Categoriearchief: Hoofdartikelen van Carla Rus

De hoofdartikelen van Carla Rus gaan over; De Slag om de Schelde en ander oorlogsgeweld, (Seksuele) kindermishandeling en huiselijk geweld, Jongeren op drift, Noodzaak van derde feministische golf?, Onbegrepen ziekten en alternatieve geneeskunde, Zelfdoding en psychiatrie, Financiële crisis, Godsdienst: liefde en geweld.

Een meisje met automutilatie behandeld met N-acetylcysteïne

Een meisje met automutilatie behandeld met N-acetylcysteïne

TIJDSCHRIFT VOOR PSYCHIATRIE 59(2017)3, 181-184

C.P. Rus

Samenvatting
Het zichzelf opzettelijk herhaaldelijk verwonden zou opgevat kunnen worden als verslavingsgedrag, dat medicamenteus kan worden behandeld. Bij verslaving wordt het dopaminerge mesolimbische beloningssysteem geactiveerd. Pijn door snijden stimuleert via het opioïdsysteem het beloningssysteem. Ook de glutaminerge neurotransmissie volgt deze route en speelt een rol bij verslaving.
In deze gevalsbeschrijving is een zeventienjarig meisje met succes met N-acetylcysteïne (NAC) behandeld om de snij-frequentie te reduceren. Daarnaast vermindert NAC in deze casus symptomen van aandachtstekort-/hyperactiviteitsstoornis en depressie. NAC moduleert de glutaminerge neurotransmissie. Het artikel bevat mogelijke verklaringen voor de werking van NAC in deze casus.

Trefwoorden: zelfverwonding, zichzelf snijden, N-acetylcysteïne

Zelfverwonding zonder suïcidale ideatie (nonsuïcide self-injury) komt frequent voor. In Nederland is onder adolescenten de jaarprevalentie van zelfverwonding 2,7 %. In 60% van de gevallen bestaat dit uit het zichzelf snijden (Wilde de 2005).
In de psychiatrische zorgverlening komt het symptoom snijden bij diverse as I-stoornissen voor. Bij as II-stoornissen komt het veelvuldig voor, met name bij de borderlinepersoonlijkheidsstoornis (BPS) (Ghijssens e.a. 2010).
Bij diep snijden is hechten noodzakelijk. Huisartsen en Spoedeisende Hulp hebben hier regelmatig mee te maken. Het zichzelf opzettelijk snijden betreft dus een aanzienlijk probleem voor de volksgezondheid.

Automutilatie als verslaving
Algemene klinische bevindingen suggereren dat het zichzelf herhaaldelijk snijden psychologisch verslavend kan zijn. Mogelijk omdat het bijdraagt aan de affectregulatie en de bescherming van het fragiele zelfgevoel (Ghijssens e.a. 2010).
Biologische correlaten voor dit verslavingsgedrag kunnen worden gezocht in het mesolimbische beloningssysteem met als belangrijkste regelcentrum de Nucleus Accumbens in het striatum (Franken & Nijs 2009).
Vanuit de Nucleus Accumbens worden niet alleen dopaminerge, maar ook glutaminerge en opioïdvezels naar de Anterior Cingulate Cortex (ACC) – onderdeel van het beloningssysteem – geprojecteerd (Navratilova e.a. 2015). In dit circuit vindt onderlinge feedback plaats (Greenwald e.a. 2015).

Verslavingsgedrag kan farmacologisch worden beïnvloed door in te grijpen in één van bovenstaande drie neurotransmittersystemen.
Onderzoek naar het anti-opioïd middel naloxone ter vermindering van het snijden, liet geen effect zien. Hierbij werd uitgegaan van de hypothese dat snijden endorfinen opwekt (Klomsky 2007).
Diverse onderzoeken naar N-acetylcysteïne (NAC) om cocaïnegebruik en gokverslaving te reduceren, leverde significante verbeteringen op (Grant e.a. 2007; Rus 2009; Berk 2013). NAC is een molecuul, afgeleid van aminozuur L-cysteïne dat de glutaminerge neurotransmissie moduleert (Asevedo e.a. 2014; Berk 2013). Mogelijk reduceert NAC tevens de dopamine-transporters in het striatum (Hashimoto 2004).

Literatuurzoekactie
Ik zocht in Pubmed, Medline en Cochrane Library searches met de zoektermen ‘automutilation‘ en ‘addiction‘; dit leverde alleen publicaties op over eetstoornissen. Ook leveren dit geen publicaties op naar effecten van NAC bij ‘self-cutting‘.
Wel toont een recente klinische gerandomiseerde trial aan dat NAC significante verbeteringen geeft bij de Excoriation Disorder: een compulsieve stoornis waarbij de huid wordt opengekrabd (Grant e.a. 2016).

In de casus beschrijf ik – uitgaande van de hypothese dat het zichzelf herhaaldelijk snijden als verslavingsgedrag kan worden opgevat – een succesvolle behandeling met NAC. NAC is een katalytische antioxidant en heeft als hoofdindicatie het oplossen van taai slijm. Vanwege het milde bijwerkingenprofiel is het als drogisterijmiddel te koop. Bij de indicatie zichzelf snijden is NAC een experimenteel middel (off label).

Werkingsmechanisme NAC
In de Nucleus Accumbens bevinden zich de group II metabotrope glutamaat (mGluR2/3) receptoren. Dit zijn receptoren waar glutamaat zich presynaptisch aan bindt. Indien er voldoende extracellulair (extravesiculair-) glutamaat aanwezig is, inhiberen mGluR2/3-receptoren het overmatig vrijkomen van het exciterende glutamaat. Aldus moduleren zij de ionotropic receptoren – zoals N-methyl-D-aspartaat (NMDA) – waar glutamaat zich postsynaptisch aan bindt (Berk 2013; Asevedo e.a. 2014). NMDA receptoren bevinden zich niet alleen in de Nucleus Accumbens maar zijn verspreid over de hele cortex, waaronder de ACC, hippocampus en prefrontale cortex (Kalivas 2015).

Verslavingsgedrag verhoogt tijdelijk de spiegel extravesiculair glutamaat in de Nucleus Accumbens. Hierdoor daalt in perioden dat niet toegegeven wordt aan de verslaving de basisspiegel extravesiculair glutamaat. Deze verlaagde basisspiegel zet aan tot hernieuwde craving (hunkering) (Asevedo e.a. 2014).

De verlaagde basisspiegel extracellulaire glutamaat – die het verslavingsgedrag gaande houdt, is het aangrijpingspunt voor NAC. NAC is een voorloper van cysteïne. Extracellulair cysteïne afkomstig van NAC wordt uitgewisseld met intracellulair glutamaat. Hierdoor wordt de verlaagde spiegel extracellulair glutamaat weer hersteld waardoor het verslavingsgedrag afneemt (Asevedo e.a. 2014).

Gevalsbeschrijving
Patiënte was een intelligent zeventienjarig meisje dat door auteur gezien wordt voor een second opinion voor diagnostiek en behandeladvies, met als vraag of ze een BPS en/of een dissociatieve stoornis had. Patiënte sneed zichzelf dagelijks diep in beide armen en benen. Hierdoor stagneerde de behandeling en werd een langdurige opname overwogen. Haar ontwikkelingstaak ‘naar-school-gaan’ zou zij dan moeten onderbreken. Ze dreigde met suïcide als ze hiertoe gedwongen zou worden.

Voorgeschiedenis
Patiënte was de oudste van een hecht, ongebroken gezin met een drie jaar jonger zusje. Patiënte was een onrustige huilbaby, mogelijk samenhangend met de later bij haar vastgestelde aandachtstekort/hyperactiviteitsstoornis (ADHD) (Kooij 2010). Van haar achtste tot haar 12e jaar werd ze gepest. Vanaf haar 11e jaar werd ze een aantal jaren seksueel misbruikt door de oudere broer van haar vriendin. De dader legde patiënte het zwijgen op door te dreigen haar zusje te vermoorden. Toen ze 13 jaar was vermoordde de vader van deze jongen zijn vrouw. Deze vader bleek zijn beide kinderen te hebben misbruikt.
Patiënte was vanaf haar 13e jaar onder psychiatrische behandeling voor ADHD, eetverslaving, koopziekte, depressies, trauma’s, recidiverend snijden en enkele suïcidepogingen met medicatie. Ook was ze onder behandeling bij de cardioloog vanwege tachycardie (90-120 slagen per minuut; met propranolol: 90 per minuut) en een Q-T verlenging (450 ms) op haar ECG, deels samenhangend met medicatie.
Voor ADHD kreeg zij methylfenidaat-hydrochloride en melatonine; voor de depressie sertraline; voor angst oxazepam en voor de tachycardie propranolol.

Klinisch beeld
Patiënte was in contact snel afgeleid, mogelijk door de ADHD. Verder was zij schrikachtig. In combinatie met tachycardie kan dit wijzen op een verhoogde arousal, passend bij een geactiveerd fear-anger-gevaarssysteem (Nicolai 2003). Ze was extreem angstig wanneer haar trauma’s worden benoemd en had dan de neiging te vluchten. Ze bleef echter in het ‘hier-en-nu’ en er waren ook geen andere tekenen van dissociatie. Patiënte had door het misbruik en de uitsluiting door groepen een negatief zelfbeeld ontwikkeld. Er was geen sprake van over-idealisering of devaluering van anderen. Primitieve afweermechanismen als splitting, omnipotentie of projectieve identificatie waren niet waarneembaar. Ze had vaak nachtmerries. Ze leed aan depersonalisatie, dat net als de verhoogde arousal naar onverwerkte trauma’s kan verwijzen. De hechting met ouders was veilig, maar angstig. Ze had een goede vertrouwensrelatie met haar behandelend psycholoog. Zij bedient zich van humoristische, puberale rationalisaties en vertoont oppositioneel gedrag.

Diagnose
De diagnose luidt: ADHD met ernstige onverwerkte trauma’s als gevolg van pesten en seksueel misbruik, die het ontwikkelingsproces verstoord. Patiënte had symptomen van een complexe posttraumatische stressstoornis (PTSS). De stabiele jeugd tot haar achtste jaar zorgt voor een relatief veilige gehechtheidsstijl die haar beschermt tegen ernstige dissociatie. Het ‘psychische deel dat snijdt’ lijkt te verwijzen naar de geïntrojecteerde dader (Hart van der 2003). Dit agressieve deel van haarzelf was wèl afgesplitst van de rest van haar persoonlijkheid. Het was echter niet volledig gedissocieerd, het leek alleen stevig vergrendeld door de zwijgchantage. Je zou kunnen spreken van een zelfdestructieve ego state die bewustwording van trauma’s – en daarmee een nog groter kwaad, namelijk verdere vernietiging van haar zelfgevoel – moet tegengaan (Nicolai 2003).
Gezien haar ernstige symptomatologie (suïcidaliteit, snijden) is traumaverwerking momenteel niet geïndiceerd. Stabilisatie en symptoomreductie volgens het drie-fasen-model behoort nu het eerste behandeldoel te zijn (Nicolai 2003).
Om de drang tot snijden te verminderen werd gestart met NAC: 3 dd 600 mg.

Vervolg
Reeds twee dagen na de start van NAC meldde de behandelend psychiater een grote omslag in een aantal neurofysiologische en gedragsmatige parameters bij patiënte. De hartslagfrequentie was gedaald naar 60 per minuut en patiënte voelde zich minder depressief. Moeder vertelde dat haar dochter minder geïrriteerd was. Patiënte zei dat zij zich beter kon concentreren en minder impulsief koopgedrag en vreetbuien . Deze effecten kwamen overeen met eerdere ervaringen bij behandeling met NAC.
In de 16 weken daarna deze veranderingen aan en konden de propranolol en oxazepam nagenoeg worden afgebouwd. De hartslag bleef stabiel op 70-80 per minuut. Het zichzelf snijden was na de start met NAC slechts twee keer (oppervlakkig) in de eerste 4 weken voorgekomen. Sinds het gebruik van NAC was patiënte minder crisisgevoelig en had zij minder aandacht nodig. Patiënte had als bijwerking een licht astmatische reactie (zij was daar gevoelig voor). Hiervoor nam zij zo nodig salbutamol.

Conclusie
Zichzelf herhaaldelijk snijden lijkt overeenkomsten te hebben met verslavingsgedrag. Hierbij is mogelijk zowel de dopaminerge, opioïde als glutaminerge neurotransmissie betrokken (Asevedo e.a. 2014). In deze casus van een zeventienjarige patiënte met complexe PTSS nam de snij-frequentie na gebruik van NAC aanzienlijk af. Mogelijk door beïnvloeding van de glutaminerge neurotransmissie.
NAC lijkt in dit geval tevens ADHD-symptomen te verminderen, wellicht door modulatie van NMDA-receptoren in de prefrontale cortex.
Ook verdween bij patiënte de tachycardie. De verklaring hiervoor is mogelijk de invloed van NAC op de ACC, die een functie heeft bij de hartslagfrequentie (Cersosimo & Benarroch 2013).
Een placebo-effect voor bovenstaande fysiologische en gedragsmatige veranderingen kan niet worden uitgesloten, maar is niet aannemelijk vanwege de opvallende, 16 weken aanhoudende werking en het ontbreken van een behandelrelatie met de auteur.
Voordat NAC als reguliere therapie voor het zichzelf snijden kan worden toegepast, dient eerst dubbelblind gecontroleerd onderzoek naar effectiviteit en veiligheid te worden verricht. Ook bij andere psychiatrische stoornissen zoals ADHD, is verder klinisch onderzoek naar het effect van NAC aanbevelenswaardig (Berk 2013).

* Kritische commentaar gaven Prof. Dr. Dick F. Swaab, Emer. Hoogleraar Neurobiologie, UVA Amsterdam;
Dr. JJ Sandra Kooij, Hoofd Kenniscentrum ADHD bij volwassenen, PsyQ Den Haag.
Voor aanleveren klinische gegevens: Mirjam van den Berg, behandelend psycholoog.

Literatuur
• Asevedo E, Mendes AC, Berk M, Brietzke E. Systematic review of N-acetylcysteïne in the treatment of addictions. Rev Brasil de Psiquiatr 2014;36:2.
• Berk M, Malhi GS, Gray LJ, Dean OM. The promise of N-acetylcysteïne in neuropsychiatry. Trends Pharmacol Sci 2013;34:167-77.
• Cersosimo MG & Benarroch EE. Central control of autonomic function and involvement in neurodegenerative disorders. In: Buys RM, Swaab DF (red). Autonomic nervous system. In: Handbook of Clinical Neurology. Elsevier Science and Technology; Vol. 117, 2013. p 45-57.
• Franken IAH & Nijs IMT. Psychopathologie van het verslavingsgedrag. Tijdschr Neuropsychiatr en Gedragsneurol 2009;4.
• Ghijssens R, Lowyck B, Vermote R. Psychodynamische visie op automutilatie bij borderlinepersoonlijkheidsstoornis. Tijdschr Psychiatr 2010;52(5):321-30.
• Grant JE, Kim SW, Odlaug BL. N-acetylcysteïne, a glutamate-modulating agent, in the treatment of pathological gambling: a pilot study. Biol Psychiatry 2007;62(6):652-7.
• Grant JE, Chamberlain SR, Redden SA, Leppink EW, Odlaug BL, Kim SW. N-Acetylcysteine in the Treatment of Excoriation Disorder. A Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatr 2016;73(5):490-496.
• Greenwald MK, Woodcock EA, Khatib D, Stanley JA. Methadone maintenance dose modulates anterior cingulate glutamate levels in heroin-dependent individuals. Psychiatry Res 2015;233(2):218-24.
• Hart O van der (red). Trauma, dissociatie en hypnose (4de ed). Lisse: Swets & Zeitlinger; 2003.
• Hashimoto K, et al. Protective effects of N-acetyl-L-cysteine on the reduction of dopamine-transporters in the striatum of monkeys treated with methamphetamine. Neuropsychopharmacol 2004;29:2018-23.
• Kalivas PW, Volkow N, Seamans J. Unmanageable motivation in addiction: a pathology in prefrontal-accumbens glutamate transmission. Neuron 2015;45:647-50.
• Klomsky ED, The functions of deliberate self-injury. Review of the evidence. Clin Psychol Rev 2007;27:226-239.
• Kooij JJS. ADHD bij volwassenen. Diagnostiek en behandeling (3de ed). Amsterdam: Pearson Assessment and Information; 2010.
• Navratilova E, Xie JY, Meske D, Qu C, Morimura K, Okun A e.a. Endogenous opioid activity in the anterior cingulate cortex is required for relief of pain. Neurosc 2015;35(6):7264-71.
• Nicolai N (red). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom; 2003.
• Rus CP. De rol van glutamaat bij verslavingsgedrag. Tijdschr Neuropsychiatr en Gedragsneurol 2009;5.
• Wilde de EJ. Een onderzoek naar zelfbeschadigend gedrag bij jongeren. CASE-study. Resultaten Nederland. GGD Rotterdam e.o./Univ Leiden 2015.

Carla P. Rus, arts-psychotherapeut/traumatoloog. Vrijgevestigd.
1982-2010: psychiater-psychotherapeut: intra- en extramuraal.
Kramsvogellaan 12
2566 CC Den Haag
rusvries@ziggo.nl
www.carlarus.nl

Summary
A girl with self-harm treated with N-acetylcysteine (NAC)
Deliberate and recurrent self-injury could be considered as addictive behaviour, that can be treated medically. In addiction the dopaminergic mesolimbic reward system is activated. Pain by cutting stimulates the reward system through the opioïd system. Glutamatergic neurotransmission follows the same pathway and plays a role in addiction as well.
In this case-story, a seventeen year-old girl is successfully treated with N-acetylcysteine (NAC) in order to reduce the frequency of self-cutting. In addition, NAC reduced in this case symptoms of attention-deficit-/hyperactivity-disorder and depression. NAC modulates the glutamatergic neurotransmission. The article provides possible explanations for the effect of NAC in this case.

Keywords: non-suicidal self-injury, self-cutting, N-acetylcysteine

De navel van God

De navel van God

Minister Maria van der Hoeve wil dat jongeren in het onderwijs met verschillende 'opvattingen' over evolutie in aanraking komen. Niet alleen met de evolutieleer van Darwin, maar ook met Intelligent Design (ID). Zij treedt hiermee in de voetsporen van Bush.

In: De Humanist, september 2006, Illustraties Anna Boterman

DE INTELLIGENT DESIGN-THEORIE
Anders dan de creationisten die de evolutieleer niet accepteren en zich louter beroepen op het scheppingsverhaal uit de bijbel, bestrijden de aanhangers van ID de evolutieleer niet volledig. ID gaat er echter vanuit dat bepaalde facetten van het leven zo ingewikkeld zijn, dat het ondenkbaar is dat deze uitslúitend door erfelijke variatie en natuurlijke selectie zijn ontstaan, zoals de evolutieleer zegt. ID ziet in de natuur een patroon en geen toeval, en postuleert om die reden dat er sprake is van ontwerp.

KANT EN DARWIN
Voor de Verlichting werd in het Westen de ontwikkeling van de wetenschap afgeremd door religie, waardoor mensen bijvoorbeeld gedwongen werden te blijven geloven dat de zon om de aarde draaide, terwijl allang was aangetoond dat het net andersom was. Het is de verdienste van de verlichtingsfilosoof Kant, dat er een scheiding werd aangebracht tussen religie en wetenschap. Hij stelde dat wetenschappelijke kennis is afgeleid van zintuiglijke waarnemingen die door de rede getoetst moeten kunnen worden. Wetenschap van de metafysica (het bovenzinnelijke) is niet mogelijk, omdat dit noch bewezen noch weerlegd kan worden. Dankzij zijn redenatie kreeg het bovenzinnelijke het domein van 'het geloof' toebedeeld en kreeg de wetenschap ruim baan in een eigen domein dat gebonden is aan tijd en ruimte. Hierdoor werd de diepe wens van de (religieuze) mens om alles in samenhang te begrijpen, gesust en verdrongen.
Eeuwenlang heeft dit subtiele verdringingsmechanisme gewerkt, maar aangemoedigd door de meer principiële islamieten en de conservatieve christenen uit Amerika, beginnen nu ook moderne christenen gevaarlijk aan de scheidsmuur te morrelen. Dit in weerwil van de wetenschap dat de islamitische wereld ooit zijn grote culturele en wetenschappelijke voorsprong op het Westen heeft verloren door voortgang in de wetenschap middels religie te bevriezen.
De theorie van Darwin voldoet aan wat Kant onder wetenschap verstaat. Diverse paleontologische vondsten en uitkomsten van biologische experimenten laten zich goed begrijpen met de evolutietheorie. Zo toonde het recente Human Genome Project aan, dat het merendeel van onze genen praktisch identiek is aan die van ratten en muizen. Dit is niet verbazingwekkend, want in de embryologie zien we dat jonge vruchten van gewervelde dieren, inclusief het menselijke embryo, nauwelijks van elkaar te onderscheiden zijn. Interessant in dit verband is ook, dat tijdens de ontwikkeling van een enkel mensje (ontogenese) de hele ontwikkeling tot mensheid (fylogenese) wordt overgedaan. Er zitten in ieder van ons als jonge embryo zelfs nog resten van kieuwbogen, die verraden dat wij ooit in de zee leefden.
Het bijzondere van de evolutieleer is wel, dat het geen theorie is waarmee je voorspellingen kunt doen die te toetsen zijn. De evolutie is nu eenmaal niet herhaalbaar.

FOSSIELEN DIE NOOIT LEVEND WAREN
Het creationisme interpreteert het scheppingsverhaal uit de bijbel alsof het om een natuurwetenschappelijke beschrijving gaat: het leven op aarde zou 6000 jaar geleden in letterlijk zes dagen tijd zijn ontstaan. Dit is echter in tegenspraak met het fossielenbestand, dat laat zien dat er reeds miljarden jaren leven op aarde is, waarbij er sprake is van een logische en voorspelbare opeenvolging van verschillende levensvormen. Het creationisme zegt echter dat de fossielen in één keer zijn ontstaan ten gevolge van de 'zondvloed' ten tijde van Noach. Het ontkent gemeenschappelijke voorouders van mensen en apen. De eerste man, Adam, zou geschapen zijn naar het evenbeeld van God, en de eerste vrouw, Eva, zou uit een rib van Adam zijn geschapen. Sinds mensenheugenis zijn wij echter zoogdieren, waarbij het levendbarend jong uit het vrouwtje wordt geboren. Ik heb het dan ook altijd een interessante vraag gevonden of in de visie van het creationisme Adam nu wel of niet een navel had. Een navel als rest van de navelstreng weerspreekt namelijk het idee dat Adam zonder tussenkomst van een vrouw is geschapen. Wanneer hij naar het evenbeeld van God met navel en al is geschapen, moet ook God een navel hebben. En als we de navel helemaal weglaten, is Adam niet de eerste mens.

Schermafbeelding 2015-10-06 om 13.12.33


‘HET SCHEPPINGSVERHAAL: EEN MOOIE MAAR VROUWONVRIENDELIJKE MYTHE’

De conclusie moet dan ook zijn, dat het scheppingsverhaal een mooie, enigszins vrouwonvriendelijke mythe is, verteld door mensen zonder natuurwetenschappelijke kennis, die probeerden een verklaringsmodel te zoeken voor wat zich aan grootse en overweldigene natuur aan hen voordeed.
Dit geldt voor veel van wat in de bijbel staat. Zo brengt het zoeken naar een verklaring voor ziekten en rampen, ons rechtstreeks bij het begrip 'zonde'. Rampen zonder een verklaringsmodel roepen namelijk veel angst op. Door deze als straf van God op te vatten, wordt die archaïsche angst benoemd en getraceerd. Vervolgens probeert men een verband te leggen tussen het eigen gedrag en de straf, en betitelt dit gedrag als zonde. Want een mens voelt zich kennelijk nog liever schuldig dan machteloos, en legt liever een schijnverband aan, dan dat er helemaal geen verband is. Daarna proberen de mensen God gunstig te stemmen om zo de loop der dingen te kunnen beïnvloeden. Zo kunnen rituelen zoals offeren en andere magische handelingen begrepen worden. Dit ten onrechte een verband tussen gebeurtenissen leggen en de magische beïnvloeding hiervan, wordt ook wel 'superstitious learning' genoemd (naar de leertheoreticus Skinner) en heeft blijkbaar eeuwenlang survival value gehad.

OORDEEL VAN DE NATUUR OVER ZICHZELF
In elke mythe zit ook een kern van waarheid. Zo zou je de zondeval in het paradijsverhaal op kunnen vatten als een metafoor voor de ontwikkeling van het fylogenetisch jongste deel van onze hersenen waarin zich de rede bevindt: de neocortex. Deze is tussen de 3 miljoen en 200.000 jaar geleden ontwikkeld. De zondeval vond plaats nadat Eva en Adam door de slang werden verleid tot het eten van vruchten van de boom der kennis van goed en kwaad, wat verboden was. Daarna ontdekten zij dat ze naakt waren en bedekten zij hun schaamdelen.
In de mythe wordt dus een link gelegd tussen de ontwikkeling van de rede die kan afwegen wat goed en kwaad is, en de bewustwording van onze primitieve instincten en de schaamte hiervoor. De rede beperkt zijn morele oordeel dus niet alleen tot metafysische onderwerpen, maar richt zich ook op de amorele natuur. Het gevolg van de jonge rede was niet alleen dat we bijna goddelijk werden, maar ook dat we onze kinderlijke onbevangenheid kwijtraakten, hier in de vorm van het verloren paradijs voorgesteld.

Schermafbeelding 2015-10-06 om 13.13.01


‘EEN MENS VOELT ZICH NOG LIEVER SCHULDIG DAN MACHTELOOS.’

Tot dan toe waren wij als de andere dieren: de oude hersendelen, het lymbische systeem, dat bij gevaar reageert met: vechten, vluchten, bevriezen of overgave, was samen met de hersenstam waar de primitieve instincten zijn gezeteld, puur op overleving gericht. De oude hersenen kennen geen twijfel, en er is sprake van directe actie-reactie. De neocortex heeft ons de mogelijkheid gegeven om dingen met onze rede tegen elkaar af te wegen, en ons schrijnend bewust te laten zijn van de twijfel die hierdoor kan worden opgeroepen. Verder faciliteert dit bewustzijn ons tot het nadenken over de zin van ons bestaan. Ook dit geeft een gevoel van onzekerheid. Zo komt het dat dezelfde neocortex die ons de rede schenkt en ons in staat stelt de wereld rationeel te benaderen, ons ook in een God laat geloven. Godsdienst geeft namelijk een stelsel met zekerheden waar men zich aan vast kan klampen.

IN DE ROOS
De aanhangers van ID gaan niet uit van het letterlijke scheppingsverhaal, maar kunnen ook niet accepteren dat de evolutie louter een toevalsproces is dat voortwoekert zonder vooropgezet doel. Zo zegt de Delftse hoogleraar Cees Dekker, nano-technoloog en mede-auteur van het Nederlandse boek over ID*, dat in de natuur dingen zijn gevonden die duiden op ontwerp. Daarbij denkt hij bijvoorbeeld aan de onderlinge afstemming van kosmische parameters zoals die van de zwaartekracht, het elektromagnetisme en de uitdijingsnelheid van het heelal, die allemaal precies zo uitvallen dat het heelal kon ontstaan. De kans hierop is volgens hem verwaarloosbaar klein. Zijn redenatie gaat echter alleen achteraf op, en slechts als déze uitkomst een samenhangend systeem oplevert. Dit doet denken aan de 'the sharpshooter's fallacy'. Hierbij schiet een schutter lukraak op een muur, waarna hij om de inslag van de kogel een schietschijf tekent. Dekker is dus een romanticus, maar fantasieloos wat betreft andere uitkomsten die tot een complex systeem hadden kunnen leiden, met ieder een even grote kans.
Een verklaring voor de onderlinge afstemming van kosmische parameters zou kunnen zijn, dat er een verband is tussen bepaalde zaken, dat nu nog niet wordt begrepen. Het is dan de taak van de wetenschap op deze vraag een antwoord te vinden en niet om deze af te dichten met het begrip God.
Dekker past zijn kansberekening ook toe op moleculaire processen in de cel, waarbij hij voorbijgaat aan het dynamische, zelforganiserend principe van de natuur. Deze laat zien dat enkele eenvoudige deeltjes door verschillende combinaties in kleine stapjes uit kunnen opgroeien tot complexe systemen. Zo is ons DNA opgebouwd uit slechts vier verschillende basen, die tot een oneindig aantal mogelijkheden leidt. In de biologie moet je dus niet lineair en mechanisch denken, maar circulair (terugkoppeling) en in termen van groei.

DE GULDE SNEDE
In de natuur zit zowel chaos als orde. Het is een toonbeeld van trial and error, van mislukte en geslaagde probeersels. Niet bepaald het werk van een almachtige schepper (hoewel deze redenering naar een negatief godsbewijs riekt en dus onwetenschappelijk is). Tegelijkertijd zitten er patronen in de natuur. Dat kan echter ook zonder ontwerper worden verklaard. Evolutie wordt immers niet alleen bepaald door toevallige genmutaties die de enorme verscheidenheid in de natuur verklaren, maar ook door de systematische, dwingende hand van de omgeving die 'bepaalt' wie overleeft. Verder zoekt de natuur altijd naar de meest efficiënte oplossing, waarbij met een zo simpel mogelijk model en gebruik van zo weinig mogelijk energie een maximaal effect bereikt wordt. De natuur zit daarom vol geometrie. Zo is de sneeuwvlok onder de microscoop een prachtige kristal vol symmetrische verhoudingen en is er in het lichaam sprake van vaste verhoudingen, die we in de wiskunde 'de gulden snede' noemen. Dat de mens, als onderdeel van die natuur, deze eenvoud ook nastreeft en waardeert, komt zowel in de wetenschap als de kunst tot uiting. Zo vinden wij het extra knap wanneer de kunstenaar slechts met één pennestreek het karakter van bijvoorbeeld een kind neer kan zetten, en wordt in de architectuur gebruikgemaakt van de gulden snede.


'RELIGIE IS EEN SYSTEEM OM ZELFBEDACHTE WAARHEDEN TE BESCHERMEN'

Natuurlijk zou het de moeite waard zijn om te onderzoeken of er misschien toch niet sprake is van een bewúst design. Maar met een schepper buiten je onderzoeksveld introduceer je bij voorbaat een grote onbekende in je theorie, die vanaf een afstand op niet te traceren wijze in elke molecuul zijn ontwerp implementeert. Dit is een ingewikkelde theorie die bovendien niet gefalsificeerd (weerlegd) kan worden. Want net als in de bouw, is het binnen wetenschappelijk onderzoek een voorwaarde om uit te proberen of je creatie bestand is tegen weerstand. Daarom schud je aan je pas gemetselde muurtje of theorie om te testen of deze het wel houdt. Ik denk echter dat geen enkele gelovige zijn best zal willen doen om aan zijn God te schudden, om te kijken of die hiertegen bestand is.
Alleen wanneer de aanhangers van ID het voor elkaar krijgen hypothesen te formuleren die toetsbaar zijn, kan deze theorie een wetenschappelijke status krijgen.
De verwondering voor de onuitputtelijke levens- en ontwikkelingsdrift van de natuur die tot vele ingenieuze biologische systemen heeft geleid, kunnen we met de ID-aanhangers delen. Maar de vraag naar het 'waarom' van de dingen is voorlopig alleen te beantwoorden met: omdat het kan.

WAARHEDEN BESCHERMEN
Wetenschap is een pad van onzekerheden en waarschijnlijkheden op zoek naar feiten en inzichten. Of, zoals Stephen Jay Gould zegt: "Het is een procedure voor het testen en verwerpen van hypothesen, niet een compendium van vaststaande kennis." Wetenschap is dus dynamisch. Religie is juist een zoektocht naar zekerheid en naar mystieke wijsheid die niet valt te bewijzen. Religie is dus een systeem om van tevoren vastgestelde waarheden te beschermen, en is in die zin juist statisch.
Zolang ID geen hypothesen levert die te toetsen zijn, hoort het niet thuis in de biologieles, maar in de les levensbeschouwingen. Een debat hierover kan echter bijdragen om mensen duidelijk te maken wat het verschil is tussen geloof en wetenschap.

Carla Rus, MD, psychiater en voormalig docent Rijksuniversiteit Limburg

*) Schitterend ongeluk of sporen van ontwerp? Over toeval en doelgerichtheid in de evolutie. Cees Dekker, Ronald Meester en René van Woudenberg (red). Kampen: Ten Have, 2005.

Hoezo rationeel? Het zijn de dierlijke driften, sufferd!

Hoezo rationeel? Het zijn de dierlijke driften, sufferd!

Door Carla Rus

De kredietcrisis verklaard door een psychiater. De bankier als Bokito.

In: Het financieel dagblad. Weekend special. 20 december 2008

Als oorzaak van de huidige financiële crisis wordt vaak de eigenschap hebzucht genoemd. Sommige commentatoren refereren aan The Selfish Gene naar het boek van de Amerikaanse bioloog Richard Dawkins uit 1976. Het zelfzuchtige gen dat juist omdat het zich slechts bekommert om zijn eigen voortbestaan ons evolutie en vooruitgang heeft gebracht. Maar zij vergeten dat evolutionair hoogstontwikkelde diersoorten die groepsgewijs leven, zoals mensen, zorg voor elkaar hebben. Sociaal handelen en altruïsme is geen luxe. Hoe heeft het dan toch kunnen gebeuren dat ontwikkelde exemplaren van onze diersoort hun zorgplicht verwaarloosden?
Daarvoor moeten we teruggaan in de geschiedenis. De grondvesten van de financiële cultuur zijn rond 1870 in de VS gelegd. Een aantal bankiersfamilies bundelden hun krachten. De Warburgs, de Rothschilds en andere. Later sloten rijke bankiersfamilies als de Morgans zich hierbij aan. Dit machtsbolwerk van de puisant rijken der aarde had grote politieke invloed. Zij zorgden voor de oprichting van de Federal Reserve Board. Hun nazaten en opvolgers regeren nog steeds op Wall Street en fungeren met elkaar als een modern feodaal stelsel.Bokito copy
In deze relatief van de buitenwereld afgesloten dynastie kunnen ideologieën over de vrije markt betrekkelijk onbegrensd tieren. Sterke en soms tirannieke mannen geven als godfathers leiding aan dit imperium. Ze streven continuïteit en liefst expansie na. Narcisme en mannelijke hormonen leiden tot imponeergedrag en het nemen van grote risico’s, soms te groot. Vroeg of laat willen de kleinere jongens op deze grote broer lijken. Sociaal-psychologisch is er dus sprake van identificatie en conformeringsmechanismen.
Aan conformeringsmechanismen kun je je niet gemakkelijk onttrekken. Klanten en aandeelhouders lopen weg als andere banken hogere rendementen bieden. En als bestuurder is het moeilijk je als enige te onttrekken aan de cultuur van steeds hogere bonussen..
Conformeringsmechanismen kunnen het verstand van hoog-intelligente mensen verblinden, zo is bekend uit sociaal-psychologische testen. Deze mechanismen verklaren het collectief verlies aan historisch inzicht, het kortetermijndenken, het irreëel optimisme en het met zijn allen verhandelen van risicovolle producten bij mannen aan de top van de financiële sector.
Als psychiater kan ik niet anders dan concluderen, dat er sprake was van collectieve bewustzijnsvernauwing en dat bestuurders fantasie en werkelijkheid niet meer van elkaar konden onderscheiden. Alleen zij die psychologisch sterk genoeg in hun schoenen stonden en op eigen intuïtie durfden te blijven varen, konden de collectieve verleidingen weerstaan. De anderen bevonden zich met elkaar in een schip dat onvermijdelijk op ramkoers zat. De realiteitszin ontbrak om het te keren.
Emotionele motivering van beslissingen vindt plaats in fylogenetisch oudere delen van de hersenen waar primitieve overlevingsdriften en dierlijke emoties zijn gehuisvest. Wanneer dit deel van de hersenen de boventoon voert, worden minder evenwichtige beslissingen genomen dan wanneer deze beslissingen aangestuurd worden door nieuwere hersendelen. Zo zorgt de nieuwere prefrontale cortex voor planning, begrenzing en gewetenskwesties.
Bij jongere kinderen is de prefrontale cortex nog onvoldoende ontwikkeld en zien we vaak gedrag waarbij primitieve emoties de boventoon voeren. De rijping van dit deel van de hersenen kan duren tot ver in de adolescentie.
Wanneer bij volwassenen dierlijke overlevingsdriften de boventoon voeren, bestaat het gevaar dat de nieuwe hersenen vals wordt ingezet om deze archaïsche gevoelens te rationaliseren. Dit type gedrag uit zich vaak door een gewichtige toon en onnodig ingewikkelde redeneringen, terwijl de onderliggende emotionele motieven van kinderlijk egocentrisme en eigen positieverwerving getuigen. Soms komen hier haantjesgevechten uit voort, waarbij de vechtersbazen doen voorkomen of het over de inhoud gaat, terwijl objectief gezien het zakelijke doel juist uit het oog wordt verloren.
En nog is dat niet het hele verhaal. De bankiers hebben met de whizzkids, die de nieuwe financiële producten bedachten, eigenlijk een stel adolescenten in huis gehaald. Enthousiaste jongemannen bij wie de prefrontale cortex nog niet altijd helemaal is uitgerijpt. We kunnen hen zien als een stel jonge honden met een nog gebrekkige gewetensontwikkeling. Zij zijn zo verhit in hun slimme spel dat zij vergeten dat ze met echt geld, van echte, kwetsbare mensen te maken hebben.
Maar waar waren de oudere bankiers? Waarom hebben zij zich niet als wijze ouders over hen ontfermd, om hen morele kaders te leren. We zouden kunnen zeggen dat bankiers aan hetzelfde euvel lijden als alle ouders in deze hedonistische, geïndividualiseerde maatschappij. Het consumptieve 'ik' van de ouder is zo belangrijk geworden dat de ouder het bewaken van de grenzen en morele kaders van zijn kinderen verwaarloost.


Narcisme en mannelijke hormonen leiden tot imponeergedrag en het nemen van grote risico’s. Soms te groot.

      Er wordt als topbestuurder natuurlijk ook wel veel van de eigen moraliteit gevraagd. Elke werknemer op een lager niveau heeft iemand boven zich die zijn grenzen bewaakt. De hoogste baas zelf niet, dus die moet beschikken over een sterk geïnternaliseerd moreel kader. Wanneer daar ook maar iets aan hapert, kan er met zulke grote verleidingen van de god Mammon in de buurt toch iets misgaan. Dat komt pas aan het licht als teveel lucht in het systeem eenmaal geldrot begint te veroorzaken.
Disproportionele beloningen corrumperen net als macht. Beloningen worden beleefd als consequenties van bepaald gedrag en zijn daarom sterke bekrachtigers van dit gedrag. Excessieve beloningen zetten daarom aan tot het nemen van onverantwoorde risico's. Ofwel bestuurders die het alleen voor een topsalaris doen, zijn niet altijd de topbestuurders waarvoor wij hen aanzien. Daarom moet het gedrag van een goede bankier niet door externe bekrachtigers worden bepaald, maar door de íntrinsieke waarde die ‘goed bankieren’ heeft.
De samenleving heeft behoefte aan bankiers die ‘goed genoeg’ en integer zijn, aan bankiers die zich realiseren dat zij díenstbaar zijn aan de reële economie en aan reële mensen. Die dat niet saai vinden maar juist een bijzondere eer.
De psycholoog Daniel Kahneman, nobelprijswinnaar economie 2002, heef laten zien dat menselijke oordeels- en besluitvorming niet strookt met de strenge definitie van rationaliteit, de homo economicus, die de economie hanteert. Het wordt dus hoog tijd dat economen in hun theorievorming én in de uitvoering van hun werk meer oog krijgen voor gevoelens. Bankiers moeten zich realiseren dat diep in hun brein nog steeds het dier huist. Zij doen er dus goed aan zich bewúst te zijn van hun irrationaliteit, hier rekening mee te houden en elkaar erop aan te spreken.
Omdat vrouwen veel minder mannelijke hormonen hebben en het vrouwelijk hormoon progesteron voor rust en bescherming zorgt, zou meer vrouwen aan de bestuurstafel niet misstaan. Het is dan ook niet verrassend dat Kahneman ontdekte dat vrouwen gemiddeld beter presteren dan mannen wanneer zij kansen moeten schatten en besluiten moeten nemen, omdat zij een minder agressieve stijl van besluitvorming hebben.
De financiële wereld kan van de natuur leren hoe evenwichtige groeiprocessen verlopen. De sector staat minder ver van de natuur af dan zij denkt. Technisch analisten ontdekten dat in beursgrafieken — die in feite een index zijn van menselijk gedrag — vaste patronen zitten die overal in de natuur terugkomen. Patronen, zoals de blaadjes van een zonnebloem, die verwijzen naar de rekenkundige rij ontdekt door de Italiaanse wiskundige Fibonacci.
De heren in de financiële sector doen er goed aan beter te luisteren naar hun meester de natuur, die ons al miljarden jaren van wijsheid voorging. Als zij dan ook nog wat meer aan zelfreflectie doen, zal blijken dat er minder kans is op het type felle uitslaande brand waarin Icarus nu zijn vleugels heeft verbrand.

Onder de veilige vleugels van de therapeut

Onder de veilige vleugels van de therapeut

OPZIJ, Psychologie, december 2007. Tekst Carla Rus, psychiater-psychotherapeut  Beeld Claudie de Cleen

Veel vrouwen blijven levenslang aan zichzelf sleutelen op zoek naar houvast en geluk. Soms klampen vrouwen zich jarenlang vast aan een en dezelfde therapeut zodat je ze plakkers of lifers zou kunnen noemen. Andere vrouwen zijn juist shoppers: ze lopen de ene na de andere zelfhulp-geluksbevorderende cursus plat op zoek naar heil.
Wat drijft deze vrouwen en worden ze er inderdaad gelukkiger door? Kan het ook kwaad? En hoe slecht is deze zoektocht voor je portemonnee?

De massale zoektocht naar het 'ware' zelf en het persoonlijke geluk ving eind jaren 60 aan, parallel aan het proces van ontkerkelijking en individualisering en de toename aan welvaart.
Onder groepen vrouwen en jongeren ontstond rebellie tegen de als verstikkend ervaren westerse burgerlijkheid die werd gedomineerd door mannen en vaders: er kwam een anti-autoritaire beweging opgang, jongeren schoolden samen om onder het genot van geestverruimende wiet naar psychedelische muziek te luisteren en de tweede feministische golf tekende zich af. Met het verleggen van de aandacht voor de groep naar het individu ontstond het 'ik-tijdperk' en gelijktijdig hieraan: 'het therapie-tijdperk'. Was voor die tijd therapie iets voor mensen met ernstige problemen die probeerden van subnormaal tot normaal functioneren te komen, nu werden zelfontplooiings-methodieken en meditatietechnieken plotseling ook therapie genoemd. Dit type therapieën is echter niet klachtgericht maar beoogt zelfwerkelijking, zodat de cliënt van normaal tot supranormaal functioneren kan komen. Door de welvaart hadden we het gevoel gekregen recht te hebben op geluk, maar daarmee groeide ook onze onvermogen beperkingen te accepteren.

Schermafbeelding 2015-10-05 om 12.47.13
Deze markt voor esot(h)er(ap)ie is de laatste decennia enorm gegroeid. Het begon in de jaren 70 met het populariseren van psychologische theorieën in boeken als 'Ik ben oké, jij bent oké' van Thomas Harris. Ook werden er sensitivitytrainingen en vrouwenpraatgroepen opgericht zodat je je onder die benauwende sociale controle of de onderdrukking van de man uit kon wurmen. En wanneer in die tijd je rebellie tegen westerse burgerlijkheid gepaard ging met een oosters snufje, kon je zomaar in de ashram van Bhagwan Shri-Rajneesh in India belanden.
Tegenwoordig is er een enorme variëteit aan cursussen die wisselt van aroma-therapie tot reiki, van aurahealing tot godinnen-in-jezelf, van dans-je-vrij tot recent de laatste rage: 'The Secret'.  Net als in de kerk de vrouwen het diepst gelovig waren, zo zijn het vooral vrouwen die in hordes de New Ages-seminars aflopen of in therapie blijven hangen. Dit roept niet alleen de vraag op of vrouwen een 'gen voor geloof' hebben, maar ook of veel vrouwen een onafhankelijk leven niet doodgewoon te griezelig vinden. Liever dan zelf het wiel uit te vinden, laten ze zich bedwelmen door mystiek of kruipen ze stiekem weer onder de veilige plak van een symbolische ouderfiguur. Zij lijken behoefte te hebben aan de geborgenheid die vroeger thuis ontbrak of waar zij juist zoveel van hebben gekregen dat ze er geen genoeg van kunnen krijgen. Ze leven in het schrijnende besef het niet alleen af te kunnen in het leven en hebben de dwingende normen en waarden van het ouderlijk huis en de kerk verruild voor softe, op maakbaarheid gerichte therapievormen. Die houden het sprookje in stand dat de vrouwen stiekem meer zijn dan ze denken. Het gevolg is echter dat ze juist klein en afhankelijk blijven en het voorkomt dat zij zich neerleggen wie zij werkelijk zijn en dat ze hierop kunnen leren vertrouwen.

Is er een verschil tussen lifers en shoppers? Ja, is mijn ervaring.
Lifers zijn meestal trouw van aard en zijn wat betreft hun diepste gevoelens bang voor verandering. Ze durven niet goed zonder die ene therapeut uit angst om het leven alleen te leiden. Hun therapeut is meestal niet hun goeroe, maar een symbolische ouderfiguur of hun alter-ego. Zij zoeken bij levenskeuzen houvast bij een rots in de branding, die zij gebruiken om overtollige emoties te lozen en hun innerlijke dialoog openlijk op tafel te krijgen, zodat ze er beter bij stil kunnen staan. In de agenda van de therapeut is een dergelijke cliënte - tussen alle heftige borderline-, trauma- en suïcidale cliënten door - vaak een oase van rust: het is meestal een redelijke en tevreden cliënte. Na verloop van tijd kun je als therapeut met haar lezen en schrijven en raak je zelf ook aan haar verknocht. Bovendien is het, wanneer je in de vrijgevestigde sector werkt, gemakkelijk aan haar verdienen. Daarom moet je als therapeut juist bij dit type cliënten regelmatig je eigen motieven onderzoeken voor het continueren van de therapie. Het is immers bij het grootste deel van de cliënten de bedoeling om onafhankelijk te worden van de (gemiste) ouderlijke geborgenheid en het oordeel van de (geinternaliseerde) ouders en daarmee echt volwassen te worden. Wanneer je als cliënte echter die ouders via een therapeutische overdracht verruilt voor een therapeut, ga je van de ene afhankelijkheid over in de andere. Toch niet echt de bedoeling van een therapie. Die heeft tenslotte als doel dat de therapeut zich uiteindelijk overbodig maakt.
Schermafbeelding 2015-10-05 om 12.47.51Natuurlijk zijn er altijd uitzonderingen op de regel en is er soms wel een lange therapie noodzakelijk, zoals bijvoorbeeld bij ernstige traumatisering. Maar ook in dat geval kan er af en toe gekeken worden of er geen therapie-pauze ingelast moet worden, zodat de cliënte kan onderzoeken of zij op eigen kracht het geleerde in praktijk kan brengen. Niet alleen de therapeut, maar ook jij als cliënte kan een dergelijke pauze voorstellen. Want vroeg of laat zul je toch afscheid moeten nemen van je therapeut. En je moet er toch niet aan denken dat dit door een plotseling overlijden van je therapeut noodzakelijk wordt. Dan moet je ook nog naar weer een andere therapeut voor je rouwverwerking! Veel beter is natuurlijk om rustig de tijd te nemen afscheid te nemen van deze dierbare therapeut. Door het goed afscheid nemen van haar of hem leer je niet alleen om overdrachtelijk definitief afscheid te nemen van je ouders als ouders (als degene waar jij op de een of andere manier emotioneel afhankelijk van bent gebleven), maar leer je sowieso afscheid te nemen van iemand die belangrijk voor je is geweest. En het kunnen loslaten van voor jou belangrijke mensen komt en zal vaker in je leven gaan voorkomen. Een beetje oefening op een therapeut die er tegen moet kunnen, kan dus absoluut geen kwaad.

Zo honkvast als de lifers zijn, zo onrustig zijn de shoppers. Bij hen is niet zozeer angst, alswel ontevredenheid het leidmotief. Shoppers zijn niet alleen ontevreden over zichzelf en het leven dat ze leiden, maar vroeg of laat worden ze dat ook weer over de laatste geluksbevorderende cursus. En na een katerige pauze hoppen deze avonturiers weer vol goede hoop naar de volgende uitdaging. Voor een kritische kanttekening is in het begin helaas nog geen plaats. En dat is wat je deze shoppers wel zou gunnen. De vrouwen onder hen die elke keer weer denken dat zij nu toch echt het ei van Columbus hebben gevonden en hier slechts in lyrische bewoordingen over kunnen spreken, zijn vaak suggestibel van aard. Dat wil zeggen dat wanneer je hen onder hypnose brengt, zij gemakkelijk meegaan met de suggesties van de therapeut. Wanneer je hen bijvoorbeeld in een toestand van verlaagd bewustzijn zou suggereren, dat wanneer zij heel rustig hun rechterarm optillen, daar langzamerhand een vleugel aangroeit, dan zouden zij dit eerder ervaren dan iemand die rationeel of sceptisch van aard is.

Schermafbeelding 2015-10-05 om 12.48.03

Dit type vrouwen vindt het grondidee achter The Secret, dat elke wens die je vol vertrouwen het universum instuurt - of het nu om geluk, geld of gezondheid gaat - op korte termijn uitkomt, absoluut niet vreemd. Let wel, het gaat hier niet om het 'gewone positieve denken' waar half Nederland ondertussen in gelooft. Dit psychologische principe is namelijk wetenschappelijk onderbouwd door de cognitieve leertheorie en wordt al jaren gebruikt in de gedragstherapie. Je vindt dit positieve denken tegenwoordig niet alleen terug in anti-piekercursussen en bij internettherapieën als 'grip-op-je-dip', maar het is door popularisering ook gemeengoed geworden. In het boek The Secret gaat de auteur Rhonda Byrne echter veel verder en misbruikt aldus dit psychologische principe: het zou puur jouw eigen positieve denkkracht, of het gebrek daaraan, zijn waardoor je leven er uitziet zoals het eruitziet. Dus ben je arm of ziek? Eigen schuld dikke bult, had je maar positievere gedachten en wensen moeten hebben! Een realistische kijk op de zaak ontbreekt volledig. Zoals dat er een ernstig tekort aan grondstoffen op aarde zou ontstaan, mochten onverhoopt alle 6 miljard mensen dit principe tegelijkertijd onder de knie krijgen. Toch staat het boek The Secret in Amerika al tijdenlang op nummer 1 van de lijst met non-fictieboeken en ook in Nederland staat het al een tijd in de toptien.
Het type vrouwen dat hiervoor warm loopt wil graag geloven in iets groots en iets goeds en houdt van geheimzinnige rituelen. Hun therapeut is vaak hun goeroe. Pas wanneer de goeroe en zijn ideeëngoed zijn gedemystificeerd kunnen zij zien dat hij ook maar een gewoon mens is. Maar met dat het sprookje is verbroken, is de glans er vaak af en de teleurstelling nabij. Tenzij iemand helemaal 'in' een bepaalde beweging of figuur wordt. Dan is er over dit onderwerp vaak niet meer goed met ze te praten, omdat ze niet doorhebben dat ze langzamerhand gebrainwashed worden. Ik kwam dit onder andere tegen bij sanyassins uit de bhagwanbeweging die ik beginjaren tachtig in India sprak, die zich op gezag van de grote meester lieten aborteren. En je ziet het ook bij sommige stromingen in de alternatieve geneeskunde; ik verwijs nog maar eens naar Sylvia Millecam die zich liet wijsmaken dat ze een ontsteking had in plaats van borstkanker.

Is er dan niets goeds aan die zoektocht naar je 'ware' ik en een beetje geluk? Maar natuurlijk! Ik vind zelfs dat er nog steeds een taboe rust op psychologische en psychiatrische problematiek en dat vrouwen met problemen veel eerder aan de bel moeten trekken. Bij voorkeur eerst in het reguliere circuit. Ook internettherapieën, die veelal in samenwerking met het Trimbos-instituut worden gegeven, en die sec klachtgericht werken, bieden soms uitkomst. Omdat de cliënt de therapeut hierbij niet ziet, bestaat er minder risico dat de therapeut tot een goeroe verwordt die is omringd door een romantische zweem. Hierdoor wordt de kans op valse overdrachtsbinding met de therapeut verkleind.
Overigens is internettherapie niet een panaceé voor alle problemen. Bij bijvoorbeeld ernstig getraumatiseerde cliënten moet je als therapeut goed observeren hoe de cliënt nonverbaal reageert op therapeutische interventies. Ook wanneer de cliënt medicatie behoeft in verband met bijvoorbeeld een ernstige depressie of een psychose, zal een psychiater de cliënte face to face moeten zien.
Ook in het alternatieve circuit geven goede therapeuten vaak wijze adviezen en bevatten veel cursussen een kern van waarheid. Zo hebben de ademhalingstechnieken uit de yoga iets wezenlijks toegevoegd aan ons therapeutisch arsenaal. Het gaat er echter om dat je als cliënte kritisch blijft kijken, want er dienen zich veel geluksbevorderende cursussen aan die slechts wijn in nieuwe zakken zijn voor nieuw geld. Zo worden er momenteel diverse cursussen aangeboden gebaseerd op het boek The Secret, terwijl er in al 1937 een boek Think and grow rich is verschenen met praktisch dezelfde inhoud. Van sommige van deze cursussen die snelle rijkdom beloven word je al in één training € 380,00 armer.
Verder zou ik aanraden om, wanneer je dan toch een genezende of helende therapie of cursus probeert, niet te snel weer over te stappen op een andere. Vroeg of laat wordt een goede therapie altijd moeilijk, of dit nu in het reguliere of in het alternatieve circuit is, en moet je door een weerstand heen. Dus voel je weerstand: onderzoek bij jezelf of dit met de therapie an sich te maken heeft of met jezelf. Praat hierover met kritische vriendinnen. Want wanneer een therapie niet deugt is het goed om weg te gaan, maar wanneer je wegloopt van een goede therapie, loop je weg voor jezelf.

Een deel van de vrouwen die levenslang blijven shoppen zijn tegelijkertijd via datingsites en bemiddelingsbureau’s druk op zoek naar de juiste man, hetgeen steeds weer mislukt. Zij zoeken de bron van hun ontevredenheid vaak bij de ander en niet bij zichzelf. Ik zou, als je hierin jezelf herkent, je aanraden om eens naar een gewone psycholoog of psychiater te stappen om te onderzoeken waar die ontevredenheid vandaan komt. Misschien komt je negatieve kijk op het leven voort uit een chronische depressie en moet je daar eerst voor behandeld worden. Wie weet was jouw oma ook altijd zwaar op de hand en is jouw sombere kijk op het leven genetisch bepaald. Een gewone therapie dwingt je bovendien, in plaats van je steeds weer opnieuw te verdiepen in het exotische jargon en bijbehorende mystieke rituelen van een nieuwe alternatieve methodiek, om op je kale zelf te reflecteren. Want het slagen van een therapie of een relatie hangt altijd mede af van de rauwe eerlijkheid die je tegenover jezelf op kunt brengen. Als je dat lukt, zal - hoe moeilijk of pijnlijk dat in het begin ook is - je zelfvertrouwen toenemen. Je weet op den duur beter wat je aan jezelf hebt (inclusief je zwakkere eigenschappen!) en daardoor kun je die ook beter in de ander accepteren. Wanneer je echter in fantasieëen blijft steken over jezelf en een onrealistische kijk op het leven behoudt, zul je niet verder komen en ongelukkig blijven.

Lifers en shoppers kunnen dus veel van elkaar leren. Shoppers zouden eens moeten proberen wat langer bij een en dezelfde therapeut of eventuele partner te blijven, zodat ze binnen een hechtingsrelatie de confrontatie met zichzelf aan kunnen gaan. Lifers zouden daarentegen weleens wat avontuurlijker mogen worden en eens een tijdje alleen op levensreis kunnen gaan. En mochten ze er af en toe dan toch niet alleen uitkomen, zouden ze best eens een nieuwe therapeut uit kunnen proberen die mogelijk een frisse kijk op hun problemen heeft. Ik denk dat er bij een dergelijke ruil tussen lifers en shoppers zelfs wel een ludiek programma á la Puberruil uit te halen is.

Het is mijn stellige overtuiging dat je van de gewone werkelijkheid meer kunt leren dan van welke therapie ook. Vrouwen zouden zich met alle wijsheid die in hen zit moeten realiseren dat er een grens is aan de maakbaarheid van het leven die zij vroeg of laat hebben te accepteren. Of dat nu om verruiming van de geest of om make-over van het lichaam gaat. Ik hoop daarom dat vrouwen kritisch blijven en proberen de zin van het leven met twee benen op de grond te zoeken. Want het heeft geen zin tegen bomen in het bos te praten als je de planten in je eigen vensterbank verwaarloost. Het gewone leven - thuis en in de maatschappij - met aandacht leven doet wonderen en kost geen cent.

Vermijdbare zelfdoding

 Vermijdbare zelfdoding

Taakopvatting inspectie bij suïcidepreventie te beperkt

In: MGv, 2008, nr. 5, jaargang 63, pp. 400-414.

Veel gevallen van zelfdoding zijn onzichtbaar voor de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ze kan daardoor geen goed preventiebeleid ontwikkelen. Toezicht houden op het aantal meldingen door de GGZ is niet voldoende; de inspectie moet zelf structureel op onderzoek uit.

Per jaar plegen in Nederland krap zestienhonderd mensen zelfmoord. (CBS, 2005) Ruim tien keer zoveel mensen doen een poging.1 Het aantal mensen dat wel eens aan zelfdoding denkt, is nog vele malen groter (Voordewind, 2007). Slechts 5% van de suïcidanten neemt die beslissing weloverwogen. De overige 95% zou gebaat zijn geweest bij preventie. Dat is niet alleen een aangelegenheid voor de GGZ, het treft immers veel maatschappelijke actoren (Bool, 2007). Toch valt er ook bij de sector en de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) op het gebied van suïcidepreventie nog veel te verbeteren.
Als begeleider van nabestaanden na een suïcide stuit ik regelmatig op problemen in de geboden zorg, de toegankelijkheid van die zorg of de nazorg. De inspectie is daar niet altijd van op de hoogte. Zij onderzoekt alleen de zeshonderd suïcidemeldingen die de GGZ (en incidenteel de verslavingszorg en verpleeghuizen) zelf doet. De inspectie stelt zich op het standpunt dat ze niet alle suïcides in kaart hoeft te brengen, maar alleen structurele problemen in de zorg op moet sporen. Maar juist onder die duizend andere suïcidanten kunnen de meest ernstige structurele problemen in de zorg schuilgaan. Als de inspectie het toezicht zou aanscherpen, zou ze meer verantwoordelijkheid kunnen nemen voor het maatschappelijk probleem in zijn totaliteit.

Toezicht vroeger en nu
De inspectie dient de kwaliteit van de gezondheidszorg te bewaken en bevorderen. 2 Ze heeft hier verschillende middelen voor: algemeen en preventief onderzoek, en onderzoek naar aanleiding van incidenten en calamiteiten (Legemaate e.a., 2006). Sinds in 1996 de 'Kwaliteitswet zorginstellingen' van kracht ging, die instellingen de ruimte geeft haar eigen kwaliteitsbeleid te ontwikkelen, krijgt de inspectie minder directe informatie over incidenten. Het is sindsdien de verantwoordelijkheid van instellingen zelf om incidenten te registreren, te analyseren en maatregelen te nemen. Via een ‘Veilig Melden Systeem’ kan de zorgverlener zonder repercussies incidenten binnen de eigen instelling melden (Vesseur & Van der Wal, 2007). Suïcides, suïcidepogingen met ernstig lichamelijk letsel en suïcides zonder blijvend lichamelijk letsel vallen in deze categorie.
In juni 2005 onderging de Kwaliteitswet een wijziging, waardoor de inspectie beter en eerder behoort te worden geïnformeerd over calamiteiten. Suïcides en suïcidepogingen met ernstig lichamelijk letsel vallen onder ‘calamiteiten’ en moeten sindsdien daarom tevens worden gemeld bij de inspectie. Als de inspectie bij die calamiteiten ernstige nalatigheid constateert, kan ze een tuchtrechtelijke klacht tegen de hulpverlener indienen. Als er sprake is van strafrechtelijke overtredingen, kan de inspectie zelfs het OM verzoeken een strafzaak te openen.
Ik krijg de indruk dat zowel de inspectie (Robben, 2007) als de GGZ-instellingen aftasten wat de grenzen zijn van veilig melden in geval van suïcidaliteit. Veel zorgverleners zijn bang voor repercussies. Het is niet altijd duidelijk wanneer de inspectie de rol van toezichthouder vervult of wanneer zij fungeert als opsporingsambtenaar.

Ook pogingen meerekenen
Om de kwaliteit van de zorg te waarborgen hebben de GGZ, de inspectie en de zorgverzekeraars in 2005 gezamenlijke prestatie-indicatoren vastgesteld, waaronder suïcidecijfers. De vraag is of deze indicator wel bruikbaar is. Niet alleen is het absolute aantal suïcides per instelling laag, ook hangen de suïcidecijfers af van het type patiëntenpopulatie. De suïcidecijfers kunnen binnen dezelfde instelling fluctueren doordat de patiëntenpopulatie verandert zonder dat het suïcidepreventiebeleid is aangepast. Bovendien kan een toegankelijke instelling met langdurige nazorg toch hogere suïcidecijfers hebben dan een weinig toegankelijke instelling die patiënten te snel ontslaat (casus 1). 3

Casus 1
S. was een jonge vrouw met schizofrenie. Na de derde psychose stelde ze zich onder behandeling bij een sociaal-psychiatrische instelling. Ze kreeg daar begeleiding en orale antipsychotica. Toen ze zwanger werd, staakte ze in overleg met de behandelaar de medicatie. Na de bevalling hervatte ze de medicatie niet en de behandeling werd afgesloten. Nog voor de baby een jaar was, raakte ze opnieuw in een heftige psychose. Volledig in paniek vluchtte ze enkele dagen voor Pinksteren naar het huis van haar ouders. Omdat de huisarts op vakantie was spoedde haar vader, zelf arts in ruste, zich op vrijdag naar de instelling waarvan hij dacht dat zijn dochter daar nog steeds onder behandeling was. Toen dat niet het geval bleek, wilde hij haar met spoed opnieuw aanmelden. Dat kon niet, want nieuwe aanmeldingen konden pas weer na het pinksterweekend. Er werd geen crisisdienst ingeschakeld. Wanhopig ging de vader naar huis, maar later belde hij de kliniek weer op en vroeg dringend en bij herhaling om medicatie. Uiteindelijk gaf een psychiater hem, zonder patiënte gezien te hebben, een mager receptje voor orale antipsychotica.
De familieleden spraken met elkaar af, dat zij S. dat weekend geen moment alleen zouden laten. ‘s Nachts waakten ze afwisselend bij haar op een slaapkamer op de tweede verdieping. Toen vader aan de beurt was en op een bed lag tussen haar en de deur, kreeg S. plotseling een heftige aanval van motorische ontremming en wilde wegvliegen. Ze sprong als een wild dier over haar vader heen en vluchtte naar het raam op de overloop. Daar vloog ze naar buiten. Haar vader rende naar beneden, en zij stierf in zijn armen.
Een zelfstandig gevestigd psychiater werkzaam in de buurt van deze kliniek, vertelde me dat dit daar al het derde vergelijkbare geval was dit jaar. Geen van deze gevallen heeft de kliniek aan de inspectie gemeld. De patiënten waren immers niet in zorg.
De vader schreef een boekje over zijn dochter: Het verzuim (Verbrugh, 2007).

Suïcidecijfers zijn een belangrijke uitkomstmaat voor suïcidaliteit. De grote groep suïcidepogingen blijft daarmee buiten beschouwing. Als deze groep wordt meegerekend zou het beeld nauwkeuriger worden en kan de instelling een beter beleid voeren. De inspectie beraadt zich daarom op een andere, preventieve manier van toezicht houden. Zo zou zij kunnen werken met procesindicatoren, zoals de aanwezigheid van een suïcidebeleidsplan en het gebruik van richtlijnen en protocollen (Verwey, 2006). Een voorbeeld van een dergelijk protocol is de systematische risicotaxatie suïcide.

Systematische taxatie
Veel GGZ-instellingen hebben wel een aparte richtlijn suïcidaliteit, maar die is overal anders. Met name psychiaters hebben veel weerstand tegen systematische risicotaxatie (Beerthuis & Harms, 2001; Mokkenstorm, 2006). Uit een eigen onderzoek onder tien psychiaters blijkt dat acht van hen aarzelingen hebben. Ze vinden dat systematische risicotaxatie niets kan voorspellen in individuele gevallen. Een van de respondenten vond het wel zinvol om onderzoek te doen naar risicofactoren 4, maar ook dat er nog nauwelijks iets bekend is over de onderlinge weging daarvan.
Deze aversie moet niet begrepen worden als afschuiven van verantwoordelijkheid. Het komt behalve uit een wetenschappelijke attitude (systematische risicotaxatie is nog niet evidence based) juist voort uit een groot persoonlijk verantwoordelijkheidsgevoel. Psychiaters zijn meestal eindverantwoordelijk voor de behandeling en moeten meestal ook de suïciderapportages schrijven, die (via de geneeskundig directeur) naar de inspectie worden gestuurd. Daarmee rust de materie zwaar op hun schouders. De scheidslijn tussen een menselijke inschattingsfout en nalatigheid is immers dun. Bovendien geldt in de psychiatrie dat het instrument waar hulpverleners mee werken, mede gebaseerd is op eigen gevoel en intuïtie. Foutieve inschatting kan dus direct in verband worden gebracht met het persoonlijk functioneren, en kan de hulpverlener diep raken. Psychiaters, maar ook psychologen en verpleegkundigen, zijn terecht bang om massaal persoonlijk verantwoordelijk te worden gesteld voor de suïcide van hun patiënt – denk aan de vervolging van de gezinsvoogd van Savannah door het OM vanwege dood door schuld in verband met nalatigheid.
Daarom verklaren hulpverleners suïcides vaak nog teveel alleen vanuit de ernst van de psychiatrische diagnose, terwijl suïcidaliteit een complex fenomeen is met een unieke combinatie van biologische, psychologische en sociale factoren (inclusief de omstandigheden rond de behandeling; zie casus 3).
Hoewel een exacte voorspelling op grond van systematische risicotaxatie bij de individuele patiënt moeilijk is, is het echter wel zinvol om alert te zijn op combinaties van risicofactoren (Huisman e.a., 2007).
4 Hoe meer risicofactoren op rood staan, hoe alerter de hulpverlener moet zijn. Met name een depressie in combinatie met suïcidale ideatie (fantaseren over suïcide) weegt zwaar. Sommige factoren, zoals of de patiënt alleenstaand is, zijn gemakkelijk te inventariseren. Maar het achterhalen van een zwaarwegende factor als suïcidale ideatie, staat of valt bij de kwaliteit van de vertrouwensrelatie met de patiënt.

Tabel 1 Risicofactoren suïcide

A.   Meest zwaarwegende factoren:
Op korte termijn:
-      Suïcidale ideatie (fantaseren over suïcide; hoe concreter de plannen, hoe hoger het risico) (casus 2 en 3)
Op korte en langere termijn:
-      Eerdere suïcide-pogingen (casus 2)

B.    Ziektegerelateerde factoren/langdurige kwetsbaarheidfactoren:
-      Depressie (casus 2 en 3), zeker wanneer deze gepaard gaat met een of meer psychologische kwetsbaarheidfactoren (zie onder C).
-      Schizofrenie (casus 1)
-      Alcohol- en drugsmisbruik
-      Angststoornissen
-      Eetstoornissen, met name anorexia nervosa (Rus, 2005a)
-      Hechtingsproblemen, zeker wanneer deze hebben geleid tot een persoonlijkheidsstoornis.
In het bijzonder: borderline persoonlijkheidsstoornis en anti-sociale persoonlijkheidsstoornis. Ook bij onveilige hechting die gebaseerd is op trauma’s in de vroege jeugd (bijvoorbeeld incest), is het risico op suïcide groter, zoals bij de dissociatieve identiteitsstoornis (Rus, 2005 b).*
-      Traumatische gebeurtenis (ook later dan in de vroege jeugd)
-      Een lichamelijke ziekte, met name wanneer deze tot invaliditeit en ADL- afhankelijkheid heeft geleid (casus 3)
* Zowel bij borderline-patiënten als bij mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis mag slechts met grote voorzichtigheid een systematische risicotaxatie suïcide worden gedaan. Bij de eersten omdat er risico is op manipulatie; bij de tweede groep omdat er altijd wel een aantal alters (deelpersoonlijkheden) zijn die suïcidaal zijn en die, door er regelmatig naar te vragen, meer op de voorgrond gaan treden.

C.    Psychologische kwetsbaarheidfactoren:
-      Hopeloosheid/wanhoop (casus 2 en 3)
-      Negatief zelfbeeld (casus 2)
-      Neiging tot rumineren / piekeren
-      Agitatie (casus 1 en 2)
-      Impulsiviteit (casus 1 en 2)
-      Dichotoom denken (casus 2) en rigiditeit
-      Gebrekkige probleemoplossing
-      Perfectionisme (casus 2)
Een deel van de psychologische kwetsbaarheidsfactoren kan direct gekoppeld zijn aan een depressie (hopeloosheid, negatief zelfbeeld, agitatie). Andere kwetsbaarheidfactoren kunnen ook voort blijven bestaan tussen de depressies in (dichotoom denken, gebrekkige probleemoplossing, impulsiviteit, negatief zelfbeeld)

D.    Psycho-sociale factoren en risicomomenten:
-      Suïcidaal model in omgeving
-      Recent verlies
-      Statusverlies/financieel (casus 3)
-      Ernstige vernedering (casus 3)
-      Alleenwonend (casus 2); m.n. indien zonder partner.
-      Sociaal isolement
-      Vluchtelingen (Rus, 2004a)
-      Gedetineerden
-      Geslacht en leeftijd (middelbaar, mannen) (casus 3)
-      Pas ontslagen uit zorg (casus 2 en 3)
-      Nabestaanden van een suïcide

Rapportages
Tot maart 2007 bestonden suïcide-rapportages vooral uit vrij proza. Tegenwoordig werkt de inspectie met een format over de opbouw van de rapportages, over de inschatting van suïcide bij aanmelding en over de frequentie van risicotaxatie gedurende de behandeling. Bij dit format hoort een vraag aan het bestuur van de instelling om naar aanleiding van deze suïcide het suïcidepreventiebeleid te evalueren. Het goede hieraan is, dat de inspectie hiermee het individuele leren (‘eerste orde leren’) van die ene hulpverlener naar aanleiding van deze ene suïcide overhevelt naar het het niveau van het team (‘tweede orde leren’) en naar het hele systeem (‘derde orde leren) (Senge, 1992).
Hoewel deze rapportages nieuwe stijl een vooruitgang zijn, leveren ze nog steeds een eenzijdig beeld op over de omstandigheden rond de betreffende suïcide. Daarom overweegt de inspectie om aanvullend onderzoek te doen in het natuurlijk milieu (familie, vrienden) van de patiënt. Dergelijk onderzoek past echter niet bij een inspectie ‘op afstand’. Beter zou zijn om erop toe te zien dat instellingen meer preventief samenwerken met familieleden van de patiënt, en hen na een zelfdoding in de evaluatie betrekt. Overigens met uitsluiting van bijvoorbeeld familieleden die dader waren van (seksuele) mishandeling.
Naar aanleiding van een suïciderapportage doet de inspectie intensief administratief onderzoek. Zij onderzoekt hoe de zorgprocessen zijn verlopen, of de regels zijn nageleefd en of het klinische dossier van de melders op orde was. Dat is een hoop werk en een wel erg grote omweg om de praktijk te willen veranderen. Ze laat daarbij haar tanden vooral zien aan individuele beroepsbeoefenaren, zonder dat ze overigens vaak bijt.
Angst voor sancties dringt professionals echter toch in het defensief, waardoor ze minder openhartig durven melden en anderen er minder van kunnen leren (casus 2). Er is dus veel voor te zeggen dat er een veiligheidscultuur komt, waarin hulpverleners kritisch naar hun eigen handelen durven kijken. Het bestuur van de instelling dient haar medewerkers hierin te begeleiden en zonodig te corrigeren. Indien dat niet gebeurt, moet de inspectie desnoods repressief optreden (Ministerie van BiZa, 2006).

Casus 2
C. was een sprankelende studente maatschappelijk werk, die op haar zeventiende jaar haar eerste depressie kreeg tijdens een desastreus verlopend uitwisselingsprogramma in Amerika. Ze reageerde goed op antidepressiva, maar toen zij haar oude, vrolijke aard weer terug had, werden die alweer snel afgebouwd. Tijdens de tweede depressie op negentienjarige leeftijd was ze zo wanhopig dat ze een poging deed haar polsen door te snijden. Dit was voor de zelfstandig gevestigde psychiater reden om haar door te verwijzen naar een klinische psychotherapeutische gemeenschap. Deze therapie, die gericht was op losmaking, lag in het verlengde van haar verlangen naar meer onafhankelijkheid. Omdat het gedurende de opname steeds beter met haar ging, werden de antidepressiva opnieuw afgebouwd. Bij ontslag voelde ze zich weer de oude en pakte ze haar studie weer voortvarend op.
Al na enkele maanden en na slechts geringe triggers werd ze voor de derde keer depressief en viel in korte tijd vele kilo’s af. Ze was diep teleurgesteld en kon bijna haar bed niet meer uitkomen. Haar ouders drongen aan op een individueel gesprek tijdens de nazorggroep. Dat vond plaats met een groepswerker. Deze overlegde met de psychiater, die het niet noodzakelijk achtte patiënte zelf te zien. Hij schatte niet de mate van depressie in, deed geen risicotaxatie en gaf geen antidepressiva. Vijf dagen later hing C. zich op in haar studentenflat.
Haar ouders spraken daarna uitgebreid met haar vrienden. Verschillende vriendinnen en een bevriend echtpaar bleken op de hoogte te zijn geweest van haar suïcidaliteit. Omdat C. een dagboek had bijgehouden, kon vader een nauwkeurige reconstructie maken van de gebeurtenissen (Santbergen, 2008). De ouders spraken ook met de behandelaars. Hieruit bleek dat de depressie van C. alleen psychologisch was geduid, zonder oog te hebben voor biologische factoren. In het rapport aan de inspecteur noteerde de psychiater ten onrechte dat patiënte nooit eerder een suïcidepoging had gedaan. Dit gegeven werd door de inspecteur niet gecheckt bij familie. Omdat een suïcidepoging een van de beste voorspellers is voor een suïcide (10% pleegt uiteindelijk zelfmoord), is het opvallend dat de psychiater dit feit negeerde. Ook deed de psychiater geen familieanamnese, anders was hij er achtergekomen dat C. zowel aan moeders- als aan vaderskant belast was met depressiviteit. Uit C’s dagboek bleek dat ze haar behandelaars niet vertrouwde. Ze had de ontslagbrief voor de huisarts, waarin ze zichzelf totaal niet herkende, nooit doorgestuurd.

Blinde vlek voor duizend suïcidanten
De inspectie onderzoekt alleen die zeshonderd suïcides (van de 1600) die door de GGZ worden gemeld. Hiermee lijkt zij er impliciet vanuit te gaan dat er bij de duizend andere gevallen geen gezondheidszorgprobleem bestaat, en dat deze dus op geen enkele manier een indicatie vormen voor structurele problemen in de zorg. Uit onderzoek blijkt echter dat 70% van de suïcidanten depressief was, dus wél een geestelijk gezondheidsprobleem had. Vaak was er ook sprake van andere kwetsbaarheids- en risicofactoren, zoals een persoonlijkheidsstoornis of alcoholmisbruik 4. Van die duizend niet-bij-de-inspectie gemelde suïcidanten moeten dus minstens vijfhonderd mensen een geestelijk gezondheidsprobleem hebben gehad. Een deel van hen zal hiermee alleen bij de huisarts bekend zijn geweest, zonder ooit bij de GGZ te zijn geweest. 25% was minder dan een jaar tevoren nog wel in zorg (Kerkhof, 2007), maar had de weg hiernaar niet meer teruggevonden (casus 1) of wíllen terugvinden.
Wie heeft wel meer informatie over die duizend suïcidanten? In de eerste plaats zijn dat de huisartsen, maar die vallen niet onder de Kwaliteitswet zorginstellingen en zijn dus niet verplicht te melden. De openbare gezondheidszorg (OGZ) kan echter ook aan deze informatie komen. Want de lijkschouwer van de GGD (de OGZ is verdeeld over 33 GGD’s) stelt na elke suïcide de doodsoorzaak vast, waarna hij vaak een kort gesprek met de familie en de huisarts heeft om de persoon van de overledene en de toedracht in kaart te brengen. In die gesprekken zou hij ook goed naar de psychiatrische voorgeschiedenis kunnen vragen. In een minderheid van de gevallen rapporteert de lijkschouwer op eigen initiatief hier iets over. Tot vijf jaar geleden deed de politie nauwkeurig verslag van de doodsoorzaak en omstandigheden, maar hier zijn ze mee gestopt vanwege andere prioriteiten: meer blauw op straat. De weinig systematische rapportages van de lijkschouwers kunnen deze politieverslagen geenszins vervangen. Het is dan ook begrijpelijk dat de inspectie er geen informatie uit kan halen, maar het is wel vreemd dat ze er ook geen belangstelling voor heeft.
Door de huisartsenadministratie en vroegere politierapporten te bestuderen kom je tot een grove schatting dat niet een derde, maar de hélft van de suïcidanten ten tijde van de suïcide onder behandeling was van de GGZ
5. Zolang deze cijfers niet worden gecheckt blijft het speculeren, maar mochten ze kloppen, dan zou de GGZ  in plaats van zeshonderd suïcides er ongeveer achthonderd hebben moeten melden. In dat geval zijn we er dus tweehonderd  ‘kwijt’. Dat kan betekenen dat sommige GGZ-instellingen of zelfstandig gevestigde beroepsbeoefenaren suïcides niet altijd melden. Of dat de suïcidant onterecht in de boeken van de huisarts bekend stond als zijnde nog onder behandeling van de GGZ (casus 3). Dit duidt op structurele problemen in de zorg, zonder dat de inspectie die detecteert.

Taakverdeling OGZ en inspectie
De OGZ kreeg met de ‘Wet op de collectieve preventie volksgezondheid’ (WCPV) een duidelijker rol bij het signaleren van psychische problemen, waaronder suïcidaliteit. De epidemioloog van de OGZ kan door aggregatie van gegevens inzicht verwerven in het fenomeen suïcide in een populatie (Schudel, 2004). Op lokaal niveau ontplooiden GGD’s sindsdien veel initiatieven, zoals in Rotterdam waar men een Jeugdmonitor ontwikkelde waarin suïcidaliteit is meegenomen (De Wilde e.a., 2007). Of de Haagse GGD die, door de factor etniciteit mee te nemen in hun onderzoek, ontdekten dat sommige groepen allochtone meisjes vijf keer zoveel suïcidepogingen doen als meisjes van Nederlandse afkomst (Burger e.a., 2005; Van Dijk, 2005). De OGZ heeft dus bij uitstek de kaarten in handen om risicogroepen op te sporen. Maar de OGZ is er niet voor om risico’s in de zorg op te sporen, daar is de inspectie voor. Maar die richt haar pijlen alleen op de in de GGZ te traceren gevallen. Het intensieve administratieve onderzoek naar deze suïcides staat in schril contrast met het gebrek aan belangstelling voor de duizend andere suïcides. Zolang de inspectie het onderzoek naar deze groep niet tot haar taak rekent, komt ze er nooit achter wie van hen leed aan een behandelbare stoornis, hoe het komt dat deze mensen nooit bij de GGZ zijn aanbeland of voor wie van hen gold ‘eens maar nooit weer’ (casus 3).

Casus 3
A. is een 48 -jarige evenwichtige man die tot twee jaar geleden kerngezond was, een goede jeugd had, met veel plezier op hoog niveau werk deed, een fijn gezin en een grote vriendenkring had (en nog steeds heeft), en veel sportte. In de loop van enkele weken kreeg hij krachtverlies aan beide benen en visusstoornissen. Bij neurologisch onderzoek bleek hij een tumor in zijn ruggenmerg te hebben. Na de operatie ontwikkelde hij evenwichtsstoornissen en ernstige pijnklachten. Hij werd voor onderzoek opgenomen in een academisch ziekenhuis. Omdat de neurochirurg niet onmiddellijk een verklaring vond voor de pijnklachten, werd de psychiater ingeschakeld. Deze stond al snel klaar met zijn diagnose: een somatisatiestoornis. De lichamelijke klachten zouden een diep innerlijk conflict representeren. Nu had A. ondertussen wel depressieve klachten ontwikkeld, maar die zag hijzelf meer als gevolg dan als oorzaak van zijn lichamelijke klachten.
Patiënt ging met ontslag zonder dat er nazorg werd geregeld. De huisarts was hiervan niet op de hoogte, want die ontving de ontslagbrief pas na drie maanden. Omdat A. zijn volledige hoop op deze opname had gesteld, viel hij bij thuiskomst in een diep gat. In plaats van geholpen, had hij zich diep vernederd gevoeld. Omdat hij doodsbang was verder af te takelen, besloot hij in een impuls een einde aan zijn leven te maken en liet zich van zijn balkon vallen. Hij liep daarbij ernstige blessures op aan hoofd, nek en rug. In het ziekenhuis werd dit behandeld als een ongeluk.
In de therapie daarna bij mij, besproken we of hij een klacht zou indienen. Dit wilde hij niet, want wanneer hij de suïcidepoging zou opbiechten, zouden ‘zij’ alsnog gelijk krijgen dat hij flink gestoord was. Uiteindelijk werd er in een ander ziekenhuis een lichamelijke oorzaak voor zijn pijnklachten gevonden, die goed te behandelen bleek.
Het komt vaker voor dat diagnoses als een somatisatiestoornis worden gesteld, zonder dat de patiënt voldoet aan de criteria hiervoor. Dit helpt de patiënt vaak van de wal in de sloot (Rus, 2002; Rus, 2004b)

Sparrow en andere inspecties
Verscheidene Nederlandse inspecties, zoals de VROM-inspectie en de onderwijsinspectie, zijn in hun denkwijze geïnspireerd door Malcolm Sparrow, een Amerikaanse onderzoeker op het gebied van belastingcontrole. Hij concludeerde dat wanneer de belastingdienst alleen belastingbetalers controleert die braaf hun belastingen betalen, het échte probleem (namelijk dat er mensen zijn die hun belastingen helemáál niet betalen) buiten haar blikveld blijft.
De VROM-inspectie hanteert nu een probleemgerichte aanpak, waarbij ze minder aandacht besteedt aan het toezicht op de naleving van regelgeving sec, maar meer in springt op maatschappelijke problemen, die veelal via signalen van derden op haar afkomt. Deze nieuwe aanpak heet ‘Van Buiten naar Binnen’ VROM, 2002). Ook de onderwijsinspectie richt haar aandacht nu ook op leerlingen die buiten de onderwijsboot vallen: thuiszitters, dropouts bij de overgang van vmbo naar mbo, spijbelaars en vroegtijdige schoolverlaters.
Inmiddels hanteert ook de inspectie van de gezondheidszorg het principe van gelaagd en gefaseerd toezicht op basis van risicoselectie. Dit is toezicht waarbij de inspectie alleen optreedt waar ze risico’s vermoedt 2. Dit kan echter alleen werken wanneer de inspectie ook in staat is om die risico’s op te sporen. Door het interne ‘Veilig Melden Systeem’ van de GGZ-instellingen  krijgt de inspectie al geen automatische informatie meer over incidenten. Zij denkt het dus (naast het algemene, preventieve onderzoek) vooral te moeten doen met de verplichte melding van calamiteiten.
Het werken op basis van risicoselectie kan naar mijn idee echter alleen slagen, wanneer de inspectie haar blik naar buiten richt en openstaat voor het maatschappelijk probleem als totaal. Dan moet ze niet alleen letten op signalen die van binnenuit komen, maar die van buiten. Verwijzers, huisartsen, patiënten, familie, epidemiologen OGZ, lijkschouwers, iedereen zou de inspectie aan de broodnodige risicosignalen kunnen helpen.
De inspectie stelde onlangs een telefoonlijn in die zowel hulpverleners als de buitenwereld de mogelijkheid geeft signalen door te geven, maar ze heeft er nauwelijks ruchtbaarheid aan gegeven. Maar zelfs een goedwerkende telefoonlijn zou nog te mager zijn. De inspectie behoeft meer creativiteit om haar eenzijdige procedurele focus te doorbreken.

Conclusie en aanbevelingen
De inspectie hanteert een te beperkte taakopvatting om structurele problemen in de zorg op te sporen teneinde het aantal suïcides terug te dringen. Zij vraagt zichzelf ondertussen ook af of het instrument ‘intensief onderzoek van suïciderapportages van zeshonderd GGZ-patiënten’ wel voldoet aan het doel: risicosignalen in de zorg opsporen aangaande dit onderwerp (Huisman, 2008). Wanneer de inspectie dit doel voor ogen houdt, ontkomt zij er niet aan meer energie te moeten steken in de duizend niet door de GGZ gemelde suïcides, omdat er aanwijzingen zijn dat er zich juist onder deze groep gevallen bevinden die getuigen van ernstige problemen in de zorg.
De inspectie zou zich alleen wanneer het hoognodig is, bezig moeten houden met individuele kwesties in de zorg, en deze verder moeten overlaten aan instellingsbesturen. Ze kan dan op haar beurt er stevig op toezien of die besturen wel alert zijn op systeemfouten binnen de instelling (zoals een eenzijdige psychologische benadering of een in gebreke blijven bij het bieden van continuïteit bij kwetsbare patiënten). Gebruikmaken van procesindicatoren past uitstekend bij deze wat meer afstandelijke vorm van toezicht houden.  Als zij er vertrouwen in heeft dat instellingen voldoende presteren, kan de inspectie terugtreden en houdt zij tijd over voor onderzoek naar de blinde groep van duizend suïcidanten die nu buiten beeld blijven. Ze zou overigens niet alle onderzoek hiernaar zelf hoeven te doen. Ze kan hiervoor samenwerken met de OGZ of het ministerie suggereren hiervoor een onderzoeksbureau in te schakelen.
Niet iedere zelfdoding is te voorkomen. Maar sommige wel. In het Trimbos-rapport (Bool, 2007) dat recent door de minister naar de Kamer is gestuurd, wordt gepleit voor een nationaal suïcidepreventieplan met als doel een vermindering van het aantal suïcides met 10%. Dit is zeker niet te ambitieus. Wanneer de inspectie haar blikveld verruimt, kan zij hier nog beter haar steentje aan bijdragen.

Noten
1. Volgens het Nemesis-onderzoek (Ten Have e.a., 2006) zou er in Nederland sprake zijn van 94.000 suïcidepogingen per jaar. Dit onderzoek is gebaseerd op zelfrapportage. Volgens onderzoek van de OGZ komt het aantal suïcidepogingen echter ‘slechts’op 30.000 per jaar (Schudel e.a., 1999). Ook Van Heeringen (2007) noemt het aantal van 30.000 pogingen. In ieder geval belanden jaarlijks 14.000 mensen die in suïcidepoging doen onder deze diagnose in het ziekenhuis (Verwey, 2006). Zogenaamde ongelukken zijn hier dus niet in meegerekend (voorbeeld: casus 3). Omdat op het vertellen over een suïcidepoging veel schaamte rust, zou het aantal dat uit het geanonimiseerde Nemesis-onderzoek komt, weleens het dichtst bij het werkelijke aantal suïcidepogingen kunnen liggen.
2. De inspectie bevordert veilige, effectieve en patiëntgerichte zorg. Ze handhaaft wet- en regelgeving, is aanjager van het veld om tot normen voor verantwoorde zorg te komen, en ontwikkelt methodieken om inzicht te krijgen in de kwaliteit van de geleverde zorg, zoals de meting van kwaliteit via prestatie-indicatoren (Inspectie voor de Gezondheidszorg, 2005). Zowel het preventieve als het repressieve toezicht hebben kwaliteitsbewaking en -bevordering als doel. Het repressieve toezicht heeft daarnaast het aspect van externe verantwoording.
3. Ik dank de ouders van C., de vader van S. en de heer A. voor het ter beschikking stellen van hun verhaal voor dit artikel.
4. Het maken van uitgebreide suïcide-rapportages door de politie viel tot vijf jaar geleden onder 'Bijzondere Wetten'. Dit dossier is nu gesloten en niet toegankelijk voor een buitenstaander als ik. Alleen epidemiologen van de OGZ, die voor vijf jaar geleden al in dienst waren, kunnen hier vrijelijk meer informatie over verschaffen, zoals bijvoorbeeld prof. W.J. Schudel, verbonden aan de GGD te Den Haag.

Literatuur
- Beerthuis R.J., & H.H. Harms (2001). Bewust gekozen dood. Medisch Contact, 56, 35, 1244-1245.
- BiZa (2006). Minder last, meer effect: zes principes van goed toezicht. Den Haag: Ministerie van Binnenlandse zaken.
- Bool, M. (red.)(2007). Verminderen van suïcidaliteit: beleidsadvies. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Burger, I., A.M. van Hemert, C.A. Bindraban, & W.J. Schudel (2005). Het voorkomen van parasuïcide's in Den Haag (jaren 2000-2004). Epidemiologisch bulletin Den Haag, 40, 4.
- Burger, I., W.J. Schudel (2008). Suïcides in Den Haag, 1987-2007. Epidemiologisch bulletin Den Haag,  43.
- CBS (2005). Suïcidecijfers: 1572 suïcides in 2005. Voorburg: CBS.
- Dijk, M. van (2005) Fatale spagaat bedreigt moslim- en hindoetieners: interview met Hans Krikke en Carla Rus. Trouw 29-9-2005.
- GGZ Nederland (2006). Basisset prestatie-indicatoren geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg. Amersfoort: GGZ Nederland.
- Have, M. ten, e.a. (2006). Suïcidaliteit in de algemene bevolking: gedachten en pogingen. Utrecht: Trimbos-instituut.
- Heeringen, C. van (red.) (2007). Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.
- Huisman, A., A.J.F.M. Kerkhof & P.B.M. Robben (2007). Richtlijnen voor de behandeling van suïcidale patiënten: een overzicht. In A.H. Schene e.a. (eds.) Jaarboek voor Psychiatrie en Psychotherapie. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 83-97.
- Huisman, A. (2008). Evaluatie werkzaamheid suïcidemeldingsprocedure. Academisch Proefschrift Vrije Universiteit. Amsterdam: VU.
- Inspectie voor de Gezondheidszorg (2005). Werkplan 2006. Utrecht: IGZ.
- Inspectie voor de Gezondheidszorg (2006). Indicatoren OGZ. Kwartaalbericht Gelaagd en Gefaseerd toezicht OGZ. Den Haag: IGZ.
- Kerkhof, A.J.F.M., E. Arensman, J. Neeleman & E.J. De Wilde (2003). Suïcide en suïcidepreventie in Nederland: achtergronddocument bij het Nationaal Actieplan Suïcidepreventie. Amsterdam: Ivonne van de Venstichting/ Utrecht: Depressiestichting.
- Kerkhof, A.J.F.M. (2007). Lezing tijdens congres Suïcide en suïcidepreventie in West-Friesland, 20 juni 2007. Amsterdam: VU, Afdeling Klinische Psychologie.
- Legemaate, J. e.a. (2006). Melden van incidenten in de gezondheidszorg. Den Haag: ZonMw.
- Mokkenstorm, J. (2006). Bevrijd uit de suïcideroes. Psy, 10, 13, 34.
- Robben, P. (2007). Leren van suïcide. Lezing op de werkconferentie ‘Suïcide voorkomen. Grenzen verleggen in praktijk en beleid’ 13 en 14 maart 2007. Amsterdam: Trimbos-instituut en de Ivonne van de Ven Stichting.
- Rus, C.P. (2002). Redder in diagnostische nood. Psy, 6,10, 13-14.
- Rus, C.P. (2004a). Verdonk’s rapporten rammelen. Artsen voor Vrede: Tijdschrift van de Nederlandse Vereniging voor Medische Polemologie, 35,2, 3-5.
- Rus, C.P. (2004b). Arts is soms gevaarlijker dan kwakzalver. Trouw, 26-2-2004.
- Rus, C.P. (2005a). Lijnen tot de dood. Opzij, 32, 2, 54-55.
- Rus, C.P. (2005b). Meer dan één ‘ik’. Opzij, 32, 11, 44-45.
- Rus, C.P. (2006). Bruisend en breekbaar: jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij. Tijdschrift voor Humanistiek, 28, 99-110.
- Santbergen, K. (2008). Weg was ze. Zoektocht van een vader nadat zijn dochter geen uitweg meer zag. Uitgeverij Ten Have, 2009.
- Schudel, W.J., H.W.A. Struben, J.M. Vroom-Jongerden (1999). Epidemiologie van parasuïcide in Den Haag. Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 143, 28, 1469-74.
- Schudel, W.J. (2004). Suïcides in Den Haag, 15 jaar gevolgd: 1987-2001. Epidemiologisch bulletin Den Haag, 39, 2.
- Sparrow, M.V. (2000). The Regulatory Craft: controlling risks, solving and managing problems. Boston: Harvard University.
- Senge, P.M. (1992). De vijfde discipline; de kunst en praktijk van een lerende organisatie. Schiedam: Scriptum management.
- Verbrugh, H. (2007). Het Verzuim: essay over de dood van een dochter. Rotterdam: Ad. Donker.
- Verwey, B. (2006). Don’t forget, contributions to the assessment and management of suïcide attempters in the general hospital. Academisch proefschrift Universiteit Leiden.
- Vesseur, J., & G. van der Wal (2007). Inspectie geeft spijkerharde garanties. Medisch Contact, 62,5, 184-186.
- Voordewind, J. (2007). De noodkreet gehoord: preventieplan zelfdoding onder jongeren. Den Haag: ChristenUnie.
- VROM (2002). VROM-nalevingsstrategie. Den Haag: Ministerie van VROM.
- Wilde, E.J. de, & G. Portzky (2007). Preventie van suïcidaal gedrag bij jongeren. In C. van Heeringen (red.): Handboek suïcidaal gedrag. Utrecht: De Tijdstroom.

Summary
C.P. Rus, Vermijdbare zelfdoding. Taakopvatting inspectie bij suïcidepreventiete beperkt.
In de GGZ zijn instellingen en beroepsgroepen verantwoordelijk voor de preventie van suïcide. De auteur stelt de Inspectie voor de Gezondheidszorg hier medeverantwoordelijk voor. De inspectie onderzoekt nu alleen intensief alle zeshonderd suïcidemeldingen door de geestelijke gezondheidszorg, en laat de andere duizend niet-gemelde suïcides buiten beschouwing. Zij rekent het namelijk alleen tot haar taak structurele problemen binnen de zorg op te sporen. Hiermee gaat zij eraan voorbij dat ook onder die duizend suïcides problemen in de zorg schuilgaan, zoals een gebrekkige toegankelijkheid of slechte nazorg. Door zich medeverantwoordelijk te voelen voor het maatschappelijk probleem van suïcides als totaal, zou zij deze blinde vlek kunnen opheffen.

Personalia
Drs C.P. Rus (1953) is zelfstandig gevestigd psychiater en psychotherapeut/traumatoloog in Den Haag

Redder in diagnostische nood

REDDER IN DIAGNOSTISCHE NOOD

Psychiatrie als vuilnisvat

Door Carla Rus,  psychiater

In: Psy, maandblad voor de GGZ, Jaargang 6 nr. 10. 2002

Redder in diagnostische nood

Een medisch specialist zal pas een diagnose stellen als hij daar een anatomisch bewijs voor heeft. Als dat er niet is, de patiënt zogenaamde vage klachten heeft, wordt  hij verwezen naar de psychiatrie. En die komt hoe dan ook met een diagnose. Desnoods met een verkeerde, dankbaar dat zij de arts behulpzaam mag zijn.  

In het tv-programma 'Vinger aan de pols', interviewde Pia Dijkstra  in de zomervakantie drie patiënten met een postwhiplash-syndroom en een neuroloog. Die neuroloog had zich samen met een aantal artsen verenigd in 'De paarse brandnetel' omdat ze zich machteloos voelden bij dit ziektebeeld, en het zagen als een overwegend psychische stoornis. Vriendelijk, doch stellig opperde de neuroloog haar onbewezen idee dat je fysiologisch gezien altijd van een postwhiplash-syndroom zult herstellen. Naar de verbijsterde, licht tegensputterende patiënten die een andere ervaring hadden, werd niet serieus geluisterd. Ze waren ervan overtuigd dat hun klachten volledig lichamelijk waren; het enige waar ze psychisch last van hadden, was het onbegrip uit hun omgeving.
Het maakte mij opnieuw kwaad. Was ook ik niet aanvankelijk in handen gevallen van de 'tussen de oren maffia' binnen de reguliere geneeskunde, toen ik na een tumoroperatie een posttraumatische dystrofie op had gelopen?
Natuurlijk is het zonneklaar dat de psyche een grote invloed heeft op welk ziektebeeld dan ook. Maar wat mij stoort is het feit dat de termen 'psychisch' of 'somatisatie' te vaak en te slordig in een oorzakelijk verband worden gebruikt bij ziektebeelden zoals het postwhiplash-syndroom en posttraumatische dystrofie. Hoewel deze ziektebeelden gemeen hebben dat de precieze oorzaak onbekend is, is de diagnose toch goed te stellen omdat het klachtenpatroon allesbehalve vaag is, en een aantal klachten uitstekend te objectiveren zijn. Verder vangen de klachten altijd na een lichamelijke gebeurtenis aan: een ongeluk, een operatie of een infectie. Maar als een patiënt de pech heeft een huisarts te hebben die diep in zijn hart eigenlijk liever psychiater had willen worden, is het bekeken. Wanneer de patiënt dan wordt doorgestuurd naar de psychosociale hulpverlening is het station 'lichamelijk onderzoek' gepasseerd. En dan komt het:  is de  psychosociale hulpverlener in staat het stempel 'psychisch' van de huisarts te weerstaan wanneer hij geen aanwijzingen kan vinden voor de ontwikkeling van een somatoforme stoornis?

Vernederend
Psychiatrie is wel eens het ondergeschoven kindje van de geneeskunde genoemd. Dat is een vernederende positie, en dat willen we niet. We willen juist meetellen, desnoods door de nog steeds op een voetstuk geplaatste somatische geneeskunde behulpzaam te zijn. Als de somatische geneeskunde aan een patiënt niets meer te bieden heeft omdat ze geen oorzaak kan vinden voor het lichamelijk lijden, dan weten wij er wel raad op: wij kunnen toch voor een diagnose zorgen? Want een diagnose zal en moet er komen, desnoods een verlegenheidsdiagnose, desnoods een verkeerde diagnose, desnoods een diagnose die een patiënt meer kwaad dan goed doet. Als de arts maar van z'n machteloosheid wordt afgeholpen.
‘Therapie is for better or for worse’, leerde ik 25 jaar geleden al in mijn opleiding tot psychiater en psychotherapeut, daar zouden we wel eens vaker aan mogen denken. De somatische geneeskunde peinst er niet over om een diagnose te stellen wanneer ze geen pathologisch anatomisch substraat kunnen vinden die zo'n diagnose waarborgt. De psychiatrie en de huisartsgeneeskunde draaien er echter hun hand niet voor om, om wél een psychiatrische diagnose te stellen, ook al zijn hier onvoldoende positieve termen voor aanwezig. De psychiatrie leent zich op die manier vaker dan goed is voor afvalbak van de geneeskunde. Daar komt nog bij, dat we met een foutieve psychiatrische diagnose ook nog eens het licht uit de ogen van de somatici wegnemen. Als wíj zeggen dat het psychisch is, hoeven zíj immers niet meer door te zoeken?
Natuurlijk sta ik een holistische geneeskunde voor, ook ik ben voor een multidisciplinaire aanpak bij bovenstaande ziektebeelden. Tenslotte moet je bij een chronische ziekte rouwen om wat je verloren hebt en leren omgaan met de ziekte zodat je leert maken wat ervan te maken valt. De neuroloog in het televisieprogramma suggereerde echter, dat je klachten afnemen wanneer je verantwoordelijkheid durft te nemen voor de negatieve facetten in je leven. Betekent dat, wanneer de klachten niet verdwijnen, het dus je eigen verantwoordelijkheid is? ‘Blaming the victim’ wordt dat ook wel genoemd.

Onnodig lijden
Twee van de drie patiënten in het tv-programma hadden inderdaad een multidisciplinaire aanpak gehad en vertelden dat ze nu beter met hun ziekte om konden gaan. Maar hun klachten waren niet weg. Het kwetste de patiënten duidelijk dat ze van de neuroloog geen erkenning kregen voor het voortduren van hun lichamelijke klachten.
Waarom is het toch zo moeilijk om als hulpverlener te zeggen: ik weet het niet, ik zie dat u klachten heeft, maar ik heb er nog geen verklaring voor. Misschien stellen niet alle patiënten dit op prijs, maar wanneer je goed blijft luisteren en de klachten van de patiënt erkent, kan dit naar mijn idee uiteindelijk minder kwaad dan wanneer de patiënt geen erkenning krijgt en zelfs de schuld op zich moet nemen.
De geschiedenis herhaalt zich. Werden aanvankelijk patiënten met tuberculose voordat de tuberkelbacil werd gevonden, ook niet van een ondefinieerbaar psychisch lijden verdacht? En werden patiënten met MS voordat men aan kon tonen dat de myelineschede rond de zenuwen langzamerhand verdwijnt, ook niet 'beticht' van hysterie? Wat een onnodig extra lijden hebben deze mensen moeten doorstaan. Laten we alsjeblieft leren van de geschiedenis en niet denken dat we nu wel alles weten. Laten we alsjeblieft blijven luisteren naar onze patiënten en alleen een psychiatrische diagnose stellen als er een positieve indicatie voor is, Psychiatrie is geen afvalbak, maar een mooi, moeilijk vak.

Arts soms gevaarlijker dan patiënt

Arts is soms gevaarlijker dan kwakzalver

Het is goed dat de inspectie voor de volksgezondheid kwakzalvers wil aanpakken die patiënten afhouden van een goede reguliere therapie. Toch moeten patiënten soms ook beschermd worden tegen reguliere artsen. Het komt regelmatig voor dat ziektes niet worden erkend of als psychisch worden afgedaan.

In: Trouw, Podium, 26 februari 2004, Beeld Maria Well

Een goed alternatief therapeut zal een patiënt aanraden om zich ook te laten onderzoeken door een regulier arts, en kan daarnaast de patiënt tot steun zijn op een wijze waar de reguliere arts vaak geen tijd meer voor heeft. Maar ook zonder zo'n advies staat het de patiënt vrij om naar zijn eigen huisarts te gaan. De patiënt die naar een alternatief therapeut gaat, heeft hierin dus een keus en ook een eigen verantwoordelijkheid.

Anders is het voor mensen bij wie lichamelijke klachten worden gepsychologiseerd door huisarts of specialist, omdat die vanuit een vooroordeel of een gebrek aan bijscholing de diagnose mist. Deze mensen hebben géén keuze of moeten, als de huisarts niet meewerkt, veel moeite doen om een arts te vinden die hen 'gelooft'. Ook deze mensen ontberen de juiste behandeling en lijden bovendien aan een gebrek aan erkenning omdat de reguliere arts veel meer formele macht heeft dan de alternatief therapeut.

Ik ben zelf psychiater en weet hoe vaak psychologische problemen lichamelijke klachten geven. Ook weet ik dat huisartspraktijken overladen worden met dit type klachten. Het is dus te begrijpen dat huisartsen er af en toe naast zitten. Maar dat ontslaat hen nog niet van de verantwoordelijkheid om hun patiënt serieus te nemen. En als ze niet direct een lichamelijke oorzaak voor de klachten kunnen vinden, moeten ze niet automatisch concluderen dat het wel 'psychisch' zal zijn.

Ik weet niet om hoeveel gevallen per jaar het gaat waarbij de huisarts de eerste symptomen van kanker niet serieus neemt of psychologiseert, waardoor de patiënt uiteindelijk te laat bij de specialist terechtkomt. Maar van patiënten met een chronische ziekte is hierover meer bekend. Zo blijkt bijvoorbeeld dat bij posttraumatische dystrofie (ernstig pijnsyndroom na een infectie, operatie of trauma) twee derde van de 20000 patiënten ten minste eenmaal de diagnose 'psychisch' over zich heen krijgt. Terwijl uit wetenschappelijk onderzoek al jaren bekend is om welke chemische verstoringen in de zenuwknopen van het ruggenmerg en in de aangedane ledematen het gaat. Vele van deze patiënten ontberen om die reden nog steeds de juiste behandeling.

Arts soms gevaarlijker dan patiëntMensen met een post-whiplash syndroom, van wie er jaarlijks 30000 in Nederland bij komen, krijgen het ook zwaar te verduren. Neurologen hebben zich op het officiële standpunt gesteld dat blijvende klachten voortkomen uit de psyche. Wanneer je hieraan werkt, zouden de klachten vanzelf verminderen. Maar wat betekent dat voor mensen bij wie de klachten niet verdwijnen, is dat dan hun eigen schuld ? Ook het ziektebeeld ME (chronische-vermoeidheidssyndroom) -goed voor 35000 patiënten- valt in de prijzen. Hoewel met biochemisch onderzoek diverse lichamelijke afwijkingen aangetoond zijn in urine, bloed en spieren en psychiaters nooit een psychiatrische oorzaak gevonden hebben, stellen veel artsen zich op het standpunt dat er sprake is van een psychische aandoening. Ook patiënten met fibromyalgie (hiervan zijn er in Nederland meer dan 100000) waarbij de spieren vaak zichtbaar gespannen en gezwollen zijn, worden vaak niet geloofd. Puur omdat de wetenschap nog niet zover is dat ze precies begrijpt hoe de vork in de steel zit.

Daarmee treft bovenstaande vier patiëntengroepen hetzelfde lot als MS-patiënten -voordat bekend werd dat bij hen de myelineschede (beschermend hulsje rond zenuwen) langzamerhand verdwijnt- en de tbc-patiënten voordat de tuberbacil werd ontdekt. Van schizofrenie weten we tegenwoordig wat er biochemisch aan de hand is in de hersenen, maar nog niet zolang geleden werd de aandoening toegeschreven aan het feit dat de moeder dubbele boodschappen uitzond. Ook van mensen met epilepsie werd vroeger door artsen beweerd dat zij hysterisch waren.

Kortom het is prima dat de inspectie en minister Hoogervorst de kwaadaardige uitwassen van de alternatieve geneeskunde harder gaan aanpakken. Maar ook de diagnose van veel reguliere artsen rammelt vaak, doordat de wetenschap nog niet zover is, doordat artsen hun literatuur niet hebben bijgehouden of gewoon uit vooroordeel. Omdat artsen slecht toe kunnen geven iets niet te weten, wordt bovendien onterecht vaak een psychiatrische/psychologische diagnose gesteld.

Carla Rus; Psychiater en dystrofie-patiënt

Amigo

Amigo

Opgenomen in de bundel: 'De pen als lotgenoot' nr. 6. ISBN nr. 90 6665 544 5. 2004.

Tot zeven jaar geleden mijn gezonde leven op 43 jarige leeftijd aan scherven viel, had ik een druk en zinvol bestaan geleid. Samen met mijn man Bert heb ik twee levendige zonen, die toen ik ziek werd, tien en zeven jaar oud waren. Verder werkte ik parttime als psychiater op een Riagg, had een hoop sociale contacten en besteedde ik ook nog een halve dag per week aan mijn hobby 'schrijven'. Ik genoot met volle teugen van het leven: ik voelde me sterk, hield van de mensen om me heen, had boeiend werk, had plezier in dansen en genoot van kleine dingen zoals de wind die langs je wangen strijkt als je fietst, of de geur van lentebloesems en rotte bladeren in de herfst. Kortom: het leven was voor mij een grote rijpe vrucht waar ik alleen maar in hoefde te happen.

De bom slaat in
Op 20 juli 1996 om half vijf 's middags was ik met mijn jongste zoon Ingmar in het zwembad toen er per ongeluk iemand op mijn nek sprong. Ik ontwikkelde daarna alle verschijnselen die na een whiplash op kunnen treden: pijn in mijn nek, duizeligheid, evenwichtsstoornissen, slecht tegen licht kunnen, niet meer kunnen lezen omdat de letters dansen, concentratiestoornissen et cetera.. Met een dubbele zonnebril op dwaalde ik de hele dag op de tast door het huis, op zoek naar mijn oude leven, want in mijn nieuwe leven wist ik totaal niet de weg.
Met mijn werk had ik noodgedwongen moeten stoppen, maar als mensen mij vroegen of ik het miste, schudde ik van nee. Daar was ik nog helemaal niet aan toe, er lagen nog zoveel gewone dingen voor: het zomaar een boek uit de kast kunnen pakken om een stukje te lezen, het ten behoeve van een nachtzoen over mijn kind heen kunnen buigen, het van de zon kunnen genieten zonder pijn in m'n ogen... Weg was de vanzelfsprekende gezondheid van m'n lichaam, dat me plotseling in de steek had gelaten zonder te vertellen hoelang deze toestand zou gaan duren. Ik voelde me een blinde schipper op een dobberend bootje zonder peddels in een grote donkere oceaan.Carla Rus in De pen als lotgenoot
Omdat ik in de loop van de maanden daarna ook nog lichte verlammingsverschijnselen aan een van mijn armen ontwikkelde en ik af en toe door mijn benen zakte, maakte de neuroloog een MRI van mijn nek en ontdekte een grote tumor in de ruggemergsholte van mijn nek. Het gezwel ging uit van de wortels van mijn zenuwen en drukte mijn ruggemerg een flink eind opzij. Wat was ik blij met die rottige diagnose, want misschien kon er nu iets aan mijn klachten gedaan worden. Ik weet nog goed hoe ik me met die wiebelige nek en slappe armen en benen slechts met moeite op die smalle slede van het MRI-apparaat had kunnen hijsen, terwijl de verpleging (die het altijd veel te druk heeft, dus ik vergeef het ze graag) licht ongeduldig had staan toekijken. Met hoeveel zorg en egards werd ik echter na het maken van de foto door wel twee hulpverleners van de tafel afgeholpen, en ik wist toen: ze hebben iets gevonden.

Gevangene van mijn eigen lichaam 
De operatie van de, gelukkig goedaardige tumor in mijn nek was zwaar maar verliep goed. Iedereen, inclusief ikzelf, verwachtte dat het van nu af langzamerhand beter met me zou gaan. Maar het tegendeel was het geval. Ik ontwikkelde een geheimzinnig pijnsyndroom in mijn nek, armen en linkerbeen, waar de artsen in eerste instantie geen raad mee wisten en ik al helemaal niet. Een revalidatiearts constateerde dat de pezen in mijn nek ontstoken waren, en raadde mij aan om mijn nek zoveel mogelijk rust te geven. Maar hoe doe je dat? Je nek moet immers niet alleen je hele hoofd dragen (een zevende van je lichaamsgewicht!), maar via de monnikskapspier hangen ook je schouders en je armen eraan vast. 20 van de 24 uur lag ik op bed, en elke schok, aanraking of beweging (zoals het optillen van een vinger (!) of het van links naar rechts bewegen van mijn ogen), deden me zo'n pijn, dat ik de hele nacht en grote delen van de dag in één en dezelfde houding bleef liggen. Omdat ik in de paar uur die ik 's nachts in staat was om te slapen, nog al eens m'n nek verrekte door een onbeheerste beweging, nam ik mij op een gegeven moment voor te proberen om ook in m'n diepste slaap niet te bewegen. Na een paar nachten lukte me dit, en vanaf dat moment lag ik als een halve dode in bed.
Ook overdag als ik wakker was, was ik nauwelijks aanspreekbaar, omdat liggend op mijn rug, het praten een bijna niet uit te houden, schroeierige pijn in mijn nek veroorzaakte. Via knipperen met mijn ogen gaf ik aan wat ik nodig had. Één keer knipperen was 'ja', twee keer knipperen 'nee'. Ik kon op mijn zij liggend, beter praten, maar dit hield ik slechts een kwartier vol en dan ook alleen maar op mijn rechterzij. Per dag kon ik op die manier zo'n zes keer een kwartier met mensen praten, en bijna al die tijd reserveerde ik voor mijn kinderen.
Vooral Ingmar, de jongste was nog erg aanhankelijk, en het was in het begin moeilijk voor hem om te verwerken dat z'n moeder, die hem in die tijd nog altijd naar school bracht en 's middags meestal weer van school haalde, het plotseling af moest laten weten en veel activiteiten met hem over moest dragen aan een lieve, maar in het begin vreemde hulpverlener van de thuiszorg. Maar ook voor Jesse, die het best stoer vond dat hij nu zelfstandig naar huis mocht komen, was het even slikken dat ik op zaterdag niet langer langs de lijn van het voetbalveld kon staan om hem toe te juichen bij de wedstrijd. Gelukkig heb ik een kei van een man, die veel heeft opgevangen: zowel fysiek als psychologisch, zowel van de kinderen als van mij. Hoewel hij niet gelovig is, zou ik, wanneer ik als Petrus bij de hemelpoort zou staan, hem zonder aarzeling hartelijk ontvangen. Maar wie ben ik. Zeker geen Petrus. Slechts een kwetsbaar mens die overgeleverd is aan krachten die ze niet in de hand heeft, die in de moeilijkste jaren van haar ziekte zich gedragen heeft geweten door alle lieve mensen om haar heen.
Mijn bed staat in de woonkamer, en aan de wand hier tegenover hangt een litho van Ruud van Rossem: Koningsgraf IV geheten. Bovenin de afbeelding wordt een grote gewonde vogel door tientallen naakte mensen vooruit gedragen. Ik heb me jaren die vogel gevoeld, kwetsbaar in mijn fysieke hulpeloosheid, maar steeds weer opgevangen door de handen van warme mensen: vrienden, familie, buren en hulpverleners. Ik had niets meer om me te verbergen en ook zij lieten aan m'n ziekbed vaak hun diepste geheimen zien.

Leve de hulpverlener die buiten zijn boekje gaat 
Ook hulpverleners toonden vaak veel meer van zichzelf dan ze officieel mochten, en ik kan jullie vertellen, dat was vaak mijn redding. Leve de hulpverlener die door zijn persoonlijke inbreng af durft te wijken van het protocol. Ze lieten me daardoor voelen dat ik niet alleen een patiënt ben, een 'geval', maar nog steeds een mens, iemand waar goed mee valt te praten, iemand die ook nog iets voor hén kan betekenen. Ze hebben me stuk voor stuk geholpen te leren hulp te ontvangen. Ik weet natuurlijk als psychiater heel goed hoe ik mensen aan het praten krijg, en ik ben een meesteres in 'het geven'. Maar afhankelijk zijn voor mijn ADL (algemene dagelijkse levensverrichtingen) en hulp ontvángen, dat heb ik echt moeten leren. En ik heb gemerkt dat wanneer de hulpverlener, zonder afbreuk te doen aan de geëiste rolverdeling, een min of meer gelijkwaardige relatie met je aangaat, dit veel gemakkelijker voor me is.
Want als dat niet het geval was, wist ik me eigenlijk geen raad, raakte ik acuut in een kleine identiteitscrisis die ernstig aan m'n eigenwaarde knabbelde. Want wat bijvoorbeeld te zeggen van een hulpverlener die tien jaar in een verpleeghuis met stokoude, vaak demente mensen heeft gewerkt en hier een behoorlijke beroepsdeformatie aan overgehouden heeft, zodat hij zich eigenlijk ook geen raad met míj weet? Altijd had hij hard moeten pezen om al die oudjes op tijd gewassen te krijgen, in de kleren te hebben en aan tafel te zetten. Bij mij moest alles ineens heel voorzichtig, dus dit nam de nodige tijd. Ik merkte dat hij dit toch als een soort onnodige luxe beschouwde, en ik kreeg ook het gevoel dat hij niet helemaal geloofde dat ik zoveel pijn had. Ik vond het vreselijk om 's morgens vroeg gewekt te worden in m'n eigen huis en in m'n eigen bed met de opwekkende woorden: "Zo, mevrouw de Vries (terwijl ik het prettig vind om thuis bij m'n vóórnaam genoemd te worden, en in noodgevallen bij m'n meisjesnaam), wat willen we vandaag op het boterhammetje?"
Ik heb eerst alle gesprekstechnieken en behandeltrucjes uit de kast gehaald die ik nog zo gauw te pakken kon krijgen in mezelf. Zonder resultaat, want ze werkten kennelijk alleen als ík de hulpverlener was en de ander de patiënt, en niet andersom. Paniek, wat nu. Dan maar nog iets meer van mezelf laten zien. Tussen de bedrijven door, wanneer ik halfnaakt en bibberend van de pijn en de angst dat hij tegen me aanloopt in de badkamer sta, zeg ik: "Ik zou het prettig vinden als je me gewoon 'Carla' noemt. Wanneer je me met mevrouw aanspreekt, voel ik me behalve ziek ook nog oud." Hij was duidelijk onthand, en ik vond hem toen eigenlijk een beetje zielig.
De volgende keer dat hij kwam, sprak hij me weer met we aan en wilde hij me opnieuw een boterhammetje aansmeren. Nu probeerde ik het met humor, dus ik zei: "Zo, ben ik vandaag van koninklijke bloede?", en even later: "Goh, zijn de boterhammen vandaag zo klein uitgevallen?" Helaas, zonder resultaat, want de keer daarna kreeg mevrouw de Vries opnieuw bijzonder klein uitgevallen boterhammen.
Ik voelde aan mezelf dat ik nu moest uitkijken. Of ik moest vanaf nu af aan alles over me heen laten komen, maar ik wist niet of me dat zou lukken. Of ik kon er opnieuw een gesprek over aangaan en hopen dat ik mezelf dan in de hand kon houden. Bij m'n patiënten heb ik me altijd goed kunnen beheersen, maar dan waren zíj de kwetsbare partij en dan behoorde ik 'de wijze' te zijn. In dit geval was ík de kwetsbare partij en had ik ook nog eens iemand tegenover me die niet gewend was naar zichzelf te kijken. Op hoop van zegen ben ik toen een gesprek met hem aangegaan over het feit, dat het voor hem zo'n grote overgang geweest moet zijn van intramuraal naar extramuraal werken. Van werken in een situatie waarin hij als hulpverlener eigenlijk een beetje de baas is over het huis waarin de patiënt verblijft en een soort gastheer voor de patiënt is, naar een situatie waarin hij binnentreedt binnen de intimiteit van het huis van de patiënt zelf, en híj eigenlijk te gast is.
Of ik heb het door mijn eigen emoties toch niet helemaal goed gebracht, of de boodschap was überhaupt te confronterend voor hem. In ieder geval is hij daarna een lange tijd niet meer bij me geweest.
Maanden later, kwam de betreffende hulpverlener weer bij me langs omdat hij moest invallen voor een zieke collega, en tot mijn verrassing was hij veranderd. Minder vast in z'n rol, onzekerder over zichzelf. Ik heb toen alsnog een prettig gesprek met hem gehad over de moeilijke periode die hij had gehad bij de overgang van intra- naar extramuraal werken, en vanaf dat moment ging het tot mijn opluchting prima tussen ons.

Het lichaam als fuik 
Als ik terugdenk aan die eerste jaren, was het net of de zon nooit scheen, of ik alleen maar wanhopig m'n best deed om weer de oude te worden. Maar ik ging steeds verder achteruit, zonder houvast van welke diagnose ook. Wanneer ik me bijvoorbeeld per ongeluk stootte, had ik niet alleen op dát moment extra pijn, maar kon ik soms nog weken achtereen die extra pijn behouden. Ik ben nooit angstig uitgevallen geweest in mijn leven, klom als kind in bomen en op daken, heb in mijn studententijd de halve wereld afgereisd met mijn rugzak, durfde ook de moeilijkste situaties aan in mijn werk, maar nu was ik een bang vogeltje in een kooitje geworden. En als ik eens een keertje wat omhoog krabbelde doordat het me lukte een poos heel voorzichtig te zijn en ik dacht dat de pijn hierdoor iets milder werd, verstapte ik me het volgende moment en viel ik net zo hard weer terug, of nog dieper. Het was regelrechte Sisyphusarbeid. Regelmatig was ik boos op mijn lichaam en sprak ik het toe, dat het niet zo moest overdrijven. Maar dat had natuurlijk geen enkele zin, mijn lichaam deed ook maar zijn best om er iets van te maken. Ondertussen gingen mijn handen en mijn linkervoet er steeds gekker uitzien: ze zwollen op, kregen een rood-blauwe kleur en waren bedekt met een glanzende, wat schilferige huid. Ook mijn nek was soms knalrood, en er groeide rare zwarte haren op. Verder had ik aanvallen van transpiratie, terwijl ik het toch ijskoud had. Het lichaam was voor mij een onbekende geworden, een fuik waar ik steeds verder inliep.

Na een jaar of twee was ik zo slecht geworden, dat ik alleen nog maar kleine stukjes door de kamer kon lopen en één keer per dag de zware tocht naar de eerste verdieping van het huis ondernam om 's nachts bij m'n man te kunnen slapen. Elke avond een klim alsof ik de Mount Everest besteeg. Tot reizen was ik praktisch niet meer instaat. Een tochtje met de auto naar het ziekenhuis kostte me een paar weken om overheen te komen, want elk schokje door een oneffenheid in de weg vatte die wiebelige nek weer op als een mini-whiplash en elke bocht was voor hem een brug te ver. Wanneer ik met een ligtaxi (een soort ziekenauto maar dan zonder de extra medische apparatuur) werd vervoerd, kon ik de schade tot krap een week beperken, omdat mijn wervelkolom dan in één rechte lijn kon blijven liggen en via een 'headblock' mijn hoofd aan m'n romp werd gefixeerd. Omdat het ziekenhuis waar m'n neuroloog praktijk hield een kilometer of vijftien van mijn huis af lag, had ik op een gegeven moment zeker anderhalf jaar geen vis á vis contact meer met hem gehad. Door de telefoon vertelde hij me dat hij nog nooit zoiets had meegemaakt en hij kon me eigenlijk geen goede raad geven. De huisarts was de enige die me af en toe - op aanvraag van mij - thuis bezocht; hij deed dan geen lichamelijk onderzoek, maar praatte dan wat met me waarna hij me vertelde dat het hem boven de pet ging.
De enige arts waar ik nog wat vertrouwen in had was de anesthesioloog. Het was een soort wonderdokter die, door goed naar me te kijken en hier en daar in mijn pezen te knijpen, kon nagaan aan welke delen van mijn wervelkolom ik iets mankeerde. Van de pezen in mijn nek zei hij, dat ik daar als het ware een paar tennisellebogen had zitten. Daar ben je dan mooi klaar mee. Hij was de eerste die me vertelde dat mijn autonome (onwillekeurige) zenuwstelsel van streek en overactief was. Hij heeft twee keer, via het toedienen van een elektrische stroomstoot, een paar van de zenuwknopen in mijn nek en het bovenste deel van mijn rug gedeeltelijk uitgeschakeld. De eerste keer had ik hier veel baat bij, maar de tweede keer werden mijn handen nog dikker zodat ik ze helaas nog minder kon gebruiken.

Het karma van een slechterik 
Omdat de reguliere geneeskunde voor een raadsel stond, stortte ik me op de alternatieve geneeskunde. Ik heb werkelijk van alles geprobeerd, onder het mom: baat het niet, dan schaadt het niet. Via Reikie liet ik mij energie uit de kosmos toedienen, via antroposofische geneesmiddelen werd getracht mijn 'astraal lichaam', die na de narcose volgens hun zeggen niet terug op zijn plaats was gekomen, weer in het gelid te krijgen, een aurahealer veegde met een kleurtje mijn aura schoon en via kinesiologie werd er met mijn lichaam gepraat. Ik weet dat er veel mensen positieve ervaringen hebben met alternatieve therapieën. Zelf had ik er in eerste instantie vaak ook wel wat baat bij, maar op langere termijn niet. Misschien dat ik hiervoor te rationeel en te kritisch van aard ben, te weinig een gelovige. Ik duidde mijn eerste verbeteringen achteraf dan ook als 'placebo-effect'. Want ook geneesmiddelen die slechts uit kalk bestaan, maar waarvan tegen de patiënt wordt gezegd dat het echte geneesmiddelen zijn, kunnen in het begin een beetje helpen. Wel heb ik de contacten met alternatieve therapeuten altijd als erg plezierig ervaren. Ze waren vaak zo aardig en zo positief en ze gaven je zoveel hoop. En hun theorieën waren vaak zo interessant: zoals het verhaal van de reïncarnatie therapeut die beweerde dat ik in een van mijn vorige levens (waar ik me niets bewust van kan herinneren) iets niet had afgemaakt wat tot 'karma' had geleid; mijn lijden nu, was waarschijnlijk een poging om dit werk alsnog af te maken. Naar zo'n theorie had ik wel oren, want dan lag ik immers niet zinloos pijn te lijden, dan had mijn ziekte nog een zin. Soms vond ik ze iets te ver gaan, zoals wanneer de reïncarnatietherapeut op m'n schuldgevoel werkte, omdat ik het gevoel kreeg dat ik in m'n vorige leven toch wel een behoorlijke slechterik geweest moest zijn, anders had ik nu niet zoveel pijn. Of die keer dat ik, toen Bert en de jongens op vakantie waren, drie weken opgenomen ben geweest in een antroposofisch verpleeghuis, en ik achter de reden kwam waarom ze daar totaal niet aan euthanasie deden. Al lagen die arme, soms honderdjarige oudjes al een paar jaar op bed, waarbij hun knokige lichaam om de twee uur werd gedraaid tegen de doorligplekken, zonder nog zelfstandig te kunnen eten, soms diep dement, nogal eens met veel pijn, dan nóg dachten ze niet aan euthanasie. Want wat ik als uitzichtloos en zinloos lijden beoordeelde - althans, als het mezelf zou betreffen, zagen zij als een voorbereiding op het volgende leven. Hier heb ik lang over na moeten denken, en ik kwam tot de conclusie dat ik, ondanks de liefdevolle zorg die ik daar van hen kreeg, nooit voor hen zou kiezen wanneer ik ooit voor altijd in een verpleeghuis opgenomen zou moeten worden. Ik begreep dat de oude mensen die daar lagen, zelf ook antroposofisch waren, dus hierover dezelfde ideeën hebben als hun hulpverleners. Ik kan hier alleen maar groot respect voor hebben.

Rouw 
Uiteindelijk ben ik met de alternatieve therapieën opgehouden, niet alleen omdat ik het niet meer kon betalen, maar ook omdat ik merkte dat ik daarmee de acceptatie van mijn ziekte uitstelde. Al die tijd heb ik mij wanhopig aan die lieve therapeuten vastgeklampt, omdat ze suggereerden dat wanneer ik maar goed met mezelf bezig was, ik weer zou genezen. Pas toen ik dit idee losliet, kon ik gaan rouwen over wat ik verloren had. Waskuipen vol tranen heb ik gegoten, tranen die dezelfde brandende pijn in mijn ogen gaven, als die ik ook in mijn nek had. Maar ik heb me er gewoon aan overgegeven, wetende dat dit de enige mogelijkheid was om mijn nieuwe leven te accepteren.
Vroeger, toen ik nog gezond was, en ik iemand ontmoette met een chronische ziekte, dan stelde ik net als vele anderen de vraag: Heb je het al een beetje kunnen accepteren? Nu weet ik echter, dat er een veel belangrijkere vraag aan voorafgaat, namelijk: Heb je je gezonde leven al los kunnen laten? Ik heb gemerkt, dat wanneer je voldoende gerouwd hebt om wat je verloren hebt zodat je het kunt loslaten, het accepteren van je nieuwe leven een stuk minder moeilijk is.
Het enige waar ik nog mee doorgegaan ben, is kinesiologie. De voornaamste reden hiervoor was, dat mijn eigen fysiotherapeut dit deed. Hij combineerde het met adviezen hoe ik met mijn lichaam om moest gaan, en ik heb hier veel van geleerd. Zo kwam ik erachter, dat ik, toen ik nog gezond was, mijn lichaam eigenlijk een beetje misbruikte. Ik ging er al die tijd als vanzelfsprekend vanuit dat mijn lichaam het 'gewoon' moest doen. Leren luisteren naar mijn lichaam had ik nooit gedaan. Mijn lichaam forceren, daar was ik een meester in. Nu heb ik, op het scherp van de snede, alsnog de kans gekregen om te leren dat mijn lichaam niet alleen mijn grootste vijand maar ook mijn grootste vriend is. Immers, alle wijsheid hoe ik met hem om moet gaan, ligt in hemzelf besloten. Daarmee maakt hij mij tot de grootste deskundige van mijn ziekte. Een grotere deskundige dan welke professor ook. Maar voordat ik dit besefte, vond er eerst nog een verschrikkelijke opname plaats in een academisch ziekenhuis, waar ik mij wanhopig liet opnemen ten behoeve van het verkrijgen van een diagnose.

Onder professoren 
Ik heb nogal wat artsen in mijn vriendenkring die allemaal mee zochten met wat er toch met dat rare lichaam van mij aan de hand was, en we kwamen uiteindelijk tot de conclusie dat het weleens 'posttraumatische dystrofie' oftewel 'reflex sympathetic dystrofie' zou kunnen zijn. Dit is een pijnsyndroom waar ze toen nog niet de oorzaak van wisten, meestal aan één arm of één been, dat zich kan ontwikkelen na een ongeluk, een operatie of een infectie. Hoopvol legde ik deze hypothese aan de huisarts voor, omdat ik wist dat met een mannitol-infuus (mannitol is een soort suiker) de zwelling teruggebracht zou kunnen worden in de aangedane ledematen, en met anti-oxidanten de verstoorde stofwisseling. Ik had van een buurvrouw die verpleegkundige is gehoord, dat ze daar in het ziekenhuis Leyenburg te Den Haag (waar ik zelf ook woon) gespecialiseerd in waren.
De huisarts schudde echter zijn hoofd. Hij vond dat ikzelf te veel de touwtjes in handen wilde houden, een kwaal waaraan veel artsen lijden als ze ziek zijn. Hij stelde voor dat ik maar eens in een academisch ziekenhuis opgenomen moest worden voor een multidisciplinair onderzoek. Helaas, helaas ben ik daar op ingegaan, vol vertrouwen in m'n huisarts die, naar achteraf bleek, geen open kaart met me speelde. Hij zei dat hij hierover zou overleggen met het Dijkzicht ziekenhuis te Rotterdam. Ik ging hiermee akkoord, blij dit ziekenhuis te kennen omdat ik hier tijdens mijn medische studie een paar co-schappen had gelopen.
Na het overleg vertelde hij me dat de afdeling neurologie te hectisch voor me was en dat ze daar dus te weinig voorzichtig met me om zouden kunnen gaan. Daarom was het voorstel dat ik voor de verzorging opgenomen zou worden op de afdeling psychiatrie waar ze één à twee keer zoveel bemanning hadden, en dat ik vanuit die afdeling het somatisch onderzoek bij de neurochirurg, de neuroloog en de orthopeed zou krijgen. Hij vertelde me een professor in de psychiatrie te kennen die in Dijkzicht werkte en in Den Haag woonde; die zou bij me thuiskomen voor een intakegesprek.

Bioindustrie 
Had ik mijn intuïtie maar gevolgd, want al in dit eerste gesprek voelde ik dat er iets niet klopte. De weledelgeleerde professor keek me in dit gesprekje, dat slechts een kwartiertje duurde, geen enkele keer aan, herhaalde hierin de afspraken die al met huisarts gemaakt waren en stelde ook nog voor dat ik, als ik toch op de afdeling psychiatrie was, nog een biologisch psychiatrisch onderzoek zou kunnen krijgen naar mijn pijnbeleving. Het was namelijk goed mogelijk dat hier iets mis mee was. Via biochemisch onderzoek van mijn bloedplaatjes konden ze hier achterkomen. Daar had ik wel oren naar, zeker als er daarna iets aan gedaan kon worden.
Natuurlijk moest ik even wennen dat ik als psychiater zelf opgenomen zou worden op de afdeling psychiatrie. Maar alles overwegende, kwam ik tot de conclusie dat het misschien nog niet eens zo gek was. Tenslotte waren B-verpleegkundigen vaak sociale mensen met een groot inlevingsvermogen, en een beetje steun bij de voor mij griezelige onderzoeken kon ik goed gebruiken. Ook had ik langzamerhand het idee dat mijn voorzichtigheid aan de ene kant goed was voor m'n lichaam, maar dat ik me aan de andere kant hiermee in zo'n keurslijf plaatste dat het bijna niet uit te houden was. Altijd alert zijn om geen verkeerde bewegingen te maken of om kleine botsingen met bijvoorbeeld deurposten of mensen te voorkomen, is namelijk doodvermoeiend en werkt zowel neurotiserend op jezelf alsook op de mensen om je heen. Ik weet nog dat ik in die tijd vaak droomde over gevangenissen. In het begin was de gevangenis nog groot en was ik er slechts op bezoek. Maar naarmate de maanden verstreken werden de gevangenissen steeds kleiner en was ik er allang geen bezoeker meer, maar een gevangene. Op het laatst bestond mijn gevangenis uit een kippenhok uit de bioindustrie, waarvan ook nog eens de sleutel kwijt was.
Omdat ik me afvroeg of mijn zelf aangemeten keurslijf niet een poging was om grip te krijgen op een proces waar ik eigenlijk geen enkele macht over had, leek het me prettig om hier met die verpleegkundigen over te kunnen praten. Wie weet zouden zij me kunnen helpen om wat meer ontspannen met mijn ziektebeeld om te kunnen gaan en weer wat meer vertrouwen in mijn lijf en in mijn leven te kunnen krijgen.
Maar het omgekeerde gebeurde daar. In dit academisch ziekenhuis belandde ik met een harde klap op de bodem van m'n bestaan. Dieper kon niet. Dat is achteraf het enige positieve wat ik er van kan zeggen, want vanaf dat moment kon het alleen maar stabiel-slecht blijven of schoorvoetend zelfs iets beter gaan.
In mijn opleiding tot psychiater heb ik geleerd hoe belangrijk het is om mensen altijd serieus te nemen en goed naar hen te luisteren. Tijdens de achttien jaar die ik in de psychiatrie heb gewerkt, heb ik de nodige fouten gemaakt, maar steeds heb ik geprobeerd om de mensen open en met respect te behandelen. Als ik nu over de opname en de behandeling vertel die ikzelf onderging, kan ik het nog steeds niet goed geloven, zo traumatiserend was die voor me.

Gegijzeld door mijn eigen hoop 
De tocht naar Rotterdam was zwaar voor mij. Duizelig en met een gevoel alsof ik met ruw weer op een schip liep, werd ik direct na aankomst door de arts-assistent gesommeerd om mee te gaan naar de vergaderkamer. Ze was een flinke, jonge Arabische vrouw, die als een cowboy voor me uitliep. Het liefst was ik eerst nog even tot rust gekomen, maar dat zat er kennelijk niet in.
In de vergaderzaal wachtte de voltallige verpleging op ons en ik proefde een licht vijandige stemming. Toen we eenmaal zaten, informeerde de arts-assistent niet naar mijn reis, maar stak gelijk van wal. Ik moest namelijk weten dat ze op de afdeling geen enkele uitzondering voor me zouden maken, en dat ze me van begin af aan als een psychiatrisch patiënt zouden behandelen. Ik was helemaal in verwarring. Dát was toch niet de bedoeling? Ik stamelde dat ik me natuurlijk als mens niets meer voelde dan de andere patiënten, maar dat het doel van de opname toch een andere was dan van hen? Duizelig vroeg ik me af of ik de creatieve-, de groeps- en de psychomotore therapie lichamelijk überhaupt wel aan zou kunnen.
Gelukkig bleef Bert bij zijn positieven, en hij herhaalde de afspraken die met professor S. waren gemaakt. Namelijk, dat ik verschillende specialistische onderzoeken zou krijgen, waarbij we met name de vraag hadden of ik ook op dystrofie onderzocht kon worden.
De arts-assistente beaamde Bert's woorden, maar bleef op haar standpunt staan dat ik als een psychiatrische patiënt werd beschouwd. Ik zou me dus volledig moeten onderwerpen aan een psychiatrisch onderzoek. Verder zou Bert de eerste weken absoluut niet op bezoek mogen komen.
Druppelsgewijs drong het tot me door: ik was hier door de huisarts onder valse voorwendselen binnengelokt. Waarom had hij dit in godsnaam niet met me besproken?
Bert is altijd een goedmoedige man, tenzij hij of zijn dierbaren op hun ziel worden getrapt. Hij stond op en zei boos: Carla, we gaan hier weg. Hij verwoordde precies wat ik ook voelde. Hadden we ons hier maar aan gehouden, je eerste gevoel klopt namelijk meestal het beste.
Strompelend stond ik op, want ik was al zeker drie kwartier 'op' na die vermoeiende reis, en ik hield het niet meer. Ik vroeg of ik nog even op bed mocht liggen voor ik weer de reis naar huis zou aanvaarden. Een mannelijke verpleegkundige begeleidde ons naar de kamer die voor mij gereserveerd was, en nu hij zich los had gemaakt van de groep, bleek hij een heel aardige man te zijn.
Toen Bert en ik alleen waren moest ik vreselijk huilen. Maanden had ik op deze opname gewacht, al mijn hoop was hier op gericht geweest. Nu moest ik weer terug naar die zee van pijn en wanhoop in die gevangenis die mijn huis heette. Natuurlijk zou ik alsnog kunnen vragen of ik in het Leyenburgziekenhuis opgenomen zou mogen worden, maar de huisarts zag me al aankomen. Ik bedacht me dat professor S. had beloofd dat al het onderzoek in de startblokken zou staan als ik eenmaal opgenomen was, en merkte aan mezelf dat ik het doodzonde vond om dit te laten lopen. Ik zei tegen Bert: Zal ik toch maar niet blijven? Is het eigenlijk wel zo erg om als een psychiatrische patiënt gezien te worden? Nee toch? Ik heb achttien jaar met plezier met ze gewerkt, schatten van mensen zaten ertussen, mensen die zich niet langer, zoals de meeste andere mensen doen, verbergen achter façade-gedrag, mensen waar ik diep door ontroerd kon worden. Wat is er dan zo erg aan om een van hen te worden, wat heb ik in godsnaam nog te verliezen?
Bert heeft toen de arts-assistent gevraagd of ze samen met professor S. nog even met ons wilde komen praten. Maar professor S. bleek helemaal niet op deze afdeling te werken, dus kwam haar supervisor professor P. met haar mee. Ik was plezierig verrast, deze man kende ik immers nog van mijn opleiding tot arts? In een gesprekje van minuut of vijf kwamen we tot een deal. Ik zou het beloofde lichamelijk onderzoek krijgen en zij zouden hun psychiatrisch onderzoek bij me mogen doen. Verder zou in korte tijd de amytryptyline (een antidepressivum, die ook voor zenuwpijnen wordt gegeven) worden afgebouwd, ten behoeve van het onderzoek naar mijn pijnbeleving. Hij beloofde me dat ik niet met therapieën mee hoefde te doen die ik lichamelijk niet aankon.
Ik weet nog, dat toen Bert naar huis ging en mij achterliet, ik een unheimisch gevoel had. Maar ik dacht: je moet hier gewoon doorheen Carla, dus even niet zeuren.
De verpleegkundigen bleken van tevoren met elkaar geoefend te hebben hoe ze voorzichtig met me om moesten gaan, en hoewel ik merkte dat ze hierachter m'n rug wat lacherig over deden, was ik hier blij mee. Aan de eettafel zat ik met drie vaste patiënten en een verpleegkundige die mee at en mij af en toe hielp. Zo kon ik bijvoorbeeld mijn brood niet zelf snijden, omdat mijn handen hier te stijf en te pijnlijk voor waren en ook mijn nek hierdoor te zwaar werd belast (de nek dient als hefboom voor de armen). Als ik eenmaal mijn bord op schoot had, kon ik vervolgens wel zelfstandig met mijn handen eten. Een mes of een vork waren te zwaar voor me.
De omgang met de andere patiënten was meer dan plezierig: we konden lachen met elkaar, vertelden elkaar over onze angsten en pijnen, steunden elkaar in moeilijke uren, kortom: we waren echte amigos. Bij een van de patiënten voelde ik me met name thuis, omdat hij net als ik oorspronkelijk uit Zeeland kwam, en een lekker Zeeuws accent had. Hij was heel handig en maakte speciaal voor mij op de arbeidstherapie een licht lepeltje van aluminium met aan twee kanten een steel. Wanneer ik namelijk met twee handen iets oppakte, verrekte ik minder snel mijn nek dan met één hand. Jarenlang heb ik dit lepeltje gebruikt, er als een moederkloek over wakend dat niemand het per ongeluk weg zou gooien tezamen met mijn plastic wegwerpborden.
Vanaf dag één kreeg ik gesprekken met de arts-assistent, eerst ten behoeve van een algemeen psychiatrisch onderzoek, waardoor ik vragen over me heen kreeg als: weet u welke dag het is? en: weet u waar u momenteel bent?, en later over mijn jeugd. Nu heb ik tijdens mijn opleiding tot psychiater al een leertherapie gehad en ben ik na de geboorte van m'n eerste kind opnieuw in therapie gegaan omdat ik me, hoewel ik zielsveel van m'n kind hield, onzeker voelde over m'n moederschap. Ik wist ook wel waar dit laatste mee te maken had, want ik had, net zoals zovelen van mijn vriendinnen, een ambivalente relatie met mijn moeder.
We waren opgevoed in de jaren 50 en 60 door moeders die zelf nooit hadden mogen leren, en voor wie het heel moeilijk geweest moet zijn om hun gestudeerde dochters nog te kunnen begrijpen en ze los te laten in die voor hen vreemde wereld. Ik ben zelf altijd een erg praterig en eigenwijs kind geweest, die in een tijd dat de slogan nog opgang deed: 'Kinderen die vragen worden overgeslagen, en kinderen die zwijgen die krijgen', al met mijn moeder in discussie ging over de opvoeding. M'n moeder heeft me later verteld dat ik altijd erg zelfstandig was en dat mijn eerste woorden waren : 'ikke zelf'. Mijn moeder, wiens wil wet was, had het - begrijpelijk - nog al eens moeilijk met me, en noemde me vaak 'dwars'. Eigenlijk wilde ze het liefst dat ik net zo braaf werd als mijn twee lieve zussen. Toen ik op achttienjarige leeftijd het huis uitging om te gaan studeren had ze hier weinig vertrouwen in, maar toen ik ook nog eens de gereformeerde kerk uitstapte, maakte ze zich pas echt ongerust. Wat was dat lieve mens bang dat ik nu in de hel zou komen. Ze stuurde me elke week wel een brief vol psalmen en gezangen en wanneer ik in het weekend af en toe thuis kwam, omhelsde ze me zo innig dat ik het er benauwd van kreeg. Ik heb dit haar nooit laten merken, om haar geen pijn te doen. Maar innerlijk drukte ik haar weer van me af.
Kortom: ik had me onvoldoende met mijn moeder geïdentificeerd en had hard m'n best gedaan om op mijn lieve, stoere vader te lijken. Dit zorgde later voor de problemen met mijn eigen moederschap. Gelukkig hebben mijn leertherapie, de therapie na de geboorte van Jesse, alle gesprekken hierover met m'n vriendinnen en m'n collega's, mijn reflectieve aard en last but least mijn lieve Bert, tezamen ervoor gezorgd dat ik uiteindelijk bewust en vol liefde mijn moederschap ter hand kon nemen.

De gesprekken met de arts-assistent waren oppervlakkig en heel vervreemdend. Toen ik haar na een paar gesprekken per ongeluk tutoyeerde, zei ze koeltjes dat ze met 'u' aangesproken wenste te worden. Ze bleef mij ook met 'mevrouw de Vries' en met 'u' aanspreken.
Zelf vroeg ik als psychiater, wanneer de therapie een beetje opgang was gekomen en de patiënt en ik elkaar al een keertje per ongeluk met 'je' hadden aangesproken, of we elkaar niet zouden blíjven tutoyeren. Ik heb gemerkt dat de meeste mensen dan wat sneller vertrouwd met je raken, en hierdoor ook wat gemakkelijker hun emoties laten zien. Nu moest ikzelf mijn eigen emoties onderzoeken als mevrouw de Vries (dat is dus mijn schoonmoeder) of als mevrouw Rus (dat is dus m'n eigen moeder of op zijn best: ikzelf zoals ik als psychiater werd aangesproken door een onbekende collega). Ik heb het de arts-assistent echter nooit kwalijk genomen, want ze was, hoe hooghartig ze zich soms ook gedroeg (uit onzekerheid?), nog zo onervaren. En dat 'gevousvoyeer' was misschien gewoon protocol op de afdeling. Vrienden en collega's die op bezoek kwamen, drongen erop aan dat ik zou vragen of ik gesprekken mocht hebben met een psychiater die al klaar was, omdat ikzelf ook een ervaren psychiater was. Maar dat durfde ik niet, omdat ik bang was dat de arts-assistent en de verpleging dit tegen me zouden gaan gebruiken. En zij zwaaiden immers de scepter op de afdeling.
Na twee weken opname had ik nog geen enkel lichamelijk onderzoek gehad. Als ik de arts-assistent er naar vroeg, zei ze me 'dat het er aankwam'. Ik had op dat moment opnieuw kunnen besluiten om weg te gaan, want hoewel het een gesloten afdeling was, was ik er vrijwillig opgenomen. Maar ik ben er toch gebleven, gegijzeld door mijn eigen hoop.
Ondertussen probeerde ik me een beetje te vermaken op de afdeling met de patiënten en de verpleegkundigen, die in die periode best aardig voor me waren. Ik merkte natuurlijk wel dat ze m'n gedrag probeerde te veranderen, door bijvoorbeeld juist van tafel te lopen als mijn volgende boterham gesneden moest worden, maar ze deden dit niet al te fanatiek. Wel had ik er wat moeite mee dat, als ik bijna door mijn benen zakte van de pijn en ik echt naar bed moest, ze me hiermee niet even tussendoor wilden helpen als ze juist met elkaar in overleg waren. Dat was sowieso drie keer per dag bij de overdracht van de dienst, een keer 's ochtends bij de stafvergadering en ook vele keren zomaar tussendoor. Ik merkte aan hen dat ze mijn vraag of ze me even in bed wilden helpen, opvatten als aandachttrekkerij. Maar ik kon gewoon niet anders met dat gekke lichaam. Ik heb toen een dag goed opgelet wanneer ze de reguliere vergaderingen hadden, en mijn rustpauzes volgens een bepaald schema daarop aangepast zodat ik hen niet meer hoefde te storen.
Ook over het feit dat ik veel pijn had, werd hardop getwijfeld. Anders kon ik toch immers niet ook nog lachen? Ze begrepen niet dat ik elke aanleiding aangreep om mijn lichaam even wat minder te voelen, en dat ik allang blij was om weer eens hartelijk te kunnen lachen met die leuke en ontroerende medepatiënten. Drie maanden na mijn ontslag heb ik mijn dossier opgevraagd, en tot mijn verbijstering kwam ik er achter dat ze mijn lach hebben opgevat als: 'la belle indifférence'. Dat is een bepaald soort 'onechte' lach die hysterische mensen kunnen hebben. De vraag is echter, wie van ons 'onecht' is geweest in contact: de patiënt die zich met zijn hele hebben en houwen heeft overgeleverd en zijn soms gekke 'keurslijf-gedrag' zo goed mogelijk probeert uit te leggen, of de verpleegkundige die in je gezicht aardig tegen je doet, maar in zijn rapportage schrijft dat je hysterisch bent.

Kafka 
Als je voortdurend niet erkend wordt in wie je bent, en alles wat je zegt of doet verkeerd wordt uitgelegd, raak je vroeg of laat 'gedepersonaliseerd' (vervreemd van jezelf) en ga je aan jezelf twijfelen. Dat is mij gedurende die vijf weken opname overkomen. Omdat ikzelf nog steeds het idee had dat ik lichamelijk werd onderzocht om tot een somatische (lichamelijke) diagnose te komen, meende ik er goed aan te doen om de verpleegkundigen te laten zien wanneer mijn lichaam weer eens opzwol of een rare rode kleur kreeg. Ik vroeg hen dan dit te rapporteren ten behoeve van het onderzoek van de medisch specialisten. In plaats van te rapporteren wat ze zagen, schreven ze echter in hun rapport dat ik weer eens zat te 'somatiseren' (psychische problemen in lichamelijke klachten omzetten). Het is ongelooflijk hoe blind mensen kunnen zijn als ze vooringenomen naar iemand kijken. Zo merkten ze wel degelijk dat mijn linkervoet steeds dikker werd, want ik kon op een gegeven moment mijn schoen niet meer in. Maar dit riep kennelijk geen enkele keer de vraag op of ik misschien niet écht iets mankeerde. Ze vroegen alleen of ik Bert wilde bellen of hij bij het volgende bezoek een schoenlepel mee wilde nemen. Toen ik hem op hun kantoortje wilde bellen, wist ik plotseling mijn eigen telefoonnummer niet meer, zover was ik heen.

Ouders 
Ten behoeve van het psychiatrisch onderzoek wilde de arts-assistent een heteroanamnese doen (informatie over jou verkrijgen van derden) bij mijn ouders, mijn zussen en wat vriendinnen. Moet je je voorstellen: je bent een 45-jarige volwassen vrouw die goed over haar jeugd en hoe ze zich momenteel voelt kan vertellen, en dan willen ze achter je rug met je oude ouders van 77 jaar, waarvan er een (mijn moeder) ook nog aan het dementeren is, over jou praten. Het is eigenlijk te gek voor woorden. Ik deed als psychiater praktisch nooit een heteroanamnese, er van overtuigd zijnd dat de meeste patiënten heel goed kunnen verwoorden wat hen mankeert. De enkele keer dat het toch nodig was, deed ik dit alleen waar de patiënt zélf bij zat. Ik wilde geen enkel risico dat de vertrouwensrelatie die ik met de patiënt had opgebouwd, gevaar zou lopen.
Maar goed, ik vertrouwde mijn ouders, mijn zussen en mijn vriendinnen zodanig dat ik me afvroeg: waarom ook niet? Zíj zouden de arts-assistent wel duidelijk kunnen maken dat ik een normale, aardige vrouw was en dat ik me als kind goed had ontwikkeld. En op de wat ambivalente relatie met mijn moeder na, had ik een heerlijke, vrije jeugd op het platteland gehad. Dus ernstige trauma's kon de arts-assistent onmogelijk plotseling te voorschijn toveren.
Hoewel mijn moeder door de dementie alles door elkaar gooide, maakten mijn ouders haar toch duidelijk dat ik niet alleen absoluut niet kleinzerig was geweest in mijn jeugd, maar dat ze me als kind ook altijd hadden beoordeeld als een geestelijk sterk kind. Aan mijn oudste zus vroeg de arts-assistente, of ik als kind veel aandacht had getrokken. Mijn zus heeft gezegd dat ik altijd vol verhalen zat, maar dat dat nooit vervelend was, alleen maar leuk. Ook vertelde ze dat ik altijd iemand was geweest die vol belangstelling was voor andere mensen. Mijn jongste zus zei ook zoiets, en vertelde er nog bij dat ik altijd hard had gewerkt, misschien een beetje té hard. Ach, ik heb ook van die schatten van zussen. Helaas heeft de arts-assistent m'n vriendinnen nooit gebeld, want die stonden ook al in de startblokken om me te 'verdedigen'.
Noch de 'schone' heteroanamneses van mijn familie, noch mijn eigen verhaal hebben echter kunnen verhinderen dat ze uiteindelijk de conclusie trokken, dat ik leed aan een conversie (het onbewust vertalen van psychisch leed, meestal veroorzaakt door een ernstig trauma in de jeugd, in een lichamelijk aandoend ziektebeeld). Een conversie kan alleen optreden bij iemand met een hysterische persoonlijkheid, vandaar dat ze zoveel moeite gedaan hebben om me in dat hokje te krijgen. In de ontslagbrief werd een brandschone anamnese (mijn eigen verhaal) beschreven. Zelfs de ambivalente relatie met mijn moeder werd niet vermeld. Ze hebben dus op geen enkele manier aannemelijk kunnen maken wat voor soort trauma er ten grondslag zou moeten liggen aan de conversie waar ik aan zou lijden. Maar wat nog erger is, ze hebben deze conclusie nooit met me besproken. Een paar weken na m'n ontslag vernam een van mijn vriendinnen, die ook psychiater is, via het roddelcircuit, dat ze tot deze conclusie waren gekomen.
Het is voor mij nog steeds onbegrijpelijk dat ze zo ondeskundig en respectloos met me om zijn gegaan, en ik realiseer me dat dit bij veel andere patiënten ook gebeurt. Zelf ben ik deskundige op het gebied van seksueel geweld in de jeugd, en heb dus meermaals meegemaakt dat een van mijn patiënten onverwerkte problemen via lichamelijke klachten uitte. Wanneer dit aan de hand is, is dit altijd iets wat je, voorzichtig, en op geleide van wat de patiënt aan kan, met haar of hem moet bespreken. Tenslotte is een diagnose niet een dooddoener, niet een manier om de patiënt achter zijn rug om in een hokje te stoppen zodat je er verder niets meer mee hoeft. Nee, een diagnose behoort altijd het begin te zijn van de zoektocht naar hoe je de patiënt zo goed mogelijk kan helpen.

Het licht in de ogen van de artsen 
In het begin van de vierde week begonnen eindelijk de onderzoeken. Zowel de neuroloog, als de neurochirurg namen me serieus en gingen respectvol met me om. Ze vertelden me dat ze niet gespecialiseerd waren in posttraumatische dystrofie, maar dat de orthopeed, die ik later zou zien, dit wel was. Toch had ik ze zoveel te vragen, dat ik na het onderzoek nog met tal van zaken zat die ik vergeten was. Zo had ik altijd veel last van spierkrampen en spierschokken, en ik had graag van de neuroloog gehoord wat dit zou kunnen zijn en wat hier eventueel aan te doen was. Helaas heb ik nooit de kans gekregen om deze aardige artsen nog een keer te spreken te krijgen. Als je opgenomen bent, moet je immers alle vragen via de arts-assistent laten lopen, en hoe vaak ik die vragen ook aan haar voorlegde, ik heb er nooit een antwoord op gekregen. Het is voor mij onduidelijk of die vragen ooit op het juiste adres zijn aangekomen.
Wat betreft de orthopeed, ook deze ging in eerste instantie respectvol met me om, en ik liet gretig mijn dikke, glanzende handen zien waarvan de vingers een klein beetje krom stonden. Hij bekeek mijn handen en zei dat het weleens reuma of dystrofie zou kunnen zijn. Hij zou een foto van mijn handen laten maken, om het nog wat beter te kunnen beoordelen. Daarna wilde ik hem enthousiast mijn nek laten zien, die tot mijn vreugde juist die ochtend erg dik en rood was. Maar hij wilde hem niet bekijken, hij zei: "In dit ziekenhuis worden 'de nekken' door de neurologie gedaan." Daar sta je dan met je goeie gedrag, en ik kon nog net mompelen: "Ook als de dystrofie zich juist hierin bevindt?" "Ook dan", antwoordde hij.
Opnieuw had ik een reden om de neuroloog nog een keer te spreken te vragen, omdat de eerste keer dat hij me onderzocht, mijn nek er vrij normaal had uitgezien. Maar zoals ik net al vertelde, heb ik die goeie man nooit meer te pakken gekregen. De orthopeed is nog wel een keer bij me langs geweest om de uitslag van de foto te vertellen. Gelijk bij binnenkomst zag dat hij er anders uitzag dan de keer daarvoor. Hij keek een beetje glazig en behandelde me op een manier alsof hij met een 'echte gek' van doen had. Schandalig natuurlijk, want ook al was ik hartstikke gek geweest, dan nog had hij respectvol met me om moeten blijven gaan. Hij vertelde me dat de foto's goed waren. Ook de arts-assistente vertelde me triomfantelijk dat er niets op de foto's te zien was. Pas drie maanden na de opname heb ikzelf uit de ontslagbrief moeten vissen dat de foto's wel degelijk gestoord waren. Een ijverige secretaresse had de uitslag braaf overgetypt en er stond in, dat de afwijkingen aan mijn gewrichten nog het meest aan reuma deden denken.
De omslag in houding van de orthopeed is denk ik geheel te wijten aan het feit dat de psychiaters mijn ziektebeeld voor zich opeisten. Ze hebben daarmee het licht uit de ogen van de somatici weggenomen, die vanaf het begin slechts ingehuurd waren om een lichamelijke ziekte uit te sluiten, en niet om er één te vinden.
Het voert hier te ver om alle details van de vernederingen te beschrijven die ik daar in dat academisch ziekenhuis heb ondergaan. In het eindgesprek liep prof. P. (nee, geen drs. P. en ook geen prof. Pi) al na vijf minuten uit het gesprek weg, en heeft me nooit persoonlijk verteld dat ze me als een klassiek geval van hysterie hadden gediagnostiseerd. Toen hij weg was, kreeg ik pas het advies. De arts-assistent en een revalidatiearts, die op aandringen van mij ook aanwezig was, vertelden me dat m'n pijn geen functie meer had en dat ik het beste door de pijngrens heen kon gaan oefenen. Dit druiste volledig in tegen de manier waarop ik tot dan toe onder begeleiding van mijn fysiotherapeut met mijn zere lichaam was omgegaan, namelijk: goed naar je lichaam luisteren en binnen de pijngrens oefenen. Toch nam ik mij voor om hun advies ter harte te nemen, toen nog niet wetende dat dit advies gestoeld was op hun diagnose dat m'n pijn tussen de oren zat.

De trap 
Omdat de revalidatiearts me had verteld dat er nog een wachttijd van een halfjaar was voor er een plaats was in een revalidatiecentrum, schakelde ik direct na thuiskomst een revalidatie-fysiotherapeut in, zodat ik alvast kon beginnen.
Deze enthousiaste man, die eerst contact met het Dijkzichtziekenhuis had opgenomen, ging voortvarend met me aan de slag. Anderhalve week lang door de pijn heen oefenen, en ik was slechter dan ooit. Mijn nek stond in brand en leek m'n hoofd nu bijna helemaal niet meer te kunnen dragen. Omdat het houden van je evenwicht niet alleen bepaald wordt door je evenwichtsorgaan en je kleine hersenen, maar ook door een subtiele samenwerking tussen je ogen en je nek (vergelijk je nek maar met de staart van een kat), zwapperde ik binnen de kortste keren door de kamer alsof ik een hele fles jenever achterover had geslagen. Toen ik een keer, voorzichtig de trap aflopend, bijna het trapgat in viel en me nog net kon vasthouden, ben ik weer gestopt met de behandeling. Ik voelde me verslagen.
De volgende dag liep ik voorzichtig over de overloop in de richting van het toilet, toen ik opnieuw mijn evenwicht verloor. Ik klapte tegen de muur aan, gleed een stukje uit over de gladde overloop en duikelde alsnog het trapgat in.
Ik ben met mijn hoofd op de harde plavuizen van de gang terechtgekomen en was ongeveer een uur buiten bewustzijn. Toen ik weer bijkwam, suisde mijn hoofd keihard en ik dacht: dit kan ik niet aan, als een klein stootje me al zoveel slechter maakt, wat moet een val van de trap dan wel niet veroorzaken. Ik was niet in staat om op te staan, maar daar had ik ook helemaal geen zin meer in. Ik wenste dat ik dood was gevallen onderaan die trap. Want wat had mijn leven nog voor zin? Ik was een blok aan het been van mijn man en mijn kinderen, voor wie ik bijna niets meer kon betekenen. Bert was een goede vader, maar omdat hij zoveel werk aan mij had, hield ik hem ook nog eens van de kinderen af. Nee, ik was erop dat moment volledig van overtuigd, dat ik er beter maar niet meer kon zijn.
De angst van mijn moeder was uitgekomen: ik kwam inderdaad in de hel terecht. In het halfjaar dat nu volgde, lag ik in een zee van pijn op bed, met een nek die ik er het liefst tussenuit wilde snijden, met een hartslag alsof ik met een marathon meeliep, met een blaas die voortdurend aangaf dat ik hoognodig naar het toilet moest en met darmen die lui en pijnlijk m'n buik opbliezen. Ook had ik het voortdurend koud tot op het bot. M'n dekbed werd regelmatig op de radiator gelegd, waarna hij uiterst voorzichtig dicht tegen me aan werd gevleid; bovendien lagen er bovenop mijn dekbed en rechtop tegen het voeteneinde aangebonden, verschillende elektrische kussentjes. Met stukken fliesstof werden de tochtgaten dichtgemaakt, zodat ik er bij lag als een lapjeskat of volgens sommigen als een mummie. Een heel werk voor die arme hulpverleners.
Ik hield het slechts een kwartier buiten bed uit, en dat maximaal een keer of zeven per dag. In die luttele kwartiertjes moest ik hard doorwerken om aan voldoende voeding te komen en om toe te geven aan mijn drang om te plassen. Ik kon nu nog maar voetje voor voetje lopen, en alleen de toiletgang kostte me al een minuut of tien. Door de pijn was ik in de jaren daarvoor een kilo of tien afgevallen, en ik moest mijn uiterste best doen om m'n gewicht nog niet verder te laten slinken. Maar het ergste van alles was de uitzichtloosheid.
Zelf had ik in eerste instantie nog niet door dat ik depressief was geworden. Ook had ik te weinig afstand van mezelf om me te realiseren, dat de in Dijkzicht in zeer korte tijd afgebouwde amytryptyline (het antidepressivum dat ik voor mijn zenuwpijnen gebruikte), wellicht mijn serotonine-huishouding had verstoord. Serotonine is één van de neurotransmitters. Een neurotransmitter is een stofje dat zorgt voor informatieoverdracht van ene zenuwcel naar de andere. Bij een depressie is er een tekort aan serotonine, en antidepressiva herstellen dit tekort.
Pas toen ik na drie maanden mijn ontslagbrief opvroeg, waarin de arts-assistent mijn huisarts aanraadde om maar op te houden met de amytryptyline omdat de zenuwpijnen toch tussen m'n oren zaten, drong het tot me door dat het stoppen van de medicijnen mede m'n depressie in de hand gewerkt moest hebben. Opnieuw ontdekte ik een grove fout. Niet alleen hadden ze in Dijkzicht de antidepressiva afgebouwd zonder te vervolgen wat hier het effect van was (terwijl uit het psychologisch onderzoek toch gebleken was dat ik behoorlijk somber was), maar ook waren ze eventjes vergeten dat ze de medicijnen reeds tijdens de opname hadden gestopt.
Het verraad door mijn eigen vakgenoten tikte hard aan, want ze gaven me het gevoel dat ik mijn werk als psychiater, dat ik 18 jaar met liefde had gedaan, nooit goed had kunnen verrichten. Immers, als ik me zo weinig bewust was van m'n eigen innerlijke conflicten dat ik er zelfs een conversie van ontwikkelde, hoe zou ik dan een ander ooit hebben kunnen helpen om diéns innerlijke conflicten bewust te laten worden. Ik had het gevoel dat ze me, terwijl ik al op de grond lag, ook nog eens op mij hadden staan trappen.
Hoe ik deze periode door ben gekomen, weet ik niet. Ik lag opnieuw alle dagen tegen die gewonde vogel op de litho aan te kijken, en achteraf realiseer ik me, dat ik het zonder al die lieve mensen om mij heen niet had gered.
Zo was er bijvoorbeeld Wil van de thuiszorg, die met haar zachte aard en groot inlevingsvermogen meer voor me heeft betekent, dan menig hulpverlener met een dikke opleiding. Ze bleef - tegen het beleid van de thuiszorg in, dat je niet te lang bij één patiënt mag blijven omdat je dan een te sterke vertrouwensband zou kunnen krijgen - wel vier jaar bij me. Of Jos, een moeder van school, die vele uren van haar kostbare tijd aan mij heeft gegeven en mij tot steun was bij de kinesiologie-sessies.
Maar ook collega's die met me gewerkt hebben en me dus kennen, namen het zonder uitzondering voor me op. Ze praatten op me in dat ik als psychiater meestal prima werk had verricht, weerspraken op luide toon de roddels en drongen bij me aan dat ik nu toch echt een andere huisarts moest zoeken. Een vriendin zocht voor mij een nieuwe huisarts, en via een vriend kwam ik een halfjaar na het Dijkzicht toch nog in het Leyenburg ziekenhuis terecht.

In de twee maanden voor de opname, werd duidelijk dat het nu echt te zwaar was geworden voor Bert. We sliepen nu samen in de huiskamer, maar omdat ik geen oog dichtdeed en ik regelmatig uit bed moest om te plassen, kwam Bert ook aan te weinig rust. Dit besprak ik met een wijkverpleegkundige, waarna we besloten dat er een aantal nachten per week, via de intensieve thuiszorg, een verpleegkundige bij me zou komen slapen. Bert zou die nachten dan gewoon boven slapen.

In de nachtelijke uren 
Er brak een nieuwe periode aan. Want tot mijn geluk, waren die nachtverpleegkundigen dijken van vrouwen. Ze waren allemaal rond de 50 jaar, met veel ervaring, moeders van kinderen, en stuk voor stuk met een eigen karakter.
Met de één lees ik elke nacht voor het slapengaan een hoofdstuk uit een boek over het boeddhisme, de vendente (dit is een leer die ook uit het oosten komt, en waarvan wordt gezegd dat het de basis is van alle wereldgodsdiensten) of uit een boek van Eckenkar (een leer die je helpt om de 'heilige geest' in jezelf terug te vinden). Vroeger had ik weleens geprobeerd om te mediteren: om 'leeg' te worden en m'n ego op te geven. Dat was me nooit gelukt, omdat mijn hoofd altijd vol verhalen en gedachten zit. Nu kwam ik er achter, dat die ziekte me ook iets had opgeleverd. Andere mensen moeten namelijk jaren gedisciplineerd hun best doen om geestelijk afstand te doen van de gehechtheid aan hun status, hun bezit, hun vleselijke lusten, hun goede uiterlijk et cetera, maar tot mijn verrassing hoefde ik dat niet meer. Want die ziekte had gratis en voor niets mijn ego grondig afgebroken.
Een ander vertelt me elke nacht een goeie mop. Ik weet nog van de eerste keer dat ze bij me kwam. Ze oogde als een degelijke, flinke verpleegkundige die door haar Groningse accent mij het vertrouwen gaf dat ze me niet zo snel in de steek zou laten. Toen ik 's nachts niet kon slapen van de pijn en mijn ademhaling hierdoor onrustig bleef, vroeg ze tot mijn verrassing of ik een mop wilde hoorde. Ze vertelde me later dat ze dit gevraagd had om me af te leiden. Nou, dit lukte haar uitstekend, ik wist opnieuw waar m'n lachspieren zaten, waar tot mijn geluk nog geen dystrofie in zat.
Weer een ander zag, dat ik liggend op bed de televisie niet kon zien omdat hij te hoog stond (ik kan mijn nek slecht buigen), terwijl hij zittend juist weer te laag voor me was. Ze heeft toen een kast uitgedokterd, waarbij de televisie met behulp van touwen en katrollen op verschillende hoogtes gebracht kan worden. Op een ochtend togen zij en Bert naar een zeilwinkel, en die dag zaagden en timmerden ze net zolang tot er een uniek meubelstuk was ontstaan. Sindsdien hijsen wij hier in huis niet de zeilen, maar de televisie.

De droom 
Op een nacht had ik een bijzondere droom. Ik stond samen met vier andere mensen, twee links van me en twee rechts van me, voor een engelachtige figuur die een prachtig wit licht uitstraalde. Het licht was zo mooi, dat ik het bijna niet kon bevatten, en het doorstraalde ons van top tot teen. Ik kreeg toen het kinderlijke idee, om snel mijn wensen te doen, voordat het licht weer verdwenen zou zijn. Ik wenste dat het weer goed zou komen tussen mij en m'n moeder, en ook, dat ik weer beter zou worden. Omdat ik dit laatste wel erg inhalig vond staan, veranderde ik de wens gauw in: dat ik beter met m'n ziekte om zou kunnen gaan. Daarna werd ik op mijn rechterschouder getikt, en werd ik wakker.
Met wijdopen ogen keek ik om me heen: er was niemand in mijn buurt die me wakker had kunnen tikken. Toch voelde ik die tik nog steeds op mijn schouder, en ik wist: die was er, opdat ik mijn droom zou onthouden.

Erkenning 
De opname in het Leyenburg Ziekenhuis was een verademing. De neuroloog liet neurofysiologisch en dermatologisch onderzoek bij me verrichten, en hieruit bleek dat ik lijd aan een uitgebreide vorm van posttraumatische dystrofie (PD). Hij noemde mij een dapper mens; dat is nog eens andere koek dan voor gek versleten te worden. Uit een artikel van professor Goris te Nijmegen begreep ik, dat tweederde van de PD patiënten weleens de diagnose 'conversie' over zich heen krijgt. Daarmee is ons hetzelfde lot beschoren, als vroeger de tbc patiënten voordat de tuberkelbacil werd ontdekt, en als de MS-patiënten voordat ze ontdekten dat bij hen de myelineschede (beschermend hulsje rond een zenuw) langzamerhand verdwijnt. Hoezo: leren van de geschiedenis?

Ik kreeg van de neuroloog medicijnen om mijn hart en bloeddruk tot rust te manen (o.a. clonidine) en DSMO-zalf, dat ik elke dag voorzichtig op de ontstoken gedeelten aan moet brengen. Om te slapen gebruik ik cannabis. Het verdooft de pijn en je wordt er lekker ontspannen van. Eén keer per vijf dagen zetten we 1 liter thee van 1 gram cannabis, dus per dag krijg ik een vijfde hiervan, is 200 mg, binnen. Ik had dat spul nog nooit gebruikt, dus ik voelde me in het begin echt 'een stout meisje'. Ik was zo bang dat ik door de drugs 'gek' ging doen en me daardoor m'n nek zou verrekken, dat ik het superlangzaam heb opgebouwd. Het is een wonder dat je met één glaasje thee een betere slapen bereikt dan met een handvol chemische pillen, die veel meer bijwerkingen hebben. Ik betrek de cannabis van een apotheker, dat is duurder dan bij een coffeeshop, maar je bent wat zekerder van de kwaliteit.
Maar het voornaamste geneesmiddel dat ik kreeg is: Neurontin, oftewel Gabapentine (800 milligram per dag), dat direct op de ziekte ingrijpt. Het is een middel met dezelfde werking als de neurotransmitter GABA. Dit is weer zo'n stofje dat zorgt voor de informatieoverdracht tussen de ene zenuwcel naar de andere. Er zijn neurotransmitters die een stimulerende invloed hebben, en er zijn er die een remmende invloed hebben op de prikkeloverdracht. GABA heeft een remmende invloed. Dit middel werd in 1999 nog als experiment gebruikt bij PD, maar tegenwoordig is PD een officiële indicatie voor neurontin geworden. Het wordt nu dan ook vergoed door het ziekenfonds. In Leiden doen ze er al heel lang onderzoek naar, en dit resulteerde o.a. in 2001 in een proefschrift van Dr. W.J.T. van de Beek.
Ik heb dat proefschrift gelezen en het was een openbaring. Alle verschijnselen die ik heb staan erin beschreven. Uit onderzoek blijkt dat er bij PD, ter hoogte van het ruggemerg, sprake is van een gebrek aan de remmende neurotransmitters GABA en glycerine. Dit geldt voor zowel de zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor het doorgeven van pijn, als voor zenuwvezels die verantwoordelijk zijn voor het aanzetten tot spieractiviteit (vandaar de spierkrampen), alsook voor de zenuwvezels van het autonome (= onwillekeurige) zenuwstelsel (vandaar de problemen die sommigen met hun hart, hun blaas, hun darmen of bijvoorbeeld hun transpiratie hebben). Omdat ook de bloedvaten, die een belangrijke rol spelen in de temperatuur-regulatie, door het onwillekeurige zenuwstelsel worden beïnvloed, is de verstoring hiervan waarschijnlijk de reden van de kou die je voelt).
Je zou je het volgende voor kunnen stellen: wanneer een gezond iemand een stootje krijgt, gaat er een zenuwprikkel naar het ruggemerg die pijn doorgeeft; maar direct nadat het stootje is opgehouden, gaat er ook weer een zenuwprikkel naar het ruggemerg dat de pijn weer kan stoppen. Dit laatste seintje wordt mogelijk gemaakt door de remmende neurotransmitters.
Maar als je hier nu te weinig van hebt, krijgt de pijn onvoldoende kans om uit te doven. De pijn blijft 'rondzingen', en zorgt als het ware voor 'overspannenheid' van de zenuw: de zogenaamde zenuwontsteking. Omdat ook de bloedvaten hun werk niet goed kunnen doen wat betreft de aanvoer van zuurstof en afvoer van afvalstoffen, leidt dit tezamen met de zenuwontstekingen tot ontstekingsverschijnselen van vooral de handen en de voeten.
Eigenlijk zou ik veel meer Neurontin in moeten nemen, maar je wordt er een beetje duf van, dus daar kies ik niet voor. Het is ook mogelijk om operatief een pompje in de ruggemergsholte aan te laten brengen, dan kun je hoger doseren met minder bijwerkingen. In dat pompje kun je ook baclofen (ook een stof dat GABA nabootst, en dat vooral goed werkt tegen spierkrampen) aanbrengen. Ikzelf kies er voorlopig nog niet voor, omdat ik momenteel weer redelijk kan lopen, en een beetje bang ben voor een nieuwe operatie(tje). Ik heb verhalen van mensen gehoord die al een tijd verlamd en met contracturen (spierkrampen die niet meer verdwijnen en tot dwangstand van handen en voeten leiden) in de rolstoel zaten, en die nu weer een beetje kunnen lopen. Leve de wetenschap! Maar helaas zijn ze er met diezelfde wetenschap ook achter gekomen, dat de gevoeligheid voor deze ziekte (dus niet de ziekte zelf) genetisch bepaald is.

De neuroloog vertelde mij dat ik door de nieuwe medicatie wel wat beter zou kunnen worden, maar dat ik ervan uit moest gaan dat ik een chronische ziekte heb. Van dat soort duidelijkheid houd ik. Want er is niets erger dan valse hoop. Hoe vaak zeggen gezonde mensen niet goed bedoeld tegen chronisch mensen: hoop houden hoor! Maar geloof me, het is soms beter om de hoop juist te laten varen. Want met hoop richt je je aandacht op de toekomst, en het houd je dus af van de acceptatie in het 'hier en nu'. Van elke dag het beste maken en gewoon afwachten wat de toekomst je brengt, blijkt voor mij de beste houding te zijn.

Amigo 
Van nu af aan ging het langzamerhand bergopwaarts met mij. Samen met mijn 'eigen' wijze fysiotherapeut, maakte ik een plan om binnen de pijngrenzen mijn actieradius weer op te rekken. In het begin was dat met de kookwekker erbij: van een kwartier buiten bed, naar zestien minuten, naar zeventien minuten et cetera. Liep ik te hard van stapel, dan viel ik weer terug. Nu ben ik zover, dat ik 14 à 15 uur per dag 'op' ben.
Dit brengt veel nieuwe perspectieven met zich mee. Na al die jaren van bedlegerigheid is er nu weer tijd genoeg om me aan te kleden; van boven kan ik het zelf, van onderen moet ik geholpen worden. Met verbandschoenen aan (zachte, pantoffelachtige schoenen, die je via klitteband elke keer op maat kan brengen), kan ik elke dag een wandeling buiten maken van wel een halfuur! Heerlijk om weer de geur van lentebloesems of de grondige geur van de herfst te kunnen ruiken, om een zachte zeebries op je wangen te voelen en te genieten van het gezang van vogels die net als jij blij zijn met de zon.
Ook binnenshuis zijn mijn mogelijkheden flink uitgebreid. Zo kan ik met een speciale leestafel, waarbij ik mijn nek niet hoef te buigen, weer lezen. Losse bladen kan ik wel verschuiven en omslaan, maar niet de vastzittende bladzijden van een boek, zodat we - soms met pijn in het hart, de boeken uit elkaar snijden.
Met een spraakprogramma leerde ik mijn computer weer te bedienen, en kon zo tot mijn grote blijdschap weer schrijven! Om het spraakprogramma mijn stem beter te laten herkennen, moest ik hem via het geven van commando's 'africhten'. Ik houd niet van commanderen, dus ik had het hier in het begin best moeilijk mee. Omdat een van mijn buurvrouwen een leuke hond heeft, die Amigo heet en goed is afgericht, heb ik toen mijn computer ook Amigo genoemd. Nu betekent het Spaanse woord Amigo niet alleen vriend, maar ook gevangenis. Ook die laatste betekenis klopt in mijn geval, want als ik eenmaal achter de computer met vaste microfoon ben geïnstalleerd, kan ik er niet zelfstandig meer achter vandaan komen. Ik surf nu met behulp van mijn goede vriend over het Internet dat het een lieve lust is, ik mail via hem met vele mensen en hij is m'n beste kameraad bij het schrijven van een roman. Ook dit verhaal zou niet tot stand zijn gekomen zonder zijn warme, elektronische hart.
Natuurlijk kan ik nog heel veel niet. Zo kan ik nog steeds niet reizen, dus een vakantie, een museumbezoek of uit eten gaan, zit er nog steeds niet in. Een rolstoel biedt ook geen perspectief, want die is zelfs nog schokkeriger dan een auto. Het zou mooi zijn als we ooit een oude ligtaxi van het witte kruis over zouden kunnen nemen, zodat er in de toekomst misschien weer een klein reisje voor me inzit. Maar ik durf niets te hopen, en bovendien leidt me dit maar af van de genietingen van alledag. Want wat dacht je van het genot van tandenpoetsen? Jaren heb ik m'n gebit niet kunnen poetsen of laten poetsen, omdat m'n nek de druk tegen m'n tanden niet kon verdragen. Elke dag spoelde ik met een chloorhexidine-houdende vloeistof, zodat m'n tanden op een gegeven zo zwart zagen, dat ik nauwelijks meer durfde te lachen. Mijn gebit is nooit meer zo wit geworden als vroeger, maar het ziet er toch weer redelijk uit, en ik geniet nog elke dag van die heerlijke frisse smaak na het poetsen.

De thuiszorg 
Over de thuiszorg wordt weleens geklaagd, maar dat hoor je mij niet doen. Ik heb veel respect voor al die warme, nuchtere mensen die door weer en wind met hun dienstfiets naar je toe komen racen om je te helpen. Hijgend en met het regenpak nog aan, is het eerste wat ze doen naar je dossier hollen, om met hun elektronische pen via jouw cliëntenkaart 'in te loggen'. Als ze weggaan moeten ze weer 'uitloggen'. Op die manier kan de baas bijhouden hoelang ze bij een cliënt zijn. Menigmaal komt een hijgende hulpverlener weer terug racen omdat hij vergeten was uit te loggen, waardoor hij bij de volgende cliënt niet in kan loggen. Ook komt het voor dat iemand vergeet in te loggen, zodat het lijkt of hij die keer extra lang over de fietstocht heeft gedaan, en de hulpverlening juist supersnel heeft afgerond. Om geen 'tijd kwijt te zijn' moeten sommigen op het bureau met de hand nog van alles 'bij-administreren', dus al met al vraag ik me af of dit systeem van schijncontrole niet vooral goed is voor de overheadkosten. Volgens mij werkte de wijkverpleegkundige van vroeger, die geheel zelfstandig haar prioriteiten stelde en haar eigen planning maakte, veel efficiënter. Nu wordt de planning gedaan door administrateurs die de cliënten niet kennen, en die bij het maken van de routes er vooral opletten hoe de hulpverlener zo efficiënt mogelijk van cliënt A naar cliënt B komt. Dat leidt soms tot rare toestanden. Zo is het bij mij diverse malen voorgekomen, dat ik voor de ochtendzorg laat stond ingepland en voor de middagzorg juist vroeg, zodat de verzorgenden elkaar bij mij thuis tegen het lijf liepen. Leuk voor hen natuurlijk, dan zien ze elkaar ook weer eens. Maar voor mij is een dubbele maaltijd en een dubbel aantal medicijnen natuurlijk niet zo handig.
Maar de kritiek die ik op de organisatie heb, geldt zeker niet voor de hulpverleners.
Zo is er bijvoorbeeld Lidy, die, ook voordat ik een badkamer op de begane grond had, elke donderdagochtend de twijfelachtige eer had me onder de douche te mogen doen. Nadat ik van de trap was afgevallen, kon ik namelijk de trap niet meer opkomen, dus ook de badkamer niet meer bereiken. Een traplift was geen optie, want die schokte teveel. Omdat we op eigen kosten al van alles hadden aangeschaft en aan ons huis hadden laten verbouwen, waren we behoorlijk blut. Dus volledig op eigen kosten een ruimte aan het huis vast bouwen ten behoeve van een badkamer op de begane grond zat er, ondanks het feit dat we daarvoor een derde extra hypotheek op ons huis zouden afsluiten, niet meer in. Daarom vroegen we bij de gemeente in het kader van de WVG een gedeeltelijke subsidie hiervoor aan. In de tweeënhalf jaar dat we hier op moesten wachten, ben ik op een wel heel bijzondere manier gedoucht.
Elke donderdagochtend vroeg, koppelde Bert, voordat hij naar zijn werk ging, een lange tuinslang waaraan een douchekop was bevestigd, vast aan de douchekraan boven, en leidde die over de trap heen naar een emmer in de keuken beneden. Vervolgens blies hij daar een kinderbadje op en plaatste hij alvast twee extra elektrische kacheltjes in de kamer (we hebben een open keuken). Zodra Lidy was gearriveerd (en was ingelogd!), draaide ze de centrale verwarming in de kamer op 26° en zette de twee kacheltjes aan. Dan blies ze het kinderbadje nog eens bij, omdat die ondertussen weer behoorlijk was leeggelopen (we hebben in die tweeënhalf jaar vier kinderbadjes versleten, want er ontstonden door het gesleep van het volle badje over de drempel van de keukendeur naar buiten, steeds nieuwe kleine gaatjes). Nadat ze me met het ontbijt en m'n medicijnen had geholpen, kon het grote werk beginnen.
Om het douche-water op de goeie temperatuur in te stellen, moest ze soms wel twee à drie keer heen en weer lopen naar de bovenverdieping. Als dit gelukt was, wachtte haar de zware taak om gedurende de hele douchebeurt de douchekop boven m'n hoofd te houden, terwijl ze me tussendoor, zonder me per ongeluk aan te stoten, ook nog de shampoo, de zeep en de doekjes aan moest reiken. Als klap op de vuurpijl dook ze, als het badje te zacht werd en het water dreigde over te lopen, ook nog twee keer naar de vloer, om met haar mond het badje nog wat bij te blazen.
Dus: petje af voor Lidy; maar ook voor Gonnie, Wim, en alle andere medewerkers van Thuiszorg Den Haag die me geholpen hebben!
Tegenwoordig verheug ik me elke ochtend op de gang naar m'n eigen badkamer. Van Bert kreeg ik twee prachtige houten poppen uit Indonesië, die beide Godinnen van de 'Voorspoed en de Rijst' voorstellen. Ze hangen tegen de achterwand aan, en kijken wijs en mild op me neer wanneer ik me voorzichtig aan het schoon poedelen ben.

PGB 
Sinds een halfjaar heb ik een PGB. Want hoe de thuiszorgmedewerkers ook hun best deden om me van dienst te zijn, m'n dagschema werd toch volledig bepaald door hún schema. Ik heb nu een groot deel van de dag zorg, en ik verheug me elke ochtend op het kopje koffie dat ik nu krijg (voordien was ik 's ochtends alleen, en kon ik dus geen koffiedrinken). In de particuliere zorg werken veel meer Surinaamse mensen, en ik vind het enig om hen mij wegwijs te laten maken in hun cultuur. De één combineert het christendom met winti, de volgende is hindoestaanse en mag als ze menstrueert geen mensen 'afleggen' en een derde is van oorsprong Javaanse en legt mij alles uit over de islam. Ik heb ook nog een blanke jonge vrouw als verzorgende, die zonder enige opleiding hiervoor, een rijpheid aan de dag legt die ik bijna niet met haar leeftijd kan rijmen.

Buddy 
En dan heb ik ook nog een buddy: Maaike. Een heerlijke jonge vrouw, die met haar jeugdige vrolijkheid en warmte mij elke keer weer weet op te fleuren.
Er wordt wel van de jeugd gezegd, dat ze veel materialistischer is dan vroeger. Ik ken nu ondertussen al zoveel jonge mensen, die vrijwillig en vol enthousiasme hun idealen nastreven, dat ik dit ten stelligste ontken.

Onvoorwaardelijke liefde 
De jaren dat ik bedlegerig was, waren niet alleen kommer en kwel. Zo kon ik ook in die tijd van mijn kinderen blijven genieten. Ik vind het heerlijk om te zien hoe ze zich ontwikkelen, en dat ik zomaar, samen met Bert, ben uitverkoren om hen te begeleiden. Nu Jesse en Ingmar stoere pubers zijn geworden, is de begeleiding vooral psychologisch, en daar ben ik gelukkig altijd toe in staat gebleven. Het klinkt misschien raar na het zware verhaal dat ik over mezelf heb verteld, maar onze jongens zien eruit, en gedragen zich, als zorgeloze kinderen. Ze zitten goed in hun vel, nemen een hoop vrienden en vriendinnen mee naar huis zonder zich te schamen voor die zieke moeder, vertellen aan tafel enthousiast over hun wederwaardigheden op school en op hun sport, en kunnen op hun tijd lekker puberaal doen. Het doet me deugd om te merken dat ze soms flink tegen me tekeer gaan, zonder dat ze kennelijk denken dat ik een zielige figuur ben waar je dat niet tegen kunt doen. Ik ben altijd zo bang geweest dat ze door mij een minder gelukkige jeugd zouden hebben, maar zoals het er nu uitziet, valt dat allemaal erg mee.
Een groot deel van dit succesverhaal staat op de disconto van Bert. Hij is degene die ons gezin door de moeilijkste periodes heeft heen geloodst, met een niet aflatende liefde en zorg voor de kinderen en voor mij, met een verantwoordelijkheidsgevoel waar je 'u' tegen zegt, met een goed gevoel voor zowel de grote lijnen als de details, met zijn verstand en met z'n intuïtie. In de moeilijkste jaren toen ik bedlegerig was, las hij me bijna alle boeken van Gerard Reve voor, of pakte hij zomaar tussendoor een gedichtenbundel uit de kast, om me een ontroerend vers voor te lezen. Ik vind het nog steeds een wonder dat die man zomaar bij me is gebleven. Ooit konden we samen heerlijk vrijen, reizen, uit eten gaan, naar het theater gaan en lekker kletsen op een terrasje. Hij was er trots op dat ik er leuk uitzag, en dat ik psychiater was. Nu ben ik geen van dit alles meer, en toch blijft hij van me houden, gewoon om wie ik ben.
Dat liefde uiteindelijk het belangrijkste is, heb ik ook gemerkt aan de uitwerking van mijn droom. Niet alleen leerde ik meer liefde en geduld voor mezelf op te brengen, ook ging ik bij een psychologe in therapie om de liefde die mijn moeder en ik voor elkaar gevoeld hebben toen ik jong was, weer door te kunnen laten.
Natuurlijk had ik als psychiater de relatie met m'n moeder al een paar keer 'doorgewerkt', maar er zit altijd nog een diepere laag onder. Ik realiseerde me, dat zolang ik haar innerlijk nog van me af bleef duwen, ik er nog niet was.
Het is net als met rouwen, je moet eerst alle shit voelen en stilstaan bij wat je verloren bent of wat je tekort bent gekomen, voordat je de pijn weer kunt omarmen. En zoals ik bij m'n lichaam ook al had gevoeld, wanneer je de pijn omarmt, wordt ze zachter.
Maar niet alleen m'n pijn, maar ook m'n moeder werd steeds zachter. Ik zag haar voor me zoals ze zelf met haar eigen moeder had geworsteld, hoe moeilijk ze het vond om met haar rugafwijking om te gaan, hoe ze een kind van haar tijd was geweest, hoe ze zich wanhopig aan het geloof had vastgeklampt, hoe ze door alles heen op haar manier van me was blijven houden. Ze is ondertussen gestorven, maar op een dag zag ik haar plotseling bij mij thuis op de bank zitten. Ze keek zo lief. Ik ging in gedachten naar haar toe, en zonder reserves omarmde ik haar en gaf haar teder een zoen op haar rimpelige wang.

De zin van ziekte 
Ik weet niet of een ziekte a priori een diepere zin heeft, omdat ook dieren en planten ziekten krijgen en doodgaan. Ik denk dan ook dat ziekten en de dood gewoon bij het leven horen en ik zou het, althans voor mezelf, van hoogmoed vinden getuigen, wanneer ik zou denken dat ik met m'n geestkracht deze overweldigende natuurkrachten kon beheersen. Bovendien ben ik ervan overtuigd dat ik ook zonder deze ziekte, veel van het leven had kunnen leren. In zoverre ben ik het dus niet met de alternatieve therapeuten eens, die in hun therapeutisch optimisme suggereren dat je je lichaam met je geest zou kunnen genezen. Ik denk overigens wel dat je met je psyche een grote invloed op een ziekte kan hebben, met name als het een psychosomatische ziekte betreft, maar volledig genezen is wat anders. Toch heb ik veel aan de alternatieve therapeuten gehad wat betreft het inzicht, dat een ziekteproces ook een spiritueel proces is.
Hoe ziek ik ook was, ik heb nooit met iemand willen ruilen, wetende dat dit zieke leven míjn pad is. Een pad waar ik moet leren omgaan met afhankelijkheid, terwijl ik toch de eindverantwoordelijkheid houd.
Ik heb gemerkt dat het een hele kunst is om afhankelijk van mensen te zijn, zonder dat je zelf de regie verliest, zonder dat je mensen overvraagt, zonder dat je je eigen frustraties over die afhankelijkheid in je toon legt bij het vragen, zonder dat je jezelf zielig gaat vinden, zonder dat je je partner meer belast en van zijn vrijheid 'berooft' dan strikt noodzakelijk is. Jaloezie is hierbij een slechte raadgever.
Gelukkig ben ikzelf altijd vol belangstelling gebleven voor andere mensen (dat zeggen die mensen tenminste zelf); dit is overigens geen verdienste van me, dat gaat bij mij 'vanzelf'. Ik heb nu echter gemerkt, dat dit ook in mijn eigen belang werkt. Al die verhalen van andere mensen, over hun vakanties of over hun relatieproblemen, over hun sport of over hun eigen ziekten, geven namelijk niet alleen veel afleiding, maar die mensen vinden het dan ook veel leuker om met je om te blijven gaan. Ik ben er dankbaar voor dat al die mensen mij willen helpen en ik vind het dan ook fijn om te horen dat ze graag bij me zijn. Ik ben het aan hen, maar vooral ook aan mezelf verplicht om steeds weer voor 'het positieve' te kiezen.
Als je je rot voelt, lijkt het soms de gemakkelijkste weg om je hier aan over te geven en lekker een potje in jezelf te gaan kankeren. Niet dat dit niet af en toe eventjes goed is, maar het is niet verstandig om hierin te blijven hangen. Ik ben het als een uitdaging gaan zien, om ondanks de ziekte, steeds weer voor het positieve te kiezen. Als je leven van een leien dakje gaat, is dat makkelijk zat. Maar als je leven moeilijk is geworden, is het een hele kunst. Wat je er echter mee kunt bereiken is heel veel. Want ook al is je lichaam een gevangenis en voel je je onvrij door je afhankelijkheid, innerlijk kun je op elk moment voor vrijheid kiezen. Niet alleen is het goed om je je te realiseren dat je ook op de vierkante millimeter nog steeds een keuzevrijheid hebt, ook geeft het idee dat je in moeilijke situaties, waarin je gemakkelijk somber of zelfs verbitterd zou kunnen raken, tóch voor het positieve kiest, je het gevoel iets overwonnen te hebben in jezelf. Dit gaat zeker niet 'vanzelf' en ik ga dan ook nog vaak de mist in. Maar wanneer het me lukt, geeft dat zoveel rust en mildheid in mezelf, dat de term 'innerlijke vrijheid' zeker niet misplaatst is. Ik ben er dan ook van overtuigd, dat je van de moeilijkste dingen in het leven, juist het meeste kan leren. Ziekte heeft dus wel degelijk zin, als jij er zelf die zin aan geeft.
Ik hoop dat ik met dit verhaal over mijn ziekte, andere zieke mensen kan helpen dit te beseffen.

Carla Rus (e.v. de Vries), Den Haag 14 mei 2003.

Godsbeeld en Gender

Godsbeeld en Gender

Over de rol van de vrouw in de monotheïstische godsdiensten.

Door Carla Rus

In: De humanist, nr. 6, Vrouwenonderdrukking en religie, 21 december 2004.

In de film Submission van regisseur Theo van Gogh heeft Ayaan Hirsi Ali een relatie gelegd tussen bepaalde koranteksten en vrouwenmishandeling. Omdat er veel overeenkomsten zijn tussen de koran, de thora en het oude testament van de bijbel, is het de vraag of deze relatie typisch is voor de islam of dat deze ook voor het joden- en christendom geldt.

De monotheïstische godsdiensten zijn ontstaan tussen ongeveer 1500 v.C. (het jodendom) en 600 n.C. (de islam). Dat is geruime tijd voordat zich in het Westen de renaissance en verlichting voltrok, er kennis was van de natuur- en geesteswetenschappen en de scheiding van kerk en staat plaatsvond. In die tijd was fysieke kracht voor overleving belangrijker dan psychologische. Omdat de man hierbij in het voordeel is, kon hij de belangrijkste stempel drukken op de aannames over het leven.
Tijdens de wordingsgeschiedenis van de godsdiensten wordt het polytheïsme met kracht afgeschud. Godinnen als de vruchtbaarheidsgodin Asjera, die in oude inscripties nog voorkomt als partner van Jahweh, raken hierdoor verloren. Ook de schikgodin Dikaia uit het Byzantijnse rijk verdwijnt. Het volk Israël trachtte zich te onderscheiden van de andere volken door uit te roepen dat zij de enige, echte God hadden. En bij het ontstaan van de islam werd gehoopt, dat door het hebben van één God de elkaar bestrijdende stammen verenigd konden worden. Er werd in die tijd een poging gedaan om van een concrete God over te gaan op een abstracte. De uitdrukking: 'God is liefde', is hier een voorbeeld van. Het vormen van een beeld van God werd voortaan als afgoderij bestempeld.

Hoe god mannelijk werd
Helaas konden de meeste mensen deze vorm van abstractie niet aan, waardoor zij weliswaar geen beelden van God in de buitenwereld meer maakten, maar des te meer in hun hoofd. De uitdrukkingen: 'God de Vader' en 'De Heer', verwijzen hiernaar. En juist een onzichtbare God die toch is gepersonifieerd, geeft maximale kans op projecties. Zo mag een psychoanalyticus niet teveel van zichzelf aan zijn cliënt laten zien, om de projectie van de innerlijke drijfveren van de cliënt op hem te bevorderen. Het innerlijk van de cliënt komt zo op tafel te liggen om te kunnen worden bewerkt. Op de onzichtbare God werden de destijds bestaande sekseverhoudingen geprojecteerd, God werd mannelijk: een heerser, een strijder, eentje die flink kon straffen als je hem niet gehoorzaamde. Ambtsdragers van de nieuwe religie waren van nu af aan praktisch allemaal mannen, en de man kreeg een meer exclusieve band met God dan de vrouw. Zo schrijft Paulus in het nieuwe testament: 'Als een vrouw blootshoofds bidt of uit naam van God spreekt, maakt ze haar hoofd, d.w.z. haar man, te schande. Een man hoeft niets op te zetten, want hij is het beeld van God.'

‘Vertrouwde onderdrukking kan soms
veiliger aanvoelen dan onbekende vrijheid’.

Deze ongelijkwaardige sociale organisatie zien we tegenwoordig nog bij de islam, het orthodoxe jodendom en de katholieke kerk. Recent heeft het Vaticaan nog een herderlijk schrijven doen uitgaan, dat de posities binnen de kerk uitsluitend door mannen mogen worden ingenomen. In moskeeën zijn de grootste en mooiste gebedsruimtes nog altijd voor mannen gereserveerd en is de imam uitsluitend van het mannelijk geslacht. Bij het orthodoxe jodendom mag een vrouw haar man nooit tegenspreken en mag een vrouw een man geen hand geven, tenzij het haar echtgenoot is.
Dat het ook anders kan bewijzen feministische theologen uit de protestantse kerken. Zij hebben niet alleen bereikt dat het hoogste ambt door een vrouw bekleed kan worden, maar er ook aan bijgedragen dat God meer vrouwelijk wordt gedefinieerd: eentje die troost, beschermt en een bron is van harmonie. Wellicht heeft de Maria-verering in de katholieke kerk een zelfde functie.

Schermafbeelding 2015-09-19 om 13.35.54Oudtestamentische mythen
Grote delen van het oude testament zijn pas geschreven tijdens de Babylonische ballingschap (ongeveer 500 jaar v.C.), waarbij het scheppingsverhaal uit Genesis een van de laatst geschreven teksten is. Dit betekent dat het verhaal in zijn huidige vorm pas is ontstaan, nadat de vruchtbaarheidsgodinnen waren opgeruimd.
Dit scheppingsverhaal strookt noch met de evolutieleer, noch met de kennis die we hebben over de voortplanting van de mens. De eerste man, Adam, zou geschapen zijn naar het beeld van God en de eerste vrouw, Eva, zou gevormd zijn uit een rib van Adam. Deze mythe kan een psychologische grond hebben, namelijk: baarmoedernijd (naar analogie van het begrip penisnijd van Freud) en de angst van de man dat de vrouw als eerste is geboren en dus stiekem een wit voetje heeft bij God.

Eva verleidt Adam
Met het verhaal van de zondeval wordt een tweede misvatting geïntroduceerd. Toen Eva door de slang werd verleid tot het eten van vruchten van de boom der kennis van goed en kwaad, hetgeen verboden was, verleidde zij op haar beurt Adam. Daarna ontdekte de mens zijn naaktheid en schaamde zich. De vrouw wordt hier voor het eerst aangemerkt als de verleidster, als degene die verantwoordelijk wordt gesteld voor de seksuele lusten van de man. Niet van de man wordt beheersing gevraagd, maar van de vrouw op wie hij zijn gebrek aan beheersing projecteert.
Deze projectie werkt door tot in de huidige tijd. Zo wordt bij verkrachtingszaken vaak de vraag gesteld of de vrouw geen aanleiding heeft gegeven. Nog schrijnender is het lot van verkrachte meisjes in islamitische landen, waarbij hun broers of vader de schande voor de familie uitwissen door hen te vermoorden.

Om de verleiding te voorkomen zien islamitische mannen hun vrouwen graag in een sluier lopen. In de koran staat over de niqaab: 'Zo kunnen gelovige vrouwen zich onderscheiden en worden ze niet lastiggevallen.' In die tijd misschien een realistisch advies, maar ondertussen weten we bijvoorbeeld dat vrouwen hier Engelse ziekte van kunnen krijgen. Wanneer er namelijk onvoldoende huid is ontbloot, kan er onvoldoende vitamine D worden aangemaakt, met botpijnen en misvormingen tot gevolg. Deze kennis wordt echter niet meegenomen in het besluit een sluier te dragen. Willen vrouwen bovendien volwaardig meedraaien in het maatschappelijk verkeer, dan moeten zij in staat zijn tot non-verbale communicatie in de vorm van gezichtsmimiek en lichaamstaal.
Daarnaast lijkt de eis dat de vrouw maagd moet blijven tot het huwelijk, voort te vloeien uit het oerinstinct van de man om de voortplanting van eigen genen veilig te stellen. Dit instinct wordt vervolgens weggemoffeld door er een erekwestie van te maken.
De oplossingen van het orthodoxe gezin in het Westen om die maagdelijkheid veilig te stellen, zijn fnuikend voor meisjes. Ze worden vaak ernstig in hun bewegingsvrijheid beperkt, en kunnen de spagaat tussen de eisen van het traditionele gezin en die van de moderne maatschappij nauwelijks verdragen. Eén derde van de allochtone meisjes voelt zich ongelukkig. Ze doen gemiddeld vijf keer vaker een suïcidepoging als autochtone meisjes, en plegen twee keer zo vaak suïcide.
Wanneer het maagdenvlies bij het huwelijk niet intact blijkt, kan het meisje worden verstoten, vermoord of tot suïcide worden aangezet. Dit is de reden dat gynaecologen overgaan tot de discutabele hymen-herstel-operatie. Het spreekt vanzelf dat de in sommige culturen in zwang zijnde oplossing van de verminkende besnijdenis, misdadig is.

Besnijdenis bij jonge meisjes in Sudan Foto's: Philip Jol

Besnijdenis bij jonge meisjes in Sudan
Foto: Philip Jol

Gelabeld als onrein
Veel van de richtlijnen in de oude geschriften over hoe men de godsdienst dient te beoefenen, zijn terug te voeren op hygiënische maatregelen. De priester had in die tijd een dubbele functie: die van ambtenaar van de eredienst en van de gezondheidszorg. Zo zag hij erop toe dat mensen met een huidinfectie buiten het kampement werden geplaatst en inspecteerde hij hen wekelijks op vooruitgang. Ook wist hij dat via bloed ziekten overgebracht kunnen worden. Maar hij kon natuurlijk geen bacteriologisch onderzoek doen, dus keurde hij alle bloed maar af, inclusief menstruatiebloed. Een menstruerende vrouw werd dan ook onrein genoemd en buiten het kampement geplaatst.
Door de dubbele functie van de priester, kreeg het begrip reinheid behalve op het lichaam ook betrekking op de geest. Zelfs in onze tijd wordt een moslima tijdens haar menstruatie, ondanks goede hygiënische maatregelen, nog steeds onrein genoemd. De moskee is dan verboden terrein voor haar en ze mag thuis met geen vinger de koran aanraken. Nu we ondertussen weten dat de vrouw middels haar menstruele cyclus het voortbestaan van de hele mensheid waarborgt, is dit een vreemde attitude.
Ik kan mij niet aan de gedachte onttrekken, dat de fysieke aspecten van de vrouw de man in het verleden ondefinieerbare angst inboezemden. Zowel de maandelijkse stonden, het met veel geweld, bloed en slijm gepaard gaande ontstaan van nieuw leven uit haar schoot en de bekoring die zij vormde voor zijn vleselijke lusten, joegen hem vrees aan. Haar goede taal- en communicatievaardigheden maakten haar bovendien ongrijpbaar voor hem. Door haar te controleren en te onderdrukken, kon hij zijn eigen angsten en lusten onder controle houden.
Want ook zijn eigen lusten boezemden hem afkeer in. Het is niet voor niks dat de mythe van de onbevlekte ontvangenis is ontstaan. Deze vertelt, dat slechts wanneer de mens zijn seksuele lusten kan bedwingen, hij goddelijke vormen aan kan nemen. Tegenwoordig zien we in de katholieke kerk nog steeds dat aan ambtsdragers de eis wordt gesteld om in celibaat te leven.

Aanzetten tot geweld
De heilige boeken staan vol met vrouwonvriendelijke teksten die aan kunnen zetten tot (seksueel) geweld. Een greep hieruit: hoewel in de thora en de koran staat, dat bij overspel beiden gestenigd moeten worden, treft in landen waar de sharia van toepassing is, alleen de vrouw dit lot. God zou namelijk de man boven de vrouw hebben uitverkoren, zodat zijn ontkenning wel en de hare niet wordt geloofd. In het Westen zien we deze dubbele moraal terug in de beoordeling van experimenteergedrag van jongeren met relaties. Niet de jongen, maar het meisje wordt al snel een slet genoemd.
De bijbelse zin: 'Verkoopt iemand zijn dochter als slavin, dan kan zij niet vrijkomen zoals mannelijke slaven', spreekt boekdelen, maar is allang niet meer actueel. De zinsnede in de koran, dat een man zijn vrouw mag slaan indien zij hem ongehoorzaam is, wordt echter nog door veel moslims onderschreven. Een bekende Hadith (een letterlijke overlevering van Mohammed) is: 'De beste “voorziening” van de wereld is een goede vrouw', wat ondermeer betekent dat zij haar echtgenoot nooit seks mag weigeren. Doet ze dat wel, dan vinden zelfs vrouwen (39 procent volgens een Turks onderzoek) het gerechtvaardigd dat hun man hen slaat. Dat een vrouw vooral als seksobject en bezit wordt gezien, blijkt ook uit de beloning die martelaars in de hemel wacht: zeventig maagden. Die lieve meisjes worden dus gewoon in groten getale als hebbedingetje cadeau gedaan. En Mohammed op zijn beurt, nam een negenjarig meisje tot vrouw; hetgeen Hirsi Ali de uitspraak ontlokte dat hij volgens huidige westerse maatstaven pervers was.
Wanneer je naar de groep bewoonsters van blijf-van-mijn-lijf-huizen kijkt, die voor 60 procent uit allochtone vrouwen bestaat en voor een groot deel islamitisch is, wordt de suggestie gewekt, dat bovenstaande teksten hier iets mee te maken hebben. Ook in mijn praktijk als psychiater heb ik vrouwen behandeld die verkracht of mishandeld zijn, met als excuus dat het van de koran mocht. Soms wordt bij vrouwen met een orthodox christelijke achtergrond de bijbel ook misbruikt door vaders die incest plegen. Zij geven dan als voorbeeld dat Lot bij beide dochters kinderen kreeg, zonder dat God hier een negatief oordeel over uitsprak.

Erkenning van symboliek
Het patriarchale godsbeeld en veel godsdienstige voorschriften zijn voor een deel gebaseerd op ontkenning van eigen biologische wortels en verouderde hygiënische maatregelen. Daarbij werden primitieve driften van de man niet onderkend en beheerst, maar gemoraliseerd en op de vrouw

‘Een menstruerende vrouw werd onrein genoemd en buiten het kampement geplaatst.’

geprojecteerd. Hoewel alledrie de heilige boeken vrouwonvriendelijke teksten bevatten, zetten zij alleen tot (seksueel) geweld aan, wanneer zij als tijdloze voorschriften worden opgevat. Het moderne christendom en jodendom hebben een ontwikkeling doorgemaakt, waarbij de spirituele boodschap meer in de symboliek en minder in de letterlijkheid wordt gezocht. Moslims daarentegen, zo stelt de Pakistaanse theologe Ghazala Anwar, geloven voor het merendeel nog dat de koran letterlijk het woord van Allah is. Er moeten naast Submission ook andere strategieën te bedenken zijn om moslima’s bewuster te laten worden van de nijpende positie van velen onder hen. Want dat ze vaak zo trots zijn op hun gesluierde identiteit, is niet alleen vanwege het respect dat ze krijgen als goede moslima en als moedige reactie op anti-islamisme, maar berust ook op onbewuste identificatie met de onderdrukker. Vertrouwde onderdrukking kan soms veiliger aanvoelen dan onbekende vrijheid.
Het zou mooi zijn als de kritische moslims die een Hadith niet meer als een letterlijke overlevering van Mohammed zien, zich zouden verenigen en meer van zich lieten horen. Zij kunnen hun gemeenschap leren dat, net zomin als het reëel is om Mohammed eeuwen nadat hij heeft geleefd een psychiatrische diagnose uit deze tijd mee te geven, het reëel is om mensen in de huidige tijd letterlijk de gewoontes en gebruiken na te laten leven uit de tijd van de oude geschriften. Panta rhei.

Bruisend en Breekbaar

BRUISEND EN BREEKBAAR

Jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij

In: Tijdschrift voor Humanistiek, nr 28, december 2006, pp.99-110

De laatste decennia is door individualisering, ontkerkelijking en globalisering de interne cohesie van onze samenleving verminderd. Dit geldt zowel voor de primaire groep (gezin, peergroup), de secundaire groep (school, verenigingsleven) als de tertiaire groep (samenleving als geheel). Mede hierdoor kampt een substantieel deel van onze jongeren met ernstige problemen. De cijfers hierover zijn ronduit alarmerend. Wanneer een samenleving te weinig hecht is en dus te weinig structuur en geborgenheid aan kinderen geeft, ontstaat het risico dat kinderen onveilig gehecht raken. Dit heeft consequenties voor het zelfvertrouwen, het vertrouwen in anderen en de mate waarin zij zelfreflectie ontwikkelen en verantwoordelijkheid leren dragen. Veel kinderen wenden zich af van de volwassen wereld en trekken zich terug in hun eigen subcultuur.

Inleiding
Met verreweg de meeste kinderen in Nederland gaat het goed. Uit vergelijkend onderzoek blijkt dat Nederlandse kinderen zich gemiddeld gelukkiger voelen dan kinderen in andere Europese landen (1). Tegelijkertijd is er een kleine, maar groeiende groep met wie het niet goed gaat. Het volgende cijfermateriaal illustreert dit. Jaarlijks verlaten 57.000 kinderen zonder startkwalificatie de school, waarvan een derde geen baan vindt en soms in bendes op straat zwerft (2). Een onevenredig aantal hiervan zijn jongeren van niet-westerse afkomst (3). De schooluitval heeft niet alleen economische consequenties, maar verhoogt ook de kans op spanningen tussen groepen in de samenleving en de kans op jeugdcriminaliteit. Verder blijkt uit recent onderzoek in het kader van het Europese project 'Child and Adolescent Selfharm in Europe' dat vijf procent van de 14 tot 17-jarigen in Nederland zichzelf soms opzettelijk beschadigt (4). Onder zelfbeschadiging valt in dit onderzoek ook een zelfmoordpoging. De 30.000 suïcidepogingen in Nederland per jaar komen grotendeels voor rekening van jonge mensen, waaronder veel pubers en adolescenten (Kerkhof e.a. 2003).
Ook het alcoholmisbruik onder Nederlandse jongeren is schrikbarend hoog (5). Tenslotte wordt er door vijftig procent van de meisjes ongezond gelijnd, hetgeen soms uitmondt in een eetstoornis (6; Rus 2005a).

Wanneer we deze cijfers overzien, vraag je je bijna af waar al die gelukkige kinderen vandaan komen. De vijftien procent probleemkinderen kampen echter vaak met meervoudige problematiek.

De automutilatie-en suïcidecijfers steken nog positief af tegenover andere Europese landen. Mijn hypothese is dat dit niet alleen het gevolg is van onze overlegcultuur, maar ook omdat hier kinderen nu nog grotendeels worden opgevoed in de primaire groep door hun eigen ouders, met name door de (parttime werkende) moeders. Wat betreft het vroegtijdig schoolverlaten komt Nederland er relatief juist slecht af. Dit moet onder andere opgevat worden als een teken dat de integratie nog verre van voltooid is.

Mensen moeten voldoende gehecht zijn in een intieme groep en in de maatschappij om goed met anderen om te kunnen gaan en verantwoordelijkheid te kunnen dragen. Veilig hechten leer je als kind van je verzorgers. En wel van een beperkt aantal verzorgers die het belang van het kind voorop stellen en een grote mate van voorspelbaarheid vertonen in gedrag, liefdesuitingen en aanwezigheid. Is dat niet het geval dan heeft dat grote invloed op de gehechtheidsstijl van kinderen die blijft bestaan tot in de volwassenheid (Fonagy e.a. 1991). (Macro-) economische belangen en persoonlijke belangen van ouders zorgen ervoor dat het belang van kinderen lang niet altijd op de eerste plaats komt. In de discussie over de brede school en het uitbreiden van kinderopvang bijvoorbeeld wordt onvoldoende meegewogen wat dit voor het kind en zijn gehechtheid betekent. Dit is een blinde vlek die node om onderzoek vraagt. Verder stellen de overheid en semioverheidsinstanties -uit misplaatst respect voor privacy -zich nog te gereserveerd op als het om ingrijpen gaat wanneer de opvoeding van een kind de mist ingaat. Preventieve maatregelen, zoals een verplichte opvoedingscursus voor iedere ouder, worden nauwelijks genomen.
In dit essay wil ik de wijze waarop wij onze kinderen verzorgen en de toename van problemen onder jongeren bezien vanuit het perspectief van de 'gehechtheid'.

Eerst iets over wat onder gehechtheid wordt verstaan en waarom het zo belangrijk is.

Hormonale troost
De eerste vier jaar van de ontwikkeling zijn er twee hormonen belangrijk om je goed aan mensen te kunnen hechten: vasopressine en oxytocine. Vasopressine is essentieel om vertrouwde mensen te herkennen en oxytocine komt vrij bij liefdevolle aanrakingen van vertrouwde mensen: het wekt een gevoel van liefde, bescherming en vertrouwen op. Aldus zorgen deze hormonen samen voor het smeden van een band met de verzorger. Uit onderzoek van weeskinderen die in de eerste vier jaar zijn verwaarloosd en door te veel verschillende mensen zijn opgevangen weten we dat dit een praktisch onomkeerbaar proces is (Pollak e.a. 2005). De hechtingshormonen trekken in die eerste vier jaar namelijk hun sporen in de hersenen. Wanneer weeskinderen vanaf hun vierde jaar in een liefdevol gezin terechtkomen, kan de adoptief ouder dit nog nauwelijks goedmaken. Zelfs na jaren stelt het kind vaak net zoveel vertrouwen in de adoptief ouder als in een willekeurige volwassene. Wanneer het kind door de adoptief ouder liefdevol wordt aangehaald, komt er geen extra oxytocine vrij, zoals bij kinderen die van begin af aan door dezelfde verzorgers zijn opgevoed. Door het ontbreken van de hormonale troost blijven deze kinderen eerder angstig en kampen zij met aandachtsstoornissen, hyperactiviteit en autisme-achtige stoornissen (idem). Ook kan het op termijn consequenties hebben voor het aangaan van sociale relaties en emotionele intimiteit.

Hechting en gehechtheidsstijl
Als er sprake is van een veilige ouder-kind relatie raakt het kind veilig gehecht en krijgt het een veilige gehechtheidsstijl (Cassidy e.a. 1999). Hechting aan ouders en verzorgers wordt opgevat als een op neuronaal niveau vastgelegde informatiestrategie over gevaar en veiligheid, of deze nu van de omgeving komen of van binnenuit (Nicolaï 2001a: 333). Wanneer ouders sensitief en adequaat reageren op de angsten van het kind, leert het die angsten te beheersen. Door veilige hechting krijgt het kind vertrouwen in zichzelf en de mensen om zich heen en krijgt het mentaal de ruimte om in vrijheid een geïnternaliseerd beeld van zichzelf en de ander te maken. Dit dient als werkmodel voor latere relaties. Daardoor wordt het mogelijk zelfreflectie te ontwikkelen, waarbij er zowel kan worden gereflecteerd op het eigen 'ik' (de eigen behoeften, wensen, gedachten hierover, et cetera), als op die van de ander. De ander wordt dus beleefd als een wezen met een eigen geest (Fonagy 1997). Een belangrijke eerste bouwsteen van het vermogen tot reflecteren is dan ook empathie (je kunnen verplaatsen in de ander). Wanneer kinderen kunnen reflecteren reageren ze niet alleen op het gedrág van anderen, maar vormen ze zich ook een concept over hun geloof, wensen, plannen en gevoelens. Daardoor kunnen ze het gedrag van anderen beter begrijpen en voorspellen.
Naast de reflectieve functie -die onbewust en intuïtief zichzelf en de ander 'scant' en die wordt aangestuurd door emoties -is er ook nog zoiets als 'metacognitieve controle' hierover, dat veel abstracter is (Nicolai 2004b: 707). Dit ontwikkelt zich pas na het zesde jaar en groeit door tot ver na de adolescentie. Het betreft het vermogen 'te denken over het eigen denken'. Zo kan een jongere bijvoorbeeld tegen zijn therapeut zeggen: ' Ik zei net dat Tom mij links laat liggen, maar eerlijk gezegd loop ik zelf ook met een boogje om hem heen, omdat ik bang ben voor zijn reactie na wat ik eergisteren zei.' Hoe coherenter het redeneren over vroege en latere relaties is (waarbij zowel positieve als negatieve aspecten hiervan besproken moeten kunnen worden), hoe veiliger de hechting.
Veilige gehechtheid betekent dat het kind in vrijheid de wereld kan exploreren.

De hechtingstheorie maakt onderscheid tussen veilige en onveilige gehechtheid. Er is één veilige hechtingsstijl: veilig/autonoom; en er zijn drie onveilige hechtingsstijlen: vermijdend /gereserveerd, ambivalent /gepreoccupeerd en gedesorganiseerd /onverwerkte verliezen en/of trauma's.
Onveilige gehechtheidsstijlen kunnen aanleiding geven tot psychopathologie. Zo overwegen bij chronische depressies, angststoornissen en boulimia nervosa (eetstoornis met eetbuien) een gepreoccupeerde gehechtheidsstijl en komt de gereserveerde gehechtheidsstijl meer voor bij anorexia nervosa (magerzucht). De correlatie tussen gedesorganiseerde hechting en psychopathologie is het grootst. Deze correlatie wordt sterker in combinatie met onverwerktheid van verlies, misbruik of mishandeling (Nicolai 2001a: 340). Een gedesorganiseerde hechtingsstijl treffen wij aan bij mensen met een borderlinepersoonlijkheid (die voor tachtig procent een achtergrond hebben van seksueel misbruik) en bij mensen met een antisociale persoonlijkheid.

Wanneer je de hechtingsliteratuur bestudeert, is het opvallend dat er meestal van uitgegaan wordt dat de primaire relatie die in het leven van het kind zijn gehechtheidsstijl bepaalt, de ouder-kind relatie is. Er wordt naar mijn gevoel echter teveel voorbijgegaan aan het gegeven dat vanaf de jaren zeventig ouders in toenemende mate gebruikmaken van aanvullende verzorgers. Dit brengt mij op het volgende onderwerp: wat betekenen moderne opvoedingsvormen voor de hechting van kinderen?

Kinderdagverblijf
Onze kinderdagverblijven zijn kwalitatief meestal goed (PRIMO nh e.a. 2006). Vooral voor alleenstaande moeders en beginnende ouders is het prettig dat een professional meekijkt met de ontwikkeling van je kind. Een kinderdagverblijf geeft het kind de mogelijkheid te leren samenspelen met anderen en te leren delen, en biedt tevens de mogelijkheid om het kind met meerdere volwassenen vertrouwd te laten worden. Toch is de vraag hoeveel verschillende verzorgers het jonge kind maximaal 'aankan'. Wanneer het kind vier dagen per week naar het kinderdagverblijf gaat, zijn dat er inclusief de ouders al gauw zes. Voor een extravert of onafhankelijk kind is dit aantal misschien prima, maar voor een introvert of aanhankelijk kind zijn het er misschien teveel.
Dan is er nog het probleem dat verzorgers tussendoor kunnen vertrekken. Je als kind steeds opnieuw hechten en weer afscheid nemen, kan er op den duur toe leiden dat het kind het opgeeft opnieuw zijn volledige vertrouwen in een volgende verzorger te stellen. Het kan zich dan uit zelfbescherming wat gereserveerd opstellen. Of het kan een te snelle, 'overdreven' aanhankelijke relatie met een nog relatief vreemde verzorger aangaan, welke echter onmiddellijk wordt vergeten zodra hij buiten beeld is.
Wanneer het kind zich wél volledig openstelt voor nieuwe verzorgers, kan elk vertrek van een verzorger als een groot verlies worden ervaren. Wanneer dit verlies niet goed wordt verwerkt, kan dit een negatieve invloed hebben op de gehechtheidsstijl die tot in de volwassenheid kan voortduren.
Ik heb zelf als moeder ervaring met een oppas thuis die jaren aanbleef en als 'derde ouder' ging fungeren. Toen door een verhuizing noodgedwongen een scheiding met de oppas plaatsvond, was dit een grote schok voor mijn jongste zoon van drie jaar. Slechts met veel logeerpartijtjes en gesprekjes kon ik hem duidelijk maken dat 'weg' niet 'dood' is.
Bij andere kinderen heb ik gezien dat zij -net als bij het vertrek van een ouder door een scheiding -het op zichzelf betrokken: 'Als ik nu maar liever was geweest, was de oppas wel gebleven.' Dit heeft een negatieve invloed op de eigenwaarde.

Wanneer ouders het idee hebben: wíj vormen toch de hoofdmoot van de opvoeding want wij zijn de constante factor, gaan ze voorbij aan het feit dat wanneer je andere verzorgers substantieel bij laat dragen aan de opvoeding, zij voor het kind emotioneel gezien net zo belangrijk kunnen worden als jij.
Gehechtheidsstijlen -veilige en onveilige -worden transgenerationeel doorgegeven (Van IJzendoorn 1992). We moeten ons ervan bewust zijn dat ook de gehechtheidsstijl van de professionele verzorger hier nu in mee zal dingen.
Het is mijns inziens mede uit verantwoordelijkheidsgevoel dat veel Nederlandse moeders parttime werken, zodat zij de opvoeding van hun kinderen zoveel mogelijk zelf ter hand te kunnen nemen. Omdat er nog onvoldoende onderzoek is gedaan naar wat het voor de ontwikkeling van kinderen betekent wanneer zij (groten)deels door andere verzorgers worden opgevoed dan hun eigen ouders, moeten we de keuze van deze moeders respecteren. Het geeft geen pas deze vrouwen badinerend 'keuzefeministen' te noemen (NRC 21 januari 2006).

Traditionele hechting
Afgezonderd van de mainstream-wereld waarin witte middenklasse-ouders -in een tot de minuut dichtgespijkerd programma -hun in trendy kinderkleding gestoken kinderen met de auto van huis naar kinderdagverblijf rijden en vice versa, om een aantal jaren later deze achterbankgeneratie van school naar voetbal of ballet te rijden, terwijl ze tussendoor op primetime er een veilige hechtingsstijl doorheen proberen te jassen, bevindt zich in de achterstandswijken een parallelle wereld (De Winter 2005).

Deze parallelle wereld wordt bevolkt door een onevenredig groot aantal mensen van niet-westerse afkomst met een forse sociaal-economische achterstand. De omgangsvormen tussen kinderen op straat en op speelpleinen zijn meestal ruw. Met intimidatie en agressie wordt de hiërarchie vastgesteld. Alleen degene die voldoende ontzag weet af te dwingen wordt met rust gelaten (vooral oudere jongens). Het sleutelwoord hierbij is: respect! Het woord respect heeft hier echter niet de betekenis die voortkomt uit empathie en die gebaseerd is op wederkerigheid, maar heeft als doel via intimidatie een hogere plaats in de picking order te verwerven.
Kleine kinderen lopen in dit milieu emotioneel gevaar. Wanneer er moeders op de speelpleinen aanwezig zijn, reageren ze meestal alleen op de kinderen wanneer het uit de hand loopt. Hun reactie is dan vooral repressief. Verder is de opvoedingsstijl veelal laissez-faire. Wanneer het jonge kind zoekgedrag vertoont of middels huilen laat weten dat hij de aandacht van zijn moeder wil, wordt hier slechts sporadisch op gereageerd. Aangezien veilige hechting en het daaruit voortvloeiende zelfreflectieve gedrag ontstaat door sensitieve reacties van de verzorgers op het zoekgedrag van het kind naar veiligheid, laat zich raden wat dit met het kind doet.
Wanneer er geen moeders aanwezig zijn op de speelpleinen, wordt er door oudere broers en zussen op de kleine kinderen gelet. Die hebben daar niet altijd trek in. Opvallend is dat de kleine kinderen soms nog 's avonds laat op straat spelen, terwijl op diezelfde tijd in de witte middenklasse-wijken de kinderen verhaaltjes worden voorgelezen of al op één oor liggen.
Volgens Trees Pels (2003) is het spelen zonder het toeziend oog van de ouder op het platteland in Marokko een bekend fenomeen. Ook daar voeden kinderen elkaar op, maar altijd zijn er volwassenen in de buurt -buren, tantes -die kunnen ingrijpen. In Nederland zijn deze verbanden echter verschraald. Toch zijn volgens Pels de gezinsbanden nog steeds hecht.
Wat Pels echter onder hecht verstaat is iets anders dan de hechting volgens Fonagy. Ik zou het 'groepshechting' willen noemen die mensen geborgenheid geeft. De conformeringsmechanismen hiervan kunnen soms dwingend zijn. Vaak is er een sleutelwoord om mensen bij elkaar te houden. In een orthodox-christelijk milieu is dat bijvoorbeeld het woord zonde en in een islamitisch milieu het woord eer.
We moeten deze traditionele hechting dus niet verwarren met de hechting waarbij het kind reflectief vermogen ontwikkelt en zich kan individueren. Sterker nog: het ontwikkelen van reflectief vermogen is bij traditionele hechting zelfs gevaarlijk, want het kan het kind op gedachten brengen die afwijken van wat van hem wordt gewenst. Hechting volgens Fonagy heeft als resultaat dat het kind de vrijheid krijgt om met zijn geïnternaliseerde, veilige 'hechtingssysteem' de wijde wereld te exploreren. Traditionele hechting houdt kinderen juist dicht bij de stam.

Falende integratie
Ik heb als psychiater veel huisbezoeken afgelegd bij eerste generatie migrantenmoeders die door de huisarts naar mij toe waren gestuurd vanwege onbegrepen lichamelijke klachten. Wat mij opviel in hun verhalen over het land van herkomst, de verliezen die ze daar hadden geleden, het abrupt achterlaten van dierbaren in verband met uithuwelijking, of de mishandelingen die ze door vader of echtgenoot hadden ondergaan, is, dat zij hier qua emoties vaak vlak en qua redeneren vaak weinig congruent over spraken. Ik kwam tot de conclusie dat velen van hen een vermijdende of gedesorganiseerde hechtingsstijl hebben, met een grote mate van onverwerktheid wat betreft trauma's en/of verliezen. Ik realiseer me dat ik voorzichtig met deze conclusie moet zijn, omdat ik toch die witte dokter uit het Westen bleef aan wie ze misschien niet het achterste van hun tong lieten zien.
Aangezien gehechtheidsstijlen transgenerationeel worden doorgegeven, heeft een onveilige gehechtheidsstijl van moeder consequenties voor de gehechtheidsstijl van de kinderen. Omdat ik slechts een selectie uit de groep migrantenmoeders zag, kunnen mijn conclusies niet gegeneraliseerd worden naar de hele groep.

Wat mij verder opviel bij Marokkaanse en Turkse moeders was, dat moeders gezag ten opzichte van haar zonen, vooral boven de acht jaar oud, te wensen over liet. Het is duidelijk dat de ouder die in een zekere gezagsrelatie tot het kind staat, niet alleen beter in staat is van bron van veiligheid te zijn, maar ook beter in staat is om directieven te geven om het kind te begrenzen en te sturen. Als het kind de ouder niet beleeft als een wezen met eigen wensen en motieven, hoe kan het dan een mentale representatie van 'de ander' aanleggen, dat als werkmodel dient om later een willekeurige ander te beleven als een wezen met een eigen geest? Wanneer het kind bovendien niet heeft geleerd gedragsspecifieke negatieve feedback van zijn opvoeder te krijgen -anders dan een globale, hardhandige repressieve maatregel door vader -is hij later minder in staat om negatieve feedback van zijn (vrouwelijke!) leraar of werkgever te ontvangen. Ook praktisch gezien laat de opvoeding van de ongeëmancipeerde migrantenmoeder, die soms niet eens weet waar de school van het kind staat, laat staan dat ze op de ouderavond verschijnt, te wensen over. In mijn artikel 'Marokkaanse moeders te machteloos' heb ik dan ook betoogd, dat wanneer de moeder te weinig geëmancipeerd is, dit -ondanks haar liefde voor haar kind -tot pedagogische verwaarlozing kan leiden (Rus 2004). Haar dochter houdt ze kort, maar haar zoon staat op een voetstuk en wordt overgeleverd aan de straat. Naast haar onverwerkte trauma's draagt dit gebrek aan emancipatie bij aan het risico dat haar zoon een onveilige gehechtheidsstijl krijgt en dat hij zich ontwikkelt tot een narcistische of anti-sociale persoonlijkheid.
Ook de sociale controle uit de mainstream-samenleving blijkt weinig effectief door een grote mate van wantrouwen. Wanneer de jongens later -bij het zoeken van een stageplaats -ook nog eens met discriminatie te maken krijgen, loopt een deel van hen het risico om vroegtijdig de school te verlaten en definitief op straat en in het criminele circuit te belanden. Wanneer een jongen uit een gebroken gezin komt, is de kans hierop extra groot (7).

Amerikaans onderzoek naar de hechtingsstijl van criminele jongeren staaft mijn idee dat deze ontspoorde jongeren vaak een onveilige gehechtheidsstijl hebben. Uit dat onderzoek blijkt dat de voorgeschiedenis van criminele jongeren meestal gekenmerkt wordt door verwaarlozing en dat er vaak sprake van onverwerkte trauma's (mishandelingen). Hun reflectieve functie is zeer laag en ze blijken een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl te hebben. (Nicolai 2001b: 710) De maatschappij klaagt vaak over deze lastige jongens. Jongens richten echter bij problemen hun agressie algauw op de omgeving, dit in tegenstelling tot meisjes die bij problemen hun agressie eerder op zichzelf richten (bijvoorbeeld door automutilatie of een suïcidepoging). Toch is het mijn overtuiging dat het de keerzijde is van dezelfde medaille: beider gedrag is een cry for help.

De puberteit: versmelting en verlatenheid
Na een relatief rustige latentiefase op de basisschool komen alle kinderen -wel of niet gesegregeerd -samen op de middelbare school. De puberteit breekt aan. In deze fase ervaren veel jongeren heftige en verwarrende gevoelens. Lichaamsgroei en seksuele ontwikkeling kunnen behalve plezierige opgewondenheid ook angst inboezemen. Zonder dat er overleg wordt gepleegd met de puber verandert zijn lichaam, dat tot dan toe vertrouwd aandeed, in een lichaam dat op de volwassen ouder gaat lijken. Een ouder waar hij zich juist van los wil maken. Voor meisjes komt er nog eens bij, dat de maandelijke menstruaties griezelig, lastig of pijnlijk kunnen zijn.
Plotseling verandert ook de verhouding met andere kinderen. Kunnen jongens en meisjes daarvoor nog als gelijken samenspelen, in de puberteit volgt meestal een fase waarin beiden zich terugtrekken in hun eigen groep en met verholen of brutale blik naar elkaar kijken. Het kan onzekerheid geven of je wel leuk genoeg wordt gevonden door het andere geslacht. Meisjes kunnen -mede onder druk van de media -hierdoor erg lijden onder het schoonheidsideaal (Rus 2005a).
Op zoek naar hun identiteit trekken jongeren zich vaak in een eigen subcultuur terug. De interne solidariteit binnen zo'n subcultuur is groot (versmelting), maar de conformerings-mechanismen zijn dwingend. Uit angst er niet bij te mogen horen, hetgeen appeleert aan een gevoel van verlatenheid, kunnen pubers dan ook erg onverdraagzaam zijn tegenover andere pubers. Zo vinden de 'populaire' pubers de kinderen die hun best doen op school algauw 'stuudjes', vinden 'nerds' en 'skaters' de populaire meisjes vanwege hun lage decolletés en naveltruitjes 'huppelkutjes', worden meisjes zonder hoofddoekje door moslimjongens 'hoer' genoemd, betitelen Marokkaanse jongens 'gothic'-meisjes als 'vuile heksen', worden allochtone jongens door witte kinderen onverschillig 'buitenlanders' genoemd of worden er door extreemrechtse jongeren zelfs klopjachten op hen gehouden. Het spreekt vanzelf dat pubers die qua seksuele voorkeur of anderszins afwijken van 'het gemiddelde', het nog eens extra moeilijk hebben.
Puberteit en adolescentie staan in het teken van zelfontplooiing. Wanneer dit echter niet gecombineerd wordt met empathie voor anderen en betrokkenheid op het geheel, kan dit tot egocentrisme en intolerantie leiden (De Winter 2005). Zoals reeds gezegd is empathie een belangrijke eerste bouwsteen van het reflectief vermogen. Kunnen reflecteren betekent dus ook dat je kunt zien dat mensen uit een andere cultuur soms vergelijkbare emotionele reacties hebben als jij, maar ook dat ze vanuit een andere achtergrond anders kunnen reageren. Kunnen reflecteren verhoogt de tolerantie van jongeren ten opzichte van elkaar, omdat niet elk verschil als bedreigend wordt ervaren. Want nu is er vaak sprake van communicatieve misverstanden.
Zo kan bijvoorbeeld een autochtone jongen die een onbekende allochtone jongen in de ogen kijkt -als eerste stap in de communicatie -dingen naar zijn hoofd krijgen als: 'Wat kijk je? Moet ik je op je bek slaan?!' Het oogcontact wordt kennelijk als bedreigend opgevat. Anderzijds kan het weigeren van een hand door moslimmeisjes als onfatsoenlijk worden gezien, terwijl zij vanuit hun geloof juist een fatsoensdaad plegen.
Het ontbreken van een samenhangend beginsel en een gemeenschappelijke basis hoe we met elkaar om dienen te gaan, zorgt aldus voor onthechting tussen jongeren onderling.

Verbrokkeling en onthechting
Vroeger hield de kerk de gemeenschap stevig onder een existentiële kaasstolp van geen verboden en waren ook de familiebanden veel hechter dan tegenwoordig (traditionele hechting). De lossere verbanden van nu en de afbrokkeling van de standaardbiografie kunnen jongeren onzeker maken (Donkers 2003: 31). Vond tot vijftig jaar geleden de primaire socialisatie -tijdens welke de informele relatievorming wordt geleerd -vooral in het gezin plaats, tegenwoordig vindt deze in de puberteit vooral in de peergroup plaats. De jongerencultuur, in de jaren zestig ontstaan als een bevrijdingsbeweging tegenover een autoritair opvoedingsbewind, is dominant geworden.
De eigen subjectieve wereld (self world) is de norm geworden om vast te stellen wat interessant is en om keuzes te maken. De socialisatie door de populaire cultuur van beeld, muziek, chatrooms, soaps, et cetera is allesoverheersend geworden. (Ziehe 2002) Deze heeft zelfs gedeeltelijk de secundaire socialisatie op school -waar de forméle relatievorming wordt geleerd -verdrongen. Daardoor is de sfeer in scholen informeler geworden maar is er afstand ontstaan tot die vreemde, objectieve kennis uit de volwassen wereld (die algauw 'boring' wordt genoemd).
Veel zogenaamd objectieve kennis wordt nu via tertiaire socialisatie overgebracht. Via televisie en internet sprokkelen kinderen zelf hun informatie bij elkaar. Wanneer het raamwerk hoe je deze informatie moet duiden echter ontbreekt, kan dit tot ongestructureerde kennis en overprikkeling leiden. Een overprikkeling die door toegenomen communicatiemiddelen en een explosie aan keuzemogelijkheden -wat behalve tot keuzevrijheid ook tot keuzestress kan leiden -toch al op de loer ligt (Donkers 2003: 30). Bovendien worden kinderen door de ongefilterde massamedia te jong ingeleid in de consumptiemaatschappij wat tot existentiële leegte kan leiden (Rus 2006).
De voortdurend indringende en diffuse aanwezigheid van de populaire cultuur versterkt dat pubers minder zelfcontrole hebben. ADHD is bijna een normale habitus geworden, met name als een groep pubers bij elkaar zit zoals op school. (Ziehe 2002) Hooggevoelige en andere kwetsbare kinderen kunnen hierdoor veel stress en angst oplopen waardoor ze verder ontregeld raken.
Ouders en leerkrachten hangen om contact te houden met pubers soms de populaire opvoeder uit. Hiermee lopen zij het risico niet meer de structuur te bieden die kinderen nodig hebben om meer zelfcontrole en innerlijke rust te krijgen. Deze vervloeiing tussen de volwassen wereld en de populaire cultuur van de kinderen is mede de verklaring voor de toegenomen tolerantie van ouders ten opzichte van het alcoholgebruik van hun kinderen (5).
Andere volwassenen keren zich meer of minder gelaten van jongeren af. Dit vergroot de afstand tussen opvoeders en kinderen en bevordert verdere onthechting van de samenleving.

Suïcide
Ook de gestage toename van het aantal suïcide's onder jongeren (tweeënhalf keer zo hoog als in 1950: (Centraal Bureau voor de Statistiek 2002) is te verklaren vanuit de hechtingshypothese.

Jongeren kunnen zich in de puberteit, ondanks hun onstuimige vitaliteit, onzeker en somber voelen. Deels hoort dat bij de normale rijping tot volwassene. Door aandachtige begeleiding thuis en op school, waarbij jongeren niet worden betutteld maar worden gestimuleerd door uitdagingen, komen de meesten uiteindelijk tot een gezond zelfbeeld en eigen keuzen.
Dit vangnet om veilig te kunnen vallen en opstaan kan een fragiel gehechte samenleving echter minder bieden. Bovendien genereert een complexe samenleving veel extra problemen. Somberheid kan daardoor eerder doorslaan in depressieve gedachten en een negatief zelfbeeld. Bij enkelen leidt dit tot een chronische depressie met een kans op suïcide.
Bij het krijgen van een chronische depressie speelt naast genetische factoren ook een gepreoccupeerde hechtingsstijl een rol (Nicolai 2004a: 338). Omdat we genetisch de laatste vijftig jaar nauwelijks zijn veranderd, is de stijging van het aan suïcide's goed te
verklaren vanuit een toename van kinderen met een (geïnternaliseerde) onveilige gehechtheidstijl, mede door de afkalving van de (externe) groepshechting.
Wanneer een jongere een chronische depressie ontwikkelt kan er volgens Kerkhof (2002: 45) een blijvende kwetsbaarheid voor suïcidaliteit ontstaan.

Jongeren die suïcide plegen doen dat omdat zij in hun wanhoop geen toekomst meer zien voor zichzelf. Ze trekken zich op het laatst vaak sociaal terug en hun daad vindt meestal plaats in grote eenzaamheid. Suïcide is de tweede doodsoorzaak van jongeren.

Genderspecificiteit
Omdat meisjes bij problemen de agressie eerder op zichzelf richten, zijn zij twee keer zo vaak depressief als jongens en plegen zij twee keer zo vaak een suïcidepoging. Dat het aantal gesláágde suïcide's bij jongens hoger ligt dan bij meisjes, komt omdat jongens vaker een agressieve, dus effectievere methode gebruiken, en omdat meisjes eerder geneigd zijn over hun problemen te praten.
Wat mijzelf opvalt bij suïcidale meisjes is dat zij vaak meer reflecteren dan gemiddeld. Ze observeren bij zichzelf en bij anderen hun gevoelens en piekeren veel over de vraag: 'ben ik wel goed genoeg'. Onder grote prestatiedruk kan dan een verlammende faalangst ontstaan. Net als bij anorexia nervosa kunnen meisjes elkaar opjutten, tegenwoordig ook via chatboxen (Diekstra 2006).
Verder lopen ook hindoe-en moslimmeisjes gevaar die in een spagaat zitten tussen de strenge traditionele hechting thuis en de verwachtingen van de moderne samenleving (Van Dijk 2005).

Automutilatie
Ook zelfbeschadiging komt meer voor bij meisjes dan bij jongens: 1 op de 14 meisjes en 1 op de 40 jongens beschadigt zichzelf soms (4). Tot een jaar of vijftien geleden kwam automutilatie weinig voor en dan vooral bij jongeren die het slachtoffer waren geweest van (seksuele) mishandeling, met name bij diegenen die daardoor een borderlinepersoonlijkheid hadden ontwikkeld.
Jongeren met een borderlinestoornis hebben net als de delinquenten een gedesorganiseerde gehechtheidsstijl. Is de voorgeschiedenis van delinquentie er een van verwaarlozing, de voorgeschiedenis van een borderlinesyndroom wordt gekenmerkt door afwijzing. Het reflectief vermogen is bij de borderlinepersoonlijkheid laag, maar niet zo laag als bij de delinquente jongeren.
De onveilige hechtingsstijl van de borderline-patiënten ontstaat doordat de verzorger zowel bron is van veiligheid als van angst. Hierdoor ontwikkelt zich gedrag dat we uit de ethologie kennen als het approach-avoidance-conflict (Nicolai 2004a: 338). Soms kan het innerlijk werkmodel van de hechting daardoor opgesplitst raken in verschillende delen (Rus 2005b).

Bij automutilatie wordt er gesneden, met het hoofd gebonkt, chloor geslikt, et cetera, met als doel verwarrende gevoelens onder controle te krijgen. Jongeren verruilen dus psychische pijn tegen lichamelijke pijn, dat blijkbaar beter is te verdragen. Hierbij speelt mogelijk een rol dat wanneer je je lichaam pijn doet, dit 'endorfinen' afscheidt (een natuurlijke morfine). Door het snijden gaat echter de bloedspiegel van de stresshormonen omhoog, zodat er opniéuw gesneden moet worden om rustig te worden. Het kan dus verslavend werken. Soms wordt er juist gesneden om de leegte te verdrijven en weer te voelen dat zij leven.

Uit hetzelfde onderzoek blijkt ook dat veel automutilerende kinderen op het eerste oog geen psychiatrische problematiek hebben. Wanneer je als psychiater echter een diepteinterview bij hen afneemt, blijkt een groot aantal van hen een gedesorganiseerde hechtingsstijl te hebben. Op gedragsniveau hebben zij zich dus gereorganiseerd waardoor zij normaal aangepast gedrag vertonen, maar hun innerlijk werkmodel van de hechting blijft onveilig. Wanneer er dan tevens sprake is van een slechte impulscontrole, bijvoorbeeld door drugs, verraadt de automutilatie hun fragiel gebleven basic trust.
Qua achtergrond komen de meisjes meer dan gemiddeld uit gebroken gezinnen, zodat wordt vermoed dat er mede onverwerkt verlies door een vertrekkende ouder en loyaliteitsconflicten aan ten grondslag kunnen liggen. Ook is er vaker sprake van een ouder die zelf getraumatiseerd is, waardoor die soms angstwekkend of hulpeloos gedrag vertoont. Er zijn helaas geen onderzoeksgegevens over de invloed van eventuele aanvullende opvoeders en de verwerking van hun afscheid, omdat dit geen onderzoeksvraag was.
Vanwege de overeenkomst met de gedesorganiseerde hechtingsstijl van criminele jongens zou je kunnen stellen, dat automutilatie bij meisjes gedeeltelijk de keerzijde van dezelfde medaille vormt. Een speciale groep bestaat uit jongens die worstelen met hun seksuele identiteit. Hierdoor voelen zij minder binding met de grote groep heteroseksuele jongens, door wie zij zich vaak (potentieel) afgewezen voelen.

Pubers beschadigen zichzelf in het verborgene en spreken er nauwelijks met volwassenen over (vijftien procent vertelt het aan hun moeder en vier procent aan een leerkracht). Dit is opnieuw een teken dat de afstand tussen opvoeders en kinderen blijkbaar onoverbrugbaar groot is.

Conclusie en aanbevelingen
In dit artikel heb ik de toename van problemen onder jongeren vanuit het perspectief van de hechting beschouwd. Individualisering en secularisering hebben de gehechtheid binnen onze samenleving namelijk verminderd, waardoor een deel van onze jongeren een fragiele innerlijke structuur heeft. Vanzelfsprekend is de hechtingshypothese niet het enige verklaringsmodel voor de toename van probleemjongeren.
Bij onderzoek naar het welbevinden van kinderen wordt onvoldoende meegewogen dat we de laatste decennia in de opvoeding ook professionele verzorgers toelaten. Dit is een blinde vlek. Vóór we massaal overgaan op gratis kinderopvang, moet er dan ook onderzoek worden geëntameerd naar de voorwaarden waaronder het toelaten van meerdere opvoeders niet tot onveilige gehechtheid leidt. Zowel bij volwassenen als kinderen is de zelfontplooiing doorgeslagen naar egocentrisme, waardoor empathie, tolerantie en je verantwoordelijk voelen voor het geheel zijn afgenomen.
Ouders van niet-westerse komaf hebben zich juist vaak nog te weinig ontplooid, waardoor ze hun kinderen in deze westerse cultuur onvoldoende kunnen begeleiden. De aansluiting van de repressieve opvoedingsstijl thuis op de lossere overlegcultuur op school mankeert. Hierdoor kunnen jongeren tussen wal en schip vallen.

Naast de gang naar het consultatiebureau zou voor iedere ouder een (ongesegregeerde!) opvoedingscursus verplicht moeten zijn. Het psychologisch volgen van kinderen door de GGD dient standaard te zijn. Het oude opvoedingsadagium 'rust, regelmaat en reinheid' zou in deze overprikkelende maatschappij in ere moeten worden hersteld. Zowel thuis als op school zou meer aandacht moeten komen voor sociale vaardigheden, het omgaan met kinderen uit een andere cultuur en existentiële thema's. De school dient nauwer te gaan samenwerken met de jeugdzorg. De jeugdzorg op zijn beurt moet nauwer gaan samenwerken met de Geestelijke Gezondheidszorg (GGZ, jeugdafdeling), waarbij de verschillende referentiekaders op elkaar afgestemd moeten worden. Aan de gemeenscháppelijke voordeur van jeugdzorg en GGZ zou de breedst opgeleide kracht moeten zitten, die een kind middels één verwijzing op de juiste plek krijgt.

Omdat jongeren flexibel zijn en bruisen van energie, kan weleens vergeten worden dat ze tegelijkertijd breekbaar zijn als porselein. Het geven van meer structuur en geborgenheid door vrouwen én mannen is hard nodig. Jongeren moeten weer zin krijgen om te participeren in onze volwassen samenleving: één sámenleving die geborgenheid geeft aan mensen met een grote verscheidenheid. Nieuwe sleutelwoorden van deze samenleving zouden kunnen worden: tolerantie en compassie.

C.P. Rus, MD, is psychiater-traumatoloog en werkzaam in eigen praktijk. Verder is zij freelance redacteur van het maandblad Opzij.

Literatuurlijst
- Cassidy, J., Shaver, P.R. red. (1999), Handbook of Attachment: theory, research and clinical applications. Guilford Press, New York.
- Diekstra, R., (2006), ' Ze realiseren zich dat ze sterfelijk zijn,' interview met Diekstra in: NRC handelsblad, 10/8/2006, PCM uitgevers.
- Donkers, G. (2003), Zelfregulatie, een contextueel sturingsconcept van sociale interventie. Bohn Stafleu Van Loghum, Houten.
- Dijk, van M., 'Fatale spagaat bedreigt moslim-en hindoetieners', interview met Hans Krikke en Carla Rus, in: Trouw, 29/9/2005, PCM uitgevers.
- Fonagy, P., Steele, H. & Moran, G., e.a. (1991), 'The capacity of understanding mental states. The reflective self in parent and child and its significance for security of attachment', in: Health Journal,1991/nr.13, pp.200-217.
- Fonagy, P.& Target, M. (1997), 'Attachment and reflective function. Their role in self-organization', in: Developmental Review,1997/nr.9, pp.679-700.
- IJzendoorn, M.H. van (1992), 'Intergenerational transmission of parenting. A review of studies', in: Developmental Review,1992/nr.12, pp.76-99.
- Kerkhof, A.J.F.M., (2002), 'Chronische depressie en suïcide', in: Blom, M.B.J. red. (2002), Behandelingsstrategieën bij chronische depressie en dysthemie, Bohn Stafleu Van Loghum, Houten, pp.45-61.
- Kerkhof, A.J.F.M., Arensman, E., Neeleman & de Wilde, E.J. (2003), Suïcide en suïcidepreventie in Nederland, Ivonne van de Ven Stichting en de Depressiestichting.
- Nicolai, N.J. (2001a), 'Hechting en psychopathologie: een literatuuroverzicht', in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 2001/nr.5,(jrg.43), pp.333-342.
- Nicolai, N.J. (2001b), 'Hechting en psychopathologie: de reflectieve functie', in: Tijdschrift voor Psychiatrie, 2001/nr.10,(jrg.43), pp.705-714.
- Pollak, S.D., Wismar Fries, A.B., Ziegler, T.E., Kurian J.R. & Jacoris, S. (2005), 'Early experience in humans is associated with changes in neuropeptiden critical of regulation social behavior', in: Proceedings of the National Academy of Sciences. Universiteit Wisconsin. PRIMO nh en Spectrum (2006), Pub 152.
- Rus, C.P., (2004), 'Marokkaanse moeders te machteloos', in: De Volkskrant, 18-112004, PCM uitgevers, p.13.
- Rus, C.P., (2005a), 'Lijnen tot de dood', in: Opzij, 05-02, Weekbladpers, pp.54-56.
- Rus, C.P., (2005b), 'Meer dan één 'ik', in: Opzij, 05-02, Weekbladpers, pp.44-45.
- Rus, C.P., (2006), 'De lokroep van de islam', in: Opzij, 06-09, Weekbladpers, pp.62-65.
- Pels, T. (2003), Respect van twee kanten. Van Gorcum, Assen.
- Winter, M. de (2005), 'Democratie opvoeding versus de code van de straat', oratie bij de aanvaarding van de facultaire Langeveld-leerstoel, Utrecht.
- Ziehe, T., (2002), Attitudes towards Science-values and Identities Among Children and youth, lezing op het congres 'Changes and challenges', Ministry of Education, Denemarken.

Noten
1: Onder auspiciën van het WHO wordt elke vier jaar een internationaal onderzoek verricht naar de gezondheid, het welbevinden en het risicogedrag van schoolgaande jeugd, 'Health Behaviour in School-aged Children'. In Nederland uitgevoerd door Tom te Bogt e.a., Trimbosinstituut/ universiteit Utrecht.
2: In een brief met als titel 'Aanval op de uitval' van 28 april 2006 schrijft de minister van OCW aan de Tweede kamer dat het aantal vroegtijdige schoolverlaters in het schooljaar 2004/2005: 57.000 was. Onder een vroegtijdige schoolverlater wordt een jongere verstaan die de school verlaat zonder startkwalificatie, dat wil zeggen zonder minimaal een diploma havo/vwo of een diploma middelbare beroepsopleiding, niveau twee (bijvoorbeeld: opleiding tot lasser).
3: In een brief van 1 november 2005 schrijft de minister van OCW aan de Tweede kamer dat de helft van de vroegtijdige schoolverlaters zonder baan van niet-westerse komaf is (p.5 bijgevoegd rapport). Verder meldt dit rapport dat genoemde groep een tweeënhalf keer zo grote kans maakt om in het criminele circuit terecht te komen.
4: Tijdens het congres 'Onderhuids: somberheid en zelfbeschadiging onder jongeren' (december 2005) georganiseerd door uitgeverij SWP, presenteerde Dr. Erik Jan de Wilde de resultaten van het onderzoek naar opzettelijke zelfbeschadiging onder jongeren in Nederland in het kader van ''Child and Adolescent Self-Harm in Europe'. GGD Rotterdam/Universiteit Leiden.
5: In opdracht van het ministerie van VWS deed het Trimbos instituut (Verdurmen, J., e.a. 2006) onderzoek naar 'Alcohol en jongeren onder de 16 jaar'. Vergeleken met 1999 is het alcoholgebruik van meisjes tussen 12 -14 jaar sterk gestegen. (Uit een eerder onderzoek in 2003 bleek dat jongemannen tussen 18 -24 jaar fors meer waren gaan drinken. Velen drinken meerdere dagen per week meer dan zes consumpties).
6: Het TNO-rapport 'Risicofactoren van excessieve lijnen door meisjes' (september 2004) rapporteert dat vijftig procent van de tienermeisjes ongezond lijnt: ze slaan maaltijden over, nemen dieetdranken of gebruiken dieetpillen. Een deel hiervan neemt laxeermiddelen en steekt de vinger in de keel. Er zijn momenteel 40.000 mensen in Nederland die lijden aan een eetstoornis, waarvan 5500 anorexia nervosa hebben.
7: Orbons, W., woordvoerder van de expertgroep die de minister van justitie adviseert over echtscheidingswetgeving, rapporteert in het Friesch Dagblad van 3 februari 2006 dat er jaarlijks 65.000 kinderen betrokken zijn bij een echtscheiding.

Behandeling gevolgen seksueel misbruik

Hoofdstuk 10: BEHANDELING GEVOLGEN SEKSUEEL MISBRUIK

Door: Carla Rus, psychiater/psychotherapeut

In: ‘De wetende getuige’, A. van Duin. Elikser Uitgeverij, 2014

A.    Inleiding
Beschadigd vertrouwen
DSM V
Houding therapeut
B.    Behandelstrategieën
Exploratieve hypnose
Suggestie
Thema’s
Herhalingsgedrag
Herbelevingen
Exposure en veilige plek
EMDR
C.    Lichaamsgerichte en creatieve therapie
Bio-energetica
Beeldende therapie
D.    Ambulante versus klinische behandeling
Ambulante behandeling
Suïcide
Klinische behandeling
Conference room
Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen gezin, familie en vertrouwensrelaties (VSK)
E.    Medicatie en voedingssupplementen
F.    Toekomstmuziek
Slotwoord
Literatuurlijst

 

A. Inleiding
Een behandeling in de geestelijke gezondheidszorg biedt absoluut geen panacee voor alle problemen en klachten die seksueel misbruik oproept. Zeker wanneer er sprake is van vroegkinderlijke traumatisering is er vaak sprake van irreversibele (onomkeerbare) schade aan kwetsbare neurobiologische systemen, met grote impact op de rest van het leven van cliënte (zie hoofdstuk 9). Soms kun je als therapeut slechts haar misbruikverhaal serieus nemen en haar helpen op de rails van het leven te blijven; een andere keer slaat je therapie verrassend beter aan dan je vooraf had durven hopen.
Als een behandeling niet vordert, moet je het als therapeut niet onmiddellijk in de moeilijkheidsgraad van je cliënte zoeken. Zij heeft al genoeg de schuld van alles gekregen. Een therapeut behoort eerst bij zichzelf te rade te gaan: Is mijn houding wel goed? Moet ik mijn behandelplan aanpassen? Zou cliënte misschien beter af zijn met een ander type therapie of beter af zijn bij een andere therapeut? Het is niet goed dat er te snel over cliënte gedacht wordt in termen van: ze is moeilijk, ze heeft te veel zelfbeklag, of erger nog: ze manipuleert. In de geneeskunde wordt bij de ontdekking van een ziekteoorzaak voor klachten de wonderlijke uitdrukking gebruikt dat iemand dan ‘recht’ heeft op zijn klachten. Nu, iemand die in zijn jeugd is misbruikt, heeft een heel leven lang recht op klachten. Als therapeut heb je de taak het moeilijke gedrag van je cliënte te begrijpen en hier zo therapeutisch mogelijk mee om te gaan.

Proces

we blikken in de toekomst
in dat wij vroeger leerden
dat openen met een mes
je vaak te snel bezeerde

we kozen voor een opener
die sneed in zachte kringen
niet hard maar wel vooruit
dwars door herinneringen

we pelden dan de laagjes
en keken er stil naar
totdat wij konden proeven
al viel het weleens zwaar

we hebben ons gevoed
tot stilte in ons kwam
en ik, in al dat moois
van vroeger afscheid nam

we blikken naar de toekomst
die over datum is
en richten ons op nu
de laatste hindernis

Gisele Vrankx
Uit gedichtbundel: Levensproces, 2013

Beschadigd vertrouwen
Bij een cliënte die als kind misbruikt is door een vertrouwenspersoon, kan het lang duren voordat zij de therapeut vertrouwt. Ze tast met haar hooggevoeligheid af in hoeverre de vriendelijkheid van de therapeut gebaseerd is op wezenlijke interesse in haar en of de therapeut congruent is (dat zijn uitstraling samenvalt met hoe hij zich gedraagt).
Als therapeut kun je ook de energetische sfeer die cliënte met zich meeneemt aftasten: voelt deze zwaar aan, argwanend, vluchtig, defensief, alsof ze weg wil kruipen, of te meegaand?

Om mij volledig open te stellen voor een nieuwe cliënte, een uniek mens, ga ik het eerste gesprek altijd in zonder vooraf oude dossiers te lezen. Door niet afgeleid te worden door een muur van eerdere diagnoses, kan ik beter in contact komen met haar oorspronkelijke aard en haar indestructable tender soft spot.1 Dat laatste doe ik in de eerste plaats door heel precies op haar non-verbale signalen te letten. Is haar verbale en non-verbale communicatie congruent met elkaar? Hoe is haar oogopslag? Wanneer kijkt ze weg? Et cetera.2
Daarnaast probeer ik op meer intuïtieve wijze – met bijna geloken ogen, waarbij ik minder op de letterlijke woorden maar meer op de onderliggende boodschap let, contact te krijgen met wat er onbewust meespeelt.2,3 Dit laatste lukt lang niet altijd. Mijn – deels onbewuste – radar moet hiervoor in goede conditie zijn. Het helpt beslist niet wanneer je als therapeut regelmatig op een checklist of op je computerscherm moet kijken of wanneer je zelf dingen aan je hoofd hebt die je tijdens het gesprek niet kunt loslaten.
Tegelijkertijd tast ik af hoe sterk haar ik-grenzen zijn (is er een kans op een psychotische of andere vorm van decompensatie door life-events of door het openleggen van trauma’s?), welke gevoeligheden moeten er (voorlopig) omzeild worden en van wat voor soort afweermechanismen maakt cliënte gebruik? Hierdoor kan ik een inschatting van haar persoonlijkheidsstructuur maken.
Behalve dat ik een uitgebreide anamnese (vraaggesprek) doe, laat ik cliënte de familieverhoudingen beschrijven aan de hand van een tekening met zichzelf in een cirkel in het midden en de andere familieleden in grotere en kleinere cirkels eromheen, op grotere en kleinere (emotionele) afstand van die van haar. Daarna stel ik een voorlopige diagnose op. De descriptieve diagnose (beschrijvende diagnose) vind ik nog steeds het belangrijkste (zie fig. 1).

DSM V
Verder categoriseer ik haar problematiek volgens de DSM V (as I tot en met V).4 Er is vaak sprake van comorbiditeit (bijvoorbeeld naast PTSS-symptomen ook depressie en angststoornissen).5 Het is belangrijk in te schatten hoe iemand het op dit moment in haar leven doet (GAF-score), hoeveel support zij in haar omgeving heeft, en wat haar sterke punten zijn (noem ik: as VI).
Als ik inschat dat zij het aankan, maak ik de keuze voor een meer openleggende, inzicht gevende therapie (trauma’s verwerken), maar als zij nog maar net haar hoofd boven water kan houden en/of weinig support in haar omgeving heeft, kies ik voor een meer structurerende, toedekkende therapie om haar klachten te reduceren, zodat zij eerst weer op de rails van het leven terechtkomt. De gewone ontwikkelingstaken, zoals in de adolescentie de losmaking van ouders, gaan altijd boven een traumabehandeling. Na de diagnostische fase bekijk ik alsnog de (eventuele) oude dossiers om te leren van mijn voorgangers en valkuilen te vermijden.

Figuur 1 Descriptieve diagnose

Waarom decompenseert déze mens met déze achtergrond juist op dít moment op déze manier? 

Houding therapeut
Een accepterende, congruente, open houding – waarbij je als therapeut duidelijk bent in wat cliënte van je kan verwachten – schept in mijn ervaring de beste condities haar vertrouwen zo snel mogelijk te winnen.
Het is koorddansen tussen afstand en nabijheid. Bij te grote afstand raakt je cliënt niet vertrouwd met je, bij te veel nabijheid kunnen grenzen vervagen en kun je als therapeut ingezogen worden. Bij doorvragen is een empathische, kalmerende houding van essentieel belang om ervoor te zorgen dat zij de beleving van een voor haar moeilijk onderwerp goed vast kan houden. Door als therapeut heftige emoties te containen, durft zij haar aandacht beter te focussen.

Ik maak soms gebruik van de Roos van Leary A om mijn positie ten opzichte van cliënte te bepalen. Als het noodzakelijk is, neem ik de positie boven-leidend in. Bijvoorbeeld bij mijn voorstel voor een behandelplan, bij een medicatie-advies of in het geval van suïcidaliteit. Maar tijdens het psychotherapeutische werk kies ik zoveel mogelijk de positie onder-samen: de positie van bondgenoot die niet op de cliënte vooruitloopt. Zij moet namelijk steeds toe zijn aan elke behandelstap. De behandelresultaten beklijven namelijk beter wanneer zij volledig achter elke behandelstap staat. Zij moet immers het zwaarste werk verrichten dat voor deze stap nodig is en moet dit kunnen dragen en verdragen.
Om het zelf van cliënte te versterken, zul je in het therapeutisch contact voortdurend haar autonomie, macht en kracht moeten respecteren en bevestigen. Ik vind het zelf bovendien belangrijk dat je als therapeut dienstbaarheid uitstraalt. Dat betekent nog niet dat je cliënte alles geeft wat zij wil. Als zij bijvoorbeeld op zoek is naar catharsis en voortdurend met haar trauma’s bezig wil zijn, terwijl jij inschat dat dat niet goed voor haar is, moet je dat haar in mijn optiek rustig uitleggen en de alternatieven met haar bespreken.


Noot
A De Roos van Leary is voor het eerst in 1957 door Timothy Leary gepubliceerd in Interpersonal diagnosis of personality.


De uitnodiging om alles te zeggen wat in haar opkomt – ook wanneer ze kritiek op je heeft – draagt bij aan het scheppen van een vertrouwensband. Bij iemand met een BPS is kritiek krijgen iets wat je als therapeut moet leren verdragen. Ze verstaat immers vaak goed de kunst om jouw eigen kwetsbare kanten onder een vergrootglas te leggen om je uit te dagen of te testen.

Zo kreeg ik een keer van een cliënte te horen dat ik zelf zoveel praat (wat ook zo is!), waardoor zij geen ruimte bij mij zou krijgen. Ik heb toegegeven dat ik een behoorlijke prater ben, en dat het me speet dat zij hierdoor misschien te weinig aan het woord was gekomen. Daarop heb ik haar gevraagd of ze mij wilde helpen wanneer ik ‘het weer deed’ door mij dat dan te zeggen, zodat ik gas kon terugnemen. Ze was positief verrast door mijn selfdisclosure en ik heb haar er daarna nooit meer over gehoord. Het leek achteraf net of de afweermechanismen splitting (je bent als therapeut óf helemaal goed óf helemaal slecht) en projectieve identificatie (ze projecteert iets van zichzelf in jou, maar dit valt vaak in vruchtbare aarde …) in één klap hun scherpe kantjes hadden verloren. Omdat een onveilige gehechtheidsstijl – waar deze onrijpe afweermechanismen uit voortvloeien – de therapeutische relatie vaak sterker beïnvloedt dan de ernst van de trauma’s, was ik zeer blij met deze doorbraak. Na drie jaar hebben wij de (ambulante) therapie met succes afgesloten.

Bovendien heeft het streven naar gelijkwaardig contact met je cliënt als voordeel dat je gemakkelijker uit de fuik van de driehoek slachtoffer-redder-dader blijft. Drie posities waarin cliënt en therapeut door respectievelijk overdracht en tegenoverdracht in terecht kunnen komen. Een voorbeeld hiervan is dat de cliënte in de slachtofferpositie blijft zitten en de therapeut zich (hierdoor) als redder blijft opstellen. Hierdoor komt cliënte niet aan haar autonomie en zelfredzaamheid toe. Een ander voorbeeld is wanneer de geïntrojecteerde dader van cliënte op enig moment de boventoon voert, waardoor cliënte de therapeut onheus of zelfs agressief bejegent. De therapeut moet dan uitkijken niet in een soort slachtofferpositie te gaan zitten. Een gevoelige cliënt kan zich hierdoor schuldig gaan voelen en op haar beurt vervolgens de therapeut weer willen redden. Zeker wanneer het een geparentificeerde cliënte betreft – dit zijn mensen die als kind voor hun ouder zorgden en niet andersom – staat zij onmiddellijk klaar om de rollen om te draaien, want in die reddersrol voelt zij zich het meest comfortabel. Een andere mogelijkheid is dat de therapeut zijn begrijpelijke boosheid om de onheuse bejegening niet therapeutisch duidt, maar deze (on)bewust weer terugkaatst naar cliënte. Daardoor loopt de therapeut ongemerkt het risico in dezelfde hoek terecht te komen als die van haar dader.
Natuurlijk valt er ook veel te leren van deze overdracht- en tegenoverdracht-situaties, maar ik heb als therapeut ervoor gekozen zoveel mogelijk naast en zo weinig mogelijk tegenover cliënte te staan (zie ook onder kopje: Ambulante behandeling, paragraaf D).

Je behoort als therapeut zowel de verbale als de non-verbale cues van cliënte – op goed getimede momenten – te reflecteren en in verband te brengen met haar levensverhaal en haar klachten. Het is zaak zeer aandachtig te luisteren, en ook te letten op wat níét verteld wordt. Het kan zijn dat daar juist de grootste pijn zit.
Pas wanneer je therapeutisch (redelijk) met elkaar op één golflengte zit, kan de therapie echt beginnen.

De bange held en de tuinman
Wanneer het moment dat cliënte zich voor het eerst echt voor je durft te openen, schoorvoetend dichterbij is gekomen, is dat een zeer kostbaar moment. Ik heb het altijd beleefd alsof er heel voorzichtig een stevig hek voor mij werd opengedaan, welke toegang geeft tot een normaalgesproken zeer geheime tuin. Een unieke tuin met prachtige bloemen in vele kleuren, maar overwoekerd met stekelige struiken en met paden die zo gemeen overgroeid zijn met scherpe grassen, dat ze nauwelijks toegankelijk zijn. Symbolisch heb ik vaak op mijn tenen door die tuin gelopen. Want na ‘als tuinman’ toestemming te hebben gekregen deze te mogen betreden, begint pas het echte werk. Er moet namelijk flink gesnoeid worden om de bloemen ruimte te geven en zichtbaar te maken. Maar dit moet uiterst voorzichtig gebeuren en met kennis van zaken, want het verwerken van trauma’s is zeer pijnlijk en van sommige stekelige struiken moet je gewoon afblijven. Tegelijkertijd moet er zorgvuldig gezaaid worden ten behoeve van de corrigerende ervaringen, want je kunt niet zomaar iets weghalen zonder dat er iets voor in de plaats komt. Tijdens dit proces heb ik vaak net zoveel geleerd van mijn dierbare cliënten als zij van mij. Van hun moed, doorzettingsvermogen en ingenieuze overlevingsstrategieën, welke helaas op den duur ook tegen hen kunnen gaan werken. Want hoe ik ook mijn best doe als tuinman, het meeste werk wordt natuurlijk door de eigenaar van de tuin verzet. De tuinman kan dus alleen zijn werk goed verrichten als BONDGENOOT van de eigenaar van de tuin. Deze eigenaar is een bange held, maar bange helden zijn de grootste helden die er bestaan!

Uit: Lezing Carla Rus bij aanvaarding ambassadeurschap VSK, 2010.

B. Behandelstrategieën
Er zijn verschillende methoden ter beschikking om de gevolgen van seksueel misbruik te behandelen.6 Zelf maak ik gebruik van technieken uit meerdere psychotherapeutische stromingen. Zoals uit de psychodynamische, gedragstherapeutische, groepsdynamische en systeemtherapeutische richting, aangevuld met elementen uit de EMDR, de hypnose en de bio-energetica (zie onder de kopjes: Exploratieve hypnose en EMDR en paragraaf C: Lichaamsgerichte en creatieve therapie). Mijn basishouding komt voort uit de cliëntgerichte psychotherapie.2
Zo nodig schrijf ik medicatie voor (zie paragraaf E: Medicatie en voedingssupplementen). Door verschillende psychotherapeutische technieken te gebruiken en bij iedere cliënte af te wegen of en welke medicatie zij nodig zou kunnen hebben, probeer ik een op maat gesneden therapie samen te stellen. Elke therapeut is anders en moet gebruikmaken van zijn eigen sterke kanten. Maar wat wel voor alle therapeuten geldt, is dat je goed evalueert wat het effect van je handelen is, zodat je de therapie kunt bijstellen.

Er is een groot verschil tussen de behandeling van eenmalige trauma’s op volwassen leeftijd (traumatype I) en chronische traumatisering in de kindertijd welke tot een traumaontwikkelingsstoornis heeft geleid. Bij ernstige pathologie is het vaak geïndiceerd niet gelijk met een traumatherapie te beginnen zoals bij traumatype I, maar eerst een gewone, dat wil zeggen symptoomgerichte therapie te doen.
Bij zeer ernstige pathologie, zoals bij mensen met DIS, is een openleggende therapie zelfs vaak gecontra-indiceerd. Dan komt het op een steunende, structurerende therapie aan (soms inclusief systemische interventies).

Figuur 2 Richtlijn: driefasenmodel 6

1: stabiliseren van symptomen
2: traumaverwerking en integreren
3: rouwen en afsluiten

Daarnaast wordt cliënte gecoacht in het mentaliseren. Hierbij worden trauma’s niet inhoudelijk uitgediept en bewerkt, maar wordt cliënten geleerd te denken óver de eigen gedachtegang en gevoelens, en tevens geleerd inzicht te krijgen in denkpatronen van anderen, waardoor die voorspelbaarder worden (theory of mind 6).
Dat wil nog niet zeggen dat het misbruikverhaal genegeerd of gebagatelliseerd mag worden. Dat kan zelfs hertraumatiserend werken. Het verhaal wil immers gehoord worden, en klopt vaak steeds harder aan de deur van het lichaam (middels psychosomatische klachten) en het bewustzijn (middels intrusies, herbelevingen en nachtmerries) om aandacht te krijgen. Ook wanneer bepaalde trauma’s als struikelblokken op het gewone levenspad liggen, ontkom je er soms toch niet aan om deze gericht aan te pakken.

Exploratieve hypnose
Wanneer je er als therapeut aan twijfelt of het wel geïndiceerd is om op dat moment een onderliggend trauma te behandelen, kun je het onbewuste van je cliënte ook rechtstreeks een stem geven via technieken uit de hypnotherapie.7 Dit werkt via het oproepen van ideomotorische responsen in de vorm van autonome vingersignalen. Van tevoren spreek je met cliënte af welke vinger omhooggaat wanneer een (gesloten, specifieke) vraag van jou als therapeut met ‘ja’ beantwoord kan worden, en welke vinger omhooggaat wanneer het antwoord ‘nee’ is.B

Ton Wilken, hoofdopleider hypnotherapie: “Je checkt bij cliënte op het niveau van het trancebewustzijn onder welke voorwaarden traumaverwerking van specifieke trauma’s aan bod mag komen. Je kunt hierbij vragen stellen als: ‘Kan dit het beste in deze fase van je leven aandacht krijgen? Ben je daar dieper vanbinnen sterk genoeg voor nu?’.”

Noot
B Wat betreft het werkingsmechanisme van deze ideomotorische responsen zou je je voor kunnen stellen dat informatie uit het onbewuste lichaamsgeheugen – vervat in elektromagnetische en andere kwantumvelden (zie bijlage hoofdstuk 9) – door synchronisatie overgebracht wordt op perifere zenuwen. Deze zenuwen zetten vervolgens de vingerspieren tot contractie aan.
Het blijft voorlopig raadselachtig hoe het mogelijk is dat het onbewuste lichaamsgeheugen blijkbaar meeluistert wanneer er verbale vragen aan de persoon worden gesteld. Wanneer het horen van de vragen via de gebruikelijke neurobiologische kanalen zou verlopen (dus via oren en auditieve cortex), is er bovendien geen reden om aan te nemen dat iemand dan niet ook de vragen zou kunnen beántwoorden via de gewone neurobiologische kanalen. Namelijk via het sensorische spraakcentrum – centrum van Wernicke, het motorische spraakcentrum – het centrum van Broca en de motorcortex die de spraakspieren aanstuurt. Mogelijk is er bij deze techniek dus sprake van kwantumholografische informatieoverdracht 9 en/of ESP 3 waarbij niet zozeer de letterlijke woorden, maar de (emotionele) semantiek en intentie wordt gedetecteerd. Het zou te vergelijken kunnen zijn met auditieve waarneming tijdens algehele narcose.8


Om elk risico op het suggereren van trauma’s te voorkomen, moet in mijn optiek een trauma eerst spontaan of via open, niet-suggestieve vragen door cliënte zelf te berde zijn gebracht. Exploratieve (en therapeutische) hypnotherapie borduurt hier op voort. Informatie die uit deze technieken verkregen wordt, vertegenwoordigt uiteraard geen juridische, maar een belevingswaarheid.

Suggestie
Sinds de ontdekking van valse herinneringen in de jaren negentig, zijn therapeuten voorzichtiger geworden met deze belevingswaarheid van cliënten. Hulpverleners werden er namelijk van verdacht te suggestief te werken en werden verantwoordelijk gesteld voor hervonden herinneringen. Er werd getwijfeld aan het fenomeen amnesie (trauma vergeten), hoewel later werd aangetoond dat herinneringen wel degelijk een tijd weggeweest kunnen zijn.6 Sindsdien is het therapeutische credo: ‘Noch zwijgen of toedekken, noch actieve methoden om vergeten zaken naar boven te halen, zijn op hun plaats.’
Toch ontkom je niet altijd aan suggestieve vragen, vertrouwde ook een ervaren zedenrechercheur mij toe. In dat geval moet je precies registreren wat je vraagt en wat de directe reactie van cliënte hierop is.

W. was de eerste vijf maanden van de therapie mutistisch (sprak niet), terwijl ze met haar hoofd voorovergebogen tegenover me zat. Van de huisarts wist ik dat ze als pleegkind misbruikt was. Ik stelde mij volledig voor haar open door haar hele gestalte te absorberen, wat verder gaat dan slechts (op een meer objectiverende manier) haar subtiele lichaamsreacties te observeren. Op basis van de hierdoor verkregen informatie, stelde ik gesloten (dus suggestieve) vragen, en kreeg zo haar hele verhaal eruit. Op een bepaald moment leek het net of er een vonkje licht oversprong en plotseling ‘wist’ ik een gruwelijk detail dat ik in mijn stoutste fantasieën niet had kunnen verzinnen. Ik zei: “En, lieve W., als de hond niet wilde, deed L. (pleegmoeder) het dan met een stok, die je de volgende dag zelf moest afwassen en in het afdruiprek moest leggen?”
In een ruk hief W. toen haar hoofd op en keek mij doordringend aan. Het bleek exact te kloppen. Vanaf dat moment praatte ze.

Voor de goede orde: ik ben geen psychiater die door mensen heen kijkt en zeker geen helderziende. Er moet dus een wetenschappelijke verklaring voor zijn. De kwantumfysica biedt hier mijns inziens het beste verklaringsmodel voor.C

Thema’s
Elementen die in de therapie van vroegkinderlijk misbruikte mensen sowieso aan de orde moeten komen zijn:
– bevorderen dat cliënte in de eerste plaats loyaal aan zichzelf wordt;
– stimuleren dat zij de stockholmliefde die ze eventueel van de misbruiker kreeg – waardoor zij intimiteit en seksualiteit heeft leren verwarren – leert opgeven;
– het proces aanmoedigen dat ze zichzelf moet leren troosten en goed voor zichzelf leert zorgen, in plaats van zichzelf te bestraffen. Zij is immers niet schuldig;
– helpen skills te ontwikkelen om op een gezondere manier aan aandacht te komen;
– in het reine komen met de niet-misbruikende ouder. Wanneer ze werkelijk in de steek gelaten is door deze ouder, neemt dit vaak minstens zoveel tijd in beslag als de tijd die aan de misbruiker moet worden besteed. Als deze ‘goede’ ouder echter nergens van afwist, is het verzachten van het wantrouwen en het bevorderen van een open contact met deze ouder van belang;
– aandacht hebben voor religieuze/spirituele visie. Ingeval cliënte gelovig is, kan het zijn dat ze hier steun aan heeft, maar het kan ook zijn dat ze ook nog in het reine moet komen met haar God, die ‘alles zag’ en toch niet ingreep.


Noot
C Hierbij zou je je voor kunnen stellen dat – via synchronisatie van bepaalde delen van onze kwantumvelden – informatie van W. (holografisch) middels ESP (extrasensory perception) in mijn brein is gaan meeresoneren. Je kunt je hierbij afvragen waar empathie eindigt en telepathie begint.3,9,10,11


Herhalingsgedrag
Rogers stelt dat elk mens streeft naar voltooiing van zijn zelf en zijn levensverhaal.2 Iemand blijft dus – ook wanneer zij zich zelfdestructief gedraagt – een innerlijke drang houden om te groeien. Ook mijn ervaring als therapeut is dat niet elk zelfdestructief herhalingsgedrag – zoals het zich begeven in risicovolle situaties waardoor recidief misbruik dreigt – per se intentioneel zelfdestructief is.
Natuurlijk spelen zelfbestraffing (cliënte voelt zich schuldig en vies), het gevoel dat haar vervreemde lichaam (desomatisatie) toch maar een wegwerpartikel is en de verwarring tussen intimiteit en seksualiteit een rol. Maar vaak is het ook een innerlijke drang terug te gaan naar de plek des onheils om het daar op te lossen en daarmee ook uit haar innerlijk conflict te komen. Als zij dit echter onvoorbereid doet, lost zij daar niets mee op, maar wordt zij hier juist door gehertraumatiseerd.
Wanneer ik dit herhalingspatroon waarneem, bereid ik samen met cliënte een scène voor om haar instrumenten in handen te geven haar onmacht in die situatie om te zetten in controle. Om de met elkaar verknoopte tegenstrijdige strevingen in haarzelf inzichtelijk voor haar te maken, pas ik regelmatig een twee-stoelen-dialoog toe. Hierbij worden de verschillende strevingen van elkaar gescheiden door elke streving een eigen stem te geven, waarbij cliënte steeds van stoel wisselt. Meestal blijven deze sessies volledig imaginair, maar een enkele keer komt het ervan dat cliënte haar dader in het echt wil confronteren met het gebeurde en bereiden we dit minutieus voor.
Naast cliënte op de rails van het gewone leven te houden, probeer ik te stimuleren dat zij aandacht krijgt voor haar innerlijke drang te willen groeien. Deze aandacht voor het innerlijk is in het begin soms alleen op lichaamsniveau aanwezig: kwantumfysisch niet uitgestabiliseerd – zo veronderstel ik – dus zwervend en impliciet, zich alleen uitend in onbegrepen lichamelijke klachten (zie hoofdstuk 9).
Via het voorzichtig stapje voor stapje reflecteren van haar verbale en non-verbale cues kan haar zelfreflectie bevorderd worden, zodat er meer expliciete en gefocuste aandacht voor haar innerlijk ontstaat. Hierdoor kan het in verschillende stukjes uiteengevallen belevingsproces (zoveel mogelijk) voltooid worden.
Wanneer tijdens de therapie het trauma dichterbij komt en de hierdoor opgeroepen emoties haar dreigen te overspoelen, is het belangrijk dat je haar hier niet alleen in laat (wat vroeger zo vaak gebeurde). Het erbij blijven en haar verhaal volledig en liefdevol erkennen en haar emoties containen, is voor haar vaak een corrigerende ervaring.

Herbelevingen
Herbelevingen van een traumatische scène kunnen opgeroepen worden door triggers die lijken op een onderdeel van de oorspronkelijke traumatische scène. Bijvoorbeeld onverwacht het licht uitdoen of de klok die ’s middags kwart voor vier aangeeft (tijdstip dat cliënte vroeger uit school kwam, waarna er een grote kans was op misbruik). Een enkele sensorische stimulus uit het heden kan dus een gedetailleerde template van de gehele traumatische scène uit het verleden oproepen.D (Tenzij er sprake is van zeer ernstige dissociatie; dan wordt slechts een uitsnede van de scène opgeroepen.) De indringende herinnering neemt het volledige kortetermijngeheugen in beslag, waardoor er geen attentie meer is voor nieuwe sensorische input. Hierdoor denkt cliënte dat zij weer terug is in het verleden waarin het misbruik zich herhaalt en is zij gedesoriënteerd in tijd en plaats.

Een methode om cliënte uit een herbeleving te halen, is om zeer nadrukkelijk haar aandacht voor het veilige ‘hier en nu’ te vragen. Dit kun je doen door haar te laten gronden (aandacht voor contact voetzolen met ondergrond en/of stuitje met de stoel) en haar haar naam, de datum en de huidige locatie te laten zeggen. Als cliënte door de dissociatie onbereikbaar blijft, kun je als therapeut het beste meerdere modaliteiten (tegelijkertijd) aanbieden: visueel (mooi landschap, eventueel op een plaatje), auditief (liedje zingen), kinesthetisch (voorzichtig mee zijn om te voorkomen dat jouw therapeutische aanraking een trigger vormt: bijvoorbeeld haar zachtjes bij de bovenarmen beetpakken, waarbij je toch zoveel mogelijk afstand houdt) en soms olfactorisch (geuren waarvan je weet dat ze die fijn vindt, zoals bloemengeuren). Dat deze methode zo nodig gebruikt zal worden, wordt uiteraard aan het begin van de therapie met cliënte besproken.

Exposure en veilige plek
Wanneer iemand een trauma type 1 heeft doorgemaakt, zoals een verkrachting, dan zijn er veel evidence-based behandelmethodieken waarmee je het trauma kunt aanpakken. Zo maak ik vaak gebruik van de methode exposure (imaginaire confrontatie met het trauma), gecombineerd met het maken van een veilige plek via geleide fantasie. De theorie achter een dergelijke openleggende therapie is het inzicht dat vermijding van angst en angstgerelateerde stimuli, de angst in stand houdt. Door stapsgewijze, gecontroleerde blootstelling aan deze angst, zal deze op den duur uitdoven.6
Eerst laat ik cliënte zo ontspannen mogelijk op haar stoel zitten (eventueel na een korte sessie ontspanningstherapie). Ook besteed ik aandacht aan het gronden. Als dit haar niet goed lukt, vraag ik haar denkbeeldig met haar voetzolen en haar stuitje wortel te schieten in de aarde.
Daarna maak ik samen met cliënte denkbeeldig een veilige plek (middels geleide fantasie, waarbij cliënte zelf de ingrediënten aanreikt). Dit gaat onder licht hypnotische conditie, waarbij cliënte eerst met dichte ogen imaginair een paar traptreden naar beneden neemt. Na de geleide fantasie moet zij deze stappen ook weer naar boven nemen. Deze veilige plek kan ze te allen tijde door visualisatie oproepen (ook thuis).
Vervolgens vraag ik nauwkeurig hoe het trauma in zijn werk ging: “Wat gebeurde er precies en op welke plaats? Welk type zintuiglijke sensaties kreeg je (kinesthetisch, visueel, auditief, geuren)? Welke emoties had je daarbij? Wat dacht je toen en wat dacht en voelde je daarna?”
Hierna confronteer ik haar stapsgewijs met het trauma (exposure). Ik laat cliënte zelf haar angstniveau inschatten op een schaal van één tot tien, maar check zelf ook nauwkeurig welke lichamelijke reacties zij vertoont (bijvoorbeeld trillen, zweten of hijgen, ten teken dat haar fear-anger-system wordt geactiveerd). Bepaalde onderdelen van de scène houd ik cliënte verschillende keren voor om haar angst uit te laten doven.
Hoe verder de sessies vorderen, hoe vaker ik cliënte de mogelijkheid geef om de situatie imaginair te bewerken, zodat het verloop beter voor haar is. Ook help ik haar om negatieve cognities (zoals schuldgevoel) te herformuleren in neutrale of positieve cognities. Bijvoorbeeld de cognitie: “Ik vind mezelf ontzettend stom dat ik mij tijdens de verkrachting stilhield”, wordt omgezet in de cognitie: “Het beste wat ik kon doen, was mezelf rustig houden, want anders had hij (de dader) zichzelf nog minder in de hand gehad.”


Noot
D Scène is in zijn geheel – dus mogelijk kwantumholografisch – in het langetermijngeheugen opgeslagen.9


Soms helpt het om te vragen: “Zou jij, wanneer bijvoorbeeld jouw buurvrouw was verkracht, haar er ook van beschuldigen dat ze stom was?”
Na het afsluiten van de sessies zorg ik ervoor dat cliënte, voordat ze weer naar huis gaat, weer goed terug in het hier en nu is. Een collega van mij laat haar cliënten hardop van honderd terugtellen richting nul om de rationele linkerhersenhelft weer te laten domineren over de gesensitiseerde rechterhersenhelft. Deze truc kan iemand ook zelf thuis toepassen.

EMDR
Vaak gebruik ik ook elementen uit de EMDR-procedure.E Ook nu confronteer ik cliënte (zo ontspannen mogelijk tegenover mij zittend) met haar trauma, terwijl ik haar tegelijkertijd afwisselend met haar linker- en rechterhand op haar linker- en rechterbovenbeen laat tappen.
Wat precies het werkingsmechanisme van EMDR is, is nog onduidelijk. In het algemeen kun je zeggen dat een verhoogde emotionele arousal (een lagere, subcorticale functie; zie hoofdstuk 9) in staat is (hogere) cognitieve processen die door omgevingsstimuli worden opgeroepen, te onderdrukken, én andersom.10 Door cliënte te vragen te tappen terwijl ze imaginair met haar trauma wordt geconfronteerd, zal de emotionele arousal welke hiermee samenhangt, onderdrukt worden, waardoor haar angstniveau daalt.
Het voordeel van tappen boven oogbewegingen vind ik dat cliënte zelf actiever en nog bewuster bij de procedure betrokken is. Ze raakt tijdens het tappen bovendien voortdurend haar lichaam aan en is er dus ook mee in contact. Het voordeel voor de therapeut is dat je beter kunt zien wanneer het cliënte te veel wordt (ze vertraagt dan het tempo van tappen).
Mogelijk wordt door de EMDR-procedure van bilaterale stimulatie ook de samenwerking tussen linker- en rechterhersenhelft bevorderd (deze samenwerking kan door trauma’s namelijk worden gebruuskeerd).


Noot
E EMDR staat voor Eye Movement Desensitization Reprocessing. De klassieke methode is dat cliënte jouw vinger, die afwisselend van links naar rechts beweegt op dertig tot vijftig centimeter afstand van haar (bewegingloze) hoofd, met haar ogen moet volgen.6,10 De methode doet denken aan de remslaap (rapid eye movement): de slaapfase waarin wij dromen, en waarin wij ook voortdurend snel met onze ogen van links naar rechts bewegen. Tijdens de remslaap activeert de hersenstam (pons) via PGO-golven de visuele cortex (achterhoofd). De functie van dromen zou (deels) het verwerken van ervaringen zijn (via neuronale reprocessing het reconsolideren van herinneringen, maar nu met lagere emotionele intensiteit). Hoewel onze spieren tijdens de remslaap maximaal ontspannen zijn, zijn de hersenen juist erg actief (bèta-golven). De aandacht is volledig op de beelden in onszelf gericht, en niet op de buitenwereld. De interoceptieve aandacht voor het trauma zorgt voor een toename aan tonische alfa-activiteit, terwijl de bilaterale stimulatie (vraagt exteroceptieve aandacht) juist tot afname van alfa-golven leidt.10 Simpelweg zou je kunnen zeggen dat de hersenactiviteit die wordt opgewekt door de bilaterale stimulatie, de hersenactiviteit die samenhangt met het trauma, enigszins uitdooft.


C. Lichaamsgerichte en creatieve therapie
De methode mentaliseren – waarbij je leert nadenken over je eigen gevoelens en gedachten – is uitstekend, maar kan (wat mij betreft) niet op zichzelf gebruikt worden. Mentaliseren kan het wantrouwen ten opzichte van anderen sterk doen verminderen, omdat het gezichtspunt van anderen beter begrepen wordt. Maar soms blijft de methode te epistemisch: er ontstaat dan het type (meta)cognitieve empathie (ook ten opzichte van zichzelf), welke iemand met een stoornis op het autistiforme spectrum (ook) kan ontwikkelen en profijt van kan hebben. Wanneer echter een cliënte die onderhuids bomvol emoties zit onverhoeds met een ernstig life-event wordt geconfronteerd – zoals een onverwacht persoonlijk verlies – kan zij toch door het ijs zakken, omdat de controlemechanismen over haar emoties soms iets te cerebraal blijken te zijn om dit life-event op te vangen.
Daarom zijn lichaamsgerichte en/of creatieve therapieën een goede en soms noodzakelijke aanvulling om diepe ankers uit te werpen in die oneindige, onbewuste ‘zee van Dirac’ F. Door lichaamsgerichte therapie kan zij via het energieveld van haar lichaam beter contact met haar vervreemde lichaam krijgen.
Zelf gebruik ik aangepaste technieken uit de bio-energetica om energieblokkades op te heffen.11 Je probeert hierbij de juiste balans te vinden tussen opladen en ontladen van levensenergie.G Terwijl belevingen van een hoog energieniveau ervaren worden als overweldigend, kunnen belevingen van een laag energieniveau worden ervaren als grijzig of als leegte (mensen met BPS kunnen een gat in zichzelf voelen). Voor zowel het opladen als ontladen van energie kun je de grondings-, ademhalings-, psychomotore- en houdingsoefeningen aanpassen aan het specifieke probleem waar je cliënte mee kampt.

Mensen die misbruikt zijn, lopen vaak met een naar achteren gekanteld bekken (met de knieën iets naar binnen gedraaid) om onbewust hun tere geslachtsdelen te beschermen. Dat is ontstaan tijdens het afweerpatroon freeze, waarbij zij onbewust de vrije energiestroom daar ter plekke op slot hebben gezet. Ook lopen mensen die misbruikt zijn relatief vaak met licht gebogen hoofd en bovenste deel van de lumbale wervelkolom, waardoor zij veel nek- en rugproblemen kunnen hebben. Middels specifieke houdingsoefeningen wordt geprobeerd de verschillende energieblokkades op te lossen.
Bij gestuwde boosheid laat ik cliënte gecontroleerd en gespecificeerd (op wie en wat richt zich de boosheid) met twee vuisten (maximaal aantal keren is van tevoren afgesproken) op een stapel stevige kussens slaan, om haar gestuwde emoties gedoseerd te ontladen. Ik eindig altijd weer met een ontspanningsoefening en een grondingsoefening.

Door beeldende (of muziek- of drama)therapie kan cliënte zonder woorden (bedenk ook dat de biologische afweerpatronen fight, flight, freeze en surrender per definitie non-verbaal zijn!) maar via symbolen, die ze opdiept uit het intuïtieve kwantumveld in haar rechterhersenhelft, toch dichter bij het gebeuren komen. Op deze manier kan zij haar trauma-ervaringen betekenis geven door deze temporaal op te nemen in haar levensgeschiedenis. Door een narratief tijdsverloop (of dat nu met woorden of met symbolen is), ontstaat er de mogelijkheid het trauma in het verleden te plaatsen, dus achter zich te laten.13 Het geldt overigens voor alle mensen dat door levenservaringen in een betekenisvolle temporale samenhang te plaatsen, zij een narratieve identiteit construeren.14
Door niet louter cerebraal te werken, maar ook met hun lichamelijke energieveld en/of met hun creativiteit, zie ik dat veel cliënten het misbruik beter kunnen accepteren als onderdeel van hun totale existentie. Hierdoor verzachten symptomen.


Noot
F Dirac-zee: vacuüm zonder vaste vormen met oneindig veel anti-deeltjes, die de gewone realiteit (met vaste vormen) bevoorraadt met energie.12
G De precieze beschrijving van wat hier met levensenergie wordt bedoeld, moeten we niet zoeken in de biochemie, waarbij energie ontstaat door omzetting van glucose in melkzuur en (via de citroenzuurcyclus) in ATP. Het is de energie die je voelt als je goed in je vel zit en die ontbreekt als je depressief bent.


D. Ambulante versus klinische behandeling

Ambulante behandeling
Met ambulante therapie waarbij cliënten niet opgenomen zijn maar naar de polikliniek komen (zoals een Riagg), heb ik zelf altijd de beste behandelresultaten gehaald. Een enkele keer, met tussenpozen van een halfjaar, verdeeld over zeven jaar. Als sociaal-psychiater houd je – in samenwerking met sociaal psychiatrisch verpleegkundigen (die vaak goud waard zijn!) – alle ballen tegelijk in de lucht (bio-psycho-sociaal), inclusief de check of cliënte haar eigen kinderen niet mishandelt. Tenslotte worden onveilige gehechtheidsstijlen intergenerationeel doorgegeven met het risico dat l’histoire se répète. Soms heb ik bij een ernstige crisis cliënte kort klinisch moeten opnemen, maar dan maakte ik afspraken met de psychiater aldaar dat ik in samenwerking met hem, haar toch kon doorbehandelen om de vertrouwensband niet te doorbreken.
Mijn standpunt is dat het leerproces van cliënte bij voorkeur in het echte leven moet plaatsvinden, en dat je als therapeut alleen een tijdje naast haar loopt om haar daarin te coachen. Daarom probeer ik zo min mogelijk overdracht te genereren. Dat betekent: maximaal één keer per week een psychotherapeutisch gesprek, waardoor minimale kans op regressie (medicamenteuze begeleiding, crisisinterventies en huisbezoeken daarvan uitgezonderd). Hierdoor blijf ik zo min mogelijk tegenover, en zoveel mogelijk naast haar staan. Natuurlijk ontkom je er niet helemaal aan dat door reënsceneren van de traumatische relatie, je in de therapeutische relatie toch met overdracht te maken krijgt waar je iets mee moet (zie voorbeeld onder kopje: Houding therapeut, paragraaf A).
De ambulante setting is voor mij ook het beste gebleken om voldoende afstand te houden en goed te zien of mijn therapie wel het juiste effect heeft. Deze setting doet bovendien appèl op de autonomie van de cliënt en geeft de minste sociale vervreemding.

Suïcide
Mensen met een traumaontwikkelingsstoornis plegen relatief veel suïcide. Als toegewijde therapeut kun je gelukkig veel suïcides voorkomen, maar een enkele keer gebeurt het toch. Ook ik heb er helaas een paar keer mee te maken gehad. Zo pleegde begin jaren tachtig tijdens mijn vakantie een cliënte van mij suïcide (ik had haar tijdelijk overgedragen).

S. zag er altijd pico bello uit. Ondanks haar boulimia nervosa, bleef haar gewicht perfect. Ik had nog nauwelijks (bewuste) ervaring met dissociatieve stoornissen en had onvoldoende door dat zij – ondanks dat zij zich op gedragsniveau goed had gereorganiseerd – op het niveau van de innerlijke presentaties gedesorganiseerd was gebleven.Zij was misbruikt door vader: een dominante, onberispelijk uitziende, veeleisende man. Nadat ze haar appartement keurig had opgeruimd, heeft ze haar genitaliën zodanig ernstig beschadigd dat ze langzaam is doodgebloed.

Pas jaren later besefte ik dat dit zelfbestraffende, zelfdestructieve gedrag gepleegd moest zijn door een alter: het introject van de dader.
Ik heb haar door mijn vingers laten glippen. Had ik haar te afhankelijk van me gemaakt, waardoor ze slecht was over te dragen? Was het mijn onervarenheid met mensen die hun stinkende best doen zichzelf en hun aangepaste façadegedrag overeind te houden, maar wat gesaboteerd wordt door afgesplitste agressieve delen van het zelf? Ik ben haar naam nooit vergeten, noch die van mijn andere cliënten die zich hebben gesuïcideerd.

Klinische behandeling
Begin jaren negentig was ik twee jaar lang afdelingspsychiater in een gesloten supraregionale SGA-kliniek, waarin uitsluitend DIS-patiënten (vrouwen) waren opgenomen (vaak gedurende jaren). Het was een periode waarin niet alleen de patiënten, maar ook ikzelf op den duur gehospitaliseerd raakte. Ik gebruik niet voor niets het woord patiënten. In een kliniek zijn namelijk vaak de behandelaars de baas, niet de cliënten.
Het experiment vond in een laboratoriumsituatie plaats en werd gedragen door een overmoedige vlaag van therapeutisch optimisme, welke (achteraf) helaas onrealistisch bleek. De bedoeling was – in het ideale geval – dat patiënten gesplitst in diverse alters (deelpersoonlijkheden) onze voordeur binnenkwamen, en er geïntegreerd als één persoon weer uit gingen. De behandeling was zeer intensief, met meerdere typen therapieën.

Conference room
Een van de methoden die daar werd gebruikt, was de techniek conference room: een methode om alters, die niet/nauwelijks weet van elkaar hebben, beter met elkaar te leren communiceren en samenwerken. Deze methode kun je overigens ook ambulant gebruiken.
Je vraagt als therapeut rechtstreeks aan cliënte of er – op geheel vrijwillige basis – een aantal specifieke alters (of soms allemaal) naar een imaginaire vergaderzaal willen komen, om elkaar daar te ontmoeten.
Wanneer een bepaalde alter zich in deze tussenruimte (ruimte tussen een bewuste en onbewuste toestand) direct laat aanspreken door de therapeut, verwisselt deze alter van ego-state. Deze alter komt dan uit het onbewuste, sudderende geheugenveld tevoorschijn en verwerft ego-bewustzijn.
Wanneer deze alter weet heeft van andere altersof dit verwerft door de conferentie – heeft hij tevens object-bewustzijn. Dan kan hij óver de anderen spreken. Door de onderzoekende afstand die hiermee gepaard gaat, ontstaat een begin van reflectie. Ook kan hij de anderen eventueel aanspreken met als doel tot samenwerking te komen.10

Volledige integratie – waarbij alle alters samen één persoon worden – is misschien theoretisch mogelijk, maar in mijn optiek in de praktijk onhaalbaar. Zeker als er sprake is van veel alters.

Jammer genoeg was in bovenstaande kliniek sprake van een onbeheersbare groepsdynamica doordat veel vrouwen ook een BPS hadden. Het aantal splitting-fenomenen nam dan ook exponentieel toe, en verdeelde op den duur ook het team zelf. Hetzelfde gebeurde met het aantal alters. Sommigen konden de openleggende therapie namelijk niet aan. Dat werkte bij hen hertraumatiserend en het aantal alters nam niet af, maar juist toe. Bovendien ontstond er een bepaalde picking order: hoe meer alters, hoe meer aanzien in de groep. Dat riep zelfs nabootsingstoornissen op. De patiënten van de (mannelijke) baas kregen in de beleving van de andere patiënten meer privileges, wat afgunst opriep.
Na verloop van tijd kwam ik tot de confronterende conclusie dat we vooral onze eigen artefacten aan het behandelen waren. Veel vrouwen voelden zich er onveilig en ik kreeg steeds meer kritiek op het beleid, omdat wij onze behandeldoelen niet bereikten. Omdat de buitenwereld ons ook al kritisch volgde (met een inspecteur die de misbruikverhalen überhaupt niet geloofde), lag het hebben van (opbouwend bedoelde) kritiek van binnenuit erg gevoelig en ik was helaas niet in staat het tij te keren. Ik kon me op enig moment niet langer met dit beleid verenigen en ben daar vertrokken.

Gelukkig is – jaren nadat ik weg was – de kliniek in deze opzet opgeheven.
Bovenstaande ervaring heeft mij gesterkt in mijn standpunt dat mensen zoveel mogelijk ambulant (poliklinisch) behandeld moeten worden, met alleen crisisopnames. Toch moet gezegd dat er zeker ook goede voorbeelden zijn van psychotherapeutische gemeenschappen.6

Vereniging tegen seksuele kindermishandeling binnen gezin, familie en vertrouwensrelaties (VSK)
Het hiervoor genoemde laat onverlet dat groepen wel degelijk een functie hebben in de behandeling van seksueel misbruik. Naast mijn individuele therapieën heb ik altijd veel ambulante (themagerichte) vrouwengroepen gedraaid. Ook verwees ik mijn individuele cliënte vaak naar een lotgenotengroep van de VSK. De VSK was een vereniging waar tot voor kort lotgenoten elkaar tot steun konden zijn. Ervaringsdeskundigheid is namelijk goud waard! Lotgenoten die al wat verder zijn met de verwerking van hun trauma’s of met het leren omgaan van hun klachten, kunnen mensen die nog aan het begin van hun moeilijke weg staan vaak tot grote, gelijkwaardige steun zijn.15

E. Medicatie en voedingssupplementen
Voor belangstellenden:

Bij ernstige ziektebeelden is soms medicatie nodig om het lijden te verzachten.
 Acuut:
– Bij een acute dissociatieve toestand: clonazepam (1-3 keer daags 0,5 mg per dag) in combinatie met naltrexone (25 mg): een opioid receptor antagonist.17
– Bij hyperarousal die gepaard gaat met tachycardie (hartkloppingen): clonidine (1-3 keer daags 0,150 mg). Clonidine is enigszins sederend (kalmerend) en vermindert de tachycardie.16 Ook kun je een bèta-blokker geven, wat de effecten van (nor)adrenaline dempt.
 Op langere termijn:
– Je kunt bij dissociatieve stoornissen in verschillende verstoorde neurotransmitter-systemen en op verschillende niveaus ingrijpen.10,17
Middels een SSRI kun je ingrijpen in de serotonerge, en in mindere mate de dopaminerge en noradrenerge huishouding. Een SSRI is een selectieve serotonine heropnameremmer (tweede generatie antidepressiva). Daarmee stimuleer je vooral de serotoninehuishouding en indirect de glutamaathuishouding (doelcellen). Tevens stimuleer je de HPA-as.
Een SSRI verbetert niet alleen de stemming, maar verlaagt ook het angstniveau, waardoor dissociatieve klachten verminderen. Venlafaxine stimuleert in hoge doses de dopaminerge huishouding het sterkst, waardoor mensen zich energieker voelen. Bupropion is bij een laag energieniveau ook een goede optie. Wanneer iemand venlafaxine niet verdraagt, stap ik over naar citalopram. Een goed alternatief.
– Met lamotrigine (anti-epilepticum) kun je direct de glutamaathuishouding stimuleren door de heropname van glutamaat te remmen. Ook kun je agonisten van glutamaat geven die de NMDA-receptoren stimuleren, zoals glycine en D-serine; of sarcosine (een glycine-transport-remmer).18
– Behalve clonazepam in het acute stadium zijn tranquillizers gecontra-indiceerd bij dissociatieve stoornissen. Zij werken namelijk via de gaba-huishouding, die bij dissociatie juist reeds te sterk geactiveerd is.
–Bij een psychose of ter preventie hiervan, in verband met hun hooggevoeligheid: het liefst met zachte, onconventionele antipsychotica werken, zoals abilify.
 Voedingssupplementen:
Bij anorexia en boulimia nervosa: tomatensap, om het door braken ontstane kaliumtekort aan te vullen. Gelukkig zitten er weinig kilocalorieën in, dus dat roept weinig angst op.
Soms raad ik aan extra aminozuren te slikken (L-precursors van bovenbeschreven neurotransmitters, die de bloedhersenbarrière kunnen passeren). Die zijn via sportwinkels te verkrijgen. Bij goede voeding is dit overbodig en werkt het vooral als placebo. Toch heb ik er – vooral bij jongeren die veel sporten om beter contact met hun lichaam te krijgen, goede ervaringen mee. Extra aminozuren zijn immers goed voor de opbouw van spieren en bovendien betrek je hen op deze manier actief bij hun beterschap.

F. Toekomstmuziek
Uit onderzoek blijkt dat herhaaldelijke transcraniële magnetische stimulatie (TMS) van de linker dorsolaterale prefrontale cortex dissociatie vermindert en daardoor tot verbetering leidt van depersonalisatieverschijnselen.19 Het beklijft echter onvoldoende. Volgens Panksepp is er mogelijk meer te verwachten van deep brain stimulation.20 Naar analogie van de geschiedenis dat röntgenstralen eerst alleen diagnostisch, maar later ook therapeutisch werden ingezet, zou je je ook voor kunnen stellen dat de kwantumfysica waar het werkingsmechanisme van de MRI-scan (deels) op is gebaseerd, ook therapeutisch ingezet zou kunnen worden. Nader onderzoek is nodig.

Slotwoord
Het werken met vroegkinderlijk getraumatiseerde mensen is boeiend, maar soms ook erg aangrijpend. Heftige misbruikverhalen kunnen ook bij hulpverleners – of je nu psychiater of jeugdhulpverlener bent – hard binnenkomen en zelfs tot secundaire traumatisering leiden. Intervisie is dus zeer belangrijk, niet alleen voor hulpverleners, maar ook voor cliënten. Immers, een cliënte kan therapeutisch nooit verder komen dan het angstniveau van haar therapeut. Het is dan ook zorgwekkend dat in de geestelijke gezondheidszorg niet-patiëntgebonden tijd niet meer wordt vergoed door ziektekostenverzekeringen, waardoor instellingen op intervisies beknibbelen.

Naar schatting heb ik 70% van mijn (vaak ernstige) cliënten redelijk tot goed kunnen helpen. 25% is niet/nauwelijks vooruitgegaan, maar voelde zich wel door mij gesteund. En met 5 tot 10% van de cliënten is het niet goed gegaan, van wie enkelen zichzelf hebben gesuïcideerd. Dat komt in de eerste plaats omdat ik als psychiater en mens feilbaar ben. Tegelijkertijd zijn mensen soms zo ernstig beschadigd door het vroegkinderlijk misbruik, dat er geen therapie tegen opgewassen is. Dan kun je als therapeut alleen pappen en nathouden bij mensen die vreselijk lijden en afzien, soms volledig op zijn, dan toch met de moed der wanhoop weer opkrabbelen, en soms ten einde raad uit het leven stappen. Het is juist vanwege deze groep dappere, moegestreden mensen dat ik mij in de laatste tien jaar meer met de jeugdzorg en preventie bezig ben gaan houden. Voorkomen is immers beter dan genezen, terwijl je, zoals reeds verteld, bij ernstige vroegkinderlijke schade niet eens in de buurt komt van genezing. En stiekem heb ik mij als volwassenenpsychiater tóch altijd een beetje kinderpsychiater gevoeld: ik heb immers altijd samengewerkt met dat unieke, diep gekwetste kind vanbinnen.
Het is dan ook een eer om deze twee hoofstukken te hebben mogen schrijven in dit belangrijke boek over vroegdiagnostiek van seksueel misbruik.

Literatuur
1. Gilligan, S. (1997). The courage to love: Principles and practices of self-relations psychotherapy. Norton: New York.
2. Rogers, C.R. & Diamond, R.F. (1978). Psychotherapy and personality change. University of Chicago Press (nieuwe uitgave).
3. Sheldrake, R. (2003). The sense of being stared at and other aspects of the extended mind. Crown Archetype.
4. Diagnostic and statistic manual of mental disorders V. Amsterdam: Uitgeverij Boom (2014).
5. Rus, C.P. (2012). ‘Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen’. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 4.
6. Nicolai, N. (red.) (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
7. Erickson, M.H. en Rossi, E.L. (1979). Hypnotherapy: An exploratory casebook.
8. Bonke, B. (1977). ‘Niet-bewuste waarneming in de chirurgische praktijk. Het waarnemingsvermogen onder anesthesie’. In: Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde, 121; nr. 18: 749-752.
9. Schempp, W. (1993). ‘Cortical neural network models and quantumholographic neural technology’. In: Rethinking neural networks. Pribram KH (et al.).
10. Larius, U.F., Paulsen, S.L. & Corrigan, F.M. (2014). Neurobiology and treatment of traumatic dissociation: Toward an embodied self. New York: Springer Publishing Company.
11. Lowen, A. (2008). Bio-energetica: De genezende taal van het lichaam. Amsterdam: Rainbow bv.
12. Penrose, R. (2007). The road to reality: A complete guide to the physical universe. Vintage of GSM Books.
13. Gantt, L. & Tinnin, L.W. (2009). ‘Support for a neurobiological view of trauma with implications for art therapy’. In: Arts In Psychotherapy, vol. 36 (3): 148-153.
14. Olthof, J. (2012). Handboek narratieve psychotherapie. Voor kinderen, volwassenen en families: theorie en praktijk. Utrecht: De Tijdstroom Uitgeverij.
15. VSK (2012). De kracht van spreken. 30 levensverhalen over seksuele kindermishandeling. Leeuwarden: Elikser.
16. Perry, B.D. (2001). ‘The neurodevelopmental impact of violence in childhood’. In: Schetky, D. & Benedek, E. (eds.), Textbook of child and adolescent forensic psychiatry. Washington D.C.: American Press, Inc., 221-238.
17. Simeon, D. (2004). ‘Depersonalisation disorder: A contemporary overview’. In: CNS drugs. New York, nr. 6: 343-354.
18. Seong, S., Hammonds, M. & Kee, B. (2008). ‘Potentiation of the NMDA receptor in the treatment of schizophrenia: focused on the glycine site’. European Archives of Psychiatry and Clinical Neurosciences, 258: 16-27.
19. Jiménez-Genchi, A.M. (2004). ‘Repetitive transcranial magnetic stimulation improves depersonalization: A case report’. In: CNS Spectrums. Cambridge University Press, 9: 375-376.
20. Panksepp, J. (2012). Discover-interview Jaak Panksepp. ‘Pinned down humanity’s 7 primal emotions’. In: Discover Magazine: Science for the curious. New York, mei 2012.

De wetende getuige

In: ‘De wetende getuige’ door A. van Duin. Elikser Uitgeverij, 2014

Hoofdstuk 9     Waarom het nooit meer overgaat

Korte- en langetermijngevolgen van seksuele kindermishandeling

Door Carla Rus, psychiater-psychotherapeut

A. Inleiding
B. Afhankelijkheid: een existentiële menselijke ervaring
       Responsiviteit
       Hechten
       Bewustzijn
       Spiegelneuronen
       Onvoorwaardelijke liefde
       Jezelf troosten
C. Biologische overlevingsmechanismen/afweerpatronen
       Neurofysiologie alarmreactie
       I. Fight (vechten) en II. Flight (vluchten)
       III. Freeze/fright (verlammen)
       IV. Total surrender (totale overgave)
       Dissociatie
       Dissociatieve levensstijl
D. Psychologische afweermechanismen
       Primitieve afweermechanismen
       Projectieve identificatie
       Splitting
       Rijpe afweermechanismen
E. Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS)
F. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
      Complexe PTSS
G. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
H. Lichamelijke klachten
      Eetstoornissen
I. Conclusie

Bijlage:
       Kwantumfysica en wij
Literatuurlijst

De literatuurverwijzingen worden in de tekst aangeduid met: 1,2,3 en de voetnoten met: A,B,C

Met dank voor de feedback op dit en het volgende hoofdstuk aan: Ton Wilken, psycholoog/psychotherapeut/hoofdopleider hypnotherapie; Bert de Vries, echtgenoot; Dénes Tavy, neuroloog/neurofysioloog; Rob Rotteveel, psychiater/psychotherapeut; Joske van Huygevoort, klinisch psycholoog/psychotherapeut/hoofdopleider cliëntgerichte psychotherapie; Ida Bontius, vriendin; Jolijn van Heezen, sociaal psychiatrisch verpleegkundige/docent zelftherapie NVIZP (CZT); Arjan van Beelen, fysicus/ meteoroloog/onderzoeker.


A. Inleiding

A mind is like a parachute, it doesn’t work if it is not open. Frank Zappa

Seksueel misbruik is voor ieder mens een ernstige schending van zijn lichamelijke en geestelijke integriteit en een schokkende gebeurtenis. Misbruik op kinderleeftijd verstoort bovendien het tere ontwikkelingsproces van het kind.
Wanneer het misbruik door een ouder wordt gepleegd, kan dit gepaard gaan met affectieve verwaarlozing door de andere ouder en/of geweld door een of beide ouders. Deze mix vormt een ernstige ontwikkelingsinterferentie die iemands emotionele zelfregulatie bedreigt.1 Wij spreken dan van een traumaontwikkelingsstoornis (zie fig. 1, par. B).
In onderhavig hoofdstuk beschrijf ik op welke diepgaande manier vroegkinderlijk misbruik de mind-body-ontwikkeling verstoort.

Er is een grote groep mensen die het misbruik redelijk ‘overleeft’: ongeveer 75 %.2 Dat wil zeggen: op eigen kracht, of soms met hulp, ontwikkelen ze hierna geen ernstige klachten en kunnen zij zich maatschappelijk goed redden. Maar laat je als lezer door dit percentage niet geruststellen, want bij nader doorvragen blijkt ook deze groep er vaak enige klachten aan overgehouden te hebben. Zoals een gevoel van eenzaamheid of zich niet comfortabel voelen in bepaalde situaties, met soms enige sociale aanpassingsproblemen.
Er bestaat een directe relatie tussen de mate van negatieve ervaringen in de jeugd en de ernst van de problemen in de volwassenheid (dosis-effectrelatie), blijkt uit onderzoek (ACE-studie).3 Hoe vaker de (seksuele) mishandeling zich voordoet en hoe onvoorspelbaarder het gedrag van de dader, hoe ernstiger de gevolgen voor het slachtoffer. De langetermijngevolgen betreffen zowel het psychosociaal functioneren als het lichamelijk welzijn. En het gaat zowel om abuse-specific klachten – zoals frigiditeit – als om aspecifieke klachten – zoals een grotere kans op astma.3
Traumatische gebeurtenissen in de vroege kindertijd hebben onomkeerbare gevolgen voor de ontwikkeling van het brein. De impact hiervan is gerelateerd aan de hersenontwikkeling op het tijdstip van de trauma’s.4,5
Misbruik kan zeer ernstige stoornissen opleveren, zoals de (complexe) posttraumatische stressstoornis, de borderline-persoonlijkheidsstoornis en de dissociatieve identiteitsstoornis (meervoudige persoonlijkheidsstoornis). Om deze te kunnen verklaren, moeten we teruggaan naar de instinctieve neurobiologische overlevingsmechanismen die in worden gezet bij (dreigend) gevaar. Ook een onveilige gehechtheidsstijl 6 en het gebruik van onrijpe afweermechanismen vormen bouwstenen voor deze stoornissen en zullen dus besproken worden.

Bij mensen die vroegkinderlijk zijn misbruikt, treedt vaak het fenomeen dissociatie op. Hierbij kan het bewustzijn – dat gevoed wordt door waarnemingen – zich verbergen, verdwijnen, gaan zwerven of desintegreren. Voor de traumatologie is dissociatie een kernbegrip. Dit begrip laat zich fenomenologisch goed beschrijven met de voor ons bekendste paradigmata, maar het diepere inzicht in het precieze werkingsmechanisme hiervan mankeert. In dit hoofdstuk probeer ik hier een verklaringsmodel voor te formuleren.

Het bewustzijn heeft zowel een immateriële, free floating-dimensie (psychologisch, filosofisch, spiritueel, kunstzinnig), als een materiële, deterministische dimensie (anatomisch, biologisch-dynamisch, biochemisch, klassiek fysisch). Ook de kwantumfysica – de natuurkunde die onze diepste structuur beschrijft – kent twee dimensies. Deze subtiele structuur doet zich namelijk zowel voor als oneindig veel potentiële mogelijkheden in de vorm van immateriële kwantumgolffuncties, maar ook als één toestand: een elementair deeltje binnen een atoomkern.7-11 (Zie bijlage: Kwantumfysica en wij). De kwantumfysica biedt door haar duale karakter een goed verklaringsmodel voor het werkingsmechanisme van het begrip dissociatie.

De mens is een bio-psycho-sociale eenheid. Daarom zal ik regelmatig van bril wisselen. Zo onderzoek je met de gedragsbril op sociale structuren en hoe die psychologisch in mensen verinnerlijkt kunnen raken; onderzoek je met je laboratoriumbril op de onderliggende biochemische structuren hiervan; en kun je met je kwantumbril op onze diepste structuren technisch meten of subjectief waarnemen (aanvoelen).
Wanneer het lezen van de tekst over neurobiologie en kwantumfysica meer voorkennis vereist, heb ik die tekst zoveel mogelijk in de bijlage of in voetnoten gezet, zodat deze desgewenst overgeslagen kan worden.

In dit hoofdstuk stip ik en passant enige problemen aan waar cliënten en therapeuten tijdens de behandeling tegenaan lopen. In hoofdstuk 10 komt de behandeling van volwassenen die vroegkinderlijk misbruikt zijn meer systematisch aan bod.
Ik spreek over cliënten in plaats van patiënten. Het woord patiënt zou meer recht doen aan de ernstige lijdensdruk waar sommigen onder gebukt gaan. Het woord cliënt geeft een meer gelijkwaardige relatie tussen cliënt en therapeut aan, hetgeen extra belangrijk is bij mensen die ooit misbruikt zijn in een ongelijkwaardige afhankelijkheidsrelatie. En hoewel de therapeut nog zo deskundig mag zijn, hij/zij kan altijd veel leren van zijn cliënt, die tenslotte ervaringsdeskundige is. Ik kies als therapeut dan ook zoveel mogelijk de positie van bondgenoot waardoor de cliënt haar autonomie bewaart en verantwoordelijk blijft voor het werk dat ze moet verrichten.

Wanneer ik over een volwassen cliënt spreek, gebruik ik het persoonlijk voornaamwoord: zij (haar). Als ik over een kind spreek, gebruik ik: het (hem). Wanneer ik over een therapeut spreek, gebruik ik het persoonlijk voornaamwoord: hij (hem); hoewel ikzelf van het vrouwelijk geslacht ben.
Zowel dit hoofdstuk als hoofdstuk 10 is de weerslag van literatuuronderzoek, evidence-based richtlijnen voor behandelmethoden, consensus onder deskundigen en mijn eigen ruim dertigjarige ervaring als psychiater met mensen die misbruikt zijn.

B. Afhankelijkheid: een existentiële menselijke ervaring
Mensen worden in vergelijking met andere zoogdieren zeer vroeg in hun ontwikkeling geboren. Tot 4 à 5 jaar oud worden kinderen tijdens hun verzorging ongevraagd intensief aangeraakt door ouders en verzorgers, van wie zij volkomen afhankelijk zijn, zowel voor de affectieve als de fysieke verzorging. Het eerste jaar heeft het kind bovendien slechts een beperkt repertoire om duidelijk te maken wat zijn behoeften zijn en te protesteren tegen de voor hem onbegrijpelijke, maar noodzakelijke verkleedpartijen. Een gevoel van machteloosheid en hulpeloosheid ligt binnen die afhankelijkheidsrelatie dus voortdurend op de loer. Wanneer het kind door gebrek aan responsiviteit van de verzorger geen enkele invloed op het gedrag van de verzorger blijkt te hebben, kan het kind het op den duur opgeven. We spreken dan van aangeleerde hulpeloosheid.

Responsiviteit
Een liefdevolle ouder of verzorger zal in de preverbale fase de subtiele non-verbale signalen van het kind leren kennen en herkennen. De ouder scherpt – als het goed is – in deze eerste fase zijn attentie en sensitiviteit aan – specifiek gericht op het welbevinden van juist dit ene kind – om zo adequaat mogelijk te kunnen reageren. Dit wordt responsiviteit genoemd. Responsiviteit is nodig om het kind plezier en welbevinden te verschaffen, maar ook om gevoelens van angst, verdriet en frustratie bij het kind te kunnen opmerken om hier zo goed mogelijk mee om te kunnen gaan. Wanneer de verzorger responsief reageert, verlaagt dit het angst- en stressniveau van het kind. Ook smeedt dit een band tussen ouder en kind, waardoor het kind veilig gehecht raakt.
Hechting aan ouders en verzorgers wordt opgevat als een op neuronaal niveau vastgelegde informatiestrategie over gevaar en veiligheid, of deze nu van de omgeving komen of van binnenuit.6 Wanneer de ouder bij voortduring niet responsief reageert, doet het kind op gevoelige momenten in de ontwikkeling een fear without solution-ervaring op. Dit heeft verstrekkende gevolgen voor het ik-bewustzijn, het reflectief vermogen en de emotionele beleving van latere relaties.1

Hechten
Het hechtingsproces vereist subtiele afstemming tussen kind en verzorger. Naast responsiviteit is ook lichamelijke aanraking hierbij broodnodig. Liefdevolle aanraking verhoogt de hoeveelheid hechtingshormonen oxytocine en vasopressine, zowel bij het kind alsook bij de ouder. De moeder heeft na de geboorte door de uitdrijving van het kind en het geven van moedermelk sowieso een hoog oxytocine-gehalte, maar wanneer vader of een andere verzorger actief meedoet met de verzorging, stijgen ook bij hem de hechtingshormonen.
Ook activeren deze tactiele zintuiglijke sensaties de receptieve velden in de sensorische cortex (hersenschors). Dit geldt overigens ook voor andere zintuiglijke informatie. Bij dit hechtingsproces spelen ook geuren, de elkaar steeds zoekende blikken, klank, melodie en ritme van de stemmen en het min of meer gelijke maat houden met goed getimede stiltes een rol bij deze spiegeldans van ouder en kind.
Zorgvuldig gekozen contactonderbrekingen zorgen ervoor dat er resilience (veerkracht) bij het kind ontstaat.

Het hechtingsproces is niet alleen een psychologisch, maar ook een biochemisch en biofysisch proces.
– Psychologisch ontwikkelt zich bij het kind een veilige of onveilige gehechtheidsstijl.
– Biochemisch worden door de aard van het contact met de verzorger genen ‘uit’ of ‘aan’ gezet middels de aanmaak van eiwitten door genexpressie. Deze genexpressie zorgt er mede voor dat er meer of minder samenwerking tussen netwerken van neuronen (hersencellen) op verschillende locaties in de hersenen ontstaat.12,13 Hersenen zijn zeer plastisch. Door een enkele stimulus (bijvoorbeeld een aanraking; of dit nu een streling is of een pak slaag) kan de receptor van een hersencel (een receptor geeft het signaal door) binnen één seconde worden aangepast. 12,13
– Biofysisch ontstaat door contact tussen kind en verzorger bij het kind een meer of minder stabiel kwantumfysisch gehechtheidsveld (attachment-field), zo is mijn veronderstelling (zie bijlage: Kwantumfysica en wij).

Er is aangetoond dat voor de ontwikkeling van een goede reflectieve functie een veilige gehechtheidsstijl nodig is 6; ook zijn er aanwijzingen dat het begrijpende bewustzijn, waar die reflectieve functie uit voortvloeit, (mede) een kwantumfysisch fenomeen is.7,10 Ergo: omdat de ontwikkeling van de gehechtheidsstijl en bewustwording hand in hand gaan, is het hechtingsproces mogelijk ook (deels) een kwantumfysisch proces.A

Dat de ontwikkeling van het begrijpende bewustzijn zonder goede hechting niet effectief verloopt, zien wij behalve bij het begrip dissociatie, ook bij het fenomeen wolfskinderen. Veel wolfskinderen kunnen emoties communicatief niet goed duiden; zij kunnen wel klanken uitstoten of woorden nabootsen, maar taal niet goed begrijpen.

De gehechtheidsstijl ontwikkelt zich eerst impliciet/non-verbaal en vanaf ongeveer het vijfde jaar meer bewust en expliciet. Vanaf dat moment ontstaat bij het kind het groeiende besef dat anderen wezens met eigen intenties, behoeften en motieven zijn, en dat die motieven mogelijk weleens anders zijn dan ze lijken (reflectieve functie). Hierdoor kan het kind en de latere volwassene mentaliseren: nadenken over eigen gevoelens en gedachten.

Bewustzijn
Het hechtingsproces verloopt dus eerst alleen onbewust. Echter, naarmate de reflectieve functie – vanaf ongeveer het vijfde jaar – in toenemende mate ook metacognitief wordt aangestuurd, ook bewust.

Het bewustzijn kun je onderscheiden in:

a. Waakbewustzijn (primitief bewustzijn dat in de hersenstam zetelt, dat we gemeen hebben met alle dieren). Ernstige bedreigingen/trauma’s kunnen via het onwillekeurige zenuwstelsel leiden tot een schemertoestand, tot flauwvallen aan toe (zie onder kopje: Total surrender, paragraaf C).


A Mijn hypothese is dat (al in de baarmoeder) het kwantumfysische veld van moeder het kind omsluit (het kind haakt met zijn onrijpe, open kwantumveld – met zijn oneindig veel mogelijkheden – als het ware aan bij het ‘uitgekristalliseerde’ gehechtheidsveld van moeder). Vervolgens kun je je voorstellen dat er tijdens het hechtingsproces meer of minder synchronisatie van kwantumfysische golffuncties die ouder(s) en kind uitzenden plaatsvindt (je zou ook kunnen spreken over: uitwisseling van subtiele informatie via elementaire deeltjes). De ouder spiegelt binnen deze veilige holding voortdurend de signalen die het kind uitzendt. Hierdoor vindt er niet alleen informatieoverdracht plaats van (delen van) het gehechtheidsveld van ouder op kind, maar wordt het kind zichzelf steeds meer gewaar (ontstaan van de ‘interne waarnemer’, hetgeen tevens de rijping van het ik-bewustzijn bevordert). Omdat waarneming kwantumgolffuncties laat uitkristalliseren tot een beperkt aantal elementaire deeltjes, zorgt deze interne waarnemer ervoor dat het kwantumveld van het kind wordt begrensd en gefocust. Steeds meer zal ook het kind de óúder spiegelen, wat weer invloed heeft op het spiegelgedrag van de ouder. Voor beter begrip van wat er kwantumfysisch gebeurt tijdens deze spiegeldans binnen de dyade ouder-kind: zie bijlage.

b. Impliciet (intuïtief) non-verbaal bewustzijn (zetelt zowel in het limbische systeem (zoogdierenbrein) als in de rechtercortex).3 In de geheugeninhouden van dit type bewustzijn rusten veel traumatische impressies, die onder andere van zich kunnen laten horen middels onbegrepen lichamelijke klachten (zie C: Biologische overlevingsmechanismen (afweerpatronen)).

c. Expliciet begrijpend bewustzijn (hoger corticaal bewustzijn, waarbij zowel de rechter- en met name de linkerhersenhelft betrokken zijn). Ook dit bewustzijn kan meer of minder lijden onder vroegkinderlijke trauma’s, die immers de ego-capaciteiten kunnen aantasten. Wel is opvallend dat kinderen die in hun jeugd ernstig zijn getraumatiseerd, zich later op gedragsniveau soms goed kunnen reorganiseren, inclusief hun intellectuele vermogens.

d. Ik-bewustzijn dat rond het derde jaar ontstaat.B Het ik-bewustzijn (self processing) is deels in- en deels expliciet. Het rationele aspect van het ik-bewustzijn in engere zin (‘jij bent een andere persoon dan ik’) wordt meestal niet door vroegkinderlijke trauma’s aangetast, tenzij de ik-grenzen zodanig gebruuskeerd worden (en iemand daar genetisch gevoelig voor is), dat dit tot vervloeiing van grenzen en/of tot psychoses leidt. Echter, de verminderde reflectieve functie en het primitieve afweermechanisme projectieve identificatie (zie D: Psychologische afweermechanismen) kan wel het emotionele aspect van het ik-bewustzijn aantasten. Bij mensen met een dissociatieve identiteitsstoornis is zelfs sprake van fragmentatie van het ik-bewustzijn.

e. Trancebewustzijn. Stephen Gilligan onderscheidt ook nog het trance field: een bewustzijn in diepe trance met virtueel oneindig veel mogelijkheden, waarin patronen nog niet vast liggen.14 Dit trancebewustzijn of de symbolische ruimte kun je vergelijken met de transitional space van Winnicott: het magisch denken tot ongeveer het vijfde jaar. Ook Gilligan spreekt in dit verband over een kwantumveld.

In trance of vlak voor het in slaap vallen, kunnen we de inhoud uit verschillende – tijdens het gewone waakbewustzijn strikt van elkaar gescheiden – domeinen met elkaar associëren en verbinden. Hierdoor zijn we creatiever, denken we meer in symbolen en kunnen wij rigide patronen loslaten of transformeren. Wanneer dit creatieve, open bewustzijn echter ernstig is gecorrumpeerd door (vroeg)kinderlijke trauma’s, heb je tijdens diepe trance weliswaar de kans om negatieve patronen te doorbreken, maar bestaat ook het risico dat de alledaagse werkelijkheid nog verder verdwijnt en er een dissociatieve en/of psychotische toestand ontstaat (zie onder kopje: Dissociatie, paragraaf C).

Ook het begrijpende bewustzijn kan van dit trancebewustzijn profiteren, want diepgaand begrip ontstaat vaak pas als er een open verbinding is tussen dit (grotendeels onbewuste) kwantumveld (barstensvol potenties) en het uitgekristalliseerde kwantumveld dat met een beperkt aantal vaste vormen de gewone werkelijkheid representeert (zie bijlage).

Het ik-bewustzijn en het begrijpende bewustzijn bepalen je cognitieve stijl, je intentionele handelen, je coherentie van denken en de werking van je autobiografisch geheugen. Ook de architectuur van je gehechtheidsstijl, die bepalend is voor hoe zuiver je op jezelf en de ander durft te reflecteren, wordt mede gevormd door het begrijpende bewustzijn en met name het ik-bewustzijn.


B Uit een recente meta-analyse van achtentwintig neuro-imaging-studies van Antonio Damasio blijkt dat bij self processing vooral de mediale (in het midden gelegen) hersenschors-delen betrokken zijn, zoals de mediale prefrontale cortex.15 Dit ligt direct achter het voorhoofd tussen de ogen, ongeveer op de plek van het ‘derde oog’. Het ligt voor de hand dat ook het proces van kwantumfysische zelforganisatie (de oude homunculus; zie bijlage) zich in deze zelfde mediale structuren van de hersenen afspeelt.
Met andere woorden: om de gewone realiteit te begrijpen, heb je niet alleen je ratio, maar ook je fantasie nodig.

Spiegelneuronen
Er zijn ouders die rapporteren over ervaringen waarbij er – naast de bekende zintuiglijke informatie-uitwisseling tussen hen en hun kind – tevens een ander proces van overdracht van subtiele informatie lijkt te bestaan. Bij een hoge mate van inleving van de ouder in het kind leidt dit er zelfs toe dat die ouder dezelfde emotionele ervaring krijgt als zijn kind.16 Als er op dat moment beeldvormende technieken toegepast zouden worden op de hersenen van die ouder, zou je kunnen zien dat bij die ouder – behalve de receptieve velden in de sensorische cortex – dezelfde emotionele centra in de hersenen worden geactiveerd als bij het kind. Het spiegelneuronen-systeem heeft dus nog lang niet al zijn geheimen prijsgegeven.C
De voor overleving noodzakelijke nabijheid zal in de loop van de ontwikkeling van het kind verschuiven naar meer afstand (loslaten). Dit vraagt om een andere energetische homeostase tussen beiden, waarbij andere golflengten tot resonantie (synchronisatie) leiden. Wanneer de ouder zelf een íncoherent gehechtheidsveld heeft, kun je je voorstellen dat interferentie van kwantumgolffuncties tussen ouder en kind tot een minder stabiel gehechtheidsveld bij het kind kan leiden. Dit klopt met de bevindingen dat onveilige gehechtheidsstijlen intergenerationeel worden doorgegeven.1
In sociale/sociologische termen spreken we over: intergenerationele overdracht van de onveilige gehechtheidsstijl van ouder op kind; in psychologische termen over: internalisering van de onveilige gehechtheidsstijl van de ouder bij het kind; en biologisch spreken wij over: trauma-gerelateerde genexpressie. Dit laatste kan een paar generaties beklijven: dus de genetische gevoeligheid voor trauma’s kan van ouder op kind overgaan, zonder dat er zelfs sprake is van nieuwe trauma’s bij het kind. Die genexpressie dooft in een paar generaties uit, tenzij elke nieuwe generatie met vergelijkbare trauma’s wordt geconfronteerd.

Onvoorwaardelijke liefde
Hechting geschiedt het beste in een liefdevolle omgeving. Wanneer het kwetsbare kind kan groeien binnen een liefdevolle holding, blijft iemands indestructable tender soft spot, zoals Gilligan het verwoordt17, in de rest van zijn leven gemakkelijker te bereiken. Zowel voor hemzelf, alsook voor de ander die hij ontmoet. Positieve waardering en onvoorwaardelijke acceptatie en liefde door ouders zorgen voor optimale ontplooiingsactiviteiten van het zelf, zodat het kind tot zelfverwerkelijking kan komen.18
Wanneer het kind echter gebruikt wordt voor eigen behoeften van de verzorger, zoals bij misbruik, staat dit uiteraard haaks op het adjectief onvoorwaardelijke dat toegevoegd is aan het woord liefde. Wanneer het kind slechts liefde en troost krijgt in ruil voor gebruik van zijn onvolgroeide lichaam, kan het gaan lijden aan een aangeleerde verwarring tussen intimiteit en seksualiteit.

Het effect van dit angstwekkend vroegtijdig seksualiseren van broodnodig fysiek contact kan twee kanten op gaan:

– a. Het kind krijgt later moeite met intimiteit in relaties en stelt zich wat gereserveerd op, met name als er sprake is van sensualiteit of seksualiteit. Je zou ook kunnen zeggen dat haar fysische gehechtheidsveld minder coherent/stabiel is (siddert), waardoor het eerder gedestabiliseerd kan worden in contact met anderen. Hierdoor heeft zij een grotere fysische comfortzone dan gemiddeld nodig waarbinnen andere mensen worden toegelaten. Omdat zij in haar jeugd te weinig empathisch is bejegend, kan zij zich zelfs branden aan de empathie van mensen die haar later willen helpen en dus te dichtbij komen. Er kan bij deze meer introverte stijl sprake zijn van hooggevoeligheid wat betreft de persoonlijkheidstrekken en de sfeer die de ander (bijvoorbeeld de therapeut) bij zich draagt.


CBij de psychologische navelstreng (hechting op afstand) speelt behalve het geïnternaliseerde biopsychologische hechtingssysteem mogelijk ook kwantumverstrengeling een rol. Tijdens het eerdere intieme contact tussen ouder en kind vond er immers intensieve uitwisseling van kwantumdeeltjes plaats, waarna kwantumdeeltjes zonder tijdverschil en op grote afstand op elkaar kunnen blijven reageren.7-11 (Zie bijlage.)

Door de angst en het wantrouwen die ze opliep in haar nest, zijn haar ooglenzen uitgegroeid tot vergrootglazen, lijken haar zenuwen zich ragfijn te hebben vertakt, zijn haar oren gespitst op het hoofd vastgegroeid en blijven haar neusvleugels permanent opgetrokken. Daarom kan zij alles beter voelen, ruiken en zien dan anderen. Zij kan zelfs dingen waarnemen waar anderen niet toe in staat zijn, maar slechts kunnen bevroeden. De beelden die zij hiervan vormt in zichzelf zijn vergroot, groter dan levensgroot, reuzen met zevenmijlslaarzen, heksen met waanzinnig lange nagels, katten als tijgers …

– b. Een andere mogelijkheid is dat het kind zich later juist seksualiserend gaat gedragen op zoek naar de broodnodige intimiteit. Het risico van dit laatste is een recidive van seksueel misbruik. Het door misbruik niet goed tot stand komen van een gezond gehechtheidsveld met de eerste vertrouwelingen, heeft bij deze mensen met een meer extroverte stijl juist als gevolg dat de ‘antennes’ bij de persoonsgrenzen waarmee je normaalgesproken aanvoelt hoe ver iemand met jou wil gaan in contact, niet goed tot ontwikkeling zijn gekomen. Deze laaggevoeligheid aan de grenzen van haar kwantumfysische gehechtheidsveld hangt nauw samen met de onveilige gehechtheidsstijl en het dus minder goed ontwikkelde reflectief vermogen. Hierdoor is zij zich onvoldoende bewust dat de ander iemand is met een eigen geest en eigen intenties.6 Dit geldt met name op het gebied van de seksualiteit, wat leidt tot het ontbreken van sexual awareness.4 Deze laaggevoeligheid heeft als resultaat dat bij normaal seksueel experimenteergedrag in de puberteit, de misbruikte puber soms verder gaat dan zij zelf eigenlijk wil, met extra risico op een recidivemisbruik. Daar komt nog bij dat – wanneer je een traumaontwikkelingsstoornis hebt – je door de eerdere traumata gevoeliger bent geworden voor deze hertraumatisering door sensitisatie van het amygdala-hippocampuscomplex (zie fig. 2.), de mediale prefrontale cortex en de rechterhersenhelft.5,15

Wanneer een kind zijn verzorger wél kan vertrouwen, ontstaat een coherent (stabiel) gehechtheidsveld en een veilige geïnternaliseerde gehechtheidsstijl, waardoor het ook eerder andere mensen durft te vertrouwen en dichtbij te laten komen. Het kind heeft dan een stevige basic trust: het kan tegen een stootje (resilience) en kan met vertrouwen de wijde wereld in stappen. Kinderen die goed zijn gehecht, kunnen later dus juist gemakkelijker loslaten.
Maar kinderen bij wie het vertrouwen in hun verzorgers ernstig wordt geschaad en die ook nog eens worden afgesneden van betrouwbare volwassenen middels door daders opgelegde zwijgchantage, houden de emoties angst en wantrouwen vaak als permanente metgezellen bij zich in de rest van hun leven.


D Filmpje YouTube: Parabel over seksueel misbruik. Carla Rus.
EDe persoonsgrenzen zoals ik deze hier definieer, zijn ruimer dan de fysieke grenzen. Het idee dat het bewustzijn zich mogelijk ook gedeeltelijk buiten onze hersenen bevindt, is tegenwoordig niet meer zo bevreemdend als vroeger. Neem het gebruik van de beeldvormende techniek MEG (magneto-encefalografie): hierbij worden magnetische velden binnen onze hersenen geregistreerd door magnetometers die op 10 tot 20 centimeter afstand búíten de schedel zijn geplaatst.

Jezelf troosten
Seksueel misbruik door verzorgers leidt er ook toe dat je later slechter in staat bent jezelf te troosten (self soothing capacity).1 Wanneer een ouder zijn kind troost zonder er iets voor terug te vragen, ontwikkelt zich psychologisch in dit kind een geïnternaliseerde ouder die in moeilijke tijden dit kind en de latere volwassene kan troosten. Maar op een geïnternaliseerde ouder die ernstig gecorrumpeerd is, kan een mens niet vertrouwen. Een slechte self soothing capacity draagt dan ook bij aan de slechte zelfregulatie van emoties op latere leeftijd. Wanneer het kind niet begrepen wordt door de verzorger – waardoor het niet goed gespiegeld wordt en dus zichzelf niet goed kan leren zien, vinden en ontwikkelen – en wanneer het door de verzorger zelfs wordt misbruikt voor eigen behoeften, kan het kind overspoeld worden door emoties waar het zich geen raad mee weet. Als kind niet, maar later als volwassene – (mede) doordat de intenties van anderen door een slechte reflectieve functie slecht begrepen worden – ook niet.

Figuur 1 Criteria traumaontwikkelingsstoornis. Uit: Handboek kindermishandeling3 (bewerkt)

a. Blootstelling aan (seksuele) kindermishandeling gedurende minstens een jaar.
b. Affect- en fysiologische disregulatie.
- Moeite met tolereren, moduleren en herstellen van emotioneel-fysiologische toestanden.
- Slechte impulscontrole.
- Dissociatie van het gevoel en de emotie (en soms van het lichaam: desomatisatie).
c. Aandacht- en gedragsdisregulatie.
- Alarmering reëel gevaar mankeert, waardoor tekorten in zelfbescherming.
- Derealisatie ten opzichte van sensorische omgevingsprikkels.
- Intentioneel handelen niet effectief.
- Tekortschieten ‘self soothing capacity’.
- Soms: automutilatie (zelfbeschadiging).
d. Zelf- en relatiedisregulatie.
- Veel wantrouwen en angst ten opzichte van anderen.
- Soms: fysieke en verbale agressie jegens anderen.
- Negatief zelfbeeld. Veel schaamte*- en schuldgevoelens.**
- Soms: gebrek aan empathie en tolerantie m.b.t. leed anderen.***
e. Tenminste één PTSS-symptoom van minstens twee PTSS-clusters. Bijvoorbeeld: nachtmerries of herbelevingen, vermijding (fobie) en verhoogde prikkelbaarheid (hyperarousal).

* Veel van mijn cliënten voelen zich ‘vies’. Ze staan soms zeer lang onder de douche, maar het helpt niet/onvoldoende.
** Ze voelen zich soms liever schuldig dan machteloos.
*** Bij volwassen cliënten heb ikzelf wel empathie en hulpvaardigheid aangetroffen.

C. Biologische overlevingsmechanismen/afweerpatronen
Omdat het leven vol gevaren zit, heeft de mens evolutionair verschillende instrumenten ontwikkeld om zijn indestructable tender soft spot te beschermen: (neuro)biologische overlevingsmechanismen en psychologische afweermechanismen (zie D: Psychologische afweermechanismen). Dat psychologie en biologie niet altijd te scheiden zijn, zie je bijvoorbeeld aan het mechanisme dissociatie, dat als onderdeel van een biologisch overlevingsmechanisme maar ook als psychologisch afweermechanisme gezien kan worden.

Biologische overlevingsmechanismen zijn instinctief en hebben wij gemeen met zoogdieren en gedeeltelijk ook met alle andere dieren. Het zijn (neuro)fysiologische adaptieve responsen als reactie op dreigend gevaar die zonder tijdverlies worden ingezet en daarom altijd onbewust (reflexmatig) verlopen. Hoewel iemand achteraf een meer of minder coherent verhaal over de bedreigende gebeurtenis en zijn fysiologische reacties hierop kan vertellen, is het overlevingsmechanisme an sich instinctief, dus per definitie non-verbaal. De omweg via het nieuwste deel van onze hersenen, waar ons taalcentrum en ons bewustzijn huist (de neocortex), zou te veel tijd kosten. Biologische overlevingsmechanismen dienen de directe overleving van het individu (en het soort) en zijn verankerd in de fylogenetisch oudere delen van onze hersenen. En wel in het oudste deel, namelijk de hersenstam (reptielenbrein) en het wat minder oude deel, het limbische systeem (zoogdierenbrein), waarin onze emotionele regelcentra, zoals de amygdala (de twee amandelkernen) huizen12,13 (zie fig. 2).

Figuur 2                                        NEUROBIOLOGISCHE STRESSSYSTEMEN


 

Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.24.39

HERSENSTAM:    - alarmsysteem Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.27.50                                                   (adrenaline ↑) 
(reptielenbrein)          - arousal (verhoogde prikkelbaarheid)

RUGGENMERG → autonoom zenuwstelsel

ENDOCRIEN: – hypothalamus – hypofyse – bijnier-as → seintje aan de bijnieren voor afscheiding stresshormoon cortisol (terugkoppeling om prikkelbaarheid te dempen)

THALAMUS: - belangrijk schakelstation voor bottom-up-en top-downprocessen.

 LIMBISCHE SYSTEEM: - alarmsysteem amygdala  Schermafbeelding 2015-07-26 om 22.38.10
 (zoogdierenbrein)                   - emotioneel regelcentrum
                                                    - hippocampus: regelcentrum geheugen
                                                    - cingulate schors: samen met hippocampus betrokken bij geheugen

Biologische overlevingsmechanismen hebben net als psychologische afweermechanismen gedragsmatige dimensies. Bij overlevingsmechanismen zijn deze echter archaïscher van aard.
Zowel de biologische overlevingsmechanismen als de primitieve afweermechanismen dragen bij aan de traumaontwikkelingsstoornis, de (complexe) posttraumatische stressstoornis en de dissociatieve stoornissen.

Neurofysiologie alarmreactie
Bij ernstige bedreigingen gaat zowel de fylogenetisch oudere alarmbel af in de hersenstam (reptielenbrein), als vervolgens ook de fylogenetisch iets jongere alarmbel in de amandelkernen (amygdala), welke in de slaapkwabben zijn gelegen. Bij deze alarmreactie zijn minstens zes verschillende neurotransmittersystemen betrokken. Neurotransmitters zijn chemische stofjes (opgebouwd uit aminozuren) die zorgen voor signaaloverdracht van de ene hersencel (of zenuwcel) naar de andere.F

Globaal kun je bij ernstige bedreigingen vier soorten overlevingspatronen onderscheiden:

I: Vechten (fight)
II: Vluchten (flight)
III: Verlammen (freeze/fright)
IV: Overgave (total surrender)

Je ‘kiest’ onbewust dát overlevingsmechanisme welk je waarschijnlijk de grootste overlevingskansen biedt. Dat betekent dat op jonge leeftijd en bij grote machteloosheid eerder voor verlammen (III) en overgave (1V) wordt gekozen. Echter, een misbruikt kind dat zich op jonge leeftijd nog in zijn schulp terugtrok, kan in de puberteit – wanneer het fysiek sterker is geworden (waarbij bij jongens ook toegenomen testosteronspiegels meespelen), eerder overgaan tot vechten of varianten hiervan. Omdat de jongere ondertussen de traumatische relatie met zijn dader kan hebben geïnternaliseerd, kan hij via overdracht dit overlevingsmechanisme op anderen (zoals leraren of jeugdzorgwerkers) projecteren. In dat geval komt het overlevingsmechanisme vechten over als gezags- en gedragsproblemen.

I. Fight (vechten) en II. Flight (vluchten)
Bij vechten en vluchten worden neurobiologische systemen gestimuleerd, waarmee de aandacht op de vijandige buitenwereld wordt gefocust en er motorisch actief gehandeld kan worden. We spreken hierbij van het fear-anger-system. Bij vluchten ligt het accent vooral op de angstreactie (je verdedigen door je af te weren of weg te vluchten); bij vechten ligt het accent meer op agressie (aanval als de beste verdediging).G Een ernstige schending van de lichamelijke en geestelijke integriteit kan immers ook heftige woede oproepen, omdat het de ontluikende eigenliefde (dit is het type narcisme dat we allemaal nodig hebben) diep krenkt.

Een ernstige bedreiging zorgt ervoor dat de alarmbellen in de hersenstam afgaan. Hierdoor stijgt de arousal – waardoor de mentale waakzaamheid toeneemt en de spieren in de starthouding gaan staan. Ook wordt via het ruggenmerg het onwillekeurige sympathische zenuwstelsel in het lichaam geactiveerd waarbij adrenaline vrijkomt en worden in de amygdala – het regelcentrum voor emoties, waaronder angst – ook de alarmbellen geluid. Hersenstam en amygdala samen activeren vervolgens ook nog een belangrijke hormoon-as (HPA-as) waardoor het stresshormoon cortisol vrijkomt.H
Door de overheersing van het sympathische over het parasympatische zenuwstelsel neemt fysiologisch de hartslag, ademhaling en spierspanning toe. Ook wordt hierdoor de zweetsecretie geactiveerd en wordt er suiker vrijgemaakt uit de spieren.
Bij toenemende bedreiging neemt de arousal steeds verder toe. Neurofysiologisch is er sprake van een arousal-continuüm.I

Als de bedreiging weer afneemt, keert neurofysiologisch alles langzamerhand weer terug naar de baseline. Wanneer een kind of volwassene support krijgt van veilige anderen, blijkt dit sneller het geval te zijn.4 Maar wanneer trauma’s zich herhalen en er weinig support is, wordt de baseline nooit meer bereikt. Een overactief sympathisch zenuwstelsel kan later hart- en bloeddrukproblemen geven, en blijvende hoge cortisolspiegels zijn schadelijk voor de hippocampus (regelcentrum geheugen) waardoor het autobiografisch geheugen wordt aangetast. Een blijvende hyperarousal is een bouwsteen voor de posttraumatische stressstoornis (PTSS). De acute adaptieve toestand die ontstond door de ernstige bedreiging verwordt – wanneer dit chronisch wordt, tot een maladaptieve persoonlijkheidstrek. De state gaat over in een trait.4 J


F Hersencellen maken remmende, stimulerende of modulerende transmitters aan. Bij de biologische overlevingsmechanismen spelen de volgende neurotransmitters een belangrijke rol: serotonine (moduleert), noradrenaline (stimuleert), dopamine (stimuleert), glutamaat (stimuleert), gaba (remt), opioid (remt) en cannabinoïden (remmen en zijn geestverruimend).12,13,19 Alle hersencellen die deze neurotransmitters aanmaken, kunnen via dendrieten (uitlopers) gezamenlijk invloed hebben op dezelfde doelcellen met een executieve functie. Via het sommeren van deze verschillende soorten input orkestreert het zenuwstelsel het uiteindelijke effect. Veel doelcellen in de hersenen maken het stimulerende glutamaat aan. Zij zijn fylogenetisch wat jonger en bevinden zich in groten getale in de hersenschors en in de hippocampus – regelcentrum geheugen. Naast glutamaat speelt bij leerprocessen en langetermijn-potentiëren van het geheugen acetylcholine een rol.
G Bij een agressieve reactie wordt neurobiologisch de láterale hypothalamus geactiveerd.12
H In de hersenstam zijn bij deze alarmreactie met name de neurotransmitter noradrenaline (dit is chemisch een zusje van adrenaline), dat wordt afgegeven in de blauwe kern (locus caeruleus), en dopamine (zwarte kern) van belang. Samen zorgen zij voor een verhoogde arousal (zorgt voor overprikkeling en opwinding), waarbij noradrenaline voor mentale waakzaamheid zorgt en dopamine voor de ‘starthouding’ van spieren en de motivatie tot handelen. Tevens stimuleert de blauwe kern via het ruggenmerg onmiddellijk het (ortho)sympathische zenuwstelsel: het onderdeel van het autonome zenuwstelsel waarbij adrenaline vrijkomt.12, 13 Ook activeert de blauwe kern in de hersenstam de amygdala, welke – naast noradrenaline – vooral gebruikmaakt van serotonine – dat onder andere emotionele processen (waaronder angst) moduleert, en gaba, wat voor terugkoppeling zorgt. De blauwe kern en de amygdala samen, stimuleren een belangrijke hormoon-as: de HPA-as. Deze as loopt van de middenhersenen tot de bijnieren. Hierbij geeft de hypothalamus (hersenaanhangsel dat een verbindingsstation is tussen het nerveuze en het endocriene/hormonale systeem) een hormonaal seintje (CRF) aan de hypofyse (pijnappelklier), welke op zijn beurt een hormonaal seintje (ACTH) geeft aan de bijnieren. Deze hormonen gaan niet via het zenuwstelsel, maar via de bloedbaan. Hierdoor geeft het bijniermerg adrenaline af in het lichaam, en eventjes later vindt ook afgifte van het stresshormoon cortisol uit de bijnierschors plaats, dat zorgt voor terugkoppeling van de overprikkeling (in hersenstam en lichaam).
I Naarmate de arousal toeneemt, zullen op het EEG de bèta 1-golven (15-18 Hz) overgaan in de snellere bèta 2-golven (18-30 Hz) en zal de neuronale synchronisatie toenemen, tot er uiteindelijk daadwerkelijk tot actie wordt overgegaan.
J Bij alle overlevingsmechanismen wordt er eerst een ernstige bedreiging (reëel of als zodanig beleefd) gepercipieerd in de hersenen, waarna in een split second de reactie volgt. Het is denkbaar dat deze snelle perceptie-reactie niet alleen het gevolg is van de werking van gewone neurobiologische systemen die hierboven besproken worden. Hierbij wordt namelijk zintuiglijke informatie pas corticaal (in de hersenschors) waargenomen en worden zenuwsignalen (zowel sensorisch als vervolgens ook motorisch) niet alleen doorgegeven via pijlsnelle elektrische potentialen, maar ook via chemische neurotransmitters tussen verschillende hersencellen. Dit gaat ondanks hun enorme complexe samenspel ook razendsnel. Maar in alarmsituaties lijkt alleen bij de signaaloverdracht van geuren deze route snel genoeg, omdat de informatie niet eerst via de thalamus hoeft te lopen. Mogelijk is er dus ook een andere, snellere route via kwantumfysische informatieoverdracht.7-11 Vergelijk dit ook met het als één organisch geheel opereren van een zwerm spreeuwen, wat qua reactiesnelheid op elkaar niet te verklaren is vanuit individuele neurobiologische systemen.26

III. Freeze/fright (verlammen)
Ook bij het overlevingspatroon verlammen (freeze/fright) is er sprake van hyperarousal. Deze overlevingsstrategie is evolutionair primitiever dan vechten en vluchten, en hebben wij gemeen met reptielen en insecten (hierbij is de reactie van de hersenstam dominant). Op deze primitieve overlevingsstrategie valt een kind (of soms een volwassene) terug, als vechten of vluchten totaal geen overlevingskansen biedt. De energie die wordt vrijgemaakt door de verhoogde arousal, wordt nu geconserveerd (zo kan ook de lichaamstemperatuur zakken) en de verhoogde spierspanning leidt tot bevriezen/verstenen. In de ethologie wordt dit de Todstellreflex genoemd. Je ziet het bijvoorbeeld bij eendjes die ernstig worden bedreigd en te ver van moedereend af zijn geraakt. Een hoog gehalte van de neurotransmitter opioid (endorfinen) zorgt voor numbness (verdoofdheid).19
Hoewel versteend, blijft de aandacht ook bij deze overlevingsstrategie op de vijandige buitenwereld gericht, met een toegenomen vermogen tot het opnemen van sensorische informatie doordat de tijd vertraagt (tijdsdistorsie). Het slachtoffertje kan hierdoor bijvoorbeeld scherper horen, zoals het kraken van de trap wanneer de dader naar haar slaapkamer toe sluipt. Tijdens het misbruik zelf is het mogelijk dat het kind zeer nauwkeurig de vorm en de kleur van de neusharen van de dader opmerkt of – wanneer het uit angst wegkijkt van de dader – bijvoorbeeld het precieze motief in de slaapkamergordijnen.K
Als deze acute toestand als reactie op een trauma niet terugkeert naar de baseline maar een persoonlijkheidstrek wordt, kan de verdoofdheid (loss of bodily sensation) er bij sommigen toe leiden dat zij zich later gaan automutileren (bijvoorbeeld zichzelf snijden), om maar íéts te voelen. Er zijn echter ook mensen die zichzelf juist gaan snijden om het teveel aan gevoel (psychische pijn) te vervangen door lichamelijke pijn, welke vervolgens door het snijden weer wordt verdoofd door endorfinen.

Bij het afweerpatroon verlammen kan iemand, door alles scherp in de gaten te houden, nog de illusie hebben controle over de situatie te hebben. Maar wanneer tot iemand doordringt dat hij in feite out of control is, kan deze bevroren toestand op enig moment overgaan in totale overgave. Er is dan sprake van shutting down van de emotionele respons, waarbij de arousal als het ware wordt platgelegd en de aandacht zich naar binnen terugtrekt.


Tijdsdistorsie (vertragen van tijd) dat tot een scherpere waarneming leidt, duidt men meestal als subjectief. Het is echter mogelijk dat dit fenomeen alsnog te objectiveren is, middels het toepassen van een combinatie van de kwantumfysica en speciale relativiteitstheorie.

IV. Total surrender (totale overgave)
Bij het overlevingsmechanisme total surrender is de bedreiging zo overweldigend dat zelfs de áándacht bij het gebeuren houden te bedreigend is. Iemand geeft het dan op. Een kind focust zijn aandacht nu op zijn innerlijke wereld door zich bijvoorbeeld terug te trekken in zijn eigen fantasiewereld.
Dit afweerpatroon komt voor bij grote machteloosheid, dus op jonge leeftijd, maar we zien het bijvoorbeeld ook bij pubers die slachtoffer zijn van groepsverkrachting.

Het je volledig overgeven terwijl je omstandigheden levensbedreigend zijn, heeft ernstige consequenties voor het bewustzijn. Zowel voor het primitieve bewustzijn (waakbewustzijn) dat in de hersenstam huist, als voor het hogere corticale bewustzijn – waardoor wij besef van de wereld hebben en op onszelf kunnen reflecteren.
Remmende neurotransmitters als gaba en opioid zorgen ervoor dat het bewustzijn daalt. De endogene cannabinoïden zorgen zowel voor bewustzijnsdaling als voor bewustzijnsverrúíming. Dat betekent dat als het kind zich terugtrekt in zijn eigen fantasiewereld, het terecht kan komen in een droomwereld met soms bizarre fantasiefiguren. Wanneer het kind later een dissociatieve identiteitsstoornis ontwikkelt (zie G: Dissociatieve identiteitsstoornis), kunnen deze fantasiefiguren voor een deel alters (deelpersoonlijkheden) worden.
Met ons bewustzijn kunnen wij normaalgesproken naar objecten ‘reizen’ die zich buiten ons bevinden. De gewaarwording hiervan wordt echter in onze hersenen gepercipieerd, waardoor het reizende bewustzijn voortdurend met onze hersenen verbonden/daarin verankerd blijft (hoewel er ook mensen zijn die hun bewustzijn – subjectief – in hun hartstreek waarnemen).
Bij total surrender ‘durft’ het bewustzijn zich als het ware niet meer te hechten aan de/het angstwekkende object(en) in de realiteit, en kan daardoor ook niet meer de verbinding maken tussen dat angstwekkende object in de buitenwereld en de hierdoor opgeroepen zintuiglijke en gevoelsmodaliteiten in de binnenwereld. Hierdoor verliest het zwervende bewustzijn zijn integratieve functie en valt terug op het onrijpe, minder gefocuste, meer dissociatieve bewustzijn dat aan het trance field doet denken.

Dissociatie
Wanneer het bewustzijn zijn integratieve functie verliest, spreken wij van splitsing of dissociatie. Omdat er vaak ook sprake is van tijdsdistorsie (de tijd kan zelfs oplossen), zorgt dit samen met het gegeven dat een overlevingspatroon per definitie non-verbaal is, dat het chronologisch opslaan van de misbruikscène in het geheugen wordt gebruuskeerd. Hierdoor kan amnesie ontstaan – (tijdelijk) totaal vergeten van het misbruik. Ook is het mogelijk dat er slechts losse fragmenten van de beleving van het misbruik in verschillende hersendelen worden ‘opgeslagen’.1,4 en mogelijk ook in andere lichaamscellen.L In het laatste geval spreken we van lichaamsgeheugen (zie hoofdstuk 10).
Het opslaan van cognities gebeurt pas in tweede instantie, omdat het overlevingspatroon zelf non-verbaal is en tijdens het misbruik het kind geen ruimte heeft om hier gedachten over te vormen. Gedachten hebben over het misbruik zelf is dus altijd een kwestie van reflectie achteraf en hinein interpretieren.

Met name de non-verbale rechterhersenhelft kan door deze brandbare geheugenopslag van de verspreide scherven van de beleving van het misbruik gesensitiseerd raken, waardoor volgende traumata nog dieper insnijden.

Bij het eerste trauma komt de wereld zeer vreemd over omdat het nergens mee te vergelijken is (derealisatie). Bij de volgende traumata blijkt (aantoonbaar met hersenscans) dat de input van sensorische informatie over het huidige trauma moeilijk vergeleken kan worden met reeds opgeslagen informatie van vergelijkbare eerdere traumata, omdat de associatieve delen van de cortex– die hier verantwoordelijk voor zijn – geïnhibeerd (onderdrukt) worden.19 Hierdoor kan de wereld opnieuw vreemd overkomen.
Ook komt het voor dat het kind van buitenaf naar zichzelf kijkt hoe het wordt misbruikt als betreft het een vreemde (depersonalisatie). In mijn praktijk heb ik veel cliënten gezien met een dergelijke out-of-body experience. Bij sommigen blijft het alsof-karakter bewaard, bij anderen niet. Dit doet denken aan een bijna-doodervaring.M

Dissociatie is een splitsing van normaalgesproken geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, de perceptie en de identiteit. Dit leidt tot fragmentatie in het denken en tast de eenheid en continuïteit van het zelfbewustzijn aan1,4,5

Er is bij dit afweerpatroon sprake van het fear-faint-system, met ook nu weer het doorlopen van een continuüm: het dissociatief continuüm.N

 


L Dat een niet-hersencel ook gevaar kan inschatten, een soort geheugen heeft en op gevaar kan reageren, weten we ook uit de immunologie.
M Mogelijk is een out-of-body experience te verklaren doordat het magnetisch/kwantumfysisch veld van het ik-bewustzijn zich op dat moment gedeeltelijk buiten de fysieke grenzen bevindt. Het blijft echter speculeren zolang er nog onvoldoende klinisch empirisch onderzoek naar gedaan is.
N Bij dissociatie zijn op het EEG meer thèta hersengolven met een frequentie tussen 4 en 7 Hz te zien. Een frequentie die we ook bij trance zien en wanneer de aandacht sterk op de binnenwereld is gericht.

Bij deze shutting down emotionele respons overheerst het párasympatische zenuwstelsel.O In tegenstelling tot wanneer het sympathische zenuwstelsel overheerst, waarbij energie wordt vrijgemaakt om te vechten of te vluchten, wordt nu juist energie geconserveerd.
Door de overheersing van het parasympatische over het sympathische zenuwstelsel neemt fysiologisch dus de waakzaamheid, hartslag en spierspanning af (slap). Het is net of het kind of de volwassene er niet meer helemaal bij is (bewustzijn daalt tot flauwvallen toe) en er is sprake van grote meegaandheid. Net als bij het afweerpatroon freeze voelt iemand zich verdoofd (numbness), waarbij pijn en angst minder worden waargenomen. Hierbij spelen de endogene opioide neurotransmitters – de endorfinen die anesthetisch werken – ook een rol.

Normaalgesproken leiden verschillend soortige informatiestromen tot resonantie en dus tot integratie. (Deze samengebundelde informatie zou elementair uit fijnmazige interferentiepatronen van kwantumgolffuncties kunnen bestaan.7-11 Zie bijlage.)
Je zou kunnen zeggen dat bij dissociatie dit normale, adaptieve neuronale proces (deels) is geblokkeerd.

Dissociatieve levensstijl
Wanneer na het trauma de neurofysiologische verstoringen die de dissociatie hebben opgeroepen niet terugkeren naar de baseline, kan dissociatie een onderdeel worden van de wijze waarop iemand omgaat met de wereld (dissociatieve levensstijl) en zelfs onderdeel worden van zijn persoonlijkheidsstructuur. De acute adaptieve toestand die ontstond door de ernstige bedreiging verwordt dan tot een máladaptieve persoonlijkheidstrek. Ook nu gaat de state weer over in een trait.4
Pathologische dissociatie kan optreden bij de posttraumatische stressstoornis, maar vooral bij de complexe posttraumatische stressstoornis, de dissociatieve identiteitsstoornis en de dissociatieve stoornis NAO (niet anderszins omschreven).

Zowel in de kindertijd alsook later, is er een voorkeurstijl voor een bepaald biologisch afweerpatroon. Hoewel getraumatiseerde mensen vaak meerdere – elkaar afwisselende – patronen (uit zowel het arousal- als het dissociatief continuüm) gebruiken. Daarom is de uitkomst van biochemisch onderzoek en de behandeling met psychofarmaca niet altijd eenduidig.

D. Psychologische afweermechanismen
Psychologische afweermechanismen zijn in tegenstelling tot coping-mechanismen primair onbewust, maar wij kunnen ons door zelfreflectie wel bewust van ze worden. Ze behoren net als de biologische overlevingsmechanismen tot onze beschermingsmechanismen en worden ingedeeld in primitieve en rijpe afweermechanismen.1 We beschikken allemaal over deze mechanismen. Verdringen is het meest basale afweermechanisme, en je zou kunnen stellen dat alle andere afweermechanismen dienen om dit mechanisme een handje te helpen.

Primitieve afweermechanismen
Bij de meest ernstige vormen van vroegkinderlijk seksueel misbruik zien we vaker primitieve afweermechanismen, zoals loochening (wat verder gaat dan verdringing), projectieve identificatie, splitting en dissociatie.1
In contact met iemand die op dat moment veel primitieve afweermechanismen nodig heeft om zich te kunnen handhaven, kan de therapeut – wanneer hij hier sensitief voor is (of door oefening geworden) – merken dat haar energetisch veld instabiel en niet goed afgegrensd is. Omdat zij op dat moment slechts weinig nodig heeft om emotioneel te verdwijnen (bij loochening en dissociatie) of emotioneel te ontploffen (bij projectieve identificatie en splitting), moet je als therapeut heel bewust op eieren lopen om haar energetisch veld niet nog verder te destabiliseren.
Verminderde mentale (en fysieke) energie van een cliënt wordt door psychoanalytici toegeschreven aan de afweermechanismen zelf. Mijn hypothese is echter dat dit het gevolg is van het werk dat de cliënt moet verzetten om haar instabiele energetisch veld te containen (heftige en angstige gevoelens dempen en borgen). Mogelijk kost het ook om die reden de therapeut meer energie om juist deze kwetsbare mensen te behandelen (vergeleken met mensen met een sterke ik-functie en stevige ik-grenzen).
De therapeut moet als het ware steeds weerstand bieden om niet op dezelfde (negatieve) golflengte terecht te komen als cliënte, waardoor beiden elkaar in het negatieve versterken. Omzichtigheid en bewuste aandacht (zowel gericht op de ander als op de eigen emotionele reacties) en het containen van heftige negatieve emoties van cliënte, is dus van groot belang. Hierdoor kalmeert cliënte en worden haar heftige emoties in perspectief geplaatst. Humor kan hierbij een grote rol spelen. Ook kunst, muziek, verhalen en gedichten kunnen die rol vervullen.
Zowel bij structurerende als inzichtgevende therapieën moet in mijn optiek de – voor de getraumatiseerde mens broodnodige – comfortzone te allen tijde afgetast en gerespecteerd worden. Zo behoudt cliënte haar autonomie. De eigen emotionele reacties van de therapeut vormen min of meer zijn menselijk kapitaal: zij verschaffen richtingaanwijzers voor hoe om te gaan met haar. Daarvoor is wel nodig dat de therapeut bij zichzelf nagaat welk deel van de tegenoverdracht te maken heeft met cliënte, en welk deel met zijn eigen emotionele persoonlijkheidsstructuur en geschiedenis.


O Het parasympatische zenuwstelsel wordt aangestuurd door de hypothalamus (hersenaanhangsel) – waarbij de remmende neurotransmitter gaba een belangrijke rol speelt. Tevens spelen diverse hersenenzenuwen zoals de nervus vagus (de zwervende tiende hersenzenuw) een rol.12, 13

Projectieve identificatie
Ook dit mechanisme (concept van Melanie Klein) gebruiken we allemaal. Ieder maakt een eigen selectie uit de werkelijkheid en geeft hier – op basis van behoeften, frustraties en particuliere geschiedenis – een eigen interpretatie aan (waar men zich vervolgens mee identificeert, als zijnde de enige werkelijkheid). Dit is een beetje te vergelijken met de impressionistische schilderkunst. Projectieve identificatie is echter niet slechts mooi, maar kan ook tot allerlei communicatieve misverstanden met anderen leiden, die natuurlijk zo hun eigen kijk op de werkelijkheid hebben. Door een open gesprek met elkaar kan het echter ook tot verdieping van de relatie en tot een bredere kijk op de werkelijkheid leiden.
Het is de máte waarin en de specifieke manier waarop sommige vroegkinderlijk getraumatiseerde mensen dit mechanisme gebruiken, waardoor het tot heftige emotionele botsingen met anderen kan leiden. In dat geval worden niet te verdragen negatieve gevoelens van zichzelf – zoals verzengende woede – onbewust aan de ánder toegeschreven. Vervolgens reageert zij op die ander alsof díé deze gevoelens heeft (zij verdenkt hem er dus van woedend op háár te zijn). Hier ontbreekt een goede reflectieve functie waarbij de ander beleefd wordt als iemand met een eigen geest, eigen strevingen en eigen bedoelingen.6
Als de therapeut zich niet bewust is wat er gaande is en de projectie maar aanhoudt, kan het zo ver komen dat door het mechanisme selffulfilling prophecy de therapeut inderdaad boos wordt (negatieve tegenoverdracht).P


P Het is mogelijk dat het instabiele kwantumfysisch veld van degene die emotioneel op springen staat, op den duur – door resonantie in het spiegelneuronen-systeem van de therapeut – daadwerkelijk energetisch overgedragen wordt op de therapeut. Geavanceerde beeldvormende technieken van zijn hersenen zouden dit dan moeten kunnen aantonen.

Splitting
Dit mechanisme van zwart-witdenken/voelen wordt gebruikt als er sprake is van onvermogen om positieve en negatieve kanten van zichzelf of anderen te integreren tot één geheel. Het komt voort uit een poging te dealen met overmatig tegengestelde gevoelens die ouders of verzorgers oproepen. De ander (bijvoorbeeld die ouder of later de partner of de therapeut) wordt de ene keer geïdealiseerd en de andere keer volledig zwartgemaakt.
Splitting komt relatief veel voor wanneer er sprake is van een onveilige, gedesorganiseerde gehechtheid.1,6 Je kunt een gedesorganiseerde gehechtheid krijgen wanneer de ouder tegelijkertijd bron is van veiligheid en van angst, zodat het kind terechtkomt in een approach-avoidance-conflict. Enerzijds wordt het kind door het hechtingssysteem naar de ouder toe getrokken en anderzijds wil het voor die ouder weglopen. Hierdoor komt het in een emotionele spagaat terecht.

Rijpe afweermechanismen
Twee voorbeelden van rijpe afweermechanismen zijn sublimatie (een sociaal onaanvaardbare emotie omzetten in een sociaal aanvaardbare activiteit) en altruïsme. Het is opvallend hoe vaak ik deze rijpe afweermechanismen heb gezien bij vrouwen die aangesloten waren bij de lotgenotenvereniging VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling). Bijvoorbeeld een vrouw die misbruikt is en die nu zelf als gezinsvoogd kinderen beschermt, of anderen die als ervaringsdeskundige in de psychiatrie of als creatief therapeut nu zelf mensen die misbruikt zijn helpen. Ik zag deze bewonderenswaardige attitude vooral als zij, behalve een (eventueel formele) psychotherapie, ook een pad van existentiële aanvaarding bij de VSK of in de complementaire geneeskunde hadden bewandeld. Bij dit laatste doel ik niet op regressietherapieën met de intentie tot een onverantwoordelijke, onbeheersbare emotionele catharsis te komen. Ik doel op creatieve en lichaamsgerichte therapie, EMDR en mindfulnessmeditatie (zie hoofdstuk 10).

E. Borderline-persoonlijkheidsstoornis (BPS)
Er is een sterke correlatie tussen een onveilige, gedesorganiseerde gehechtheid en latere psychopathologie. Deze correlatie wordt sterker in combinatie met onverwerktheid van verlies, misbruik of mishandeling.1,6 Met name bij misbruik en intentioneel mishandelen kan de ontwikkeling van de reflectieve functie ernstig worden geremd. De reflectieve functie is een maat voor het vermogen tot mentaliseren: het denken over de beelden die je over jezelf en anderen hebt, en dus ook het kunnen beleven van anderen als wezens met een eigen geest met eigen intenties.1,6 Wanneer het kind dat systematisch wordt misbruikt zich zou moeten realiseren wat de intentie van de dader is tijdens het misbruik, kan dit onoverkomelijk bedreigend zijn voor het kind, zeker als het om een ouder gaat. De reflectieve functie wordt dus mogelijk uit zelfbescherming geremd. Helaas is er mede hierdoor een gerede kans op de ontwikkeling van een BPS, waarbij splitting kenmerkend is.
Iemand met een gedesorganiseerde hechting heeft niet één enkelvoudig innerlijk werkmodel met representaties van zichzelf en de ander, maar er is sprake van verschillende bewustzijnsinhouden. Zolang deze geheugeninhouden gesplitst zijn en in het impliciete geheugen zijn opgeborgen, is het kind – en de latere volwassene – in staat zich op gedragsniveau te reorganiseren. Dan zie je de onderliggende fragiliteit van haar persoonlijkheidsstructuur alleen nog terug in bijvoorbeeld het hebben van dwingend gedrag, in rigiditeit of door een dwangmatige vorm van parentificatie (kind zorgt juist voor de ouder en wordt later als volwassene soms een dwangmatige helper).
Bij activering – wanneer deze fragmenten na een trigger opduiken in het bewustzijn – leidt dit echter niet tot integratie (tenzij zeer goed begeleid), maar tot een soort kortsluiting. Om emotionele explosie (overspoeld worden door emoties) te voorkomen, worden daarna de geheugeninhouden opnieuw defensief uit elkaar gedreven.1,6 Q
BPS heeft volgens het onderzoek van Nel Draijer voor 80 % een achtergrond van seksueel misbruik.20 Op grond van mijn ruim dertigjarige ervaring als psychiater met cliënten met een persoonlijkheidsstoornis, vermoed ik echter dat dit percentage lager ligt. Ik schat het op ongeveer 50%. Ook hoogleraar klinische psychiatrie Judith Lewis Herman (Harvard University) spreekt over een dergelijk percentage.21
Iemand met een BPS kan later de geïnternaliseerde emotionele spagaat via overdracht reënsceneren in relaties, waardoor toenaderingspogingen en afwijzingen elkaar snel kunnen opvolgen. Dat houdt de andere partij lang niet altijd vol, zodat veel mensen met een BPS weinig lange relaties hebben. Dit draagt bij aan hun soms grote eenzaamheid.
Naast verschijnselen van PTSS en de relationele verwikkelingen door de gedesorganiseerde gehechtheidsstijl, komen bij mensen met BPS ook veelvuldig depressies, angststoornissen, slaapstoornissen en andere stoornissen voor.1,22

F. Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
Hyperalertheid (schrikachtigheid), nachtmerries en flashbacks (herbelevingen) komen bij veel mensen na een ernstig trauma voor. Als deze klachten echter na een halfjaar nog steeds aanwezig zijn, spreken wij van PTSS. De cliënte leeft min of meer continu in angst voor nieuwe victimisering. Door de herbelevingen worden mensen met PTSS voortdurend aan het trauma herinnerd. Als reactie hierop zien we bij hen vervolgens het afweerpatroon vluchten terug in de vorm van vermijding van situaties die lijken op de oorspronkelijke traumatische scène.
Tijdens een bedreigende situatie die vraagt om vluchten of vechten is een toestand van verhoogde arousal (fear-anger-system) functioneel. Maar wanneer deze neurofysiologische toestand na een halfjaar nog steeds bestaat terwijl het niet meer nodig is, of als zich herhaaldelijk situaties voordoen die deze toestand opnieuw oproepen, treedt er – mede door het hoge cortisolgehalte – schade op aan verschillende neurobiologische structuren.

Een mogelijkheid is schade aan de amygdala. Hierdoor kunnen heftige emoties moeilijker verdragen worden en affectieve toestanden moeilijker worden gemoduleerd.
Er is bij PTSS sprake van hyperalertheid: kleine prikkels die (in de verte) lijken op de misbruikscène kunnen al tot angst en overprikkeling leiden. Vooral de structuren rond de amygdala in de rechterhersenhelft kunnen door soms relatief neutrale prikkels gesensitiseerd raken.
Bij deze geconditioneerde angstresponsen is vooral het impliciete emotionele geheugen in de neuronale circuits rond de amygdala betrokken.

Ook aan structuren rond de hippocampus welke betrokken zijn bij expliciete geheugeninhouden treedt schade op door langdurig hoge cortisolgehaltes. Hierdoor wordt in de loop van de ontwikkeling van het kind de hippocampus kleiner en raakt zijn autobiografisch geheugen verstoord.

Q De geheugenfragmenten lijken in het ambigue trance field te blijven bestaan, zonder dat het bewustzijn in staat is geweest deze te integreren en uit te laten kristalliseren (zie bijlage). Hierdoor dreigt cliënte opnieuw overspoeld te worden door oude beelden, emoties, gedachten en gevoelens, die als nieuw aanvoelen.

Complexe PTSS
Bij de complexe PTSS leidt chronische traumatische stress ook nogal eens tot vermindering van de grijze stof (hersencellen) van de prefrontale cortex (deel van de neocortex dat direct achter het voorhoofd ligt). Ook dit deel van de hersenen is betrokken bij de emotieregulatie, bij betekenisverlening aan onze ervaringen, zaken in perspectief zien en planning.
Bij de complexe PTSS komen behalve afweerpatronen uit het fear-anger-system ook afweerpatronen uit het dissociatieve continuüm voor.
Soms is de scheidslijn tussen de complexe PTSS en de dissociatieve identiteitsstoornis (DIS) of de complexe PTSS en BPS slechts dun.

G. Dissociatieve identiteitsstoornis (DIS)
Hoe verder op het dissociatief continuüm, hoe groter de desintegratie (splitsing) van de verschillende facetten van de psyche. Aan het eind van dit continuüm bevindt zich de dissociatieve identiteitsstoornis (meervoudige persoonlijkheidsstoornis), waarbij de identiteit opgesplitst is in verschillende deelpersoonlijkheden (alters).
Het is een zeldzame stoornis die slechts kan ontstaan wanneer de chronische traumatisering voor het zevende jaar begint. Meisjes zijn er gevoeliger voor dan jongens. Ook de mate waarin men suggestibel is, draagt bij aan het vóórkomen hiervan. Hier vloeit de hypothese uit voort dat DIS mede ontstaat door zelfhypnose (verregaande tranceachtige vorm van je in jezelf terugtrekken) waarmee de harde realiteit wordt geweerd.
Vaak heb ik gezien dat de alters die als helpers fungeren, oorspronkelijk de fantasievriendjes uit de jeugd waren. Soms vertegenwoordigt de ene alter de tactiele beleving tijdens het trauma, terwijl de andere de visuele beelden bewaart. Behalve helpers (die verschillend van leeftijd kunnen zijn), zijn er ook minder prettige alters, zoals (delen) van de geïntrojecteerde dader. Degene die zich het vaakst in de gewone werkelijkheid manifesteert, wordt de host genoemd, ook wel de ANP (apparently normal personality), terwijl de andere alters in dit concept de EP’s (emotional personality) worden genoemd.23

In mijn optiek is de DIS goed te begrijpen wanneer we een analogie treffen met de kwantumfysica. Het ik-bewustzijn is bij DIS gesplitst in meerdere representaties.1,4,23 Wanneer de interne waarnemer zijn aandacht vestigt op een bepaalde bewustzijnstoestand samenhangend met een bepaalde alter, kun je je voorstellen dat hierdoor een – voor deze alter specifiek – kwantumveld uitkristalliseert en op de voorgrond treedt. De andere representaties van het ik-bewustzijn, die in het bewustzijn/geheugen gescheiden zijn van deze eerste representatie, zullen achterblijven of terug duiken in het immateriële, onbewuste kwantumveld (zie bijlage).

Soms hebben alters totaal geen weet van elkaar. Hierdoor kan het gebeuren dat wanneer de één een tijdje op de voorgrond is geweest, waarna er een ander verschijnt, deze laatste het gevoel heeft tijd kwijt te zijn. Dit is de manier waarop tijdsdistorsie (waarbij tijd niet alleen vertraagd, maar zelfs helemaal lijkt op te lossen), beleefd kan worden in een gefragmenteerde persoonlijkheid.
Mijn ervaring is dat het horen van stemmen (afkomstig van alters), welke samenhangen met bepaalde psychische constructen geënt op het misbruik, kunnen overgaan in een (mini)psychose. In dat geval raken de psychische constructen meer en meer hun symboliek kwijt en raakt hun architectuur gedesorganiseerd.
Hoewel je dissociatie op kunt vatten als een overlevingsstrategie omdat het volledig beseffen van zeer ernstige trauma’s op jonge leeftijd tot fatale psychologische destructie zou leiden, leidt verregaande splitsing van verschillende facetten van de psyche – als dat wat langer aanhoudt – tot destructie van gevoelige psychobiologische structuren. Dit vormt dus een ernstige ontwikkelingsinterferentie.

H. Lichamelijke klachten
Langdurig hoge cortisolgehaltes leiden op termijn tot allerlei lichamelijke klachten. Zo hebben mensen die als kind zijn misbruikt, significant meer hart- en longproblemen. Ook kunnen getraumatiseerde vrouwen soms last hebben van bekken- en buikpijnklachten of neuro-endocriene stoornissen, zoals aan de bijnier- of schildklierhormonen. Tevens kan er sprake zijn van meer immunologische problemen.3
Ernstige vroegkinderlijke stress kan verder leiden tot instabiele veldpotentialen met een verhoogde kans op epilepsie.

Eetstoornissen
Drie eetstoornissen komen bij vrouwen die seksueel misbruikt zijn relatief veel voor: anorexia nervosa (hoewel anorexia ook een genetische component kent), boulimia nervosa en BED (Bing Eating Disorder).
Depressie, impulsiviteit, troosteten, niet seksueel attractief willen zijn door te dik of juist te dun te zijn: al deze factoren kunnen meespelen. Als er veel gebraakt wordt, zoals bij anorexia en boulimia nervosa, kan er een kaliumtekort ontstaan. Hierdoor kunnen er hartritmestoornissen optreden, en een enkele keer zelfs een acute hartstilstand.

Conclusie
Vroegkinderlijk seksueel misbruik kan een veelheid aan meer of minder ernstige klachten en stoornissen opleveren. Deze kunnen beter begrepen worden als we zowel inzichten uit de neurobiologie, de kwantumfysica als de sociale wetenschappen combineren.
In hoofdstuk 10 beschrijf ik enige behandelstrategieën die je – als het kind eenmaal volwassen is geworden – kunt inzetten om de ergste nood na seksuele kindermishandeling te ledigen.

BIJLAGE

Kwantumfysica en wij
Hoogleraar wis- en natuurkunde Roger Penrose stelt dat wij het complexe bewustzijn in al zijn finesses slechts in enige mate kunnen begrijpen wanneer wij – naast de psychologische, filosofische, biologisch-dynamische, klassiek fysische en digitale (computermodel) paradigmata – óók de kwantumfysica erbij betrekken.7,8 Er is met redelijk grote waarschijnlijkheid aangetoond dat de werking van ons begrijpend, intentioneel bewustzijn een collectieve kwantum-coherente toestand vereist in (delen van) de neocortex (fylogenetisch jongste deel van de hersenschors; zie fig. 2).7,10,11
Ik voeg hieraan toe dat voor het werkingsmechanisme van het voor de traumatologie zo belangrijke fenomeen dissociatie – en wat dit fenomeen betekent voor het (ik-)bewustzijn, de waarnemingen en het geheugen – de kwantumfysica ook een goed verklaringsmodel biedt (zie onder kopje: Dissociatie).

Kwantumfysica voor dummy’s (reken ik mezelf ook toe)
Kwantumfysica houdt in dat onze diepste structuur twee gedaantes kent. Deze subtiele structuur doet zich namelijk enerzijds voor als oneindig veel mogelijkheden (waarschijnlijkheden) in de vorm van immateriële kwantumgolffuncties, en anderzijds als een enkel elementair deeltje dat zich binnen een atoomkern bevindt (zoals een quark).7-11 De immateriële status – die de kansdichtheid weergeeft van verschillende toestanden – kan onder bepaalde omstandigheden transformeren in een materiële status met één toestand. Dit gebeurt wanneer de kwantumgolffuncties worden gemeten of subjectief worden waargenomen. Hierdoor storten de kwantumgolffuncties in en materialiseren zich tot die ene toestand. Daardoor wordt het oneindig aantal potentiële mogelijkheden gedetermineerd tot één vast deeltje. Een concrete illustratie van het ambigue karakter van kwantumfysica is het tweespleten-experiment. Hieruit blijkt dat licht zich als deeltje (foton) óf als golffunctie gedraagt. Wanneer meerdere velden van kwantumgolffuncties met elkaar synchroniseren tot een collectieve kwantum-coherente toestand 7, is het denkbaar dat waarneming of meting tot concrete verschijnselen in de gewone realiteit leiden.7,9,10,11 Hierbij moeten wij niet – zoals in de film What the bleep do we know!? – denken aan grootscheepse volksverhuizingen waar mensen in zijn geheel kunnen verschijnen en verdwijnen en zelfs op meerdere plekken tegelijkertijd aanwezig kunnen zijn, maar aan veel subtielere zaken zoals minuscule, maar opmerkelijke wijzigingen in iemands bewustzijnstoestand.

Interne waarnemer
Mijn hypothese is dat het kind – gestimuleerd door waarnemingen vanbinnen en van buiten uit – zichzelf steeds meer gewaarwordt via kwantumfysische zelforganisatie. Hierdoor ontwikkelt zich een interne waarnemer en rijpt het ik-bewustzijn. Deze interne waarnemer heeft – zo veronderstel ik – een vergelijkbaar effect op kwantumgolffuncties als iedere andere subjectieve waarnemer. Dat betekent dat naarmate het kind ouder wordt, zijn onrijpe kwantumveld/(en) met een onbegrensd aantal mogelijkheden steeds meer wordt begrensd en gefocust. Dit zien wij soms symbolisch terug in dromen, waarbij het kind steeds minder hoog kan vliegen, totdat het met beide benen op de grond staat.
Het ontwikkelen van een interne waarnemer via kwantumfysische zelforganisatie (met multipliereffect) die vervolgens het ik-bewustzijn en andere bewustzijnsinhouden aanstuurt, vervangt met verve het oude begrip homunculus (mannetje in de hersenen dat voor dirigent speelt).

Spiegeldans
Tijdens het hechtingsproces spiegelt de ouder het kind en andersom. Bekijk voor meer begrip wat er fysisch gebeurt tijdens deze spiegeldans binnen de dyade ouder-kind de wiskundige principes spiegelsymmetrie, complementariteit en infinite regress (proces van steeds verdere gelaagdheid in de waarneming door twee spiegels tegenover elkaar te plaatsen).7,8
Het concept dat een pasgeborene een onrijp – nog niet tot ‘stof’ geworden, onbewust en nog niet gehecht – kwantumfysisch veld heeft met oneindig veel niet-uitgekristalliseerde mogelijkheden, vervangt ruimschoots het oude begrip tabula rasa.

Warme klomp cellen
Sommige deskundigen zijn van mening dat in de warme klomp cellen die wij als mens voorstellen kwantumfysische processen slechts een kleine plaats innemen, omdat de kwantumfysica op haar best is bij heel lage temperaturen. Het is inderdaad een hachelijke onderneming om fenomenen op microniveau al te gemakkelijk door te vertalen naar macroniveau en andersom. Het gebruik van technieken om onze hersenen en andere lichaamsdelen af te beelden, zoals de MRI en de MEG (magneto-encefalografie) – welke ook via kwantumeffecten werken – toont echter aan dat niets is uitgesloten.
Verder hebben al onze lichaamscellen (en sommige plantencellen ook) – waarschijnlijk niet voor niets, want zo werkt de natuur – een cel-skelet, waarvan microtubuli (holle buisjes) in de celmembraan een onderdeel vormen. Een microtubule heeft aan de binnenkant een wonderlijk mooie, geometrische (hexagonale) configuratie van twee spiraalvormig om elkaar heen draaiende proteïnepolymeren: vijf keer rechtsom en acht keer linksom. Bij elkaar dertien keer (drie opeenvolgende getallen uit de Fibonaccireeks (gulden snede). Deze buisjes zijn geschikt voor kwantumeffecten.7,10
Bovendien hebben piramidecellen – hersencellen die over de hele neocortex zijn verspreid12,13 – nog een extra functie om kwantumeffecten mogelijk te maken. Piramidecellen hebben namelijk presynaptisch (aan de kant van de hersencel waar neurotransmitters, chemische boodschappers, worden afgegeven) een prachtige, regelmatige honingraatstructuur (paracrystalline) en zijn daarom uitermate geschikt voor kwantumeffecten.7,10

Golffuncties/deeltjes genereren samen een geïnformeerd energieveld
Kwantumgolffuncties kunnen elkaar door interferentie versterken (in fase) en uitdoven (uit fase). Dit noemen wij superpositie. Vele met elkaar interfererende kwantumgolffuncties vormen samen een interferentiepatroon. Door synchronisatie (coherentie) van vele interferentiepatronen kan een collectief fijnmazig kwantumveld worden gegenereerd, waarin specifieke informatie zich samenbalt.7,10,11 Hiervoor is samenwerking (kwantumverstrengeling) tussen aparte (groepen) hersencellen nodig. Kwantumverstrengeling is het mysterieuze fenomeen dat natuurkundige objecten – bijvoorbeeld elektronen die ooit samen in één atoom zaten – op grote afstand op elkaar blijven reageren, zónder enig tijdsverschil.
Dat golffuncties een veld kunnen genereren, zie je bijvoorbeeld ook optreden wanneer een elektrisch signaal langs de celmembraan van een zenuwvezel wordt doorgegeven (actiepotentiaal). Er wordt dan tijdens deze actiepotentiaal tegelijkertijd een elektromagnetisch veld opgewekt, waarvan de richting loodrecht op de bewegingsrichting van de lading (de elektrische stroom) staat.

Kwantumholografische cloudopslag
Een kwantumveld in onze hersenen (en mogelijk ook gedeeltelijk daarbuiten) is een veld bomvol geconcentreerde informatie, bijvoorbeeld over zintuiglijke input. Volgens Walter Schempp wordt zintuiglijke informatie holografisch ‘opgeslagen’ in de dendrieten (hersencel-uitlopers) van de receptieve velden in de sensorische cortex (hersenschors).9 Dat verklaart ook waarom, wanneer de rechterhersenhelft is gesensitiseerd door trauma’s, er slechts een enkele stimulus uit de traumatische scène (trigger) nodig is om de héle traumatische scène op te roepen.
Waar precies het geheugen in onze hersenen zit, is anatomisch niet aan te wijzen; alleen de structuren die bij de geheugenópslag betrokken zijn (zoals de hypocampus en gyrus cinguli: zie fig. 2 onder par. C) kun je aanwijzen.11,12 De gedachte dat ons langetermijngeheugen mogelijk uit een kwantumfysisch veld (zoals een elektromagnetisch veld) bestaat en niet uit vaste deeltjes, is dus niet zo vreemd.

Dissociatie
Dissociatie is een splitsing van normaalgesproken geïntegreerde functies van het bewustzijn, het geheugen, de perceptie en de identiteit. Zo kan de sensorische perceptie in meerdere modaliteiten worden opgesplitst. Bijvoorbeeld: ‘Het bééld van het gezicht van de dader vlak boven haar’ en ‘de tactiele gewaarwordingen tijdens de verkrachting’ blijven qua informatiestroom van elkaar gescheiden. Bij de kwantumholografische opslag van deze sensorische informatie9 vindt er in dit geval géén superpositie van de kwantumgolffuncties betreffende deze verschillende modaliteiten plaats. Er ontstaat géén collectieve kwantum-coherente toestand over het gebeuren en de gewaarwordingen worden gescheiden opgeslagen in het langetermijngeheugen. Het hele gebeuren in één keer beseffen, met al zijn geuren en kleuren, is blijkbaar te bedreigend.

DIS
Bij DIS is het ik-bewustzijn gefragmenteerd. De interne waarnemer kan daardoor slechts afwisselend bepaalde geheugeninhouden/representaties van het ik-bewustzijn laten uitkristalliseren in de gewone werkelijkheid, en niet in één keer als geheel.

Literatuur
1. Nicolai, N. (red.) (2003). Handboek psychotherapie na seksueel misbruik. Utrecht: De Tijdstroom.
2. Adriaenssen, P. (2013). Lezing op dertigjarige lustrumcongres VSK (Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling) op 30 oktober 2013.
3. Van de Putte, E.M., Lukkassen, I.M.A., Russel, I.M.B. & Teeuw, A.H. (red.) (2013). Medisch handboek kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum.
4. Perry, B.D. (2001). ‘The neurodevelopmental impact of violence in childhood’. In: Schetky, D. & Benedek, E. (eds.), Textbook of child and adolescent forensic psychiatry. Washington D.C.: American Press, Inc, 221-238.
5. Schore, A.N. (2000). ‘The self-organization of the right brain and the neurobiology of emotional development’. In: Lewis, M.D. & Granic, I. (eds.), Emotion, development and self-organization. New York: Cambridge University Press, 155-185.
6. Fonagy, P. & Target, M. (1997). ‘Attachment and reflective function: Their role in self-organization’. In: Developmental review, 9: 679-700.
7. Penrose, R. (2005). Shadows of de mind: A search for the missing science of consciousness. London: VintageBooks.
8. Penrose, R. (2007). The road to reality: A complete guide to the physical universe. Vintage of GSM Books.
9. Schempp, W. (1993). ‘Cortical neural network models and quantumholographic neural technology’. In: Pribram, K.H. et al. Rethinking neural networks.
10. Beck, F. & Eccles, J.C. (1992). ‘Quantum aspects of brain activity and the role in consciousness’. In: Biophysics: Proceedings academy of science, 89: 11357-11361.
11. Heisenberg, W. & Davies, P. (2007). Physics and philosophy: The revolution in modern science. Harper Perennial Modern Classics.
12. Kandel, E.R. et al. (2000). Principles of neural science. New York: The McGraw-Hill Companies.
13. Panksepp, J. (2004). The archaeology of mind: Neuro-evoluotionary origin of human emotions. Norton.
14. Gilligan, S. (2011). ‘The utilization principle and generative change’. Lezing congres Ericksonian approaches to psychotherapy. Phoenix: 10 december 2011.
15. Aurajo, H.F., Kaplan, J. & Damasio, A. (2013). ‘Cortical midlinestructures and autobiographical-self processes: An activation-likehood estimation meta-analysis’. In: Front Hum Neurosci, 7: 548.
16. Newman-Norlund, R.D., Van Schie, H.T., Van Zuijlen, A.M.J. & Bekkering, H. (2007). ‘The mirror neuron system is more active during complementary compared with imitative action’. In: Nature Neuroscience, 10: 817-818.
17. Gilligan, S. (1997). The courage to love: Principles and practices of self-relations psychotherapy. Norton: New York.
18. Rogers, C.R. & Diamond, R.F. (1978). Psychotherapy and personality change. University of Chicago Press (nieuwe uitgave).
19. Simeon, D. (2004). ‘Depersonalisation disorder: A contemporary overview’. In: CNS drugs, 6: 343-354. New York.
20. Draijer, N. (1990). Seksuele traumatisering in de jeugd. Langetermijngevolgen van seksueel misbruik van meisjes door verwanten (dissertatie). Amsterdam.
21. Herman, J.L. (1997). Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror. Harvard: Harvard University Press (Basic Books).
22. Rus, C.P. (2012). ‘Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen’. In: Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 4.
23. Van der Hart, O., Nijenhuis, E.R.S. & Steele, K. (2006). The haunted self: Structural
dissociation and the treatment of chronic traumatization. New York: W.W. Norton.

Zeelands vergeten oorlog

Zeelands vergeten oorlog

Zeeuwen, die waren al bevrijd toen de oorlog elders in Nederland zijn finale beleefde. Door deze gedachte verloor Nederland het zicht op de Slag om de Schelde. Psychiater Carla Rus zoekt naar de motieven en pleit voor erkenning.

Trouw (Letter & Geest). 4 april 2015

Slag om de Schelde Essay

Schermafbeelding 2015-07-16 om 07.29.32 Schermafbeelding 2015-07-16 om 07.29.00

Wanneer je aan een Nederlander vraagt of hij de Slag om de Schelde uit de Tweede Wereldoorlog kent, zal het antwoord meestal ‘nee’ zijn. De mislukte Slag bij Arnhem (Operatie Market Garden) kent iedereen. Maar de gelukte – voor het winnen van de oorlog onmisbare – Slag om de Schelde kent bijna niemand.

Wat betekent het voor Zeeuwen en Brabanders dat er jaar in jaar uit op het journaal in een achteloos bijzinnetje wordt gemeld: ‘Het zuiden was al bevrijd’? Alsof die bevrijding zonder slag of stoot is gegaan. Het tegendeel is het geval. Het was de heftigste veldslag op ons grondgebied. Voelen Zeeuwen zich door deze loochening miskend, achtergesteld, in de steek gelaten, misschien zelfs verraden door Nederland? Hoe is dit voor de mensen die het zelf hebben meegemaakt, zoals mijn 91-jarige vader Jaap Rus, een van de laatst overgebleven Zeeuwse verzetsmensen? Of voor de naoorlogse Zeeuw die de traumatische verhalen van zijn (groot)ouders in hoofd en hart meedraagt? Zoals voor Kees Traas en zijn zoon Stef, die het Bevrijdingsmuseum Zeeland hebben opgericht?

Bij mijzelf (ik woon al het grootste deel van mijn leven in de Randstad) roept het verbazing en schaamte op. De Zeeuwse historicus Hans Sakkers verwoordt het zo: “Holland heeft het monopolie op de visie op de oorlog.” Hij schrijft al jaren het ene goed gedocumenteerde boek na het andere over Zeeland in de oorlog. Vooral Zeeuwen lezen ze. Wat is de psychologie achter dit vergeten van deze belangrijke slag waar de Zeeuwen zo onder geleden hebben?

De Slag om de Schelde duurde 85 dagen lang en eindigde op 8 november 1944.
Deze had tot doel de oevers van de Westerschelde op de bezetter te veroveren, zodat via de zeearm de Westerschelde de havenstad Antwerpen gebruikt kon worden. De aanvoerwegen via de noodhaven bij Normandië waren namelijk te lang geworden en er was dringend behoefte aan aanvoer van vers materieel. Bij deze Slag vielen 45.000 slachtoffers (doden, gewonden, vermisten en ontheemden) onder zowel burgers als militairen. Er kwamen 1500 Brabantse en Zeeuwse burgers bij om. 

Verwoestingen in Zeeuwse dorpen eind 1944.

Verwoestingen in Zeeuwse dorpen eind 1944.          FOTO’S ZEEUWS ARCHIEF

In het boek ‘Terrible Victory’ van Mark Zuehlke verzucht de Canadese luitenant Hayward hartgrondig: “Die Schelde was een hel op aarde.” Het Brabantse Woensdrecht werd platgebombardeerd om de toegangspoort tot Zuid- Beveland, de Kreekrakdam, te ontzetten: 500 burgerdoden. Ook het stadje Breskens op Zeeuws-Vlaanderen werd met de grond gelijk gemaakt: honderden doden. Op vier plaatsen bombardeerden de Britten de dijken van Walcheren voor de inundatie (onderwaterzetting) waarmee voor de tweede keer (net als in Normandië) de Atlantikwall werd doorbroken. Daarbij werd het dorpje Westkapelle volledig verwoest: weer vele doden. Families die zich hadden verscholen in de molen verdronken. Door heftige straatgevechten in de havenstad Vlissingen vielen opnieuw doden en bleef slechts één huis onbeschadigd.

De Canadezen vielen ook de Atlantikwall aan. Niet zoals de Britten vanuit zee, maar vanuit het oosten, dus vanaf de achterkant. Zij moesten hiervoor via Zuid-Beveland de Sloedam over om Walcheren te bereiken. De strijd om de Sloedam vlakbij Nieuwdorp, waar de (groot)vader van Stef en Kees Traas woonde, was langdurig en heftig. Verzetsmensen van de groep-Kloosterman op Zuid-Beveland, waartoe mijn vader behoorde, hebben de Canadezen hierbij geholpen. Dat deden ze door hen, met gebruikmaking van lokale kennis van het moeilijk begaanbare, slikkerige gebied, de weg te wijzen, zelf mee te vechten en Duitse soldaten gevangen te nemen. Meerdere verzetsleden hebben de oorlog niet overleefd. De grootvader van Stef was zeer onder de indruk van deze heftige bevrijding bij de Sloedam en meldde zich hierna aan bij het Zeeuwse Bataljon om de rest van het land te helpen bevrijden. Maar hij werd naar Indië gezonden. Veel getraumatiseerde nabestaanden op Walcheren werden door de inundatie dakloos. In de winter die volgde, zochten zij soms een onderkomen in de door de Duitsers achtergelaten kille, vochtige bunkers.

'Mijn vader vraagt zich berustend af of de foutieve beeldvorming over deze slag ooit te keren is'

Waarom is deze bloedige, belangrijke slag niet in de geschiedenisboekjes terechtgekomen? Wat zou de psychologie achter deze loochening kunnen zijn? Wie schaamt zich of voelt zich hier schuldig aan? Is er angst voor imagoschade of huizen er in deze vergetelheid misschien onderliggende machtsconflicten? Komt het omdat Zeeland een groot deel van de oorlog Sperrgebiet was? Hierdoor konden niet-Zeeuwen Zeeland nauwelijks in en uit. Gijs van der Ham schrijft in zijn proefschrift dat daardoor de toch al afgezonderde provincie nog verder werd geïsoleerd. Of is het veel trivialer: vindt het Nederlandse publiek Operatie Market Garden gewoon sexyer met zijn heroïsche luchtlandingsoperatie en de tere parachutes die als vlinders naar beneden komen dwarrelen?

Jaap Rus, een van de verzetsmensen van Zuid-Beveland.

Jaap Rus, een van de verzetsmensen van Zuid-Beveland.
FOTO MECHTELD JANSEN

Wanneer ik het mijn vader vraag, kom ik de bescheiden, nuchtere Zeeuw in hem tegen: “De rest van Nederland was nog bezet en boven de rivieren had men nauwelijks weet van onze slag. Bovendien ging Holland die vreselijke Hongerwinter nog in. Ze hadden genoeg aan zichzelf. Na de algehele bevrijding van Nederland likte men overal zijn eigen wonden. De zwaar getroffen Zeeuwen waren te getraumatiseerd om de Slag om de Westerschelde uit te venten als de belangrijkste slag op Nederlands grondgebied. En toen de Zeeuwen zich net weer een beetje bij elkaar hadden geraapt, volgde begin 1953 de Watersnoodramp. Opnieuw 1800 doden. Weer verdronken de polders in het zoute zeewater, opnieuw raakte de kleigrond vijf jaar lang onvruchtbaar. Pas toen de kruitdampen op de slagvelden al lang waren opgetrokken en de grond droog was, gingen de Zeeuwen – ook ikzelf – pas beseffen welke historische slag hier in Zeeland was geleverd.

De Zeeuw vraagt niet zo snel aandacht voor zichzelf en klopt zichzelf niet gauw op de borst. Het is het type van niet klaegen, maer draegen. Toch merk ik dat mijn milde vader soms onderdrukt geïrriteerd reageert wanneer de nationale media de Zeeuwen weer eens vergeten. Zoals bij de serie ‘De oorlog’ in 2009 van Ad van Liempt. Hierin werd de Slag om de Schelde niet eens genoemd”. 70 jaar na de oorlog staat de gewonnen slag op Zeeuws grondgebied nog steeds in de schaduw van de verloren Slag om Arnhem. Bij Arnhem vielen slechts enkele burgerdoden. Hierover zegt mijn vader: “Wij behoeven niet te concurreren, daar is de oorlog niet voor.”

Motieven van gewone Zeeuwen om decennialang niet meer over hun veldslag te willen praten, waren vooral traumatisch van aard. Er waren toen nog geen traumateams, en verdringen verschaft op korte termijn de beste geestelijke bescherming. Maar wat zijn de motieven van het opperbevel om deze slag wat weg te moffelen? Schamen de generaals zich ergens over en spelen primitieve driften hierbij een rol? Hoe zit het met onze regering in ballingschap en de top van de Irenebrigade in Londen: voelen zij zich ergens schuldig aan of hebben ze de Zeeuwen domweg vergeten? Bij grote strategische beslissingen maakten de VS en Engeland samen de dienst uit. Kleinere bondgenoten, zoals Nederland, hadden geen enkele invloed op strategische beslissingen, zo lezen we in het boek ‘De bevrijding van Nederland 1944-1945. Oorlog op de flank’ van Christ Klep en Ben Schoenmaker.
Dus de regering in ballingschap hoeft zich niet verantwoordelijk te voelen dat ze van tevoren niets afwist van deze grote slag, waarbij je veel collateral damage kon verwachten. Ook hoeft het opperbevel van de Irenebrigade zich niet schuldig te voelen dat zij niet hebben meegevochten met deze grootste slag op eigen grondgebied. Maar het staat wel een beetje sneu. Er hebben slechts 13 commando’s interallied met de Britten meegevochten. Geen van hen is gesneuveld. Ook de Canadezen werden tijdens de besluitvorming vergeten.
In het boek ‘Cinderella Army’ van Terry Copp klinkt de klacht dat het eerste Canadese leger niet uitgenodigd was voor ‘het bal’ van de groten om door te stoten naar het hart van nazi-Duitsland en slechts de taak kreeg de Kanaalhavens te veroveren. Snel doorstoten had een hogere status dan voeding en verzorging: de aanvoer van brandstof, vers materieel en verzorging voor de soldaten.

Archetypisch worden begrippen als prestatie, moed en risico’s nemen, tot animus (het mannelijke) gerekend. Bron, navelstreng en verzorging vallen onder anima. Indien deze twee krachten niet in balans zijn, leidt dit tot scheefgroei. Domineert animus, dan kan agressie de overhand krijgen of wordt er roofbouw op bronnen gepleegd. Helaas wordt anima in het openbare leven vaak ondergewaardeerd en overheerst daar het riskante kortetermijndenken. Waarschijnlijk wilde Eisenhower zó graag de verstandhouding met de Britten goed houden dat hij, tegen het advies van zijn eigen generaals in, de obsessieve Montgomery zijn zin gaf met zijn prestigeobject Operatie Market Garden.
Ondanks nijpende bevoorradingsproblemen kreeg dit gevaarlijke plan van ‘Monty’ voorrang boven de dringend noodzakelijke Slag om de Schelde. Het zou een flitsaanval worden waarbij de narcistische Monty met een smal front de Rijn zou oversteken om als eerste rechtstreeks het hart van nazi-Duitsland binnen te trekken. Deze stootactie ging vóór het oplossen van de nijpende bevoorradingsproblemen – animus domineerde. Het westfront van de Amerikaanse generaals Bradley en Patten leed onder het gebrek aan bevoorrading. De Scheldemonding, die begin september 1944 nog zonder aanzienlijke problemen ingenomen had kunnen worden, moest uiteindelijk met veel geweld en ten koste van onnodig veel levens alsnog worden veroverd.
Operatie Market Garden had de bezetter immers een maand lang de kans gegeven zich te hergroeperen. Hitler had altijd al het belang van de Schelde ingezien, waardoor de Atlantikwall op Walcheren heel sterk was. Maar in deze fase van de oorlog gaf Hitler zijn manschappen opdracht de Schelde tot de laatste snik te verdedigen. De Schelde veranderde in een vesting.

Je wilt als bevrijder het liefst te boek staan als helper en niet als dader. Deze verlate, en daardoor onnodig bloedige slag, is niet iets om trots op te zijn. Mogelijk rusten er dus schaamte- en schuldgevoelens op de kwestie, vanwege de verkeerde keuzes die eraan voorafgingen. Daar wil je als bevrijder liever niet te veel aan herinnerd worden. Ook onverschilligheid speelt een rol. De Slag om de Schelde was immers slechts een slag om de navelstreng en dus van mindere status. Liberation of the NetherlandsAchterblijvers zijn de Canadezen en de Zeeuwen die nog weten hoe erg het was. Zij worden opgeofferd aan het diepe menselijke verlangen om ellende waar je je toch ergens medeplichtig aan voelt, te willen vergeten. Elk jaar weer betreuren en eren de Canadezen en de Zeeuwen samen in Zeeland hun vele doden. Als twee onaanzienlijke kleine jongens die over het hoofd worden gezien door de populaire grote jongens, maar die een hechte vriendschap hebben gesloten in de wetenschap dat alleen zij tweetjes weten hoe belangrijk het was wat zij deden. Eisenhower schrijft in zijn memoires dat het prioriteren van Operatie Market Garden boven de Slag om de Schelde een van zijn grootste inschattingsfouten tijdens de Tweede Wereldoorlog is geweest.

Mijn vader vraagt zich haast berustend af of de ingekerfde foutieve beeldvorming over deze slag ooit te keren is. “De Slag om de Schelde vormt al 70 jaar geen onderdeel van ons nationale geheugen en deze ontkenning wordt voortdurend gevoed en onderhouden door media en onderwijs. De meeste Zeeuwen zullen hier niet de barricaden voor opgaan. Het algemene gevoel van Zeeuwen is toch dat hun provincie voor mensen boven de rivieren te ver weg ligt.”
Ook ik weet als psychiater dat het moeilijker is verkeerde zaken af te leren dan nieuwe aan te leren. Maar ik heb ook geleerd van mijn cliënten (bij wie soms de ergste verschrikkingen in hun geheugen staan gegrift) dat er altijd hoop op verandering is. En de Zeeuwen hebben niet voor niets Luctor et Emergo in hun wapen staan. Met toegenomen zelfvertrouwen proberen naoorlogse Zeeuwen alsnog de rol die hun kleine provincie heeft gespeeld in het grote oorlogsgebeuren voor het voetlicht te brengen.
Stef Traas breidt binnenkort het Bevrijdingsmuseum Zeeland uit: ‘Opdat wij niet vergeten’. Er werken hier ondertussen honderd vrijwilligers. Hans Sakkers is alweer bijna klaar met een nieuw boek dat de visie op de oorlog kan veranderen. “Wij hoeven als Zeeuwen geen waardering, alleen erkenning.”

Op 5 mei 2015 wordt de nationale bevrijding in Vlissingen gehouden. Doordat de bevrijding voor de Zeeuwen zo traumatisch was, wordt ze in Zeeland nooit gevierd, maar herdacht. Zal de koning dan de aanzet kunnen geven dat Assepoester Zeeland eindelijk ook voor het bal wordt uitgenodigd? Nederlanders moeten zich goed realiseren dat zónder deze gewonnen Slag om de Schelde er een gerede kans zou zijn geweest op een tweede hongerwinter. Deze slag verdient een eerlijke plaats in de vaderlandse geschiedenis.

Mijn vader heeft gekozen

Mijn vader heeft gekozen

De vader van psychiater Carla Rus ging tijdens de Tweede Wereldoorlog bij het verzet in Zeeland. Ze is trots op hem: zijn ethische opstelling heeft grote invloed gehad op haar eigen leven. Rus hekelt de opvatting van historici als Ad van Liempt, die het 'goed' of 'fout' zijn in de oorlog niet als morele keuze beschouwen, maar aan de toevallige loop der dingen toeschrijven.

In: Trouw (Letter & Geest). 24 april 2010.

Wij staan op de grens waar herinneringen aan de Tweede Wereldoorlog overgaan in de geschiedenis hiervan. Zo heeft de Nationale Federatieve Raad van het Voormalig Verzet Nederland besloten zichzelf dit jaar op te heffen, vanwege de hoge ouderdom van de overgebleven leden. Op deze scheidslijn verschenen eind 2009 'De Oorlog' van Ad van Liempt en 'Goed en Niet fout' van Koos Groen. Deze boeken markeren een paradigmawisseling in het denken over de oorlog. Het klassieke goedfout denken dat tot de jaren tachtig in zwang was, is verlaten. Historica Barbara Henkes spreekt over een 'grijs perspectief', waarin daders en slachtoffers zomaar stuivertje kunnen wisselen en iedereen slachtoffer is van de onafwendbare loop der geschiedenis.

Als dochter van een verzetsman vind ik dat Van Liempt is doorgeschoten in een te abstracte, amorele visie op de oorlog. Zowel in zijn boek, als in zijn - overigens prachtige - gelijknamige televisieserie. Hij lijkt te vergeten dat er nog steeds mensen leven die de oorlog in vol besef hebben meegemaakt. De morele dilemma's waarvoor zii. zich in de oorlog geplaatst zagen, staan bij sommigen nog in hun geheugen gegrift.
Ik heb het voorrecht een vader te hebben die de oorlog heel bewust heeft meegemaakt en die in het Zeeuwse (ongewapende) verzet zat. Zijn ethische opstelling in de oorlog heeft grote invloed gehad op mijn eigen leven. Hij heet Jaap Rus, is 86 jaar, intelligent, reflectief en communicatief. Ik heb dus de kans om de door Van Liempt als geschiedenis gepresenteerde feiten te checken bij een directe getuige en kom tot de schokkende conclusie dat er in het kleine stukje dat Van Liempt aan de Zeeuwse oorlogsgeschiedenis wijdt nu al fouten zitten. Zo zwakt hij de rol die het verzet in de oorlog heeft gespeeld erg af, inclusief het Zeeuwse verzet.

Natuurlijk, het is goed om na 65 jaar genuanceerd op de oorlog terug te kijken en ieders rol zonodig te relativeren. Als psychiater weet ik maar al te goed dat naast edele motieven om het goede te doen vaak ook eigenbelang een rol speelt. En bij de motieven die tot zogenaamd 'slecht' gedrag leiden, spelen vaak ook de omstandigheden van mensen mee; kwetsbaarheid, gestuwde emoties, trauma's, indoctrinatie. Ook onderschrijf ik de mening van Van Liempt dat toeval een niet te onderschatten rol speelde of je in de oorlog aan de goede of aan de slechte kant terechtkwam. Maar Van Liempt wil dit blijkbaar zo graag aantonen, dat hij zijn voorbeelden selectief kiest. Hierdoor krijgt het toeval onterecht een hoofdrol toebedeeld. Van Liempt verwaarloost het morele aspect, hij verzuimt op zoek te gaan naar de motieven in de hoofden van mensen die hun handelen bepaalden. Hierdoor dreigen de mensen die leefden tussen 1940-'45 een grijze, willoze massa te worden. Ook in tijden van nood zijn mensen niet louter speelbal van het lot. Ze staan elke dag voor dilemma's. Zelfs op de enkele vierkante millimeter toegestane bewegingsvrijheid kunnen ze nog kiezen.

Verzetsgroep Goes
Jaap Rus, mijn vader, zat bij een verzetsgroep in het stadje Goes. Dat het juist déze verzetsgroep is geworden, was inderdaad toeval: hij werd erop attent gemaakt door zijn beste vriend Wim Quakkelaar. Mijn vader was 17 jaar toen de oorlog uitbrak, zat nog op de hbs en had geen verplichtingen ten opzichte van vrouw en kinderen. Dat schiep de condities om die stoute stap te wagen. Maar toch moest hij er eerst een nachtje over slapen. Hij wist immers dat hij hierdoor grote risico's liep. De stap zelf was dus geen toeval, maar een persoonlijke keus. Van Liempt maakt mensen kleiner dan ze zijn wanneer hij ze die keuze achteraf afneemt.

Het in opstand komen tegen een totalitair regime en ernstige schendingen van mensenrechten was voor mijn vader en vele anderen een bewuste daad. Het had niets met het eigen overleven te maken, maar alles met verantwoordelijkheidsgevoel voor het grotere geheel.
Hiermee wil ik niet zeggen dat we geen begrip moeten opbrengen voor mensen die niet in het verzet gingen. Omstandigheden en angstniveau waren immers allesbepalend en bij iedereen verschillend. We kunnen ook begrip opbrengen voor mensen die 'foute' handelingen moesten verrichten, zoals spoorwegbeambten die zich niet durfden te verzetten wanneer zij Joden moesten vervoeren, uit angst hun baan te verliezen. Het was óók toeval dat deze mensen juist in de oorlog bij de spoorwegen werkten. Maar bij elk van die verschrikkelijke ritten zagen zij zich wel voor een persoonlijk dilemma geplaatst en maakten zij - vaak met pijn in hun hart - een keus: vóór hun eigen gezin en daardoor noodgedwongen tégen Joodse gezinnen.

Verdedigingsreacties
In een oorlog worden mensen psychologisch en fysiek ernstig bedreigd. Globaal hebben ze dan vier verdedigingspatronen ter beschikking: flight (vluchten), freeze (bevriezen), fight (vechten/verzetten) en submission (overgave).


Historici maken van de mensen tijdens de oorlog een grijze, willoze massa

Welke verdedigingsreactie er wordt geactiveerd is afhankelijk van de (onbewuste) taxatie welke hiervan de beste overlevingskansen biedt. Meestal biedt 'overgave' de beste overlevingskansen in oorlogstijd. Daarom hebben mensen zich in de Tweede Wereldoorlog ook zo massaal overgegeven aan het nieuwe regime, en hier passief of actief aan meegewerkt. Het leven moest voor het oog zo normaal mogelijk lijken. Dat hielp de verdringing – niet te zien wat voor verschrikkelijks er gaande was – in stand te houden en daarmee het hoofd boven water te houden.
Maar Van Liempt suggereert dat het leven voor veel mensen in de eerste vierenhalf jaar van de oorlog grotendeels ’gewoon’ doorging. Dat was veelal schijn. Als bewijs voor dit ’gewone’ leven voert hij een dagboek op van een pubermeisje, dat luchtig babbelt over een mooie jurk die ze wenst en andere verlangens die een puber zoal heeft. Dit ’bewijs’ verraadt een gebrek aan psychologisch inzicht. Waarschijnlijk verlangde dit meisje zo hartstochtelijk dat het leven gewoon doorging, dat zij in haar dagboek vluchtte naar een normale werkelijkheid. Niet iedere adolescent was, zoals Anne Frank, in staat en bereid om de gruwelijke werkelijkheid onder ogen te zien. 

De verdedigingspatronen die onder de bezettingsmacht de meeste overlevingskans boden – letterlijk en psychologisch – waren dus: vluchten (in werkelijkheid of in fantasie), bevriezen (onderduiken of je stilhouden) en overgeven. Vechten of verzetten was gevaarlijk en diende op geen enkele manier het eigen overleven. Toch is dat waar verzetsmensen voor kozen.
Het Zeeuwse verzet speelde een rol bij de strategisch zeer belangrijke Slag om de Westerschelde.
 Het is een bijna blinde vlek in onze vaderlandse geschiedenis, anders kan ik niet verklaren waarom in de serie ’De Oorlog’ wordt beweerd dat het verzet geen concrete invloed heeft gehad op het verloop van de oorlog. In de nazomer van 1944 was de havenstad Antwerpen vrijwel onbeschadigd in handen gevallen van de Britten, maar onbruikbaar omdat de toegangsweg tot die haven, de Westerschelde, nog in handen was van de Duitsers. Te lange aanvoerwegen vanaf de noodhaven in Normandië naar het front belemmerden een snelle opmars van de geallieerden.
De verwachte doorstoot bij Arnhem was mislukt. Er vielen bij deze Slag om de Schelde naar schatting 50.000 doden, zowel aan geallieerde, Duitse als Zeeuwse zijde. Zo werd de zeedijk bij Westkapelle op Walcheren door zware bombardementen doorbroken, waarbij het dorp vrijwel van de aardbodem werd gevaagd. Ook de dijken bij Veere, Vlissingen en Rammekens werden door bombardementen doorbroken, waardoor Walcheren deels onder water kwam te staan. Daarna landden de geallieerden in Vlissingen en Westkapelle. Er vonden hevige straatgevechten in Vlissingen plaats, en het hele duin- en bosgebied tot Vrouwenpolder werd van bunker tot bunker door de geallieerden heroverd. Ook bij de Sloedam – toegangspoort van Walcheren tot Zuid-Beveland – is zwaar gevochten.

Het verzet heeft de geallieerden voorafgaande aan de Slag geografische en waterstaatkundige informatie gegeven over de Atlantikwall langs de kusten van West Zeeuws-Vlaanderen en Walcheren. Ook bood het informatie en daadwerkelijke hulp tijdens de bevrijding zelf. Het officiële bestuur stond immers volledig onder Duits militair gezag, dus wie anders kon deze informatie over de lokale situatie aan de geallieerden verstrekken? Er waren verschillende aanpalende Zeeuwse verzetsgroepen bij betrokken.

Jaap Rus en Wim Quakkelaar in 1942.

Jaap Rus en Wim Quakkelaar in 1942.

Mijn vader werd vanwege zijn vervolgstudie op het Zeeuws Technisch Instituut (een soort hts) in eerste instantie vrijgesteld om tewerkgesteld te worden door de Duitsers, maar aan het eind van de oorlog gebeurde dat alsnog. Hij kwam te werken in Westkapelle bij TOT, de bouworganisatie van de Duitse Wehrmacht. Eerst wilde mijn vader onderduiken, maar zijn ondercommandant in het verzet Marien de Groot zei: „Je moet juist gaan en je ogen en oren openhouden en mij verslag uitbrengen”. Opnieuw moest mijn vader kiezen. De tewerkgestelden kwamen tijdens hun werkzaamheden – het transporteren van zand – dichtbij de verdedigingswerken. Mijn vader kon de radarpost ten zuiden van Westkapelle redelijk goed observeren en in zich opnemen, evenals de constructie van de versperringen op het strand: met dank aan zijn technisch inzicht en fotografisch geheugen. Eenmaal thuis in Goes maakte hij hier uit zijn herinnering technische schetsen van en leverde die, tezamen met de mondelinge overdracht van wat hij gezien had, af bij zijn ondercommandant. Die zou deze gegevens op zijn beurt weer doorspelen naar de geallieerden (ze hadden een eigen zender). Het was belangrijke informatie, omdat de verdedigingswerken goed verborgen lagen in bos en duinen en de luchtfoto’s in die tijd nog van slechte kwaliteit waren. In de loop van de oorlogmoest een deel van de verzetsgroep onderduiken, ook mijn vaders commandant Daan Kloosterman.
Ondercommandant Marien de Groot, die hem als commandant verving, is op 8 oktober 1944 gefusilleerd. Mijn vader is toen zeer bevreesd geweest dat het mogelijk zíjn tekeningen waren die Marien noodlottig zijn geworden. Hij heeft dit idee actief verdrongen, om door te kunnen met zijn leven. Ook Daan voelde zich erg schuldig, omdat door zíjn opdrachten mensen van zijn groep zo’n gevaar hadden gelopen, en heeft na de oorlog een serieuze suïcidepoging gedaan. Vriend Wim, die naar Limburg was gevlucht om aan gedwongen tewerkstelling in Duitsland te ontkomen, heeft op zijn onderduikadres een ernstige infectie opgelopen en is op 21-jarige leeftijd gestorven.
Ook mijn vader moest tenslotte onderduiken en is op het nippertje aan de dood ontsnapt, omdat de nacht dat de Duitsers hem bij zijn ouders zochten, hij juist ondergedoken zat bij de buren. Hij heeft de laarzen van de Duitse militairen horen stampen en is doodsbang geweest dat de Duitsers uit wraak zijn ouders en zijn drie jongere zussen zouden oppakken. Dat is gelukkig niet gebeurd.


Velen gaven zich over en werkten mee aan het nieuwe regime

Het was geen toeval wanneer je bij het verzet ging. Als dat wel zo was geweest, zouden de ruim 15.000 mensen van het georganiseerde verzet lukraak verdeeld zijn geweest over de bevolking. Maar het verzet bestond grotendeels uit gereformeerden en communisten. Mensen die principieel waren en trouw aan een hoger moreel besef. Mijn vader gelooft in God, ik niet meer. Maar beiden zijn we ervan overtuigd dat je niet zonder moraal kunt. Het is merkwaardig om te denken dat de beste houding ten opzichte van iets amoreels als een bezetting een amorele houding zou zijn. Nuanceren is goed, maar mag niet ontaarden in onverschilligheid. Ook is het ongeloofwaardig dat, zoals Van Liempt suggereert, de meeste mensen in de oorlog ’gewoon’ doorleefden. Hij heeft verzuimd onderhuids te kijken, waar al die tijd iets broeide. Dat leidde ertoe dat direct na de oorlog een verschrikkelijke volkswoede uitbrak jegens collaborateurs.
Koos Groen beschrijft in ’Fout en niet Goed’ uitgebreid deze misstanden jegens de ongeveer 145.000 SS’ers, NSB’ers en andere collaborateurs. In het kielzog van opgekropte wraakgevoelens pleegde de volksmassa veel schendingen van mensenrechten. Schokkend om te lezen. Niet alleen gewone mensen, maar ook de Binnenlandse Strijdkrachten waren hier verantwoordelijk voor.

Hoewel het goed is dat deze misstanden eens nauwkeurig worden beschreven, is er ook in dit boek sprake van een paradigma wisseling. Niet in het boek zelf, maar in een slordig zinnetje op de achterflap –ondertussen ook door Groen betreurd – wordt gesuggereerd dat het verzet verantwoordelijk was voor deze misstanden. Om te beginnen waren de verzetsmensen maar met weinigen en hebben maximaal vijf tot tien procent van de Binnenlandse Strijdkrachten uitgemaakt. De rest bestond uit jongemannen die zich na de oorlog gewoon konden aanmelden. Jongemannen die misschien wel hadden gefantaseerd om bij het verzet te gaan,maar het niet hadden aangedurfd.

Na de oorlog kregen ze de kans om aan de buitenwereld én zichzelf te bewijzen dat ze aan de ’goede kant’ stonden. Door het verzet met deze groep jongemannen te vereenzelvigen, wordt het onterecht als dader aangemerkt van de wraakacties. En ook nog op een moment dat er bijna geen verzetsmensen meer zijn om zich te verdedigen. Dit alles doet denken aan ’De donkere kamer van Damocles’ van Willem Frederik Hermans, waarin verzetsman Henri Osewoudt na de oorlog berecht wordt als oorlogsmisdadiger. Osewoudt kan symbool staan voor de jongeman die tijdens de oorlog slechts fantaseerde om bij het verzet te gaan, maar die zich in werkelijkheid ontpopte als een schender van mensenrechten. Maar hij kan ook de echte verzetsman representeren die achteraf onterecht als dader wordt aangemerkt.
Het verwisselen van rollen is een bekend fenomeen in de psycho-traumatologie, ook wel blaming the victim en blaming the helper genoemd. Men wil dan niet geloven dat er mensen zijn die zeer bewust gruwelijke daden plegen, waardoor de gedachte opkomt dat de slachtoffers het er misschien wel naar gemaakt hebben, of dat hulpverleners hen de traumatische verhalen hebben aangepraat. Een oosters spreekwoord zegt: als je één mens redt, red je de hele wereld. Met elke Jood die gered is door verzetsmensen werd een hoogstaande morele standaard gesteld, namelijk: élk mens doet er toe. Die ene behouden mens staat symbool voor een menswaardige samenleving waar een ieder van ons verantwoordelijk voor is.

Door verzetsdaden al te veel te relativeren lopen we het risico dat ook bovenstaande belangrijke menselijke waarde wordt gerelativeerd. Ik ben het dan ook eens met de uitspraak van Lou de Jong, auteur van ’Het Koninkrijk der Nederlanden in de Tweede Wereldoorlog’, dat een oorlog noopt tot normgevende herinneringen. Het voorbeeld dat mijn lieve, moedige vader mij gaf, is voor mij een belangrijke leidraad in mijn leven gebleken. Hij heeft mij de norm voorgeleefd om – naar eigen vermogen – op te treden tegen onrecht en uitsluiting van mensen. Daarom is het zo belangrijk om het Nederlandse verzet zo nodig te bekritiseren, maar in principiale nooit te relativeren. Opdat wij onze kinderen het voorbeeld blijven geven dat je op kunt staan tegen onrecht.

Carla Rus is psychiater en psychotherapeut/traumatoloog en heeft twee zonen. Zij zijn ongeveer zo oud als haar vader tijdens de Tweede Wereldoorlog.

Wat niet gezien en onbesproken blijft

Wat niet gezien en onbesproken blijft

Een GGZ commentaar op het rapport van de commissie-Samson over seksueel misbruik in de jeugdzorg.

In: Maandblad voor de Geestelijke Gezondheidszorg (MGV). 2013

De jeugdhulpverlening blijkt onvoldoende in staat om uit huis geplaatste kinderen te beschermen tegen seksueel misbruik. De sector moet nog veel leren; ook het signaleren van eerder misbruik, waardoor deze kinderen specifieke problematiek met zich meebrengen en vatbaarder zijn voor herhaling. Door Carla Rus, arts/psychotherapeut/traumatoloog, oud-psychiater, Den Haag

Begin oktober 2012 rondde de commissie-Samson haar onderzoek naar seksueel misbruik binnen de residentiële jeugdzorg en de pleegzorg af. De commissie betrad met dit onderzoek een terrein dat grotendeels nieuw is in Nederland.1 Hiervoor past grote lof. De conclusie van de commissie was dat de sector onvoldoende in staat is om seksuele problemen te onderkennen, bespreekbaar te maken en adequaat in te grijpen. Hun voornaamste aanbeveling is dat de deskundigheid omtrent dit onderwerp bevorderd dient te worden. Het eindrapport van het onderzoek vormt een belangrijke eerste stap.1 Jeugdzorg Nederland (JN) heeft inmiddels een nieuwe commissie ingesteld onder leiding van ex-minister Rouvoet, die een ‘Kwaliteitskader Voorkomen Seksueel Misbruik’ moet ontwikkelen en implementeren.
Hoewel het onderzoek van de commissie-Samson degelijk is verricht, zitten er toch lacunes in de analyses. Dit hangt samen met de beperking van de opdracht. Het onderzoek moest zich namelijk specifiek richten op de onder de overheid geplaatste kinderen. In 2010 waren in totaal 46.826 kinderen via een ondertoezichtstelling door de overheid (OTS) uit huis geplaatst. Voorafgaande aan die plaatsing hadden die kinderen echter een voortraject door jeugdzorg doorlopen waar al van alles misgegaan kan zijn in de signalering. Verder is de ggz relatief ondervertegenwoordigd in de commissie. Dit laat zien hoe zeer de jeugdzorg en de ggz gescheiden werelden zijn.2,3

Ringen om het kind
De analyses en aanbevelingen in het rapport-Samson zijn gerangschikt naar ‘zorgringen’ om het kind heen (zie figuur). In de binnenste ring zitten bijvoorbeeld ouders, groepsgenoten en groepsleiders, in de middelste ring leerkrachten en de ggz, en in de buitenste ring de Inspectie Jeugdzorg (IJZ). De commissie heeft gesproken met zowel slachtoffers als professionals. Een van haar opvallendste conclusies is dat jeugdhulpverleners in de binnenste ring slechts 2% van het aantal door de jongeren zelf gerapporteerde misbruikgevallen opmerken. Zij zijn overigens wel verantwoordelijk voor 30% van het misbruik binnen instellingen.1
De commissie gebruikte verschillende dataverzamelingsmethoden om de prevalentie van seksueel misbruik te meten. Als we kijken naar de prevalentiecijfers verkregen via zelfrapportage, dan komen we voor 2010 uit op 188 per duizend uit huis geplaatste jongeren (twee keer zoveel als onder een vergelijkbare doorsnede van de algemene bevolking1), 229 per duizend jongeren in de residentiële zorg en 88 per duizend in pleeggezinnen. Voor kinderen met een verstandelijke handicap vallen de percentages drie keer zo hoog uit.
Ruim 50% van het seksueel misbruik vindt plaats tussen jongeren zelf. Ongeveer 20% gebeurt buiten de instelling, en 30% van de daders wordt binnen het personeel gevonden.1
In dit artikel bespreek ik in het kort de rol van de jeugdhulpverleners uit de residentiële jeugdzorg, de ggz en de IJZ. Omdat het kind niet blanco de binnenste kring binnenkomt, schets ik eerst het voorafgaande traject van het kind door de jeugdzorg heen, alvórens het gedwongen geplaatst wordt. Dit heeft de commissie nagelaten.

Figuur: Concentrisch model van actoren rondom kinderen in residentiële instellingen of pleeggezinnen.1

Wat niet gezien en onbesproken blijft jan 2013

 

Meten aan de poort
Het zou zinvol zijn geweest wanneer de commissie niet alleen het bestaan van seksueel misbruik in de binnenste ring had gemeten, maar ook al aan de poort van de jeugdzorg. We hebben immers bij binnenkomst in de jeugdzorg niet te maken met jongeren uit de algemene bevolking, maar met een selectie: probleemjongeren uit probleemgezinnen. Een van de belangrijkste verklaringen van de commissie voor het misbruik binnen jeugdzorg is het seksualiserend gedrag van slachtoffers (zie: binnenste ring), hetgeen op herhaling kan duiden. Ook in de volwassenen-ggz komt het vaak voor dat slachtoffers meermaals zijn misbruikt, vaak eerst in familiekring.4,5 Je kunt dus verwachten dat − net als in de psychiatrie, waar de schattingen oplopen tot 30%4 − bij intrede in de jeugdzorg het percentage kinderen dat reeds misbruikt is, hoog ligt.
Bij de 23% jongeren die in de residentiële zorg wordt misbruikt, waarvan slechts een zeer gering percentage door jeugdhulpverleners uit die residentiële instelling wordt opgemerkt gaat het dus waarschijnlijk bij een groot deel om hertraumatisering. Dat betekent dat jeugdhulpverleners aan de poort of in andere schakels van de keten van jeugdzorg even zo in gebreke zijn gebleven, door het voorafgaande misbruik in eigen familiekring ook niet te hebben opgemerkt.
Dit heeft verschillende oorzaken. In de eerste plaats is dat ontkenning en wegkijken door hulpverleners.a Verder de neiging van het kind(systeem) om het misbruik te verbergen. Bij het Advies- en Meldpunt Kindermishandeling (AMK), onderdeel van BJZ, heeft slechts 12% van de meldingen en adviesvragen betrekking op seksueel misbruik.6 Gezien het taboe op seksueel misbruik mag worden aangenomen dat andere door het AMK aangemerkte groepen ook misbruikte kinderen herbergen, namelijk de groepen met de stempels ‘lichamelijke mishandeling’, ‘lichamelijke verwaarlozing’, ‘psychisch geweld’, ‘affectieve verwaarlozing’, ‘getuige zijn van geweld’ en ‘pedagogische verwaarlozing’.
Wanneer de commissie ook aan de poort had gemeten, zou dit de antenne voor eerder seksueel misbruik bij jeugdhulpverleners hebben kunnen vergroten.

Gebrekkige informatieoverdracht
De commissie-Samson stelt dat de achtergrondinformatie die Bureau Jeugdzorg (BJZ) over een kind aanlevert aan de instellingen, tekortschiet. Ook dit maakt dat jeugdhulpverleners in de residentiële instellingen minder alert zijn op signalen van eerder seksueel misbruik. Maar de tekortschietende diagnostiek is niet alleen af te lezen aan de dossiers van BJZ zelf, ook aan de rapporten van de Raad voor Kinderbescherming (RvdK). Deze rapporten zijn in eerste instantie bestemd voor de kinderrechter, maar worden door BJZ meegenomen in het ‘Plan van aanpak’ voor een onder toezicht gesteld kind. De residentiële jeugdzorg krijgt dus via dit behandelplan indirect ook informatie uit het rapport van de RvdK.
Het is opvallend dat de commissie niet opmerkt dat de RvdK medeverantwoordelijk is voor de gebrekkige informatieoverdracht. Als extern deskundige en melder van (seksuele) mishandeling, komt de RvdK (ondanks goede actieplannen)7 op mij over als een ontoegankelijk juridisch bolwerk.3,8,9,11 Medici, inclusief de huisarts en de jeugdgezondheidsdienst, worden bij een raadsonderzoek weinig geraadpleegd.3,9 Ongevraagde informatie van een medicus over veiligheidrisico's van een kind kan worden afgehouden: de RvdK beslist immers zelf wie geraadpleegd wordt.3,8 Datzelfde geldt voor ongevraagde belastende familieverklaringen.
Ontkenning en handelingsverlegenheid wat betreft seksueel misbruik zit diep in de maatschappij, en helaas ook diep geworteld in de hele keten van de jeugdzorg. Deze ontkenning heeft bij BJZ en met name bij de RvdK ook een juridisch gezicht.

Waarheidsvinding
De commissie-Samson signaleert niet dat het misbruik ook onvoldoende wordt opgemerkt omdat het op juridische gronden wordt verhuld. In het overgrote deel van de gevallen gaat het binnen de keten van jeugdzorg om civielrechtelijke procedures.1 In deze procedures mag niet aan waarheidsvinding worden gedaan.1,3 Dit in tegenstelling tot strafrechtelijke procedures, maar deze komen weinig voor doordat er meestal slechts één getuige is: het kind zelf. Maar aan een kind dat misbruikt wordt, zit onlosmakelijk een dader vast. De civielrechtelijke context belemmert dat instanties zorgvuldig uitzoeken wat er nu precies is gebeurd. Mede als gevolg van deze omissie komt het kind een residentiële instelling binnen met vage probleembeschrijvingen1 als hechtingsstoornis, wordt in zijn ontwikkeling bedreigd, verwaarlozing, gedragsstoornis, loyaliteitsconflict.a Hierdoor zijn de voelhorens van jeugdhulpverleners van instellingen minder gericht op reeds doorgemaakt seksueel misbruik. Dan zou je bij een misbruikte jongere mogelijk te gemakkelijk troostend je arm om haar of hem heenslaan.
We hebben echter niet alleen te maken met een juridische waarheid, maar ook met een existentiële waarheid. Daarin is zowel de belevingswaarheid van de jeugdige zelf (primaire getuige) geïncludeerd, als de intersubjectieve waarheid van getuigen wier waarnemingen convergeren. Dit zijn alle ongeruste mensen (leerkrachten, artsen, buren, familie) in de leefwereld van het bedreigde kind, die primair of secundair (via verbale en nonverbale signalen) getuige zijn en opbellen naar het AMK.
Wanneer het kind nog niet bekend is bij jeugdzorg doet het AMK na een melding goed onderzoek.6 Maar soms is het de melder niet duidelijk dat zijn melding wordt opgevat als een consult of adviesvraag.3,9 En consulten en adviesvragen worden niet op naam van het kind genoteerd. Hierdoor wordt inhoudelijk convergerende informatie onvoldoende gefocust en treedt geen verhoogde alertheid op.b

Kind als informatiebron
Een laatste oorzaak voor het gebrek aan opmerkzaamheid is dat er in de hele keten van de jeugdzorg niet tot nauwelijks met jonge kinderen zelf wordt gesproken.3,10,12 Kinderen onder de twaalf jaar worden vaak te jong bevonden om een mening te vormen en als het kind over het misbruik vertelt, wordt dit uit onmacht vaak gebagatelliseerd.3,10-13,15 Het kind dat wordt of is misbruikt, voelt zich nog eenzamer wanneer er niet of slecht naar haar of hem zelf wordt geluisterd. Deels zal dit verzuim veroorzaakt worden door gebrek aan gesprekstechnieken en tijd, maar ook mogelijk door het feit dat het kind juridisch pas op zijn twaalfde jaar spreekrecht krijgt.[3] Er wordt vooral gesproken met ouders10, die vaak bang zijn hun kind kwijt te raken en hulpmijdend zijn.
Ook de commissie-Samson heeft zich niet gewaagd aan gesprekken met kinderen onder de twaalf. Het lijkt moeilijker om een jong, door misbruik en chantage wantrouwend kind te bevragen dan een ouder kind. Maar kinderen hebben tot hun tiende jaar gemiddeld minder schaamte en voelen zich op die leeftijd ook nog minder verantwoordelijk voor de dader dan oudere kinderen. Er zijn bovendien vele gesprekstechnieken, nonverbale observatiemethoden en speltherapeutische technieken voor jongere kinderen beschikbaar.12-15
De commissie heeft deze lacune opgevuld door aanvullende analyses uit te voeren op oudere kinderen bij wie het misbruik voor het twaalfde jaar heeft plaatsgevonden. Maar ook hieraan kleven problemen. Kinderen kunnen achteraf een vertekend beeld hebben of zelfs valse herinneringen.15
Goede diagnostiek dicht bij de bron is uiterst belangrijk.12-14 Hoe jonger het misbruik plaatsvindt, hoe meer kans op ernstige stoornissen later.4,5,16 En hoe vaker het misbruik zich herhaalt, hoe meer dit insnijdt in het geheugen en de persoonlijkheid van het kind. Daarom is het zo belangrijk dat jeugdzorgmedewerkers en gedragsdeskundigen van de RvdK het misbruik durven te benoemen, zodat dat herhaling tegen kan gaan gedurende de vervolgcarrière van het kind binnen de jeugdzorg.

Binnenste ring
Interacties tussen uit huis geplaatste jeugdigen en jeugdhulpverleners
De commissie beschrijft goed het mechanisme hoe seksueel misbruik in residentiële instellingen kan worden opgeroepen door seksualiserend gedrag van jongeren: het gevolg van aangeleerde verwarring tussen seksualiteit en krijgen van aandacht en liefde. Hierdoor wordt onbewust de traumatische ervaring gereënsceneerd.4,5,16,17 Maar in mijn dertigjarige ervaring met de behandeling van misbruikte mensen zie ik nog een ander belangrijk mechanisme. Door de vroegkinderlijke schending van lichamelijke en geestelijke integriteit zijn de ‘antennes’ bij de persoonsgrenzen − voor wie seksueel meer wil dan zij zelf − slecht ontwikkeld. Hierdoor ontstaat een gebrek aan ‘seksuele awareness’. Dus ook zonder seksualiserend gedrag, maar slechts via het gebruikelijke experimenteergedrag van een puber, kan dit tot herhaling van misbruik leiden. Trainingen ‘bewustwording gezonde seksualiteit’ waarin de jongere nee leert zeggen, kunnen in deze gevallen behulpzaam zijn.18

Mechanisme daders 
Meer dan de helft van de jongeren wordt misbruikt door een andere jongere. Een groot deel van hen wordt hierdoor van slachtoffer van mishandeling (soms ook seksueel) tot dader hiervan. Deze groep (met name jongens van rond de vijftien jaar) die − mede ingegeven door stormachtige testosteronspiegels en slechte zelfcontrole door een laag IQ1 ageert hun innerlijke conflicten uit via acting outgedrag. Bij hen zit de traumatische herhaling in het de ander aandoen wat henzelf is overkomen: de psychologisch geïntrojecteerde dader wordt in de werkelijkheid uitgeleefd.5,16,17
Op deze manier houden de slachtoffergroep en de dadergroep samen elkaars gedrag in stand. De slachtoffergroep heeft vaak het type onveilige gehechtheidsstijl dat kan leiden tot een borderline persoonlijkheidsstoornis met veel angststoornissen; de dadergroep heeft vaak het type onveilige gehechtheidsstijl dat leidt tot een antisociale persoonlijkheidsstoornis met veel gedragsstoornissen, waaronder soms ook angst schuilt.4,20 De daders onder het personeel worden door de commissie-Samson niet aangemerkt als pedofielen, maar als gelegenheidsdaders. De commissie constateert dat 30% van hen zelf een jeugd van verwaarlozing en/of (seksuele) mishandeling heeft gehad, en raadt nader onderzoek aan. In mijn optiek zou een vergelijkend onderzoek gedaan moeten worden tussen de prevalentie van seksueel misbruik bij uit huis geplaatste kinderen, en de prevalentie van onder toezicht gestelde kinderen die thuis mogen blijven. Hoe hoog blijven de veiligheidsrisico's van een kind dat thuis werd misbruikt en bij wiens gezin een gezinsvoogd toezicht houdt, na de uitgesproken OTS?

Groepsmechanismen
Groepsleiders in de residentiële jeugdzorg hebben te maken met brandbare groepsdynamiek. Meer dan één groepslid met een (beginnende) borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS) op een groep van acht, kan al heftige ‘splitting’ tot gevolg hebben. Dan valt de groep in twee kampen uiteen door het uitageren van het voor BPS zo kenmerkende zwart-witdenken.4,20,21
Als een groepsleider gezonde weerstand biedt tegen seksualiserende en andere affectieve inzuigmechanismen, en een goed evenwicht kiest tussen afstand en nabijheid, kan een ander probleem opdoemen. Vooral groepsleden met borderlinetrekken kunnen zich door die professionele afstand snel in de steek gelaten voelen, en kunnen deze groepsleider soms hard laten vallen. De rest van de groep kan deze afwijzing door splitting (gedeeltelijk) overnemen.4,16,20,21 En wanneer de teamgeest van groepsleiders onvoldoende is gebaseerd op solidariteit en openheid, kan deze afwijzing zelfs doorsijpelen in het team en is doorfunctioneren van deze groepsleider soms niet meer mogelijk.16 Dit kan naast de heftige problematiek waar jeugdhulpverleners mee geconfronteerd worden, mede de reden zijn van het grote verloop in de residentiële zorg.
Een groep residentieel opgenomen kinderen vormt dus een smeltkroes van jeugdigen die hun trauma’s op elkaar uitleven. Dit gebeurt echter niet willekeurig, maar wordt vaak aangejaagd door specifieke triggers. Bijvoorbeeld: ‘het tijdstip dat het kind vroeger uit school kwam en het misbruik vaak plaatsvond’, of ‘onverwacht het licht uitdoen’. Daarom is het raadzaam dat het team een veiligheidsplan schrijft op basis van deze triggers,22 zodat er ondanks de intimiteitsproblemen van veel groepsleden toch een (redelijk) veilige groepscohesie ontstaat.20,21 Natuurlijk hoeft de groepsleider geen groepspsychotherapeut te worden, maar enig inzicht in groepsprocessen is wel noodzakelijk. Jeugdhulpverlener is een moeilijk vak, dus ik sluit aan bij het advies van de commissie om dit te professionaliseren.
Wanneer groepsleiders eenmaal voldoende know how hebben, zal het hen beter lukken bovenstaande mijnen te omzeilen. Dan kan de jeugdige aandacht en warmte in de instelling krijgen, zonder dat hij of zij in ruil hiervoor zijn lichaam hoeft te geven. Dit is een belangrijke corrigerende ervaring.

Middelste ring
De commissie-Samson plaatst de ggz in de middelste ring. Niet als expert waar jeugdhulpverleners bij te rade kunnen gaan, maar als instantie waar jongeren die hulp nodig hebben, kunnen aankloppen. De commissie heeft uit betrokkenheid bij de politiek bedongen dat bij deze categorie slachtoffers de ‘eigen bijdrage ggz’ geen beletsel hoeft te vormen. Dat is lofwaardig, maar wanneer de cliënt eenmaal de voordeur door is bij de ggz, treft hij of zij een huis aan dat grotendeels is leeggehaald. Begin jaren tachtig werd door de vrouwenbeweging voor het eerst het taboe op seksueel misbruik doorbroken.11 Een aantal jaren geleden deden de slachtoffers van de rooms-katholieke kerk hetzelfde, wat in 2010 tot het rapport van ex-minister Deetman leidde, en in 2012 slechtte de commissie-Samson het taboe op seksueel misbruik binnen de jeugdzorg.
Dit tweeledig opnieuw doorbreken van het taboe op seksueel misbruik staat in scherp contrast met de afbouw van hulp aan slachtoffers in de ggz het laatste decennium.23 Met name nadat in 2005 de DBC’s (Diagnose-Behandel-Combinaties) werden ingevoerd, zijn zorgprogramma’s ontwikkeld waar cliënten met complexe, vroegkinderlijke trauma’s moeilijk inpasbaar zijn, omdat bij hen vaak sprake is van uitbundige comorbiditeit. Dus er zijn niet alleen klachten die direct gerelateerd zijn aan het trauma (zoals intrusies, herbelevingen, nachtmerries), maar ook depressies, angststoornissen, eetstoornissen, automutilatie, suïcidaal gedrag, sociale problemen. Om de langdurige hulp voor de ernstigste patiënten toch te waarborgen, werden landelijke centra voor vroegkinderlijke traumatisering (LCVT) opgericht, maar ook die zijn recentelijk weer opgeheven.
De commissie heeft een meldpunt en telefoonlijnen voor slachtoffers via Slachtofferhulp Nederland ingesteld en er zijn lotgenotengroepen opgericht. Maar paradoxaal genoeg heeft het PGO Fonds zijn subsidie voor de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling (VSK) juist ingetrokken. Mede hierdoor heft deze vereniging zich dit jaar op.24 De VSK heeft dertig jaar een telefoonlijn gehad en veel ervaring met lotgenotengroepen. Hopelijk kunnen de nieuwe categorieën lotgenoten ook geruime tijd op steun van de overheid blijven rekenen.

Buitenste ring
Toezichthouders
De commissie-Samson stelt dat alle instellingen onder de Inspectie Jeugdzorg (IJZ) vallen. Alleen wanneer het de licht verstandelijk beperkten (LVB) betreft, wordt ook de Inspectie gezondheidszorg (IGZ) genoemd. Maar ook forensisch diagnostische onderzoeksbureaus waar Bureau jeugdzorg (BJZ) gebruik van maakt, vallen onder de IGZ, terwijl de IJZ bij de Raad voor de Kinderbescherming wel toezicht houdt op de kwaliteit in algemene zin, maar niet op het naleven van wet- en regelgeving door individuele vestigingen. De RvdK is namelijk onderdeel van het Ministerie van Veiligheid en Justitie (VenJ). En wanneer delen van BJZ definitief worden overgenomen door gemeenten (Centra voor Jeugd en Gezin), kan er zomaar een nieuwe toezichthouder bijkomen.
Er is sinds 2012 wel een Samenwerkend Toezicht Jeugd (STJ) waarin alle vijf rijksinspecties op het gebied van jeugd samenwerken, waarbij de IJZ hoofdverantwoordelijke is. Het lijkt − gezien de uitstekende alertheid van de IJZ op (seksuele) kindermishandeling25 − rationeel om haar bevoegdheden op dit gebied nog verder uit te breiden, zodat zij ook individuele locaties van RvdK kunnen aanspreken wanneer de door VenJ uitgevaardigde richtlijnen8 de kwaliteit in de weg staan.
Er was in de commissie discussie of de IJZ geheel onafhankelijk van VWS zou moeten worden. Maar als onafhankelijk onderdeel van VWS blijft zij dichter bij het vuur. Dan kan er gemakkelijker kennisoverdracht plaatsvinden van de IGZ naar de IJZ over hoe je voor jeugdhulpverleners en gedragsdeskundigen een Bijregister (beroepen individuele jeugdhulpverlening) in zou kunnen stellen. Dit naar analogie van het Bigregister (beroepen individuele gezondheidszorg) voor psychiaters, verpleegkundigen, psychotherapeuten en gz-psychologen. Hiervan zou een professionaliserende invloed uit kunnen gaan op de beroepsorganisatie en brancheorganisatie. Inmiddels is er een wetsvoorstel Professionalisering in behandeling genomen door de Tweede Kamer, waarin zo’n register wordt geregeld.

Tuchtcollege
De commissie-Samson stelt dat het OM slechts een beperkte rol heeft in het aanbrengen van jeugdhulpverleners die een kind seksueel misbruiken. Nu wordt wel melding gedaan bij de IJZ, maar ook dat is niet effectief zolang zij als toezichthouder slechts systeemverantwoordelijkheid heeft. De commissie constateert dat op dit moment het AMK hierin geen noemenswaardige rol speelt. Blijkbaar functioneert het AMK vooral aan de poort van de jeugdzorg. Want ook bij externe meldingen van (seksuele) mishandeling van kinderen die reeds in zorg zijn, doet zijzelf geen onderzoek, maar geleidt ze deze door naar de verantwoordelijke hulpverlener.3,9
In het 2163 pagina’s dikke rapport komt het woord tuchtcollege niet voor. Terwijl het toch een teken van volwassenheid van een beroepsgroep is, wanneer zij in staat is zelf haar eigen kwaliteit te waarborgen.26
De commissie verbaast zich dat VWS slechts systeemverantwoordelijkheid neemt. Hierbij moet opgemerkt worden dat bij de ggz die systeemverantwoordelijkheid op dit punt wel heeft gewerkt. Zo heeft de NVAGG (Nederlandse Vereniging voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg) reeds halverwege de jaren tachtig in samenspraak met WVC haar verantwoordelijkheid opgepakt wat betreft het vroegtijdig diagnosticeren van seksueel misbruik − toen nog ondergebracht bij seksespecifieke hulpverlening.23,27 Wanneer Jeugdzorg Nederland meer zelf verantwoordelijkheid neemt, kan de IJZ haar verantwoordelijkheid als systeemtoezichthouder ook beter waarmaken.

Conclusie en aanbevelingen
(Seksuele) mishandeling behoort in elk deel van de keten tot de core business van de jeugdzorg. Seksueel misbruik binnen de jeugdzorg zelf gaat waarschijnlijk vaak om hertraumatisering, waarbij het eerste misbruik veelal in het oorspronkelijke familiesysteem plaatsvond. Het rapport Samson is een belangrijke eerste stap om seksueel misbruik binnen jeugdzorg terug te dringen. Maar de goede aanbevelingen, zoals professionaliseren, zullen weinig vruchten afwerpen als het juridisch skelet te stram blijft. De begrijpelijke rechtsbescherming van de vermoedelijke dader veroorzaakt een onaanvaardbare juridische gijzeling van de waarheid, met het kind als dubbel slachtoffer. De commissie benoemt dit dilemma nauwelijks, waardoor een oplossing als een schaal voor een risicotaxatie van seksueel misbruik,b buiten beeld blijft.
Het zou aanbevelenswaardig zijn als de commissie-Rouvoet, die moet toezien op de implementatie van de aanbevelingen, gebruikmaakt van de inhouddeskundigheid van de ggz. Daarbij zou de houding van de ggz niet elitair behoren te zijn, maar genereus en dienstbaar. De jeugdzorg op haar beurt zou, in het belang van het kind, open en welwillend tegenover deze kennisoverdracht moeten staan. Overwogen kan ook worden het AMK een actievere rol te geven bij interne en externe meldingen van kinderen die al in zorg zijn. De beroepsgroep moet zich beter organiseren, zodat jeugdhulpverleners in hun autonome professionaliteit kunnen groeien. Om aan zelfreiniging te doen zou de beroepsgroep een tuchtcollege moeten instellen. De IJZ, ten slotte, zou het volledige toezicht moeten krijgen op de sector, inclusief de RvdK.

Het grote verloop onder jeugdhulpverleners is zorgwekkend. De toch al fragiel gehechte kinderen hebben juist langdurige vertrouwensbanden nodig. JN moet daarom haar jeugdhulpverleners met grote zorgvuldigheid omringen. Dan kunnen die met passie en aandacht hun moeilijke, maar prachtige vak uitoefenen: een beschadigd kind echt een nieuwe kans geven.

Noten
a) Twee wijdverbreide mantra’s om weg te kunnen kijken bij (seksuele) kindermishandeling zijn: ‘het kind blijft altijd loyaal aan zijn ouder’ en ‘het heeft recht op zijn ouder’. Ervaring met de behandeling van volwassenen die als kind (seksueel) zijn mishandeld, levert soms blijvende (ambivalente) loyaliteit aan die ouder op, maar vaker blijkt deze te berusten op een Stockholmsyndroom. Kinderen worden immers niet alleen door die ouder misbruikt, maar zijn er ook afhankelijk van. Een therapie begint altijd met: ‘in de eerste plaats loyaal aan jezelf zijn’.
Er zou overwogen moeten worden om bij bezoekregelingen met mishandelende ouders, de wens van het kind nadrukkelijker mee te nemen. Anders wordt dit recht op de ouder in voorkomende gevallen omgezet in een veroordeling tot die ouder.
b) Er zijn vele verbale en non-verbale kindsignalen die op misbruik kunnen wijzen.3,7,12-15 Alle lichamelijke, psychologische en sociale signalen (risicofactoren) kun je inschatten en scoren en de totaaluitkomst indelen in bijvoorbeeld de volgende schaal:
Schaal vermoeden misbruik:
[A] lichte aanwijzingen voor misbruik: verhoogde alertheid
[B] aanwijzingen voor misbruik: vermoeden misbruik (inclusief mogelijke dader) benoemen
[C] sterke aanwijzingen: sterk vermoeden benoemen
[D] strafrechtelijke bewijzen: bewezen misbruik

 

Literatuur
1. Commissie-Samson. Omringd door zorg, toch niet veilig. Seksueel misbruik van door de overheid uithuisgeplaatste kinderen 1945 tot heden. Den Haag: Boom; 2012.
2. Lieshout M van. Raad en Daad. De vele gezichten van Bureau jeugdzorg. NJi. Amsterdam: SWP; 2006.
3. Rus CP. Wie luistert naar het kind? Over wat er allemaal misging met een melding van kindermishandeling. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2009; 64:1105-1181.
4. Nicolaï N (red). Psychotherapie na seksueel misbruik. Amsterdam: Boom; 2000.
5. Hart O van der, Nijenhuis ERS, Steele K. The Haunted Self. Structural Dissociation and the treatment of Chronic Traumatization. New York: Norton; 2006.
6. Jeugdzorg Nederland. Jaaroverzicht AMK 2011. Utrecht: JN; 2011.
7. Ministerie van Justitie. Eindrapport Nationaal actieplan ‘Aanpak seksueel misbruik van kinderen’ (NAPS). Den Haag: Ministerie van Justitie; 2001.
8. Raad voor de Kinderbescherming. Kwaliteitskader 2009. Den Haag: VenJ; 2009.
9. Inspectie Jeugdzorg/Inspectie GezondheidsZorg. Casusonderzoek Overijssel. Onderzoek naar het overlijden van een baby. Utrecht: IJZ; 2012.
10. Onderzoeksraad voor de Veiligheid. Over de fysieke veiligheid van het jonge kind. Themastudie: voorvallen van kindermishandeling met fatale of bijna fatale afloop. Den Haag: 2011.
11. Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling. De straf op zwijgen is levenslang. Amsterdam: Sara; 1983.
12. Duin A van. Expertisecentra Kindermishandeling. Het Kind Eerst 2012; 1.
13. Paine ML, Hansen DJ. Factors influencing children to self-discose sexual abse. Clinical Psychology Review 2002; 217-295.
14. Brilleslijper-Kater SN. Beyond words: Between-group differences in the ways sexually abused and nonabused preschool children reveal sexual knowledge. Enschede: Febodruk; 2005.
15. Merckelbach HFM, Crombach HLGJ. Hervonden herinneringen en andere misverstanden. Amsterdam: Contact; 1996.
16. Rus CP. Dissociatieve stoornissen in het kader van GGZ-behandelprogramma’s bij trauma’s ten gevolge van (seksueel) geweld in de jeugd. Utrecht: Lezing RIGG-werkconferentie; 1994.
17. Draijer N. Alle hoeken van de kamer. Over overdracht en tegenoverdracht bij de behandeling van vroege traumatisering. Lezing congres LCVT. Zwolle: maart 2010.
18. Graaf H, Rademakers J. Seks in de groei. Utrecht: Rutgers Nissogroep; 2009.
19. Rus CP. Bruisend en Breekbaar. Jongeren op drift door gefragmenteerde maatschappij. Tijdschrift voor Humanistiek 2006; 28: 99-110.
20. Rus CP. Vrouw en psychiatrie. Lezing op landelijk congres ‘Vrouw en Groepspsychotherapie’. Utrecht: Congresbundel NVGP; 1983.
21. Aarts PGH, Visser W (red). Trauma. Diagnostiek en behandeling. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; 2007: 253-270.
22. Edwards S, Turnell, A. Veilig opgroeien. Houten: Bohn Stafleu van Lochum; 2009.
23. Rus CP. Hulp na seksueel misbruik door de jaren heen. Maandblad Geestelijke volksgezondheid 2012; 67(4).
24. Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling. De kracht van spreken. Leeuwarden: Elikser; 2012.
25. Inspectie jeugdzorg. Jaarverslag IJZ 2007-2011. Utrecht: 2008-2012.
26. Rus CP. Laat Justitie gezinsvoogden met rust laten. Trouw, 20-12-2006.
27. Rus CP. Vrouwenhulpverlening als innovatie in de GGZ. Lezing studieconferentie voor Riagg-management. Utrecht: NVAGG; 1989.

Samenvatting
De Commissie Samson (2012) constateert dat seksueel misbruik onder uit huis geplaatste kinderen ongeveer twee keer meer voorkomt als onder de algemene bevolking. Hiervan merken jeugdhulpverleners slechts twee procent op. Als voornaamste oorzaak van dit gebrek aan opmerkzaamheid noemt Samson terecht te weinig deskundigheid. Maar omdat de commissie geen onderzoek deed naar het jeugdzorgtraject voorafgaande aan de uithuisplaatsing, is deze analyse niet compleet. Zo wordt in de gehele jeugdzorgketen eerder misbruik, vaak in eigen familiekring, nauwelijks expliciet benoemd. Oorzaken hiervan zijn het prevaleren van de rechtsbescherming van vermoedelijke daders en onvoldoende luisteren naar kinderen zelf. Hierdoor ontstaat een grotere kans op herhaling van misbruik tijdens de uithuisplaatsing. De ggz zou kunnen bijdragen aan de voorgestelde deskundigheidsbevordering.

Drs. C. P. Rus, arts-psychotherapeut/traumatoloog; werkzaam in eigen praktijk
Was 30 jaar werkzaam als psychiater/traumatoloog
Ambassadeur van de Vereniging tegen Seksuele Kindermishandeling (VSK)