich buiten ons bevinden. De gewaarwording hiervan wordt echter in onze hersenen gepercipieerd, waardoor het reizende bewustzijn voortdurend met onze hersenen verbonden/daarin verankerd blijft (hoewel er ook mensen zijn die hun bewustzijn – subjectief – in hun hartstreek waarnemen).
Bij total surrender ‘durft’ het bewustzijn zich als het ware niet meer te hechten aan de/het angstwekkende object(en) in de realiteit, en kan daardoor ook niet meer de verbinding maken tussen dat angstwekkende object in de buitenwereld en de hierdoor opgeroepen zintuiglijke en gevoelsmodaliteiten in de binnenwereld. Hierdoor verliest het zwervende bewustzijn zijn integratieve functie en valt terug op het onrijpe, minder gefocuste, meer dissociatieve bewustzijn dat aan het trance field doet denken.

Dissociatie
Wanneer het bewustzijn zijn integratieve functie verliest, spreken wij van splitsing of dissociatie. Omdat er vaak ook sprake is van tijdsdistorsie (de tijd kan zelfs oplossen), zorgt dit samen met het gegeven dat een overlevingspatroon per definitie non-verbaal is, dat het chronologisch opslaan van de misbruikscène in het geheugen wordt gebruuskeerd. Hierdoor kan amnesie ontstaan – (tijdelijk) totaal vergeten van het misbruik. Ook is het mogelijk dat er slechts losse fragmenten van de beleving van het misbruik in verschillende hersendelen worden ‘opgeslagen’.1,4 en mogelijk ook in andere lichaamscellen.L In het laatste geval spreken we van lichaamsgeheugen (zie hoofdstuk 10).
Het opslaan van cognities gebeurt pas in tweede instantie, omdat het overlevingspatroon zelf non-verbaal is en tijdens het misbruik het kind geen ruimte heeft om hier gedachten over te vormen. Gedachten hebben over het misbruik zelf is dus altijd een kwestie van reflectie achteraf en hinein interpretieren.

Met name de non-verbale rechterhersenhelft kan door deze brandbare geheugenopslag van de verspreide scherven van de beleving van het misbruik gesensitiseerd raken, waardoor volgende traumata nog dieper insnijden.

Bij het eerste trauma komt de wereld zeer vreemd over omdat het nergens mee te vergelijken is (derealisatie). Bij de volgende traumata blijkt (aantoonbaar met hersenscans) dat de input van sensorische informatie over het huidige trauma moeilijk vergeleken kan worden met reeds opgeslagen informatie van vergelijkbare eerdere traumata, omdat de associatieve delen van de cortex– die hier verantwoordelijk voor zijn – geïnhibeerd (onderdrukt) worden.19 Hierdoor kan de wereld opnieuw vreemd overkomen.
Ook komt het voor dat het kind van buitenaf naar zichzelf kijkt hoe het wordt misbruikt als betreft het een vreemde (depersonalisatie). In mijn praktijk heb ik veel cliënten gezien met een dergelijke out-of-body experience. Bij sommigen blijft het alsof-karakter bewaard, bij anderen niet. Dit doet denken aan een bijna-doodervaring.M

Dissociatie is een splitsing van normaalgesproken geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, de perceptie en de identiteit. Dit leidt tot fragmentatie in het denken en tast de eenheid en continuïteit van het zelfbewustzijn aan1,4,5

Er is bij dit afweerpatroon sprake van het fear-faint-system, met ook nu weer het doorlopen van een continuüm: het dissociatief continuüm.N

 


L Dat een niet-hersencel ook gevaar kan inschatten, een soort geheugen heeft en op gevaar kan reageren, weten we ook uit de immunologie.
M Mogelijk is een out-of-body experience te verklaren doordat het magnetisch/kwantumfysisch veld van het ik-bewustzijn zich op dat moment gedeeltelijk buiten de fysieke grenzen bevindt. Het blijft echter speculeren zolang er nog onvoldoende klinisch empirisch onderzoek naar gedaan is.
N Bij dissociatie zijn op het EEG meer thèta hersengolven met een frequentie tussen 4 en 7 Hz te zien. Een frequentie die we ook bij trance zien en wanneer de aandacht sterk op de binnenwereld is gericht.

Bij deze shutting down emotionele respons overheerst het párasympatische zenuwstelsel.O In tegenstelling tot wanneer het sympathische zenuwstelsel overheerst, waarbij energie wordt vrijgemaakt om te vechten of te vluchten, wordt nu juist energie geconserveerd.
Door de overheersing van het parasympatische over het sympathische zenuwstelsel neemt fysiologisch dus de waakzaamheid, hartslag en spierspanning af (slap). Het is net of het kind of de volwassene er niet meer helemaal bij is (bewustzijn daalt tot flauwvallen toe) en er is sprake van grote meegaandheid. Net als bij het afweerpatroon freeze voelt iemand zich verdoofd (numbness), waarbij pijn en angst minder worden waargenomen. Hierbij spelen de endogene opioide neurotransmitters – de endorfinen die anesthetisch werken – ook een rol.

Normaalgesproken leiden verschillend soortige informatiestromen tot resonantie en dus tot integratie. (Deze samengebundelde informatie zou elementair uit fijnmazige interferentiepatronen van kwantumgolffuncties kunnen bestaan.7-11 Zie bijlage.)
Je zou kunnen zeggen dat bij dissociatie dit normale, adaptieve neuronale proces (deels) is geblokkeerd.

Dissociatieve levensstijl
Wanneer na het trauma de neurofysiologische verstoringen die de dissociatie hebben opgeroepen niet terugkeren naar de baseline, kan dissociatie een onderdeel worden van de wijze waarop iemand omgaat met de wereld (dissociatieve levensstijl) en zelfs onderdeel worden van zijn persoonlijkheidsstructuur. De acute adaptieve toestand die ontstond door de ernstige bedreiging verwordt dan tot een máladaptieve persoonlijkheidstrek. Ook nu gaat de state weer over in een trait.4
Pathologische dissociatie kan optreden bij de posttraumatische stressstoornis, maar vooral bij de complexe posttraumatische stressstoornis, de dissociatieve identiteitsstoornis en de dissociatieve stoornis NAO (niet anderszins omschreven).

Zowel in de kindertijd alsook later, is er een voorkeurstijl voor een bepaald biologisch afweerpatroon. Hoewel getraumatiseerde mensen vaak meerdere – elkaar afwisselende – patronen (uit zowel het arousal- als het dissociatief continuüm) gebruiken. Daarom is de uitkomst van biochemisch onderzoek en de behandeling met psychofarmaca niet altijd eenduidig.

D. Psychologische afweermechanismen
Psychologische afweermechanismen zijn in tegenstelling tot coping-mechanismen primair onbewust, maar wij kunnen ons door zelfreflectie wel bewust van ze worden. Ze behoren net als de biologische overlevingsmechanismen tot onze beschermingsmechanismen en worden ingedeeld in primitieve en rijpe afweermechanismen.1 We beschikken allemaal over deze mechanismen. Verdringen is het meest basale afweermechanisme, en je zou kunnen stellen dat alle andere afweermechanismen dienen om dit mechanisme een handje te helpen.

Primitieve afweermechanismen
Bij de meest ernstige vormen van vroegkinderlijk seksueel misbruik zien we vaker primitieve afweermechanismen, zoals loochening (wat verder gaat dan verdringing), projectieve identificatie, splitting en dissociatie.1
In contact met iemand die op dat moment veel primitieve afweermechanismen nodig heeft om zich te kunnen handhaven, kan de therapeut – wanneer hij hier sensitief voor is (of door oefening geworden) – merken dat haar energetisch veld instabiel en niet goed afgegrensd is. Omdat zij op dat moment slechts weinig nodig heeft om emotioneel te verdwijnen (bij loochening en dissociatie) of emotioneel te ontploffen (bij projectieve identificatie en splitting), moet je als therapeut heel bewust op eieren lopen om haar energetisch veld niet nog verder te destabiliseren.
Verminderde mentale (en fysieke) energie van een cliënt wordt door psychoanalytici toegeschreven aan de afweermechanismen zelf. Mijn hypothese is echter dat dit het gevolg is van het werk dat de cliënt moet verzetten om haar instabiele energetisch veld te containen (heftige en angstige gevoelens dempen en borgen). Mogelijk kost het ook om die reden de therapeut meer energie om juist deze kwetsbare mensen te behandelen (vergeleken met mensen met een sterke ik-functie en stevige ik-grenzen).
De therapeut moet als het ware steeds weerstand bieden om niet op dezelfde (negatieve) golflengte terecht te komen als cliënte, waardoor beiden elkaar in het negatieve versterken. Omzichtigheid en bewuste aandacht (zowel gericht op de ander als op de eigen emotionele reacties) en het containen van heftige negatieve emoties van cliënte, is dus van groot belang. Hierdoor kalmeert cliënte en worden haar heftige emoties in perspectief geplaatst. Humor kan hierbij een grote rol spelen. Ook kunst, muziek, verhalen en gedichten kunnen die rol vervullen.
Zowel bij structurerende als inzichtgevende therapieën moet in mijn optiek de – voor de getraumatiseerde mens broodnodige – comfortzone te allen tijde afgetast en gerespecteerd worden. Zo behoudt cliënte haar autonomie. De eigen emotionele reacties van de therapeut vormen min of meer zijn menselijk kapitaal: zij verschaffen richtingaanwijzers voor hoe om te gaan met haar. Daarvoor is wel nodig dat de therapeut bij zichzelf nagaat welk deel van de tegenoverdracht te maken heeft met cliënte, en welk deel met zijn eigen emotionele persoonlijkheidsstructuur en geschiedenis.


O Het parasympatische zenuwstelsel wordt aangestuurd door de hypothalamus (hersenaanhangsel) – waarbij de remmende neurotransmitter gaba een belangrijke rol speelt. Tevens spelen diverse hersenenzenuwen zoals de nervus vagus (de zwervende tiende hersenzenuw) een rol.12, 13

Projectieve identificatie
Ook dit mechanisme (concept van Melanie Klein) gebruiken we allemaal. Ieder maakt een eigen selectie uit de werkelijkheid en geeft hier – op basis van behoeften, frustraties en particuliere geschiedenis – een eigen interpretatie aan (waar men zich vervolgens mee identificeert, als zijnde de enige werkelijkheid). Dit is een beetje te vergelijken met de impressionistische schilderkunst. Projectieve identificatie is echter niet slechts mooi, maar kan ook tot allerlei communicatieve misverstanden met anderen leiden, die natuurlijk zo hun eigen kijk op de werkelijkheid hebben. Door een open gesprek met elkaar kan het echter ook tot verdieping van de relatie en tot een bredere kijk op de werkelijkheid leiden.
Het is de máte waarin en de specifieke manier waarop sommige vroegkinderlijk getraumatiseerde mensen dit mechanisme gebruiken, waardoor het tot heftige emotionele botsingen met anderen kan leiden. In dat geval worden niet te verdragen negatieve gevoelens van zichzelf – zoals verzengende woede – onbewust aan de ánder toegeschreven. Vervolgens reageert zij op die ander alsof díé deze gevoelens heeft (zij verdenkt hem er dus van woedend op háár te zijn). Hier ontbreekt een goede reflectieve functie waarbij de ander beleefd wordt als iemand met een eigen geest, eigen strevingen en eigen bedoelingen.6
Als de therapeut zich niet bewust is wat er gaande is en de projectie maar aanhoudt, kan het zo ver komen dat door het mechanisme selffulfilling prophecy de therapeut inderdaad boos wordt (negatieve tegenoverdracht).P


P Het is mogelijk dat het instabiele kwantumfysisch veld van degene die emotioneel op springen staat, op den duur – door resonantie in het spiegelneuronen-systeem van de therapeut – daadwerkelijk energetisch overgedragen wordt op de therapeut. Geavanceerde beeldvormende technieken van zijn hersenen zouden dit dan moeten kunnen aantonen.

Splitting
Dit mechanisme van zwart-witdenken/voelen wordt gebruikt als er sprake is van onvermogen om positieve en negatieve kanten van zichzelf of anderen te integreren tot één geheel. Het komt voort uit een poging te dealen met overmatig tegengestelde gevoelens die ouders of verzorgers oproepen. De ander (bijvoorbeeld die ouder of later de partner of de therapeut) wordt de ene keer geïdealiseerd en de andere keer volledig zwartgemaakt.
Splitting komt relatief veel voor wanneer er sprake is van een onveilige, gedesorganiseerde gehechtheid.1,6 Je kunt een gedesorganiseerde gehechtheid krijgen wanneer de ouder tegelijkertijd bron is van veiligheid en van angst, zodat het kind terechtkomt in een approach-avoidance-conflict. Enerzijds wordt het kind door het hechtingssysteem naar de ouder toe getrokken en anderzijds wil het voor die ouder weglopen. Hierdoor komt het in een emotionele spagaat terecht.

Rijpe afweermechanismen
Twee voorbeelden van rijpe afweermechanismen zijn sublimatie (een sociaal onaanvaardbare emotie omzetten in een sociaal aanvaardbare activiteit) en altruïsme. Het is opvallend hoe vaak ik deze rijpe afweermechanismen heb gezien bij vrouwen die aangesloten waren bij de lotgenotenvereniging VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling). Bijvoorbeeld een vrouw die misbruikt is en die nu zelf als gezinsvoogd kinderen beschermt, of anderen die als ervaringsdeskundige in de psychiatrie of als creatief therapeut nu zelf mensen die misbruikt zijn helpen. Ik zag deze bewonderenswaardige attitude vooral als zij, behalve een (eventueel formele) psychotherapie, ook een pad van existentiële aanvaarding bij de VSK of in de complementaire geneeskunde hadden bewandeld. Bij dit laatste doel ik niet op regressietherapieën met de intentie tot een onverantwoordelijke, onbeheersbare emotionele catharsis te komen. Ik doel op creatieve en lichaamsgerichte therapie, EMDR en mindfulnessmeditatie (zie hoofdstuk 10).

E. Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS)
Er is een sterke correlatie tussen een onveilige, gedesorganiseerde gehechtheid en latere psychopathologie. Deze correlatie wordt sterker in combinatie met onverwerktheid van verlies, misbruik of mishandeling.1,6 Met name bij misbruik en intentioneel mishandelen kan de ontwikkeling van de reflectieve functie ernstig worden geremd. De reflectieve functie is een maat voor het vermogen tot mentaliseren: het denken over de beelden die je over jezelf en anderen hebt, en dus ook het kunnen beleven van anderen als wezens met een eigen geest met eigen intenties.1,6 Wanneer het kind dat systematisch wordt misbruikt zich zou moeten realiseren wat de intentie van de dader is tijdens het misbruik, kan dit onoverkomelijk bedreigend zijn voor het kind, zeker als het om een ouder gaat. De reflectieve functie wordt dus mogelijk uit zelfbescherming geremd. Helaas is er mede hierdoor een gerede kans op de ontwikkeling van een BPS, waarbij splitting kenmerkend is.
Iemand met een gedesorganiseerde hechting heeft niet één enkelvoudig innerlijk werkmodel met representaties van zichzelf en de ander, maar er is sprake van verschillende bewustzijnsinhouden. Zolang deze geheugeninhouden gesplitst zijn en in het impliciete geheugen zijn opgeborgen, is het kind – en de latere volwassene – in staat zich op gedragsniveau te reorganiseren. Dan zie je de onderliggende fragiliteit van haar persoonlijkheidsstructuur alleen nog terug in bijvoorbeeld het hebben van dwingend gedrag, in rigiditeit of door een dwangmatige vorm van parentificatie (kind zorgt juist voor de ouder en wordt later als volwassene soms een dwangmatige helper).
Bij activering – wanneer deze fragmenten na een trigger opduiken in het bewustzijn – leidt dit echter niet tot integratie (tenzij zeer goed begeleid), maar tot een soort kortsluiting. Om emotionele explosie (overspoeld worden door emoties) te voorkomen, worden daarna de geheugeninhouden opnieuw defensief uit elkaar gedreven.1,6 Q
BPS heeft volgens het onderzoek van Nel Draijer voor 80 % een achtergrond van seksueel misbruik.20 Op grond van mijn ruim dertigjarige ervaring als psychiater met cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, vermoed ik echter dat dit percentage lager ligt. Ik schat het op ongeveer 50%. Ook hoogleraar klinische psychiatrie Judith Lewis Herman (Harvard University) spreekt over een dergelijk percentage.21
Iemand met een BPS kan later de geïnternaliseerde emotionele spagaat via overdracht reënsceneren in relaties, waardoor toenaderingspogingen en afwijzingen elkaar snel kunnen opvolgen. Dat houdt de andere partij lang niet altijd vol, zodat veel mensen met een BPS weinig lange relaties hebben. Dit draagt bij aan hun soms grote eenzaamheid.
Naast verschijnselen van PTSS en de relationele verwikkelingen door de gedesorganiseerde gehechtheidsstijl, komen bij mensen met BPS ook veelvuldig depressies, angststoornissen, slaapstoornissen en andere stoornissen voor.1,22

F. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Hyperalertheid (schrikachtigheid), nachtmerries en flashbacks (herbelevingen) komen bij veel mensen na een ernstig trauma voor. Als deze klachten echter na een halfjaar nog steeds aanwezig zijn, spreken wij van PTSS. De cliënte leeft min of meer continu in angst voor nieuwe victimisering. Door de herbelevingen worden mensen met PTSS voortdurend aan het trauma herinnerd. Als reactie hierop zien we bij hen vervolgens het afweerpatroon vluchten terug in de vorm van vermijding van situaties die lijken op de oorspronkelijke traumatische scène.
Tijdens een bedreigende situatie die vraagt om vluchten of vechten is een toestand van verhoogde arousal (fear-anger-system) functioneel. Maar wanneer deze neurofysiologische toestand na een halfjaar nog steeds bestaat terwijl het niet meer nodig is, of als zich herhaaldelijk situaties voordoen die deze toestand opnieuw oproepen, treedt er – mede door het hoge cortisolgehalte – schade op aan verschillende neurobiologische structuren.

Een mogelijkheid is schade aan de amygdala. Hierdoor kunnen heftige emoties moeilijker verdragen worden en affectieve toestanden moeilijker worden gemoduleerd.
Er is bij PTSS sprake van hyperalertheid: kleine prikkels die (in de verte) lijken op de misbruikscène kunnen al tot angst en overprikkeling leiden. Vooral de structuren rond de amygdala in de rechterhersenhelft kunnen door soms relatief neutrale prikkels gesensitiseerd raken.
Bij deze geconditioneerde angstresponsen is vooral het impliciete emotionele geheugen in de neuronale circuits rond de amygdala betrokken.

Ook aan structuren rond de hippocampus welke betrokken zijn bij expliciete geheugeninhouden treedt schade op door langdurig hoge cortisolgehaltes. Hierdoor wordt in de loop van de ontwikkeling van het kind de hippocampus kleiner en raakt zijn autobiografisch geheugen verstoord.

Q De geheugenfragmenten lijken in het ambigue trance field te blijven bestaan, zonder dat het bewustzijn in staat is geweest deze te integreren en uit te laten kristalliseren (zie bijlage). Hierdoor dreigt cliënte opnieuw overspoeld te worden door oude beelden, emoties, gedachten en gevoelens, die als nieuw aanvoelen.

Complexe PTSS
Bij de complexe PTSS leidt chronische traumatische stress ook nogal eens tot vermindering van de grijze stof (hersencellen) van de prefrontale cortex (deel van de neocortex dat direct achter het voorhoofd ligt). Ook dit deel van de hersenen is betrokken bij de emotieregulatie, bij betekenisverlening aan onze ervaringen, zaken in perspectief zien en planning.
Bij de complexe PTSS komen behalve afweerpatronen uit het fear-anger-system ook afweerpatronen uit het dissociatieve continuüm voor.
Soms is de scheidslijn tussen de complexe PTSS en de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) of de complexe PTSS en BPS slechts dun.

G. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
Hoe verder op het dissociatief continuüm, hoe groter de desintegratie (splitsing) van de verschillende facetten van de psyche. Aan het eind van dit continuüm bevindt zich de dissociatieve identiteitsstoornis (meervoudige persoonlijkheidsstoornis), waarbij de identiteit opgesplitst is in verschillende deelpersoonlijkheden (alters).
Het is een zeldzame stoornis die slechts kan ontstaan wanneer de chronische traumatisering voor het zevende jaar begint. Meisjes zijn er gevoeliger voor dan jongens. Ook de mate waarin men suggestibel is, draagt bij aan het vóórkomen hiervan. Hier vloeit de hypothese uit voort dat DIS mede ontstaat door zelfhypnose (verregaande tranceachtige vorm van je in jezelf terugtrekken) waarmee de harde realiteit wordt geweerd.
Vaak heb ik gezien dat de alters die als helpers fungeren, oorspronkelijk de fantasievriendjes uit de jeugd waren. Soms vertegenwoordigt de ene alter de tactiele beleving tijdens het trauma, terwijl de andere de visuele beelden bewaart. Behalve helpers (die verschillend van leeftijd kunnen zijn), zijn er ook minder prettige alters, zoals (delen) van de geïntrojecteerde dader. Degene die zich het vaakst in de gewone werkelijkheid manifesteert, wordt de host genoemd, ook wel de ANP (apparently normal personality), terwijl de andere alters in dit concept de EP’s (emotional personality) worden genoemd.23

In mijn optiek is de DIS goed te begrijpen wanneer we een analogie treffen met de kwantumfysica. Het ik-bewustzijn is bij DIS gesplitst in meerdere representaties.1,4,23 Wanneer de interne waarnemer zijn aandacht vestigt op een bepaalde bewustzijnstoestand samenhangend met een bepaalde alter, kun je je voorstellen dat hierdoor een – voor deze alter specifiek – kwantumveld uitkristalliseert en op de voorgrond treedt. De andere representaties van het ik-bewustzijn, die in het bewustzijn/geheugen gescheiden zijn van deze eerste representatie, zullen achterblijven of terug duiken in het immateriële, onbewuste kwantumveld (zie bijlage).

Soms hebben alters totaal geen weet van elkaar. Hierdoor kan het gebeuren dat wanneer de één een tijdje op de voorgrond is geweest, waarna er een ander verschijnt, deze laatste het gevoel heeft tijd kwijt te zijn. Dit is de manier waarop tijdsdistorsie (waarbij tijd niet alleen vertraagd, maar zelfs helemaal lijkt op te lossen), beleefd kan worden in een gefragmenteerde persoonlijkheid.
Mijn ervaring is dat het horen van stemmen (afkomstig van alters), welke samenhangen met bepaalde psychische constructen geënt op het misbruik, kunnen overgaan in een (mini)psychose. In dat geval raken de psychische constructen meer en meer hun symboliek kwijt en raakt hun architectuur gedesorganiseerd.
Hoewel je dissociatie op kunt vatten als een overlevingsstrategie omdat het volledig beseffen van zeer ernstige trauma’s op jonge leeftijd tot fatale psychologische destructie zou leiden, leidt verregaande splitsing van verschillende facetten van de psyche – als dat wat langer aanhoudt – tot destructie van gevoelige psychobiologische structuren. Dit vormt dus een ernstige ontwikkelingsinterferentie.

H. Lichamelijke klachten
Langdurig hoge cortisolgehaltes leiden op termijn tot allerlei lichamelijke klachten. Zo hebben mensen die als kind zijn misbruikt, significant meer hart- en longproblemen. Ook kunnen getraumatiseerde vrouwen soms last hebben van bekken- en buikpijnklachten of neuro-endocriene stoornissen, zoals aan de bijnier- of schildklierhormonen. Tevens kan er sprake zijn van meer immunologische problemen.3
Ernstige vroegkinderlijke stress kan verder leiden tot instabiele veldpotentialen met een verhoogde kans op epilepsie.

Eetstoornissen
Drie eetstoornissen komen bij vrouwen die seksueel misbruikt zijn relatief veel voor: anorexia nervosa (hoewel anorexia ook een genetische component kent), boulimia nervosa en BED (Bing Eating Disorder).
Depressie, impulsiviteit, troosteten, niet seksueel attractief willen zijn door te dik of juist te dun te zijn: al deze factoren kunnen meespelen. Als er veel gebraakt wordt, zoals bij anorexia en boulimia nervosa, kan er een kaliumtekort ontstaan. Hierdoor kunnen er hartritmestoornissen optreden, en een enkele keer zelfs een acute hartstilstand.

Conclusie
Vroegkinderlijk seksueel misbruik kan een veelheid aan meer of minder ernstige klachten en stoornissen opleveren. Deze kunnen beter begrepen worden als we zowel inzichten uit de neurobiologie, de kwantumfysica als de sociale wetenschappen combineren.
In hoofdstuk 10 beschrijf ik enige behandelstrategieën die je – als het kind eenmaal volwassen is geworden – kunt inzetten om de ergste nood na seksuele kindermishandeling te ledigen.

BIJLAGE

Kwantumfysica en wij
Hoogleraar wis- en natuurkunde Roger Penrose stelt dat wij het complexe bewustzijn in al zijn finesses slechts in enige mate kunnen begrijpen wanneer wij – naast de psychologische, filosofische, biologisch-dynamische, klassiek fysische en digitale (computermodel) paradigmata – óók de kwantumfysica erbij betrekken.7,8 Er is met redelijk grote waarschijnlijkheid aangetoond dat de werking van ons begrijpend, intentioneel bewustzijn een collectieve kwantum-coherente toestand vereist in (delen van) de neocortex (fylogenetisch jongste deel van de hersenschors; zie fig. 2).7,10,11
Ik voeg hieraan toe dat voor het werkingsmechanisme van het voor de traumatologie zo belangrijke fenomeen dissociatie – en wat dit fenomeen betekent voor het (ik-)bewustzijn, de waarnemingen en het geheugen – de kwantumfysica ook een goed verklaringsmodel biedt (zie onder kopje: Dissociatie).

Kwantumfysica voor dummy’s (reken ik mezelf ook toe)
Kwantumfysica houdt in dat onze diepste structuur twee gedaantes kent. Deze subtiele structuur doet zich namelijk enerzijds voor als oneindig veel mogelijkheden (waarschijnlijkheden) in de vorm van immateriële kwantumgolffuncties, en anderzijds als een enkel elementair deeltje dat zich binnen een atoomkern bevindt (zoals een quark).7-11 De immateriële status – die de kansdichtheid weergeeft van verschillende toestanden – kan onder bepaalde omstandigheden transformeren in een materiële status met één toestand. Dit gebeurt wanneer de kwantumgolffuncties worden gemeten of subjectief worden waargenomen. Hierdoor storten de kwantumgolffuncties in en materialiseren zich tot die ene toestand. Daardoor wordt het oneindig aantal potentiële mogelijkheden gedetermineerd tot één vast deeltje. Een concrete illustratie van het ambigue karakter van kwantumfysica is het tweespleten-experiment. Hieruit blijkt dat licht zich als deeltje (foton) óf als golffunctie gedraagt. Wanneer meerdere velden van kwantumgolffuncties met elkaar synchroniseren tot een collectieve kwantum-coherente toestand 7, is het denkbaar dat waarneming of meting tot concrete verschijnselen in de gewone realiteit leiden.7,9,10,11 Hierbij moeten wij niet – zoals in de film What the bleep do we know!? – denken aan grootscheepse volksverhuizingen waar mensen in zijn geheel kunnen verschijnen en verdwijnen en zelfs op meerdere plekken tegelijkertijd aanwezig kunnen zijn, maar aan veel subtielere zaken zoals minuscule, maar opmerkelijke wijzigingen in iemands bewustzijnstoestand.

Interne waarnemer
Mijn hypothese is dat het kind – gestimuleerd door waarnemingen vanbinnen en van buiten uit – zichzelf steeds meer gewaarwordt via kwantumfysische zelforganisatie. Hierdoor ontwikkelt zich een interne waarnemer en rijpt het ik-bewustzijn. Deze interne waarnemer heeft – zo veronderstel ik – een vergelijkbaar effect op kwantumgolffuncties als iedere andere subjectieve waarnemer. Dat betekent dat naarmate het kind ouder wordt, zijn onrijpe kwantumveld/(en) met een onbegrensd aantal mogelijkheden steeds meer wordt begrensd en gefocust. Dit zien wij soms symbolisch terug in dromen, waarbij het kind steeds minder hoog kan vliegen, totdat het met beide benen op de grond staat.
Het ontwikkelen van een interne waarnemer via kwantumfysische zelforganisatie (met multipliereffect) die vervolgens het ik-bewustzijn en andere bewustzijnsinhouden aanstuurt, vervangt met verve het oude begrip homunculus (mannetje in de hersenen dat voor dirigent speelt).

Spiegeldans
Tijdens het hechtingsproces spiegelt de ouder het kind en andersom. Bekijk voor meer begrip wat er fysisch gebeurt tijdens deze spiegeldans binnen de dyade ouder-kind de wiskundige principes spiegelsymmetrie, complementariteit en infinite regress (proces van steeds verdere gelaagdheid in de waarneming door twee spiegels tegenover elkaar te plaatsen).7,8
Het concept dat een pasgeborene een onrijp – nog niet tot ‘stof’ geworden, onbewust en nog niet gehecht – kwantumfysisch veld heeft met oneindig veel niet-uitgekristalliseerde mogelijkheden, vervangt ruimschoots het oude begrip tabula rasa.

Warme klomp cellen
Sommige deskundigen zijn van mening dat in de warme klomp cellen die wij als mens voorstellen kwantumfysische processen slechts een kleine plaats innemen, omdat de kwantumfysica op haar best is bij heel lage temperaturen. Het is inderdaad een hachelijke onderneming om fenomenen op microniveau al te gemakkelijk door te vertalen naar macroniveau en andersom. Het gebruik van technieken om onze hersenen en andere lichaamsdelen af te beelden, zoals de MRI en de MEG (magneto-encefalografie) – welke ook via kwantumeffecten werken – toont echter aan dat niets is uitgesloten.
Verder hebben al onze lichaamscellen (en sommige plantencellen ook) – waarschijnlijk niet voor niets, want zo werkt de natuur – een cel-skelet, waarvan microtubuli (holle buisjes) in de celmembraan een onderdeel vormen. Een microtubule heeft aan de binnenkant een wonderlijk mooie, geometrische (hexagonale) configuratie van twee spiraalvormig om elkaar heen draaiende proteïnepolymeren: vijf keer rechtsom en acht keer linksom. Bij elkaar dertien keer (drie opeenvolgende getallen uit de Fibonaccireeks (gulden snede). Deze buisjes zijn geschikt voor kwantumeffecten.7,10
Bovendien hebben piramidecellen – hersencellen die over de hele neocortex zijn verspreid12,13 – nog een extra functie om kwantumeffecten mogelijk te maken. Piramidecellen hebben namelijk presynaptisch (aan de kant van de hersencel waar neurotransmitters, chemische boodschappers, worden afgegeven) een prachtige, regelmatige honingraatstructuur (paracrystalline) en zijn daarom uitermate geschikt voor kwantumeffecten.7,10

Golffuncties/deeltjes genereren samen een geïnformeerd energieveld
Kwantumgolffuncties kunnen elkaar door interferentie versterken (in fase) en uitdoven (uit fase). Dit noemen wij superpositie. Vele met elkaar interfererende kwantumgolffuncties vormen samen een interferentiepatroon. Door synchronisatie (coherentie) van vele interferentiepatronen kan een collectief fijnmazig kwantumveld worden gegenereerd, waarin specifieke informatie zich samenbalt.7,10,11 Hiervoor is samenwerking (kwantumverstrengeling) tussen aparte (groepen) hersencellen nodig. Kwantumverstrengeling is het mysterieuze fenomeen dat natuurkundige objecten – bijvoorbeeld elektronen die ooit samen in één atoom zaten – op grote afstand op elkaar blijven reageren, zónder enig tijdsverschil.
Dat golffuncties een veld kunnen genereren, zie je bijvoorbeeld ook optreden wanneer een elektrisch signaal langs de celmembraan van een zenuwvezel wordt doorgegeven (actiepotentiaal). Er wordt dan tijdens deze actiepotentiaal tegelijkertijd een elektromagnetisch veld opgewekt, waarvan de richting loodrecht op de bewegingsrichting van de lading (de elektrische stroom) staat.

Kwantumholografische cloudopslag
Een kwantumveld in onze hersenen (en mogelijk ook gedeeltelijk daarbuiten) is een veld bomvol geconcentreerde informatie, bijvoorbeeld over zintuiglijke input. Volgens Walter Schempp wordt zintuiglijke informatie holografisch ‘opgeslagen’ in de dendrieten (hersencel-uitlopers) van de receptieve velden in de sensorische cortex (hersenschors).9 Dat verklaart ook waarom, wanneer de rechterhersenhelft is gesensitiseerd door trauma’s, er slechts een enkele stimulus uit de traumatische scène (trigger) nodig is om de héle traumatische scène op te roepen.
Waar precies het geheugen in onze hersenen zit, is anatomisch niet aan te wijzen; alleen de structuren die bij de geheugenópslag betrokken zijn (zoals de hypocampus en gyrus cinguli: zie fig. 2 onder par. C) kun je aanwijzen.11,12 De gedachte dat ons langetermijngeheugen mogelijk uit een kwantumfysisch veld (zoals een elektromagnetisch veld) bestaat en niet uit vaste deeltjes, is dus niet zo vreemd.

Dissociatie
Dissociatie is een splitsing van normaalgesproken geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, de perceptie en de identiteit. Zo kan de sensorische perceptie in meerdere modaliteiten worden opgesplitst. Bijvoorbeeld: ‘Het bééld van het gezicht van de dader vlak boven haar’ en ‘de tactiele gewaarwordingen tijdens de verkrachting’ blijven qua informatiestroom van elkaar gescheiden. Bij de kwantumholografische opslag van deze sensorische informatie9 vindt er in dit geval géén superpositie van de kwantumgolffuncties betreffende deze verschillende modaliteiten plaats. Er ontstaat géén collectieve kwantum-coherente toestand over het gebeuren en de gewaarwordingen worden gescheiden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Het hele gebeuren in één keer beseffen, met al zijn geuren en kleuren, is blijkbaar te bedreigend.

DIS
Bij DIS is het ik-bewustzijn gefragmenteerd. De interne waarnemer kan daardoor slechts afwisselend bepaalde geheugeninhouden/representaties van het ik-bewustzijn laten uitkristalliseren in de gewone werkelijkheid, en niet in één keer als geheel.

Literatuur
1. Nicolai, N. (red.) (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
2. Adriaenssen, P. (2013). Lezing op dertigjarige lustrumcongres VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling) op 30 oktober 2013.
3. Van de Putte, E.M., Lukkassen, I.M.A., Russel, I.M.B. & Teeuw, A.H. (red.) (2013). Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
4. Perry, B.D. (2001). ‘The neurodevelopmental impact of violence in childhood’. In: Schetky, D. & Benedek, E. (eds.), Textbook of child and adolescent forensic psychiatry. Washington D.C.: American Press, Inc, 221-238.
5. Schore, A.N. (2000). ‘The self-organization of the right brain and the neurobiology of emotional development’. In: Lewis, M.D. & Granic, I. (eds.), Emotion, development and self-organization. New York: Cambridge University Press, 155-185.
6. Fonagy, P. & Target, M. (1997). ‘Attachment and reflective function: Their role in self-organization’. In: Developmental review, 9: 679-700.
7. Penrose, R. (2005). Shadows of de mind: A search for the missing science of consciousness. London: VintageBooks.
8. Penrose, R. (2007). The road to reality: A complete guide to the physical universe. Vintage of GSM Books.
9. Schempp, W. (1993). ‘Cortical neural network models and quantumholographic neural technology’. In: Pribram, K.H. et al. Rethinking neural networks.
10. Beck, F. & Eccles, J.C. (1992). ‘Quantum aspects of brain activity and the role in consciousness’. In: Biophysics: Proceedings academy of science, 89: 11357-11361.
11. Heisenberg, W. & Davies, P. (2007). Physics and philosophy: The revolution in modern science. Harper Perennial Modern Classics.
12. Kandel, E.R. et al. (2000). Principles of neural science. New York: The McGraw-Hill Companies.
13. Panksepp, J. (2004). The archaeology of mind: Neuro-evoluotionary origin of human emotions. Norton.
14. Gilligan, S. (2011). ‘The utilization principle and generative change’. Lezing congres Ericksonian approaches to psychotherapy. Phoenix: 10 december 2011.
15. Aurajo, H.F., Kaplan, J. & Damasio, A. (2013). ‘Cortical midlinestructures and autobiographical-self processes: An activation-likehood estimation meta-analysis’. In: Front Hum Neurosci, 7: 548.
16. Newman-Norlund, R.D., Van Schie, H.T., Van Zuijlen, A.M.J. & Bekkering, H. (2007). ‘The mirror neuron system is more active during complementary compared with imitative action’. In: Nature Neuroscience, 10: 817-818.
17. Gilligan, S. (1997). The courage to love: Principles and practices of self-relations psychotherapy. Norton: New York.
18. Rogers, C.R. & Diamond, R.F. (1978). Psychotherapy and personality change. University of Chicago Press (nieuwe uitgave).
19. Simeon, D. (2004). ‘Depersonalisation disorder: A contemporary overview’. In: CNS drugs, 6: 343-354. New York.
20. Draijer, N. (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd. Langetermijngevolgen van seksueel misbruik van meisjes door verwanten (dissertatie). Amsterdam.
21. Herman, J.L. (1997). Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror. Harvard: Harvard University Press (Basic Books).
22. Rus, C.P. (2012). ‘Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen’. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 4.
23. Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S. & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural
dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton.

Wat niet gezien en onbesproken blijft

Wat niet gezien en onbesproken blijft

Een GGZ commentaar op het rapport van de commissie-Samson over seksueel misbruik in de jeugdzorg.

In: Maandblad voor de Geestelijke Gezondheidszorg (MGV). 2013

De jeugdhulpverlening blijkt onvoldoende in staat om uit huis geplaatste kinderen te beschermen tegen seksueel misbruik. De sector moet nog veel leren; ook het signaleren van eerder misbruik, waardoor deze kinderen specifieke problematiek met zich meebrengen en vatbaarder zijn voor herhaling. Door Carla Rus, arts/psychotherapeut/traumatoloog, oud-psychiater, Den Haag

Begin oktober 2012 rondde de commissie-Samson haar onderzoek naar seksueel misbruik binnen de residentiële jeugdzorg en de pleegzorg af. De commissie betrad met dit onderzoek een terrein dat grotendeels nieuw is in Nederland.1 Hiervoor past grote lof. De conclusie van de commissie was dat de sector onvoldoende in staat is om seksuele problemen te onderkennen, bespreekbaar te maken en adequaat in te grijpen. Hun voornaamste aanbeveling is dat de deskundigheid omtrent dit onderwerp bevorderd dient te worden. Het eindrapport van het onderzoek vormt een belangrijke eerste stap.1 Jeugdzorg Nederland (JN) heeft inmiddels een nieuwe commissie ingesteld onder leiding van ex-minister Rouvoet, die een ‘Kwaliteitskader Voorkomen Seksueel Misbruik’ moet ontwikkelen en implementeren.
Hoewel het onderzoek van de commissie-Samson degelijk is verricht, zitten er toch lacunes in de analyses. Dit hangt samen met de beperking van de opdracht. Het onderzoek moest zich namelijk specifiek richten op de onder de overheid geplaatste kinderen. In 2010 waren in totaal 46.826 kinderen via een ondertoezichtstelling door de overheid (OTS) uit huis geplaatst. Voorafgaande aan die plaatsing hadden die kinderen echter een voortraject door jeugdzorg doorlopen waar al van alles misgegaan kan zijn in de signalering. Verder is de ggz relatief ondervertegenwoordigd in de commissie. Dit laat zien hoe zeer de jeugdzorg en de ggz gescheiden werelden zijn.2,3

Ringen om het kind
De analyses en aanbevelingen in het rapport-Samson zijn gerangschikt naar ‘zorgringen’ om het kind heen (zie figuur). In de binnenste ring zitten bijvoorbeeld ouders, groepsgenoten en groepsleiders, in de middelste ring leerkrachten en de ggz, en in de buitenste ring de Inspectie Jeugdzorg (IJZ). De commissie heeft gesproken met zowel slachtoffers als professionals. Een van haar opvallendste conclusies is dat jeugdhulpverleners in de binnenste ring slechts 2% van het aantal door de jongeren zelf gerapporteerde misbruikgevallen opmerken. Zij zijn overigens wel verantwoordelijk voor 30% van het misbruik binnen instellingen.1
De commissie gebruikte verschillende dataverzamelingsmethoden om de prevalentie van seksueel misbruik te meten. Als we kijken naar de prevalentiecijfers verkregen via zelfrapportage, dan komen we voor 2010 uit op 188 per duizend uit huis geplaatste jongeren (twee keer zoveel als onder een vergelijkbare doorsnede van de algemene bevolking1), 229 per duizend jongeren in de residentiële zorg en 88 per duizend in pleeggezinnen. Voor kinderen met een verstandelijke handicap vallen de percentages drie keer zo hoog uit.
Ruim 50% van het seksueel misbruik vindt plaats tussen jongeren zelf. Ongeveer 20% gebeurt buiten de instelling, en 30% van de daders wordt binnen het personeel gevonden.1
In dit artikel bespreek ik in het kort de rol van de jeugdhulpverleners uit de residentiële jeugdzorg, de ggz en de IJZ. Omdat het kind niet blanco de binnenste kring binnenkomt, schets ik eerst het voorafgaande traject van het kind door de jeugdzorg heen, alvórens het gedwongen geplaatst wordt. Dit heeft de commissie nagelaten.

Figuur: Concentrisch model van actoren rondom kinderen in residentiële instellingen of pleeggezinnen.1

Wat niet gezien en onbesproken blijft jan 2013

 

Meten aan de poort
Het zou zinvol zijn geweest wanneer de commissie niet alleen het bestaan van seksueel misbruik in de binnenste ring had gemeten, maar ook al aan de poort van de jeugdzorg. We hebben immers bij binnenkomst in de jeugdzorg niet te maken met jongeren uit de algemene bevolking, maar met een selectie: probleemjongeren uit probleemgezinnen. Een van de belangrijkste verklaringen van de commissie voor het misbruik binnen jeugdzorg is het seksualiserend gedrag van slachtoffers (zie: binnenste ring), hetgeen op herhaling kan duiden. Ook in de volwassenen-ggz komt het vaak voor dat slachtoffers meermaals zijn misbruikt, vaak eerst in familiekring.4,5 Je kunt dus verwachten dat − net als in de psychiatrie, waar de schattingen oplopen tot 30%4 − bij intrede in de jeugdzorg het percentage kinderen dat reeds misbruikt is, hoog ligt.
Bij de 23% jongeren die in de residentiële zorg wordt misbruikt, waarvan slechts een zeer gering percentage door jeugdhulpverleners uit die residentiële instelling wordt opgemerkt gaat het dus waarschijnlijk bij een groot deel om hertraumatisering. Dat betekent dat jeugdhulpverleners aan de poort of in andere schakels van de keten van jeugdzorg even zo in gebreke zijn gebleven, door het voorafgaande misbruik in eigen familiekring ook niet te hebben opgemerkt.
Dit heeft verschillende oorzaken. In de eerste plaats is dat ontkenning en wegkijken door hulpverleners.a Verder de neiging van het kind(systeem) om het misbruik te verbergen. Bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), onderdeel van BJZ, heeft slechts 12% van de meldingen en adviesvragen betrekking op seksueel misbruik.6 Gezien het taboe op seksueel misbruik mag worden aangenomen dat andere door het AMK aangemerkte groepen ook misbruikte kinderen herbergen, namelijk de groepen met de stempels ‘lichamelijke mishandeling’, ‘lichamelijke verwaarlozing’, ‘psychisch geweld’, ‘affectieve verwaarlozing’, ‘getuige zijn van geweld’ en ‘pedagogische verwaarlozing’.
Wanneer de commissie ook aan de poort had gemeten, zou dit de antenne voor eerder seksueel misbruik bij jeugdhulpverleners hebben kunnen vergroten.

Gebrekkige informatieoverdracht
De commissie-Samson stelt dat de achtergrondinformatie die Bureau Jeugdzorg (BJZ) over een kind aanlevert aan de instellingen, tekortschiet. Ook dit maakt dat jeugdhulpverleners in de residentiële instellingen minder alert zijn op signalen van eerder seksueel misbruik. Maar de tekortschietende diagnostiek is niet alleen af te lezen aan de dossiers van BJZ zelf, ook aan de rapporten van de Raad voor Kinderbescherming (RvdK). Deze rapporten zijn in eerste instantie bestemd voor de kinderrechter, maar worden door BJZ meegenomen in het ‘Plan van aanpak’ voor een onder toezicht gesteld kind. De residentiële jeugdzorg krijgt dus via dit behandelplan indirect ook informatie uit het rapport van de RvdK.
Het is opvallend dat de commissie niet opmerkt dat de RvdK medeverantwoordelijk is voor de gebrekkige informatieoverdracht. Als extern deskundige en melder van (seksuele) mishandeling, komt de RvdK (ondanks goede actieplannen)7 op mij over als een ontoegankelijk juridisch bolwerk.3,8,9,11 Medici, inclusief de huisarts en de jeugdgezondheidsdienst, worden bij een raadsonderzoek weinig geraadpleegd.3,9 Ongevraagde informatie van een medicus over veiligheidrisico's van een kind kan worden afgehouden: de RvdK beslist immers zelf wie geraadpleegd wordt.3,8 Datzelfde geldt voor ongevraagde belastende familieverklaringen.
Ontkenning en handelingsverlegenheid wat betreft seksueel misbruik zit diep in de maatschappij, en helaas ook diep geworteld in de hele keten van de jeugdzorg. Deze ontkenning heeft bij BJZ en met name bij de RvdK ook een juridisch gezicht.

Waarheidsvinding
De commissie-Samson signaleert niet dat het misbruik ook onvoldoende wordt opgemerkt omdat het op juridische gronden wordt verhuld. In het overgrote deel van de gevallen gaat het binnen de keten van jeugdzorg om civielrechtelijke procedures.1 In deze procedures mag niet aan waarheidsvinding worden gedaan.1,3 Dit in tegenstelling tot strafrechtelijke procedures, maar deze komen weinig voor doordat er meestal slechts één getuige is: het kind zelf. Maar aan een kind dat misbruikt wordt, zit onlosmakelijk een dader vast. De civielrechtelijke context belemmert dat instanties zorgvuldig uitzoeken wat er nu precies is gebeurd. Mede als gevolg van deze omissie komt het kind een residentiële instelling binnen met vage probleembeschrijvingen1 als hechtingsstoornis, wordt in zijn ontwikkeling bedreigd, verwaarlozing, gedragsstoornis, loyaliteitsconflict.a Hierdoor zijn de voelhorens van jeugdhulpverleners van instellingen minder gericht op reeds doorgemaakt seksueel misbruik. Dan zou je bij een misbruikte jongere mogelijk te gemakkelijk troostend je arm om haar of hem heenslaan.
We hebben echter niet alleen te maken met een juridische waarheid, maar ook met een existentiële waarheid. Daarin is zowel de belevingswaarheid van de jeugdige zelf (primaire getuige) geïncludeerd, als de intersubjectieve waarheid van getuigen wier waarnemingen convergeren. Dit zijn alle ongeruste mensen (leerkrachten, artsen, buren, familie) in de leefwereld van het bedreigde kind, die primair of secundair (via verbale en nonverbale signalen) getuige zijn en opbellen naar het AMK.
Wanneer het kind nog niet bekend is bij jeugdzorg doet het AMK na een melding goed onderzoek.6 Maar soms is het de melder niet duidelijk dat zijn melding wordt opgevat als een consult of adviesvraag.3,9 En consulten en adviesvragen worden niet op naam van het kind genoteerd. Hierdoor wordt inhoudelijk convergerende informatie onvoldoende gefocust en treedt geen verhoogde alertheid op.b

Kind als informatiebron
Een laatste oorzaak voor het gebrek aan opmerkzaamheid is dat er in de hele keten van de jeugdzorg niet tot nauwelijks met jonge kinderen zelf wordt gesproken.3,10,12 Kinderen onder de twaalf jaar worden vaak te jong bevonden om een mening te vormen en als het kind over het misbruik vertelt, wordt dit uit onmacht vaak gebagatelliseerd.3,10-13,15 Het kind dat wordt of is misbruikt, voelt zich nog eenzamer wanneer er niet of slecht naar haar of hem zelf wordt geluisterd. Deels zal dit verzuim veroorzaakt worden door gebrek aan gesprekstechnieken en tijd, maar ook mogelijk door het feit dat het kind juridisch pas op zijn twaalfde jaar spreekrecht krijgt.[3] Er wordt vooral gesproken met ouders10, die vaak bang zijn hun kind kwijt te raken en hulpmijdend zijn.
Ook de commissie-Samson heeft zich niet gewaagd aan gesprekken met kinderen onder de twaalf. Het lijkt moeilijker om een jong, door misbruik en chantage wantrouwend kind te bevragen dan een ouder kind. Maar kinderen hebben tot hun tiende jaar gemiddeld minder schaamte en voelen zich op die leeftijd ook nog minder verantwoordelijk voor de dader dan oudere kinderen. Er zijn bovendien vele gesprekstechnieken, nonverbale observatiemethoden en speltherapeutische technieken voor jongere kinderen beschikbaar.12-15
De commissie heeft deze lacune opgevuld door aanvullende analyses uit te voeren op oudere kinderen bij wie het misbruik voor het twaalfde jaar heeft plaatsgevonden. Maar ook hieraan kleven problemen. Kinderen kunnen achteraf een vertekend beeld hebben of zelfs valse herinneringen.15
Goede diagnostiek dicht bij de bron is uiterst belangrijk.12-14 Hoe jonger het misbruik plaatsvindt, hoe meer kans op ernstige stoornissen later.4,5,16 En hoe vaker het misbruik zich herhaalt, hoe meer dit insnijdt in het geheugen en de persoonlijkheid van het kind. Daarom is het zo belangrijk dat jeugdzorgmedewerkers en gedragsdeskundigen van de RvdK het misbruik durven te benoemen, zodat dat herhaling tegen kan gaan gedurende de vervolgcarrière van het kind binnen de jeugdzorg.

Binnenste ring
Interacties tussen uit huis geplaatste jeugdigen en jeugdhulpverleners
De commissie beschrijft goed het mechanisme hoe seksueel misbruik in residentiële instellingen kan worden opgeroepen door seksualiserend gedrag van jongeren: het gevolg van aangeleerde verwarring tussen seksualiteit en krijgen van aandacht en liefde. Hierdoor wordt onbewust de traumatische ervaring gereënsceneerd.4,5,16,17 Maar in mijn dertigjarige ervaring met de behandeling van misbruikte mensen zie ik nog een ander belangrijk mechanisme. Door de vroegkinderlijke schending van lichamelijke en geestelijke integriteit zijn de ‘antennes’ bij de persoonsgrenzen − voor wie seksueel meer wil dan zij zelf − slecht ontwikkeld. Hierdoor ontstaat een gebrek aan ‘seksuele awareness’. Dus ook zonder seksualiserend gedrag, maar slechts via het gebruikelijke experimenteergedrag van een puber, kan dit tot herhaling van misbruik leiden. Trainingen ‘bewustwording gezonde seksualiteit’ waarin de jongere nee leert zeggen, kunnen in deze gevallen behulpzaam zijn.18

Mechanisme daders 
Meer dan de helft van de jongeren wordt misbruikt door een andere jongere. Een groot deel van hen wordt hierdoor van slachtoffer van mishandeling (soms ook seksueel) tot dader hiervan. Deze groep (met name jongens van rond de vijftien jaar) die − mede ingegeven door stormachtige testosteronspiegels en slechte zelfcontrole door een laag IQ1 ageert hun innerlijke conflicten uit via acting outgedrag. Bij hen zit de traumatische herhaling in het de ander aandoen wat henzelf is overkomen: de psychologisch geïntrojecteerde dader wordt in de werkelijkheid uitgeleefd.5,16,17
Op deze manier houden de slachtoffergroep en de dadergroep samen elkaars gedrag in stand. De slachtoffergroep heeft vaak het type onveilige gehechtheidsstijl dat kan leiden tot een borderline persoonlijkheidsstoornis met veel angststoornissen; de dadergroep heeft vaak het type onveilige gehechtheidsstijl dat leidt tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis met veel gedragsstoornissen, waaronder soms ook angst schuilt.4,20 De daders onder het personeel worden door de commissie-Samson niet aangemerkt als pedofielen, maar als gelegenheidsdaders. De commissie constateert dat 30% van hen zelf een jeugd van verwaarlozing en/of (seksuele) mishandeling heeft gehad, en raadt nader onderzoek aan. In mijn optiek zou een vergelijkend onderzoek gedaan moeten worden tussen de prevalentie van seksueel misbruik bij uit huis geplaatste kinderen, en de prevalentie van onder toezicht gestelde kinderen die thuis mogen blijven. Hoe hoog blijven de veiligheidsrisico's van een kind dat thuis werd misbruikt en bij wiens gezin een gezinsvoogd toezicht houdt, na de uitgesproken OTS?

Groepsmechanismen
Groepsleiders in de residentiële jeugdzorg hebben te maken met brandbare groepsdynamiek. Meer dan één groepslid met een (beginnende) borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) op een groep van acht, kan al heftige ‘splitting’ tot gevolg hebben. Dan valt de groep in twee kampen uiteen door het uitageren van het voor BPS zo kenmerkende zwart-witdenken.4,20,21
Als een groepsleider gezonde weerstand biedt tegen seksualiserende en andere affectieve inzuigmechanismen, en een goed evenwicht kiest tussen afstand en nabijheid, kan een ander probleem opdoemen. Vooral groepsleden met borderlinetrekken kunnen zich door die professionele afstand snel in de steek gelaten voelen, en kunnen deze groepsleider soms hard laten vallen. De rest van de groep kan deze afwijzing door splitting (gedeeltelijk) overnemen.4,16,20,21 En wanneer de teamgeest van groepsleiders onvoldoende is gebaseerd op solidariteit en openheid, kan deze afwijzing zelfs doorsijpelen in het team en is doorfunctioneren van deze groepsleider soms niet meer mogelijk.16 Dit kan naast de heftige problematiek waar jeugdhulpverleners mee geconfronteerd worden, mede de reden zijn van het grote verloop in de residentiële zorg.
Een groep residentieel opgenomen kinderen vormt dus een smeltkroes van jeugdigen die hun trauma’s op elkaar uitleven. Dit gebeurt echter niet willekeurig, maar wordt vaak aangejaagd door specifieke triggers. Bijvoorbeeld: ‘het tijdstip dat het kind vroeger uit school kwam en het misbruik vaak plaatsvond’, of ‘onverwacht het licht uitdoen’. Daarom is het raadzaam dat het team een veiligheidsplan schrijft op basis van deze triggers,22 zodat er ondanks de intimiteitsproblemen van veel groepsleden toch een (redelijk) veilige groepscohesie ontstaat.20,21 Natuurlijk hoeft de groepsleider geen groepspsychotherapeut te worden, maar enig inzicht in groepsprocessen is wel noodzakelijk. Jeugdhulpverlener is een moeilijk vak, dus ik sluit aan bij het advies van de commissie om dit te professionaliseren.
Wanneer groepsleiders eenmaal voldoende know how hebben, zal het hen beter lukken bovenstaande mijnen te omzeilen. Dan kan de jeugdige aandacht en warmte in de instelling krijgen, zonder dat hij of zij in ruil hiervoor zijn lichaam hoeft te geven. Dit is een belangrijke corrigerende ervaring.

Middelste ring
De commissie-Samson plaatst de ggz in de middelste ring. Niet als expert waar jeugdhulpverleners bij te rade kunnen gaan, maar als instantie waar jongeren die hulp nodig hebben, kunnen aankloppen. De commissie heeft uit betrokkenheid bij de politiek bedongen dat bij deze categorie slachtoffers de ‘eigen bijdrage ggz’ geen beletsel hoeft te vormen. Dat is lofwaardig, maar wanneer de cliënt eenmaal de voordeur door is bij de ggz, treft hij of zij een huis aan dat grotendeels is leeggehaald. Begin jaren tachtig werd door de vrouwenbeweging voor het eerst het taboe op seksueel misbruik doorbroken.11 Een aantal jaren geleden deden de slachtoffers van de rooms-katholieke kerk hetzelfde, wat in 2010 tot het rapport van ex-minister Deetman leidde, en in 2012 slechtte de commissie-Samson het taboe op seksueel misbruik binnen de jeugdzorg.
Dit tweeledig opnieuw doorbreken van het taboe op seksueel misbruik staat in scherp contrast met de afbouw van hulp aan slachtoffers in de ggz het laatste decennium.23 Met name nadat in 2005 de DBC’s (Diagnose-Behandel-Combinaties) werden ingevoerd, zijn zorgprogramma’s ontwikkeld waar cliënten met complexe, vroegkinderlijke trauma’s moeilijk inpasbaar zijn, omdat bij hen vaak sprake is van uitbundige comorbiditeit. Dus er zijn niet alleen klachten die direct gerelateerd zijn aan het trauma (zoals intrusies, herbelevingen, nachtmerries), maar ook depressies, angststoornissen, eetstoornissen, automutilatie, suïcidaal gedrag, sociale problemen. Om de langdurige hulp voor de ernstigste patiënten toch te waarborgen, werden landelijke centra voor vroegkinderlijke traumatisering (LCVT) opgericht, maar ook die zijn recentelijk weer opgeheven.
De commissie heeft een meldpunt en telefoonlijnen voor slachtoffers via Slachtofferhulp Nederland ingesteld en er zijn lotgenotengroepen opgericht. Maar paradoxaal genoeg heeft het PGO Fonds zijn subsidie voor de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling (VSK) juist ingetrokken. Mede hierdoor heft deze vereniging zich dit jaar op.24 De VSK heeft dertig jaar een telefoonlijn gehad en veel ervaring met lotgenotengroepen. Hopelijk kunnen de nieuwe categorieën lotgenoten ook geruime tijd op steun van de overheid blijven rekenen.

Buitenste ring
Toezichthouders
De commissie-Samson stelt dat alle instellingen onder de Inspectie Jeugdzorg (IJZ) vallen. Alleen wanneer het de licht verstandelijk beperkten (LVB) betreft, wordt ook de Inspectie gezondheidszorg (IGZ) genoemd. Maar ook forensisch diagnostische onderzoeksbureaus waar Bureau jeugdzorg (BJZ) gebruik van maakt, vallen onder de IGZ, terwijl de IJZ bij de Raad voor de Kinderbescherming wel toezicht houdt op de kwaliteit in algemene zin, maar niet op het naleven van wet- en regelgeving door individuele vestigingen. De RvdK is namelijk onderdeel van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (VenJ). En wanneer delen van BJZ definitief worden overgenomen door gemeenten (Centra voor Jeugd en Gezin), kan er zomaar een nieuwe toezichthouder bijkomen.
Er is sinds 2012 wel een Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ) waarin alle vijf rijksinspecties op het gebied van jeugd samenwerken, waarbij de IJZ hoofdverantwoordelijke is. Het lijkt − gezien de uitstekende alertheid van de IJZ op (seksuele) kindermishandeling25 − rationeel om haar bevoegdheden op dit gebied nog verder uit te breiden, zodat zij ook individuele locaties van RvdK kunnen aanspreken wanneer de door VenJ uitgevaardigde richtlijnen8 de kwaliteit in de weg staan.
Er was in de commissie discussie of de IJZ geheel onafhankelijk van VWS zou moeten worden. Maar als onafhankelijk onderdeel van VWS blijft zij dichter bij het vuur. Dan kan er gemakkelijker kennisoverdracht plaatsvinden van de IGZ naar de IJZ over hoe je voor jeugdhulpverleners en gedragsdeskundigen een Bijregister (beroepen individuele jeugdhulpverlening) in zou kunnen stellen. Dit naar analogie van het Bigregister (beroepen individuele gezondheidszorg) voor psychiaters, verpleegkundigen, psychotherapeuten en gz-psychologen. Hiervan zou een professionaliserende invloed uit kunnen gaan op de beroepsorganisatie en brancheorganisatie. Inmiddels is er een wetsvoorstel Professionalisering in behandeling genomen door de Tweede Kamer, waarin zo’n register wordt geregeld.

Tuchtcollege
De commissie-Samson stelt dat het OM slechts een beperkte rol heeft in het aanbrengen van jeugdhulpverleners die een kind seksueel misbruiken. Nu wordt wel melding gedaan bij de IJZ, maar ook dat is niet effectief zolang zij als toezichthouder slechts systeemverantwoordelijkheid heeft. De commissie constateert dat op dit moment het AMK hierin geen noemenswaardige rol speelt. Blijkbaar functioneert het AMK vooral aan de poort van de jeugdzorg. Want ook bij externe meldingen van (seksuele) mishandeling van kinderen die reeds in zorg zijn, doet zijzelf geen onderzoek, maar geleidt ze deze door naar de verantwoordelijke hulpverlener.3,9
In het 2163 pagina’s dikke rapport komt het woord tuchtcollege niet voor. Terwijl het toch een teken van volwassenheid van een beroepsgroep is, wanneer zij in staat is zelf haar eigen kwaliteit te waarborgen.26
De commissie verbaast zich dat VWS slechts systeemverantwoordelijkheid neemt. Hierbij moet opgemerkt worden dat bij de ggz die systeemverantwoordelijkheid op dit punt wel heeft gewerkt. Zo heeft de NVAGG (Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) reeds halverwege de jaren tachtig in samenspraak met WVC haar verantwoordelijkheid opgepakt wat betreft het vroegtijdig diagnosticeren van seksueel misbruik − toen nog ondergebracht bij seksespecifieke hulpverlening.23,27 Wanneer Jeugdzorg Nederland meer zelf verantwoordelijkheid neemt, kan de IJZ haar verantwoordelijkheid als systeemtoezichthouder ook beter waarmaken.

Conclusie en aanbevelingen
(Seksuele) mishandeling behoort in elk deel van de keten tot de core business van de jeugdzorg. Seksueel misbruik binnen de jeugdzorg zelf gaat waarschijnlijk vaak om hertraumatisering, waarbij het eerste misbruik veelal in het oorspronkelijke familiesysteem plaatsvond. Het rapport Samson is een belangrijke eerste stap om seksueel misbruik binnen jeugdzorg terug te dringen. Maar de goede aanbevelingen, zoals professionaliseren, zullen weinig vruchten afwerpen als het juridisch skelet te stram blijft. De begrijpelijke rechtsbescherming van de vermoedelijke dader veroorzaakt een onaanvaardbare juridische gijzeling van de waarheid, met het kind als dubbel slachtoffer. De commissie benoemt dit dilemma nauwelijks, waardoor een oplossing als een schaal voor een risicotaxatie van seksueel misbruik,b buiten beeld blijft.
Het zou aanbevelenswaardig zijn als de commissie-Rouvoet, die moet toezien op de implementatie van de aanbevelingen, gebruikmaakt van de inhouddeskundigheid van de ggz. Daarbij zou de houding van de ggz niet elitair behoren te zijn, maar genereus en dienstbaar. De jeugdzorg op haar beurt zou, in het belang van het kind, open en welwillend tegenover deze kennisoverdracht moeten staan. Overwogen kan ook worden het AMK een actievere rol te geven bij interne en externe meldingen van kinderen die al in zorg zijn. De beroepsgroep moet zich beter organiseren, zodat jeugdhulpverleners in hun autonome professionaliteit kunnen groeien. Om aan zelfreiniging te doen zou de beroepsgroep een tuchtcollege moeten instellen. De IJZ, ten slotte, zou het volledige toezicht moeten krijgen op de sector, inclusief de RvdK.

Het grote verloop onder jeugdhulpverleners is zorgwekkend. De toch al fragiel gehechte kinderen hebben juist langdurige vertrouwensbanden nodig. JN moet daarom haar jeugdhulpverleners met grote zorgvuldigheid omringen. Dan kunnen die met passie en aandacht hun moeilijke, maar prachtige vak uitoefenen: een beschadigd kind echt een nieuwe kans geven.

Noten
a) Twee wijdverbreide mantra’s om weg te kunnen kijken bij (seksuele) kindermishandeling zijn: ‘het kind blijft altijd loyaal aan zijn ouder’ en ‘het heeft recht op zijn ouder’. Ervaring met de behandeling van volwassenen die als kind (seksueel) zijn mishandeld, levert soms blijvende (ambivalente) loyaliteit aan die ouder op, maar vaker blijkt deze te berusten op een Stockholmsyndroom. Kinderen worden immers niet alleen door die ouder misbruikt, maar zijn er ook afhankelijk van. Een therapie begint altijd met: ‘in de eerste plaats loyaal aan jezelf zijn’.
Er zou overwogen moeten worden om bij bezoekregelingen met mishandelende ouders, de wens van het kind nadrukkelijker mee te nemen. Anders wordt dit recht op de ouder in voorkomende gevallen omgezet in een veroordeling tot die ouder.
b) Er zijn vele verbale en non-verbale kindsignalen die op misbruik kunnen wijzen.3,7,12-15 Alle lichamelijke, psychologische en sociale signalen (risicofactoren) kun je inschatten en scoren en de totaaluitkomst indelen in bijvoorbeeld de volgende schaal:
Schaal vermoeden misbruik:
[A] lichte aanwijzingen voor misbruik: verhoogde alertheid
[B] aanwijzingen voor misbruik: vermoeden misbruik (inclusief mogelijke dader) benoemen
[C] sterke aanwijzingen: sterk vermoeden benoemen
[D] strafrechtelijke bewijzen: bewezen misbruik

 

Literatuur
1. Commissie-Samson. Omringd door zorg, toch niet veilig. Seksueel misbruik van door de overheid uithuisgeplaatste kinderen 1945 tot heden. Den Haag: Boom; 2012.
2. Lieshout M van. Raad en Daad. De vele gezichten van Bureau jeugdzorg. NJi. Amsterdam: SWP; 2006.
3. Rus CP. Wie luistert naar het kind? Over wat er allemaal misging met een melding van kindermishandeling. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2009; 64:1105-1181.
4. Nicolaï N (red). Psychotherapie na seksueel misbruik. Amsterdam: Boom; 2000.
5. Hart O van der, Nijenhuis ERS, Steele K. The Haunted Self. Structural Dissociation and the treatment of Chronic Traumatization. New York: Norton; 2006.
6. Jeugdzorg Nederland. Jaaroverzicht AMK 2011. Utrecht: JN; 2011.
7. Ministerie van Justitie. Eindrapport Nationaal actieplan ‘Aanpak seksueel misbruik van kinderen’ (NAPS). Den Haag: Ministerie van Justitie; 2001.
8. Raad voor de Kinderbescherming. Kwaliteitskader 2009. Den Haag: VenJ; 2009.
9. Inspectie Jeugdzorg/Inspectie GezondheidsZorg. Casusonderzoek Overijssel. Onderzoek naar het overlijden van een baby. Utrecht: IJZ; 2012.
10. Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Over de fysieke veiligheid van het jonge kind. Themastudie: voorvallen van kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop. Den Haag: 2011.
11. Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling. De straf op zwijgen is levenslang. Amsterdam: Sara; 1983.
12. Duin A van. Expertisecentra Kindermishandeling. Het Kind Eerst 2012; 1.
13. Paine ML, Hansen DJ. Factors influencing children to self-discose sexual abse. Clinical Psychology Review 2002; 217-295.
14. Brilleslijper-Kater SN. Beyond words: Between-group differences in the ways sexually abused and nonabused preschool children reveal sexual knowledge. Enschede: Febodruk; 2005.
15. Merckelbach HFM, Crombach HLGJ. Hervonden herinneringen en andere misverstanden. Amsterdam: Contact; 1996.
16. Rus CP. Dissociatieve stoornissen in het kader van GGZ-behandelprogramma’s bij trauma’s ten gevolge van (seksueel) geweld in de jeugd. Utrecht: Lezing RIGG-werkconferentie; 1994.
17. Draijer N. Alle hoeken van de kamer. Over overdracht en tegenoverdracht bij de behandeling van vroege traumatisering. Lezing congres LCVT. Zwolle: maart 2010.
18. Graaf H, Rademakers J. Seks in de groei. Utrecht: Rutgers Nissogroep; 2009.
19. Rus CP. Bruisend en Breekbaar. Jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij. Tijdschrift voor Humanistiek 2006; 28: 99-110.
20. Rus CP. Vrouw en psychiatrie. Lezing op landelijk congres ‘Vrouw en Groepspsychotherapie’. Utrecht: Congresbundel NVGP; 1983.
21. Aarts PGH, Visser W (red). Trauma. Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; 2007: 253-270.
22. Edwards S, Turnell, A. Veilig opgroeien. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; 2009.
23. Rus CP. Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2012; 67(4).
24. Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling. De kracht van spreken. Leeuwarden: Elikser; 2012.
25. Inspectie jeugdzorg. Jaarverslag IJZ 2007-2011. Utrecht: 2008-2012.
26. Rus CP. Laat Justitie gezinsvoogden met rust laten. Trouw, 20-12-2006.
27. Rus CP. Vrouwenhulpverlening als innovatie in de GGZ. Lezing studieconferentie voor Riagg-management. Utrecht: NVAGG; 1989.

Samenvatting
De Commissie Samson (2012) constateert dat seksueel misbruik onder uit huis geplaatste kinderen ongeveer twee keer meer voorkomt als onder de algemene bevolking. Hiervan merken jeugdhulpverleners slechts twee procent op. Als voornaamste oorzaak van dit gebrek aan opmerkzaamheid noemt Samson terecht te weinig deskundigheid. Maar omdat de commissie geen onderzoek deed naar het jeugdzorgtraject voorafgaande aan de uithuisplaatsing, is deze analyse niet compleet. Zo wordt in de gehele jeugdzorgketen eerder misbruik, vaak in eigen familiekring, nauwelijks expliciet benoemd. Oorzaken hiervan zijn het prevaleren van de rechtsbescherming van vermoedelijke daders en onvoldoende luisteren naar kinderen zelf. Hierdoor ontstaat een grotere kans op herhaling van misbruik tijdens de uithuisplaatsing. De ggz zou kunnen bijdragen aan de voorgestelde deskundigheidsbevordering.

Drs. C. P. Rus, arts-psychotherapeut/traumatoloog; werkzaam in eigen praktijk
Was 30 jaar werkzaam als psychiater/traumatoloog
Ambassadeur van de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling (VSK)